Hiperhidrosis
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
La hiperhidrosis primaria se diagnostica con la anamnesis y se trata por escalones. El problema clínico casi nunca es elegir el fármaco: es aplicarlo bien, titularlo con paciencia y saber qué está realmente disponible en España.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- La pregunta que más rendimiento da es «¿suda usted mientras duerme?». En la primaria la sudoración solo ocurre despierto: un sí desplaza el foco a causa secundaria y obliga a estudio dirigido.
- La HDSS mide impacto sobre la vida diaria, no cantidad de sudor. El objetivo consagrado en los ensayos pivotales es una reducción de 2 puntos o más, no una cifra de gravimetría.
- El cloruro de aluminio fracasa por técnica: piel seca, aplicación nocturna, 6 a 8 horas y espaciado a semanal cuando mejora. En España no existe como medicamento: es cosmético o fórmula magistral.
- AXHIDROX (glicopirronio 2,2 mg por pulsación) está comercializado para hiperhidrosis axilar primaria grave en adultos: dos pulsaciones por axila, solo con el capuchón. Anticipe el 12,3 % de sequedad de boca.
- La ficha técnica de BOTOX cubre solo la axila, a 50 unidades por lado, y en España está clasificado como medicamento de uso hospitalario: palma, planta y cara son off-label.
Claves de la lectura
Primaria o secundaria: lo decide la anamnesis, no la analítica
La forma primaria supone el 93 % de los casos y se define por sudoración visible, focal y excesiva de al menos seis meses, más cuatro de estos siete rasgos: localización en palmas, plantas, axilas o región craneofacial; distribución bilateral y simétrica; interferencia con la vida diaria; al menos un episodio semanal; inicio antes de los 25 años; antecedente familiar, presente en el 30 a 65 %; y ausencia de sudoración nocturna. Sugieren secundaria la distribución asimétrica o generalizada, la ausencia de antecedente familiar, el inicio tardío, la sudoración nocturna y los síntomas acompañantes como pérdida de peso, fiebre o adenopatías. Las pruebas complementarias se dirigen por la sospecha clínica, nunca en batería.
El capítulo coloca el anticolinérgico tópico en el último peldaño, y ese orden ya no sirve en España
Los autores del capítulo reconocen que la evidencia es pobre y que su escalón descansa en consenso: sal de aluminio primero, después toxina, iontoforesis y anticolinérgicos orales al mismo nivel, y solo en tercera línea el glicopirronio tópico, que ellos conocen en forma de toallitas de tosilato, con clonidina como último recurso en la mujer posmenopáusica. Ese orden refleja el mercado estadounidense en el momento de escribirse. En España la crema de glicopirronio está autorizada desde 2023 con receta ordinaria, y la ficha técnica de la toxina exige resistencia previa a tratamiento tópico, de modo que el anticolinérgico tópico sube de forma natural al segundo escalón, antes de la toxina y antes del anticolinérgico oral, que aquí es siempre fuera de indicación. Lo que el capítulo pone al final, en la consulta española va en el medio.
Lo que el capítulo maneja y el dermatólogo español no tiene: el repertorio anticolinérgico oral
El capítulo despliega tres anticolinérgicos orales con posología propia: propantelina en ayunas tres veces al día, oxibutinina de liberación modificada titulada semanalmente hasta 20 mg diarios y glicopirrolato de 1 mg dos veces al día hasta 2 mg tres veces al día, con el truco de añadir pilocarpina oral cuando la boca seca impide seguir. Nada de eso existe tal cual en España: la propantelina y el glicopirronio oral en comprimidos no están comercializados, y de oxibutinina solo hay comprimidos de 5 mg de liberación inmediata que obligan a partir para titular desde 2,5 mg. Lo que sí se traslada es la idea de fondo: el anticolinérgico oral es la opción de la forma generalizada, craneofacial y de la focal que no responde a lo local, y la boca seca es el límite que decide la dosis.
Cloruro de aluminio: la técnica es el tratamiento
El hexahidrato es la sal más eficaz. El rango descrito va del 6 al 40 %; los productos de venta libre llegan hasta el 12,5 % y las formulaciones de prescripción suelen ser al 20 % en alcohol etílico. Se aplica de noche, sobre piel seca, se deja actuar de 6 a 8 horas y se espacia a una vez por semana cuando mejora. El mecanismo es un bloqueo mecánico del conducto con atrofia posterior de la vesícula glandular: si la piel está húmeda, la sal se hidroliza, genera ácido clorhídrico en superficie y usted ha prescrito un irritante. Satisfacción del 94 % en axila, 84 % en planta y solo 60 % en palma.
Glicopirronio tópico: el escalón nuevo del algoritmo español
AXHIDROX 2,2 mg por pulsación crema, nº de registro 88077, autorizado el 12 de enero de 2023, está comercializado con receta ordinaria y dispensación en oficina de farmacia. Su indicación autorizada es el tratamiento tópico de la hiperhidrosis axilar primaria grave en adultos: solo axila, solo grave, solo adultos. Dos pulsaciones por axila equivalen a 540 mg de crema y 4,4 mg de glicopirronio; una vez al día, preferentemente por la noche, diaria las primeras cuatro semanas y desde la quinta reducible a dos veces por semana. Se aplica exclusivamente con el capuchón dispensador, nunca con los dedos, y se lavan capuchón y manos justo después.
Toxina botulínica: cuatro condicionantes acumulativos y una barrera de circuito
La ficha técnica española autoriza la hiperhidrosis primaria de la axila severa y persistente, que interfiere con las actividades de la vida cotidiana y es resistente a tratamiento tópico. Los cuatro requisitos son exigibles. Con glicopirronio tópico comercializado, la resistencia a tratamiento tópico ya no significa solo fracaso del cloruro de aluminio: documentar también el fracaso del glicopirronio blinda la indicación. Se infiltran 50 unidades por axila, intradérmicas, repartidas por el área hiperhidrótica en puntos separados de 1 a 2 cm. Duración media de 7,5 meses, con un 27,5 % que mantiene el efecto un año o más, y no se reinyecta antes de 16 semanas.
Anticolinérgicos orales: off-label, y en España solo hay comprimidos de 5 mg
La ficha técnica de DITROPAN recoge indicaciones urológicas: la hiperhidrosis no figura, de modo que todo uso de oxibutinina oral para sudoración es fuera de ficha técnica, con consentimiento informado y justificación en historia. En España están comercializados DITROPAN y DRESPLAN, ambos en comprimidos de 5 mg: no existe presentación de 2,5 mg, así que titular desde esa dosis obliga a partir el comprimido y hay que explicarlo. El ensayo aleatorizado de referencia partió de 2,5 mg al día y subió gradualmente hasta 7,5 mg al día, con mejoría de al menos un punto de HDSS en el 60 % frente al 27 % con placebo. El glicopirronio oral no está comercializado.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Tópicos
Cloruro de aluminio hexahidrato, solución alcohólica (fórmula magistral o cosmético)
Formulaciones de prescripción habitualmente al 20 % en alcohol etílico; los productos de venta libre llegan hasta el 12,5 %. Rango descrito en la literatura, del 6 al 40 %.- Duración
- Cada noche hasta obtener respuesta, típicamente más de una semana; después mantenimiento con una aplicación semanal.
- Cuándo considerarlo
- Primera línea en hiperhidrosis focal primaria leve o moderada, en axila, palma, planta y también en región craneofacial, incluido el cuero cabelludo.
- Limitaciones
- En España no existe ningún medicamento autorizado cuyo principio activo sea el cloruro de aluminio: solo cosmético o fórmula magistral, sin ficha técnica, sin posología autorizada y sin financiación posible. Irritación y prurito en el 21 %, sobre todo en axila y a concentraciones altas. La satisfacción cae al 60 % en palma.
- Monitorización
- Revise la técnica antes de declarar fracaso. Si irrita: espaciar, bajar concentración, hidratantes, trietanolamina o hidrocortisona al 2,5 %. Prohíba el ácido salicílico como coadyuvante, es un irritante conocido.
Glicopirronio 2,2 mg/pulsación crema (AXHIDROX)
Dos pulsaciones por axila, equivalentes a 540 mg de crema y 4,4 mg de glicopirronio por axila, una vez al día, preferentemente por la noche, repartidas de forma uniforme y aplicadas solo con el capuchón dispensador.- Duración
- Diaria las primeras 4 semanas; desde la semana 5 puede reducirse a dos veces por semana según respuesta. El tratamiento continuado es necesario para mantener el efecto.
- Cuándo considerarlo
- Hiperhidrosis axilar primaria grave en adultos, cuando el antitranspirante ha fallado o no se tolera, y antes de plantear toxina botulínica.
- Limitaciones
- Indicación limitada a axila, gravedad grave y adultos; no se han establecido seguridad y eficacia por debajo de 18 años. Contraindicado en glaucoma, íleo paralítico, colitis ulcerosa grave, miastenia gravis, síndrome de Sjögren y situación cardiaca inestable durante hemorragia aguda. La situación de financiación no se afirma aquí: debe consultarse en BIFIMED.
- Monitorización
- Reacciones en el lugar de aplicación 15,3 %, sequedad de boca 12,3 %, sequedad ocular 3,3 %, sequedad nasal 1,5 %, cefalea 1,3 %, visión borrosa 1,1 %. Vigile glaucoma, retención urinaria y arritmias. Evite la transferencia piel a piel a la pareja, los hijos o los animales.
Toxina botulínica
OnabotulinumtoxinA (BOTOX 100 unidades), axila
50 unidades por axila, vía intradérmica, distribuidas equitativamente por el área hiperhidrótica en puntos separados de 1 a 2 cm, previa delimitación con test de Minor.- Duración
- Duración media del efecto de 7,5 meses tras la primera sesión; el 27,5 % mantiene respuesta un año o más. No reinyectar antes de 16 semanas. En la práctica, una o dos sesiones al año.
- Cuándo considerarlo
- Hiperhidrosis primaria axilar severa y persistente que interfiere con la vida cotidiana y es resistente a tratamiento tópico, en pacientes desde los 12 años.
- Limitaciones
- Experiencia limitada entre los 12 y los 17 años. En España está clasificado como medicamento de uso hospitalario, de modo que no se dispensa en oficina de farmacia y el circuito exige un centro con acceso hospitalario al fármaco. Su inclusión en la prestación farmacéutica para esta indicación no se afirma aquí.
- Monitorización
- Cefalea, mialgia y prurito, en general leves; más raramente sudoración compensadora en áreas antes no afectas. Documente en historia el fracaso previo de cloruro de aluminio y de glicopirronio tópico.
OnabotulinumtoxinA en palma, planta o región craneofacial (off-label)
En palma, de 50 a 100 unidades de onabotulinumtoxinA por mano, o de 100 a 240 unidades de abobotulinumtoxinA por mano, con inyecciones separadas de 1 a 1,5 cm. Técnica general: unión dermo-subcutánea, a 2,5 mm de profundidad, de 10 a 20 inyecciones separadas de 1 a 2 cm.- Duración
- Inicio del efecto en 2 a 4 días. En axila se describen duraciones de 3 a 9 meses con dosis de 100 a 200 unidades por lado.
- Cuándo considerarlo
- Hiperhidrosis palmar, plantar o craneofacial incapacitante tras fracaso de antitranspirante e iontoforesis. Eficacia del 80 al 90 % en planta y hasta el 92 % en territorio craneofacial.
- Limitaciones
- Fuera de ficha técnica en España: la indicación autorizada es exclusivamente axilar. Exige consentimiento informado específico y el procedimiento de uso off-label. La cara es el territorio con mayor potencial de efectos adversos, con asimetrías y ptosis de ceja frecuentes.
- Monitorización
- El dolor es la queja principal en palmas y plantas, con una media de 2,4 días y hasta 10 días. Sin bloqueo troncular no hay segunda sesión.
LetibotulinumtoxinA (off-label en esta indicación)
50 unidades por axila, la misma pauta que onabotulinumtoxinA en el ensayo comparativo intraindividual.- Duración
- Inicio de acción mediano de 2 días, sin diferencias frente a onabotulinumtoxinA a 1, 3 y 6 meses.
- Cuándo considerarlo
- Alternativa cuando la disponibilidad o el coste condicionan la elección de toxina en hiperhidrosis axilar.
- Limitaciones
- Uso off-label. La evidencia procede de un único ensayo aleatorizado intraindividual de 30 pacientes, no de un programa de desarrollo para esta indicación.
- Monitorización
- Dolor comparable al de onabotulinumtoxinA; no se registraron efectos adversos graves en el ensayo.
RimabotulinumtoxinB (toxina tipo B)
Ratio de conversión descrito frente a la toxina A de 1:20 a 1:50 para hiperhidrosis.- Duración
- Inicio de acción más rápido que la toxina A y duración dependiente de la dosis.
- Cuándo considerarlo
- Opción de rescate conceptual por su menor afinidad muscular y mayor afinidad por la glándula sudorípara.
- Limitaciones
- Off-label. Más dolorosa de administrar, de acción más corta y con perfil de efectos adversos más amplio que la toxina A.
- Monitorización
- Boca seca y disfagia son sus efectos adversos más frecuentes en todas las indicaciones.
Sistémicos orales, todos off-label en hiperhidrosis
Oxibutinina comprimidos 5 mg (DITROPAN, DRESPLAN)
Titulación práctica: 2,5 mg (medio comprimido) por la noche una semana, luego 2,5 mg cada 12 horas una semana, luego 5 mg cada 12 horas y, si hace falta, hasta 7,5 a 10 mg al día. Dosis totales habituales de 5 a 10 mg al día; máximo de ficha técnica 20 mg al día.- Duración
- Mejoría en torno a la primera semana; mantener al menos 6 semanas antes de juzgar la respuesta, y después continuar como mantenimiento.
- Cuándo considerarlo
- Hiperhidrosis generalizada o multifocal, y focal que no responde a tópicos o en la que la toxina no es viable. En el ensayo de referencia el 83 % de los pacientes tenían forma generalizada.
- Limitaciones
- Off-label: la ficha técnica solo recoge indicaciones urológicas. En España solo hay comprimidos de 5 mg, hay que partirlos para titular. Contraindicada en glaucoma de ángulo estrecho, miastenia gravis, obstrucción vesical con riesgo de retención, íleo paralítico, atonía intestinal, megacolon tóxico y colitis ulcerosa grave.
- Monitorización
- Boca seca del 30 al 43 % en adultos y hasta el 53 % en niños. Muy frecuentes también estreñimiento, náuseas, visión borrosa, mareo, cefalea, somnolencia, dificultad para orinar y sequedad cutánea.
Clonidina
0,1 o 0,15 mg dos veces al día.- Duración
- Uso continuado mientras se mantenga el beneficio, con reevaluación de tolerancia.
- Cuándo considerarlo
- Hiperhidrosis generalizada y en formas localizadas paroxísticas, cuando la oxibutinina no se tolera.
- Limitaciones
- Off-label y con datos limitados; es la opción mejor estudiada dentro de un grupo con poca evidencia, junto a betabloqueantes y benzodiazepinas en la sudoración inducida por ansiedad.
- Monitorización
- Boca seca, estreñimiento y sedación. Vigile la tensión arterial.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el paciente refiere que empapa las sábanas por la noche
Salga del carril de la primaria. En la hiperhidrosis primaria la sudoración solo ocurre despierto: la sudoración nocturna obliga a estudio de causa secundaria dirigido por la anamnesis.
Si la sudoración empezó a partir de los 25 años o es generalizada y asimétrica
Perfil de secundaria. Barra endocrino, infeccioso, neurológico, cardiovascular, hematológico, neoplásico y, sobre todo, farmacológico antes de tratar el síntoma.
Si el paciente ha iniciado semaglutida, tirzepatida u otro agonista GLP-1 en los últimos meses
Considérelo causa. La hiperhidrosis figura entre las cinco reacciones cutáneas más frecuentes de este grupo, con más señal en uso para diabetes tipo 2 que para peso.
Si el paciente dice que el cloruro de aluminio le irrita y no le hace nada
Interrogue la técnica antes de cambiar de escalón. Aplicación matutina sobre piel húmeda tras la ducha es el error clásico: piel seca, de noche, 6 a 8 horas, lavado por la mañana.
Si es un adulto con hiperhidrosis axilar grave y el antitranspirante ha fallado
Tiene un escalón intermedio con ficha técnica española: glicopirronio tópico, dos pulsaciones por axila y noche, diario 4 semanas y luego dos veces por semana.
Si es un adolescente de 13 años con hiperhidrosis axilar grave
Se invierte el orden. El glicopirronio tópico no tiene datos por debajo de 18 años; la toxina botulínica tiene cobertura de ficha técnica desde los 12, con experiencia limitada entre 12 y 17.
Si va a solicitar toxina botulínica para hiperhidrosis axilar
Deje constancia escrita del fracaso de cloruro de aluminio y de glicopirronio tópico: la ficha técnica exige resistencia a tratamiento tópico y ese es el punto que se revisa.
Si la queja principal es palmar
La iontoforesis es primera línea en palma y planta. La toxina palmar es off-label en España, requiere consentimiento específico y no es viable sin bloqueo troncular.
Si va a infiltrar palmas
Programe bloqueo de nervios mediano, cubital y radial, o bloqueo de Bier modificado, y avise de que no conduzca. Sin analgesia troncular la mayoría no vuelve a una segunda sesión.
Si el paciente pregunta por iontoforesis para la sudoración de la cara o el cuero cabelludo
Dígale que no. En territorio craneofacial la iontoforesis no se usa ni se recomienda por dificultad técnica y alto riesgo de lesión.
Si el paciente llega con información sobre toallitas de glicopirronio tosilato, gel de sofpironio u oxibutinina tópica
Ninguno existe en España. La consulta por principio activo en CIMA no devuelve forma cutánea de esos productos; lo único tópico con ficha técnica es la crema de glicopirronio.
Si el paciente plantea simpatectomía torácica
Actualice el consentimiento con los datos a 5 años: 78,9 % de sudoración compensadora, 23,8 % de ellas graves, y empeoramiento progresivo del HDSS. Ni se predice ni se previene ni se revierte.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Iontoforesis
- Qué es
- Paso de corriente continua a través de agua del grifo, que repele iones hidrógeno, baja el pH local y obstruye el conducto sudoríparo, con posible inhibición añadida de la actividad simpática.
- Cuándo puede ser útil
- Primera línea en hiperhidrosis palmar y plantar primarias. En axila es posible con electrodos especiales. En territorio craneofacial no se usa ni se recomienda.
- Evidencia
- Eficacia en torno al 80 % de los casos, con mejor cumplimiento cuando el dispositivo es domiciliario.
- Cómo se utiliza
- De 3 a 4 sesiones por semana, de 15 a 40 minutos, con intensidad de 15 a 20 mA. Mejoría a las 3 o 4 semanas y paso a mantenimiento con una sesión semanal. Puede añadirse al agua cloruro de aluminio, anticolinérgicos o toxina botulínica como medio.
- Limitación principal
- Contraindicada en embarazo, implantes metálicos importantes, cardiopatía, epilepsia y portadores de dispositivos electrónicos implantables incluido el marcapasos. Descarga, parestesias, eritema, vesiculación y asteatosis se manejan bajando frecuencia e intensidad. La disponibilidad y el estatus regulatorio de los dispositivos en España no están verificados en el informe de partida.
Termólisis por microondas
- Qué es
- Dispositivo que destruye térmicamente las glándulas sudoríparas de la axila mediante energía de microondas.
- Cuándo puede ser útil
- Hiperhidrosis axilar primaria en adultos que buscan una solución duradera sin cirugía abierta.
- Evidencia
- Eficacia del 90 % mantenida más de 12 meses en un estudio y del 80 % en otro, con mejoría significativa de HDSS a 1, 6 y 12 meses. En el mayor ensayo aleatorizado, de 81 pacientes, el 62 % de quienes recibieron tres sesiones alcanzó una reducción del 75 % de la producción gravimétrica de sudor.
- Cómo se utiliza
- Sesiones repetidas sobre el área axilar delimitada; los mejores resultados del ensayo se obtuvieron con tres sesiones.
- Limitación principal
- Solo a partir de 18 años, sin estudios pediátricos. A corto plazo dolor, edema, eritema, equimosis y alteración sensitiva transitoria que resuelven en 3 meses; a largo plazo hiperhidrosis compensadora, nódulos subcutáneos, alopecia parcheada permanente y, raramente, lesión del plexo braquial. Disponibilidad en España no verificada.
Legrado y escisión local axilar
- Qué es
- Extirpación o legrado subcutáneo del tejido glandular axilar, con o sin liposucción asociada.
- Cuándo puede ser útil
- Hiperhidrosis axilar tras fracaso de tópicos, anticolinérgicos y toxina. La revisión alemana lo sitúa junto a la toxina como escalón axilar tras cloruro de aluminio y anticolinérgicos.
- Evidencia
- Mejoría marcada en el 60 al 70 % para el conjunto del algoritmo. La escisión con legrado es algo más eficaz que la liposucción, a costa de mayor riesgo de cicatriz y morbilidad.
- Cómo se utiliza
- Procedimiento local sobre el área delimitada con test de Minor; el resultado depende mucho de la destreza del cirujano.
- Limitación principal
- Cicatriz y restricción del movimiento del brazo tras escisión; con el legrado, sangrado, hematoma, erosión, infección, hiperpigmentación, seroma, disestesia, alopecia, daño del plexo braquial, recidiva y sudoración compensadora. Ningún estudio en población pediátrica.
Simpatectomía torácica endoscópica
- Qué es
- Interrupción quirúrgica de la cadena simpática, por niveles según el territorio: T2 y T3 en palmar, por encima de T3 en craneofacial, T3 o T4 en axilar y L3 o L4 en plantar.
- Cuándo puede ser útil
- Solo en casos graves y refractarios, con expectativa realista y consentimiento honesto. Mejor respuesta y mayor satisfacción en hiperhidrosis palmar.
- Evidencia
- Eficacia global del 68 al 100 %, con un 91 % de éxito y mejoría de calidad de vida de 38,25 a 69,07 al año en una cohorte de 816 pacientes. La satisfacción disminuye con el tiempo.
- Cómo se utiliza
- Predictores de buen resultado: inicio antes de los 25 años, índice de masa corporal por debajo de 28, ausencia de sudoración nocturna, ausencia de comorbilidad grave y ausencia de bradicardia.
- Limitación principal
- Sudoración compensadora del 78,9 % a 5 años, grave en el 23,8 % de ellos, y con HDSS que empeora progresivamente. La simpatectomía bilateral a nivel R4 multiplicó por 4,28 el riesgo de progresión. Neumotórax, hemotórax, síndrome de Horner, lesión del frénico, parestesias y recidiva. Es irreversible y no se ha estudiado en pediatría.
Pilocarpina oral como antídoto de la boca seca del anticolinérgico
- Qué es
- Agonista colinérgico que el capítulo propone a 10 mg tres veces al día para que el paciente tolere el anticolinérgico oral sin abandonar por xerostomía; la misma idea sostiene la combinación fija de oxibutinina y pilocarpina ensayada como THVD-102.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente con buena respuesta a oxibutinina oral que no soporta la sequedad de boca a la dosis eficaz, antes de renunciar al escalón sistémico.
- Evidencia
- Recomendación de expertos recogida en el capítulo y un ensayo pequeño de 24 sujetos con la combinación fija, que igualó la eficacia de oxibutinina sola con menos sequedad de boca.
- Cómo se utiliza
- Pilocarpina 5 mg comprimidos, 1 comprimido con las comidas dos o tres veces al día, sin sobrepasar los 30 mg diarios.
- Limitación principal
- Comercializada en España con indicación de xerostomía tras radioterapia y de síndrome de Sjögren: en este contexto es uso fuera de ficha técnica y contrarresta en parte el efecto que se busca. Sudoración, náuseas, rubor y micción frecuente; contraindicada en asma no controlada, iritis y glaucoma de ángulo cerrado. No hay ensayos en hiperhidrosis fuera de la combinación fija.
Perlas terapéuticas
◆La pregunta de diez segundos
Preguntar si suda mientras duerme separa territorios enteros. La hiperhidrosis primaria no suda de noche. Un sí no confirma nada por sí solo, pero reordena la consulta entera: deja de ser un problema de antitranspirantes y pasa a ser un problema de causa, con anamnesis dirigida y pruebas orientadas por la sospecha.
◆El aluminio no fracasa, fracasa la instrucción
Piel seca, de noche, seis a ocho horas, lavado por la mañana y espaciado a semanal cuando mejora. Añada dos prohibiciones concretas: no aplicar después de depilar ni tras la ducha caliente, y nada de ácido salicílico como coadyuvante. Sobre piel húmeda la sal se hidroliza y usted ha prescrito ácido clorhídrico en la axila.
◆Nunca con los dedos
La ficha técnica del glicopirronio tópico prohíbe expresamente aplicarlo con los dedos: solo con el capuchón dispensador, y lavado inmediato de capuchón y manos. La razón es doble, visión borrosa por contacto ocular y transferencia piel a piel a la pareja, los hijos o el animal de casa. Es la instrucción que más se incumple.
◆Un tópico con boca seca del 12,3 %
Una crema axilar con absorción sistémica real no es un tópico inocuo. Anticipe la sequedad de boca en la consulta de prescripción, no en la llamada de la semana siguiente. Y revise antes glaucoma, retención urinaria y arritmias, que son las tres situaciones donde el efecto anticolinérgico deja de ser una molestia.
◆Documente el escalón intermedio
La ficha técnica de la toxina exige resistencia a tratamiento tópico. Desde que hay glicopirronio comercializado, esa frase incluye dos fármacos, no uno. Dejar constancia del fracaso de ambos convierte una indicación discutible en una indicación blindada ante cualquier revisión de farmacia.
◆En palma, el bloqueo no es un lujo
Repartir de 50 a 100 unidades en treinta o cincuenta pinchazos palmares sin anestesia troncular es intolerable, y el abandono tras la primera sesión es la norma. El bloqueo de mediano, cubital y radial convierte un procedimiento inviable en rutinario, a cambio de parestesias transitorias y de que el paciente no conduzca ese día.
◆La HDSS no es gravimetría
Es una escala de cuatro puntos que mide interferencia con la vida diaria, y el objetivo terapéutico consagrado es bajar dos puntos. No persiga miligramos de sudor. Y en el adolescente recuerde que la valoración médica de la gravedad infravalora de forma sistemática el impacto real.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXEl glicopirronio tópico ya es un escalón real en España
AXHIDROX está autorizado desde enero de 2023 y comercializado con receta ordinaria para hiperhidrosis axilar primaria grave en adultos. Inserta un peldaño entre el cloruro de aluminio y la toxina, y refuerza documentalmente el requisito de resistencia a tratamiento tópico que exige la ficha técnica de la toxina.
Fuente: Ficha técnica de AXHIDROX 2,2 mg/pulsación crema, nº de registro 88077, CIMA-AEMPSActualización DermRXLa sudoración compensadora a 5 años cambia el consentimiento
Los porcentajes clásicos del 30 al 55 % procedían de seguimientos de un año. Con seguimiento a 5 años, el 78,9 % desarrolló sudoración compensadora, grave en el 23,8 % de ellos, y las puntuaciones HDSS aumentaron progresivamente. La simpatectomía bilateral a nivel R4 multiplicó por 4,28 el riesgo de progresión.
Fuente: Wu JY, Xiong JK, et al. J Cardiothorac Surg 2025Actualización DermRXLos agonistas GLP-1 entran en el diagnóstico diferencial
Un análisis retrospectivo de la base FAERS sitúa la hiperhidrosis entre las cinco reacciones cutáneas más frecuentes de este grupo farmacológico, con tasas significativamente mayores en uso para diabetes tipo 2 que para control de peso. Es una causa iatrogénica nueva de sudoración de inicio reciente en el adulto.
Fuente: Daniel S, Waggett S, et al. J Drugs Dermatol 2025Actualización DermRXReconocimiento formal del impacto psiquiátrico en el niño
En 1 671 niños de 8 a 17 años de 32 centros de dermatología pediátrica, los que tenían hiperhidrosis e hidradenitis supurativa fueron los que con mayor probabilidad presentaron aumento de depresión y ansiedad entre todas las dermatosis crónicas estudiadas, y la evaluación médica de gravedad resultó insuficiente para captar ese impacto.
Fuente: Paller AS, Rangel SM, et al. JAMA Dermatol 2024Actualización DermRXEl capítulo relega el glicopirronio tópico a la tercera línea; en España en 2026 es el segundo escalón
El capítulo sitúa el anticolinérgico tópico, en su formato de toallitas de tosilato de glicopirronio, detrás de la toxina botulínica, la iontoforesis y los anticolinérgicos orales, apoyado en los ensayos de fase 3 de cuatro semanas medidos por gravimetría. En España en 2026 el glicopirronio tópico existe como crema al 2,2 mg por pulsación, autorizada desde enero de 2023 para la hiperhidrosis axilar primaria grave del adulto y dispensada con receta ordinaria en oficina de farmacia, mientras que la toxina es de uso hospitalario y su ficha técnica exige resistencia a tratamiento tópico. El resultado es un orden distinto al del capítulo: sal de aluminio, glicopirronio crema y solo después toxina, con el anticolinérgico oral, siempre fuera de indicación, como opción para lo que no es axilar.
Fuente: Lectura del capítulo frente a las fichas técnicas de AXHIDROX y BOTOX en CIMA-AEMPSActualización DermRXEl capítulo dosifica la toxina de 50 a 100 unidades por axila y de 25 a 50 por palma; la ficha técnica española solo respalda una de esas cifras
Los autores proponen 50 unidades de onabotulinumtoxinA por axila, subiendo a 100 en varones corpulentos, y de 25 a 50 unidades por palma con el doble de puntos de inyección, repitiendo cada seis meses, y recuerdan que las unidades no son intercambiables entre marcas. En España en 2026 la ficha técnica de BOTOX cubre exclusivamente la axila a 50 unidades por lado, sin reinyección antes de 16 semanas, y el fármaco está clasificado como uso hospitalario: la dosis de 100 unidades por axila y toda la hiperhidrosis palmar, plantar y craneofacial son uso fuera de ficha técnica, con consentimiento específico. En la palma, además, la experiencia publicada y la práctica española emplean dosis mayores que las del capítulo, de 50 a 100 unidades por mano, casi siempre con bloqueo troncular.
Fuente: Lectura del capítulo frente a la ficha técnica de BOTOX 100 unidades en CIMA-AEMPSPrescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Cloruro de aluminio hexahidrato 20 % en solución alcohólica, 60 ml. Aplicar por la noche sobre piel seca, dejar actuar de 6 a 8 horas y lavar por la mañana.
- Hidrocortisona 2,5 % crema, aplicar solo si aparece irritación, en pauta corta.
Fórmula magistral: no existe medicamento autorizado de cloruro de aluminio en España y no hay financiación posible. Espaciar a una aplicación semanal cuando mejore. No asociar ácido salicílico.
- AXHIDROX 2,2 mg/pulsación crema, envase de 50 g. Dos pulsaciones por axila, una vez al día por la noche.
- Revisión a las 4 semanas para pasar a dos aplicaciones por semana.
Aplicar exclusivamente con el capuchón dispensador y lavar capuchón y manos justo después. Advertir de sequedad de boca en el 12,3 %. Comprobar antes glaucoma, retención urinaria y arritmias.
- Oxibutinina 5 mg comprimidos. Medio comprimido (2,5 mg) por la noche durante 1 semana.
- Después 2,5 mg cada 12 horas durante 1 semana, luego 5 mg cada 12 horas y, si es preciso, hasta 7,5 a 10 mg al día.
- Reevaluación a las 6 semanas.
Uso off-label: la ficha técnica solo recoge indicaciones urológicas. Consentimiento informado y justificación en historia. Solo hay comprimidos de 5 mg, hay que partirlos. Máximo 20 mg al día.
- Delimitación previa del área con test de Minor y documentación fotográfica.
- OnabotulinumtoxinA, 50 unidades por axila, intradérmicas, en puntos separados de 1 a 2 cm.
- No reinyectar antes de 16 semanas.
Medicamento de uso hospitalario en España: no se dispensa en oficina de farmacia y exige circuito con acceso hospitalario. Expectativa realista: duración media de 7,5 meses, una o dos sesiones al año.
Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Maazi M, Leung AKC, Lam JM. Primary hyperhidrosis: an updated review. Drugs in Context 2025;14.
- Schreiner W, Rapprich S, Rzany B, Wiegering A. Hyperhidrosis: prevalence, diagnosis, and stepwise treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2026;123(9):253-260.
- Lowe N, Naumann M, Eadie N. Treatment of hyperhidrosis with onabotulinumtoxinA: development, insights, and impact. Medicine (Baltimore) 2023;102(S1):e32764.
- Schollhammer M, Brenaut E, et al. Oxybutynin as a treatment for generalized hyperhidrosis: a randomized, placebo-controlled trial. British Journal of Dermatology 2015;173(5):1163-1168.
- Wu JY, Xiong JK, et al. Compensatory hyperhidrosis following endoscopic thoracic sympathectomy: a 5-year follow-up study. Journal of Cardiothoracic Surgery 2025;21(1):22.
- Wang J, Zhao S, et al. Quality of life and compensatory hyperhidrosis following thoracoscopic sympathectomy: retrospective cohort of 816 patients. Journal of Cardiothoracic Surgery 2025;20(1):160.
- Nitayavardhana S, Leaovitavat R. Comparative study of letibotulinumtoxinA and onabotulinumtoxinA in primary axillary hyperhidrosis. Archives of Dermatological Research 2025;317(1):661.
- Paller AS, Rangel SM, et al. Stigmatization and mental health impact of chronic pediatric skin disorders. JAMA Dermatology 2024;160(6):621-630.
- Daniel S, Waggett S, et al. Retrospective comparative analysis of cutaneous adverse reactions in GLP-1 agonist therapies. Journal of Drugs in Dermatology 2025;24(4):413-415.
- Ficha técnica de AXHIDROX 2,2 mg/pulsación crema, nº de registro 88077. CIMA-AEMPS, 2023.
- Ficha técnica de BOTOX 100 Unidades Allergan, nº de registro 63194. CIMA-AEMPS.