Hidradenitis supurativa
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Cómo montar un tratamiento simultáneo —y no escalonado— en hidradenitis supurativa: qué resuelve el brote, qué modifica el curso, qué solo se arregla con cirugía y cuál es el mapa real de biológicos disponibles en España.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- El manejo es simultáneo, no escalonado: dolor, brote agudo, tratamiento de fondo y planificación quirúrgica se abordan a la vez desde la primera visita.
- Brote localizado → corticoide intralesional 3-5 mg: alivio en menos de 24 horas. Es la intervención más agradecida de toda la consulta.
- Moderada-grave → biológico. Hoy hay tres con indicación en España: adalimumab, secukinumab y bimekizumab.
- Trayectos fistulosos y cicatrices no responden a ningún fármaco. Si los hay, la conversación es quirúrgica desde el principio.
- Drenar un absceso sin más recae casi siempre. El destechado es lo que cambia el resultado.
Claves de la lectura
El error estructural es tratar por escalones
En hidradenitis el tratamiento del dolor, el control del brote agudo, el tratamiento de fondo y la valoración quirúrgica no son fases sucesivas: son cuatro frentes simultáneos. Un paciente con Hurley II bien controlado con biológico sigue necesitando destechado de sus trayectos, y un paciente pendiente de cirugía necesita analgesia hoy. Plantearlo como una escalera es lo que produce años de consultas sin avance.
El dolor es el síntoma que más incapacita y el que menos se prescribe
El dolor de la hidradenitis es mixto, con componente inflamatorio y neuropático, y condiciona el trabajo, el sueño y la sexualidad más que el número de lesiones. Preguntar por él, medirlo y pautarlo de forma explícita —incluyendo el rescate para el brote— es parte del tratamiento, no un añadido.
Los trayectos fistulosos marcan la frontera entre lo médico y lo quirúrgico
Ningún biológico cierra un trayecto epitelizado ni deshace una cicatriz. Cuando la exploración o la ecografía muestran trayectos establecidos, la pregunta ya no es qué fármaco añadir sino cuándo operar y con qué técnica. El fármaco sirve para reducir la inflamación alrededor y para mantener el resultado, no para sustituir el bisturí.
El drenaje aislado es el procedimiento con peor rendimiento
Drenar un absceso alivia unas horas y recae de forma casi sistemática, mientras que la escisión y el destechado tienen tasas de recidiva muy inferiores. Reservar el drenaje para el absceso fluctuante y doloroso que necesita alivio inmediato, y planificar después el destechado, es la diferencia entre repetir el mismo procedimiento veinte veces y resolver la zona.
Los antibióticos aquí no son antibióticos
Combinaciones como clindamicina con rifampicina se usan por su efecto inmunomodulador tanto como por el antimicrobiano, en pautas cerradas de unas diez semanas. Sostenerlas indefinidamente selecciona resistencias en una microbiota ya alterada, y es una de las prácticas más extendidas y menos justificadas en esta enfermedad.
El biológico se puede mantener durante la cirugía
Interrumpir el tratamiento de fondo para operar suele producir un brote perioperatorio y no ha demostrado reducir complicaciones de forma consistente. En la práctica actual, el biológico se mantiene, lo que permite operar sobre un campo menos inflamado.
Tabaco y peso no son consejos genéricos
Son dos de los pocos factores modificables con impacto demostrado sobre la actividad de la enfermedad. Ofrecer apoyo real —derivación a deshabituación, valoración nutricional o de cirugía bariátrica cuando proceda— es más útil que mencionarlo de pasada y funciona mejor que repetirlo cada visita.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Tópicos e intralesionales
Clindamicina tópica 1 %
2 aplicaciones al día- Duración
- 3 meses
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad leve con lesiones inflamatorias tempranas y superficiales.
- Limitaciones
- Preocupación por resistencias con uso prolongado; asociar peróxido de benzoílo limita la selección.
Resorcinol 15 % en fórmula magistral
2 aplicaciones al día sobre lesiones individuales Fuera de ficha técnica- Duración
- Hasta 30 días por lesión
- Cuándo considerarlo
- Nódulos inflamatorios que el paciente puede tratar en casa al inicio del brote, evitando una consulta urgente.
- Limitaciones
- Irritación y descamación; hiperpigmentación en fototipos altos. Requiere formulación.
Triamcinolona intralesional
3-5 mg por lesión (concentraciones de 2,5 a 10 mg/mL) Fuera de ficha técnica- Duración
- Dosis única por lesión, repetible
- Cuándo considerarlo
- Brote inflamatorio localizado. Alivio del dolor en menos de 24 horas y reducción del uso de antibiótico sistémico.
- Limitaciones
- Atrofia focal si se repite en el mismo punto.
Antibióticos y sistémicos clásicos
Doxiciclina
100 mg cada 12 h, o 100 mg/día en mantenimiento- Duración
- 12 semanas
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad leve-moderada como primer sistémico, y como puente mientras se tramita un biológico.
- Limitaciones
- Fotosensibilidad; recaída al retirar si no hay tratamiento de fondo.
Clindamicina con rifampicina
Clindamicina 300 mg cada 12 h + rifampicina 300 mg cada 12 h (también descrita 600 mg/día) Fuera de ficha técnica- Duración
- 10 semanas, pauta cerrada
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad moderada con brotes frecuentes, para conseguir una reducción rápida antes de instaurar el tratamiento de fondo.
- Limitaciones
- Intolerancia digestiva, diarrea por Clostridioides difficile, interacciones múltiples de la rifampicina y coloración anaranjada de secreciones.
- Monitorización
- Transaminasas; revisar interacciones, especialmente con anticonceptivos hormonales.
Espironolactona
50-100 mg/día, hasta 100 mg cada 12 h en series publicadas Fuera de ficha técnica- Duración
- Valorar a los 3-6 meses
- Cuándo considerarlo
- Mujer con enfermedad leve-moderada, brotes premenstruales o componente hormonal asociado.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica. Hiperpotasemia; anticoncepción necesaria.
- Monitorización
- Potasio y función renal.
Metformina
500 mg/día con escalada progresiva hasta 500 mg cada 8 h Fuera de ficha técnica- Duración
- 24 semanas en la serie publicada
- Cuándo considerarlo
- Paciente con síndrome metabólico, resistencia a la insulina o síndrome de ovario poliquístico asociados.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica. Intolerancia digestiva inicial. Beneficio modesto.
- Monitorización
- Función renal.
Acitretina
25-50 mg/día Fuera de ficha técnica- Duración
- Valorar a los 6-9 meses
- Cuándo considerarlo
- Alternativa oral cuando el biológico no es accesible y hay componente folicular marcado.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica. Teratogenia con 3 años de anticoncepción posterior; recaídas frecuentes entre 2 y 8 meses tras suspender.
- Monitorización
- Perfil lipídico y transaminasas.
Biológicos
Adalimumab
Semana 0: 160 mg; semana 2: 80 mg; desde la semana 4: 40 mg semanales u 80 mg cada 2 semanas. Adolescentes desde 30 kg: 80 mg en semana 0 y después 40 mg en semanas alternas- Duración
- Tratamiento continuado; efecto desde la semana 2
- Cuándo considerarlo
- Primera opción biológica con indicación desde los 12 años. La experiencia acumulada más amplia.
- Limitaciones
- Pérdida secundaria de respuesta por inmunogenicidad; reactivación de tuberculosis latente y hepatitis B.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis y hepatitis antes de iniciar y según riesgo.
Secukinumab
300 mg en semanas 0, 1, 2, 3 y 4 y después mensual; puede aumentarse a 300 mg cada 2 semanas según respuesta- Duración
- Tratamiento continuado; efecto entre las semanas 2 y 4
- Cuándo considerarlo
- Alternativa a adalimumab, especialmente tras fracaso de anti-TNF.
- Limitaciones
- Candidiasis mucocutánea. Contraindicado en enfermedad inflamatoria intestinal activa.
- Monitorización
- Cribado previo; vigilancia de síntomas intestinales.
Bimekizumab
320 mg cada 2 semanas hasta la semana 16 y después 320 mg cada 4 semanas- Duración
- Tratamiento continuado; efecto entre las semanas 2 y 4
- Cuándo considerarlo
- Bloqueo dual de IL-17A e IL-17F. Opción con datos más recientes, útil tras fracaso de anti-TNF o de anti-IL-17A.
- Limitaciones
- Candidiasis mucocutánea más frecuente que con el bloqueo aislado de IL-17A. Contraindicado en enfermedad inflamatoria intestinal activa.
- Monitorización
- Cribado previo; vigilancia de candidiasis.
Cirugía y procedimientos
Destechado (de-roofing)
Procedimiento en consulta con anestesia local- Duración
- Cicatrización por segunda intención en 3-6 semanas
- Cuándo considerarlo
- Trayectos y nódulos recidivantes en la misma localización. Es el procedimiento con mejor relación resultado-agresividad en Hurley I-II.
- Limitaciones
- No previene lesiones en zonas nuevas; requiere curas y educación al paciente.
- Monitorización
- Revisión de la herida y curas programadas.
Escisión amplia
Quirófano, con cierre directo, injerto o segunda intención- Duración
- Reincorporación laboral habitual a las 3-4 semanas con cierre por segunda intención
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad Hurley III o zonas con afectación extensa y cicatricial.
- Limitaciones
- Cuanto menos tejido se reseca, antes vuelve la enfermedad: la escisión ajustada es la causa más frecuente de recidiva quirúrgica.
- Monitorización
- Profilaxis antimicrobiana en cirugía axilar; seguimiento de la cicatrización.
Drenaje de absceso
Incisión y drenaje- Duración
- Puntual
- Cuándo considerarlo
- Absceso fluctuante y doloroso que requiere alivio inmediato.
- Limitaciones
- Recidiva prácticamente segura si no se completa después con destechado o escisión: debe explicarse como alivio, no como tratamiento.
Láser Nd:YAG de pulso largo
Sesiones periódicas sobre las áreas afectadas- Duración
- Series de varios meses
- Cuándo considerarlo
- Prevención de lesiones nuevas en áreas concretas, sobre una base de tópicos.
- Limitaciones
- Disponibilidad y coste; más preventivo que resolutivo.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el paciente llega con un brote inflamatorio localizado
Corticoide intralesional 3-5 mg en la lesión, analgesia pautada y cita programada. Es la intervención con mejor relación esfuerzo-resultado de toda la consulta y evita un ciclo antibiótico innecesario.
Si el absceso es fluctuante y muy doloroso
Drenar para aliviar, explicando expresamente que el drenaje no resuelve la lesión, y programar el destechado de esa localización. Un drenaje sin plan posterior es un procedimiento condenado a repetirse.
Si es una enfermedad leve, Hurley I, con pocos nódulos
Clindamicina tópica, resorcinol para el autotratamiento del brote incipiente y doxiciclina si hay varias lesiones inflamatorias. Añadir apoyo real para tabaco y peso desde la primera visita.
Si hay brotes frecuentes y varias localizaciones, sin trayectos establecidos
Pauta cerrada de clindamicina con rifampicina durante 10 semanas para reducir la carga inflamatoria, con el tratamiento de fondo ya decidido para cuando termine. No prolongarla indefinidamente.
Si la enfermedad es moderada-grave o recae al terminar los antibióticos
Biológico. Adalimumab como primera opción con más recorrido; secukinumab o bimekizumab como alternativas con indicación autorizada, especialmente tras fracaso de anti-TNF.
Si hay trayectos fistulosos o cicatrices retráctiles
Valoración quirúrgica en paralelo al tratamiento médico, no después. Ecografía cutánea si está disponible para mapear la extensión real, que casi siempre supera lo visible.
Si el paciente va a operarse y está con biológico
Mantener el biológico durante el perioperatorio salvo contraindicación específica. La suspensión suele producir un brote y no ha demostrado reducir las complicaciones.
Si hay enfermedad inflamatoria intestinal asociada
Evitar los anti-IL-17 y priorizar el anti-TNF, coordinando la decisión con Digestivo. Es una asociación frecuente que conviene buscar activamente en la anamnesis.
Si es una mujer con brotes premenstruales o síndrome de ovario poliquístico
Valorar espironolactona o metformina como coadyuvantes del tratamiento de fondo, con la conversación de uso fuera de ficha técnica y anticoncepción en el caso de la espironolactona.
Si el dolor no se controla
Pautar analgesia estructurada, contemplar el componente neuropático y no dejar el manejo del dolor a la iniciativa del paciente. Derivar a la unidad del dolor en las formas graves crónicas es una decisión razonable, no una derrota.
Si el paciente es un adolescente
Adalimumab tiene indicación desde los 12 años y desde 30 kg de peso. Explorar el impacto escolar y social explícitamente: en esta edad el aislamiento suele preceder al diagnóstico en años.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Ertapenem intravenoso
- Qué es
- Carbapenémico administrado de forma ambulatoria en pauta prolongada.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad grave y muy inflamatoria como rescate previo a la cirugía o mientras se consigue el biológico.
- Evidencia
- Serie de casi cien pacientes con duración media en torno a 13 semanas y mejoría significativa de marcadores clínicos e inflamatorios.
- Cómo se utiliza
- 1 g al día por vía intravenosa durante 12-16 semanas, en hospital de día.
- Limitación principal
- Requiere acceso venoso y circuito de administración; uso fuera de ficha técnica; presión ecológica considerable. Es un rescate, no una estrategia.
Rifampicina, moxifloxacino y metronidazol
- Qué es
- Triple terapia antibiótica prolongada para enfermedad refractaria.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad grave sin acceso a biológico o tras su fracaso, en centros con experiencia.
- Evidencia
- Serie de 28 pacientes con remisión completa en poco más de la mitad.
- Cómo se utiliza
- Rifampicina 10 mg/kg/día, moxifloxacino 400 mg/día y metronidazol 250-500 mg cada 8 h durante 6 semanas, después sin metronidazol y con cotrimoxazol tras la remisión.
- Limitación principal
- Toxicidad acumulada relevante, tendinopatía por quinolona, neuropatía por metronidazol e interacciones de la rifampicina. Uso fuera de ficha técnica.
Apremilast
- Qué es
- Inhibidor oral de PDE4 sin necesidad de monitorización analítica.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad leve-moderada en paciente con contraindicación a inmunosupresores o con antecedente oncológico.
- Evidencia
- Estudio con respuesta clínica en alrededor de la mitad de los pacientes a las 16 semanas.
- Cómo se utiliza
- 30 mg cada 12 h tras escalada inicial.
- Limitación principal
- Uso fuera de ficha técnica en hidradenitis; eficacia modesta; diarrea y pérdida de peso.
Anakinra
- Qué es
- Antagonista del receptor de IL-1.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad refractaria, sobre todo en el contexto de síndromes autoinflamatorios asociados como PASH o PAPASH.
- Evidencia
- Serie pequeña con respuesta en la mayoría de los pacientes tratados durante 12 semanas.
- Cómo se utiliza
- 100 mg al día por vía subcutánea.
- Limitación principal
- Uso fuera de ficha técnica, inyección diaria, reacciones locales frecuentes y coste elevado.
Ustekinumab
- Qué es
- Inhibidor de IL-12/23 con largo recorrido en psoriasis.
- Cuándo puede ser útil
- Fracaso de anti-TNF y de anti-IL-17, o coexistencia con enfermedad inflamatoria intestinal.
- Evidencia
- Serie con respuesta clínica en cerca de la mitad de los pacientes en la semana 40.
- Cómo se utiliza
- 45 o 90 mg según peso en semanas 0 y 12, con mantenimiento cada 4-12 semanas.
- Limitación principal
- Uso fuera de ficha técnica en hidradenitis; respuesta lenta.
Perlas terapéuticas
◆El intralesional antes que el antibiótico
Ante un nódulo inflamatorio aislado, infiltrar 3-5 mg de triamcinolona alivia en menos de 24 horas y evita un ciclo antibiótico que no cambiará el curso. Es la intervención que más fideliza al paciente en la primera visita.
◆Poner fecha de fin a clindamicina con rifampicina
Diez semanas y se acaba. La pauta se diseñó como ciclo cerrado; convertirla en tratamiento crónico es donde aparecen las resistencias y las interacciones olvidadas.
◆Avisar del fallo anticonceptivo con rifampicina
La rifampicina reduce la eficacia de los anticonceptivos hormonales. Es una de las interacciones que más consecuencias tiene y de las que menos se advierten en la consulta de dermatología.
◆Ecografiar antes de operar
La extensión ecográfica de los trayectos supera casi siempre a la clínica. Operar sobre el mapa real reduce la recidiva por resección insuficiente, que es la causa más frecuente de fracaso quirúrgico.
◆Enseñar el destechado como opción de consulta
Muchos pacientes rechazan la palabra cirugía imaginando quirófano y baja laboral. Explicar que el destechado se hace con anestesia local en consulta cambia la aceptación de forma inmediata.
◆Candidiasis con anti-IL-17: prevista, no imprevista
Con el bloqueo dual de IL-17A e IL-17F la candidiasis mucocutánea es esperable. Anticiparla y tener el tratamiento previsto evita suspensiones innecesarias del biológico.
◆Pautar la analgesia por escrito
Incluir pauta de base y rescate para el brote en el informe, igual que se pauta el biológico. El dolor sin pauta escrita es dolor no tratado.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXTres biológicos con indicación en España, no uno
Además de adalimumab, secukinumab fue aprobado por la Comisión Europea el 1 de junio de 2023 y bimekizumab el 22 de abril de 2024, ambos con informe de posicionamiento terapéutico publicado por la AEMPS que los sitúa como opciones de tratamiento junto a adalimumab. Bimekizumab figura en el Nomenclátor desde el 1 de febrero de 2025.
Fuente: AEMPS, IPT-280 de secukinumab (junio de 2024) e IPT-323 de bimekizumab (noviembre de 2024); comunicaciones de aprobación por la Comisión Europea de 1 de junio de 2023 y 22 de abril de 2024.Actualización DermRXPosologías exactas que conviene no confundir
Secukinumab en hidradenitis se pauta con carga semanal en las semanas 0 a 4 y después mensual, con posibilidad de pasar a cada 2 semanas según respuesta. Bimekizumab se pauta con 320 mg cada 2 semanas hasta la semana 16 y después cada 4 semanas, que es lo contrario del esquema de psoriasis, donde el mantenimiento es cada 8 semanas. Es un error de transcripción frecuente entre indicaciones.
Fuente: Fichas técnicas de Cosentyx y de Bimzelx, EMA y CIMA-AEMPS.Actualización DermRXQué hay realmente en el horizonte
Povorcitinib, inhibidor oral de JAK1, tiene solicitud presentada y en evaluación en la EMA, y figuró en la agenda del CHMP de julio de 2026 en fase de cuestiones pendientes. Sonelokimab completó su programa de fase 3 con resultados a 52 semanas comunicados en junio de 2026. Izokibep, que aparece en revisiones anteriores como candidato, fue discontinuado en diciembre de 2024. Ninguno de los tres es prescribible hoy en España.
Fuente: EMA, agenda del CHMP de julio de 2026; comunicaciones de los promotores (marzo y junio de 2026; diciembre de 2024).Actualización DermRXGuía europea vigente
La referencia actual son las guías europeas S2k de hidradenitis supurativa, cuya segunda parte, dedicada al tratamiento, se publicó en 2025 con el respaldo de la fundación europea de hidradenitis, la EADV y EuroGuiDerm. Cualquier material basado en la versión de 2015 está desactualizado en todo el bloque de biológicos.
Fuente: Zouboulis CC, et al. European S2k guidelines for hidradenitis suppurativa/acne inversa, part 2: Treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2025;39(5):899-941.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Triamcinolona acetónido 10 mg/mL
- Infiltrar 0,3-0,5 mL (3-5 mg) en la lesión inflamatoria.
- Repetible en lesiones nuevas.
- Analgesia: ibuprofeno 600 mg cada 8 h durante 3-5 días si no hay contraindicación.
Alivio esperable en menos de 24 horas. Evita el ciclo antibiótico reflejo. Programar revisión para plantear destechado si la lesión recurre en la misma localización.
- Clindamicina 300 mg cápsulas: 1 cada 12 h.
- Rifampicina 300 mg cápsulas: 1 cada 12 h, en ayunas.
- Duración: 10 semanas. Fecha de fin: __ / __ / ____
- Tratamiento de fondo previsto al finalizar: ______________
Uso fuera de ficha técnica: documentar. Advertir de coloración anaranjada de orina, sudor y lentillas. LA RIFAMPICINA REDUCE LA EFICACIA DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES: método adicional durante el tratamiento y 4 semanas después. Transaminasas basales y a las 4 semanas.
- Adalimumab 40 mg pluma precargada
- Semana 0: 160 mg (4 plumas el mismo día, o 2 plumas 2 días consecutivos).
- Semana 2: 80 mg (2 plumas).
- Desde la semana 4: 40 mg cada semana (u 80 mg cada 2 semanas).
- Valoración de respuesta: semana 12.
Cribado de tuberculosis latente y serologías de hepatitis B y C antes de iniciar. Calendario vacunal actualizado. Mantener durante el perioperatorio si se programa cirugía.
- Bimekizumab 320 mg pluma precargada
- Semanas 0 a 16: 320 mg cada 2 semanas.
- Desde la semana 16: 320 mg cada 4 semanas.
- Valoración de respuesta: semana 16.
Atención: la pauta de mantenimiento en hidradenitis es cada 4 semanas, no cada 8 como en psoriasis. Vigilar candidiasis oral y genital; contraindicado en enfermedad inflamatoria intestinal activa.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Zouboulis CC, et al. European S2k guidelines for hidradenitis suppurativa/acne inversa, part 2: Treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2025;39(5):899-941.
- AEMPS. Informe de posicionamiento terapéutico IPT-280 de secukinumab en hidradenitis supurativa, junio de 2024.
- AEMPS. Informe de posicionamiento terapéutico IPT-323 de bimekizumab en hidradenitis supurativa, noviembre de 2024.
- European Medicines Agency. Fichas técnicas de Cosentyx y Bimzelx.
- Ficha técnica de adalimumab. CIMA-AEMPS.
- European Medicines Agency. Agenda del CHMP de julio de 2026 (povorcitinib, procedimiento en curso).