Melanoma localizado
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
El melanoma localizado se resuelve con tres números: el Breslow, el margen y el umbral del centinela. La 8.ª edición de la AJCC sigue vigente y ESMO ha simplificado los márgenes a un único punto de corte. La lectura parte del capítulo de la obra de referencia, que todavía conserva horquillas en los márgenes, y las contrasta con la guía europea.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- La AJCC 8.ª edición sigue vigente en melanoma cutáneo: no hay novena edición publicada ni fecha prevista, a diferencia de otras localizaciones.
- Márgenes ESMO 2024: in situ 0,5 cm; hasta 2 mm de Breslow, 1 cm; por encima de 2 mm, 2 cm. El escalón intermedio de 4 mm ha desaparecido.
- El umbral que decide el centinela es 0,8 mm, no 1 mm. En pT1b hay que discutirlo con el paciente; desde T2a en adelante está recomendado en todos.
- Una ulceración con Breslow mínimo sube a pT1b. Es el error de estadificación más frecuente en la consulta.
- El centinela no ha demostrado prolongar la supervivencia global. Estadifica, estratifica el pronóstico y define quién es candidato a adyuvancia: eso es lo que debe constar en el consentimiento.
Claves de la lectura
La 8.ª edición de la AJCC sigue siendo la vigente
El melanoma cutáneo y el melanoma uveal permanecen en la 8.ª edición del sistema de estadificación de la AJCC, sin versión 9 publicada ni fecha anunciada, mientras que otras localizaciones como nasofaringe o pulmón ya han pasado a la novena. Conviene saberlo porque circula la expectativa de un cambio inminente que no está sobre la mesa. Las reglas que hay que dominar son las de esa edición: registro del Breslow a la décima de milímetro más próxima, ulceración como único modificador de la letra en T, y desaparición del índice mitótico como criterio de estadificación de T1.
Las categorías T se sostienen en dos variables
T1a corresponde a un Breslow por debajo de 0,8 mm sin ulceración; T1b, a 0,8 a 1,0 mm con o sin ulceración, o por debajo de 0,8 mm con ulceración. A partir de ahí los escalones son 1,01 a 2,0 mm para T2, 2,01 a 4,0 mm para T3 y por encima de 4,0 mm para T4, y en todos ellos la letra b indica ulceración. Todo lo demás, incluido el índice mitótico, ha salido de la fórmula. Pero el índice mitótico debe seguir midiéndose y constando en el informe: mantiene valor pronóstico y modula decisiones.
El apartado N tiene más matices de los que se usan
N1a, N2a y N3a corresponden a 1, a 2 o 3 y a 4 o más ganglios clínicamente ocultos, es decir, detectados por biopsia selectiva de ganglio centinela; las categorías con letra b son las clínicamente detectadas. El sufijo c señala la presencia de microsatélites, satélites o metástasis en tránsito, y N1c define enfermedad no ganglionar sin ganglios afectos. No existe umbral mínimo de tamaño ni de distancia para definir la microsatelitosis, lo que obliga a leer con atención el informe de anatomía patológica y no solo el número de ganglios.
Los márgenes tienen hoy un único punto de corte
ESMO 2024 fija 0,5 cm para el melanoma in situ, 1 cm hasta 2 mm de Breslow y 2 cm por encima de 2 mm, siempre en escisión de espesor total. Ha desaparecido el escalón intermedio de 4 mm que muchos siguen aplicando, de modo que un melanoma de 3 mm y uno de 5 mm reciben el mismo margen. No hay soporte para 3 cm en ningún grosor, y el ahorro de tejido que eso supone en cara y localizaciones acras es clínicamente relevante.
El centinela se decide en 0,8 mm y en 1,0 mm
En pT1a, es decir, por debajo de 0,8 mm sin ulceración, la biopsia selectiva de ganglio centinela no se recomienda de rutina; solo cabe valorarla en casos con 3 o más mitosis por milímetro cuadrado o margen profundo afecto. En pT1b debe discutirse con el paciente. Desde T2a, esto es, por encima de 1,0 mm con N0 clínico, está recomendada en todos con el máximo nivel de evidencia. La guía española coincide en el suelo: por debajo de 0,8 mm no debe recomendarse salvo factores de riesgo añadidos como ulceración, índice mitótico mayor de 2 por milímetro cuadrado, invasión linfovascular o niveles de Clark IV o V.
Qué aporta el centinela y qué no aporta
Aporta una estadificación N precisa, una estratificación pronóstica sólida y, hoy el argumento decisivo, la identificación de los candidatos a tratamiento adyuvante. No aporta beneficio demostrado en supervivencia global: ESMO no lo afirma en ningún punto. Esa distinción tiene que estar en el consentimiento y en la conversación, porque presentar el procedimiento como terapéutico es incorrecto y genera una expectativa que la evidencia no sostiene. En estadios IIB y IIC la lógica se invierte: es precisamente un centinela negativo el que define la población candidata a pembrolizumab adyuvante financiado.
El capítulo empieza un paso antes: en la biopsia diagnóstica
Antes de hablar de ampliación, los autores fijan cómo debe obtenerse el diagnóstico: escisión completa de la lesión con un margen estrecho, de unos 2 mm, y no una biopsia parcial. La lectura de ese detalle explica varias decisiones posteriores. Un margen mínimo evita alterar el drenaje linfático antes de la linfogammagrafía, permite medir el Breslow real en toda la lesión, sin el sesgo de una muestra incisional que puede infraestimar el espesor, y deja la ulceración y el índice mitótico evaluables en la pieza completa. Cuando llega una biopsia por afeitado o un punch de una lesión pigmentada sospechosa, la categoría T que se asigna es provisional y el centinela puede estar indicándose con un dato incompleto.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Cirugía del tumor primario
Escisión de melanoma in situ
Margen clínico de 0,5 cm- Duración
- Acto único, escisión de espesor total
- Cuándo considerarlo
- Melanoma in situ de cualquier localización, con la salvedad del léntigo maligno de cabeza y cuello, donde la guía española amplía el margen y prefiere control de márgenes.
- Limitaciones
- En léntigo maligno este margen resulta insuficiente con frecuencia.
- Monitorización
- Revisión del informe de márgenes y de la posible presencia de un componente invasivo no identificado en la biopsia inicial.
Escisión de melanoma de hasta 2 mm de Breslow
Margen clínico de 1 cm- Duración
- Acto único, escisión de espesor total
- Cuándo considerarlo
- Todo melanoma invasivo con Breslow igual o inferior a 2 mm, con independencia de la ulceración.
- Limitaciones
- El margen se mide desde el borde de la lesión o de la cicatriz de biopsia, no desde el borde del defecto previsto.
- Monitorización
- Planificar en el mismo acto la biopsia de ganglio centinela cuando esté indicada, antes de alterar el drenaje linfático.
Escisión de melanoma de más de 2 mm de Breslow
Margen clínico de 2 cm- Duración
- Acto único, escisión de espesor total
- Cuándo considerarlo
- Todo melanoma con Breslow superior a 2 mm. ESMO ha eliminado el escalón intermedio de 4 mm: el punto de corte es único.
- Limitaciones
- No hay soporte para márgenes de 3 cm en ningún grosor. En cara y zonas acras el ahorro de tejido es relevante y no penaliza el resultado.
- Monitorización
- Estadificación completa y valoración de imagen según estadio.
Estadificación ganglionar
Biopsia selectiva de ganglio centinela en pT1b
Procedimiento estándar con linfogammagrafía previa, en el mismo acto de la ampliación de márgenes- Duración
- Acto único
- Cuándo considerarlo
- Breslow de 0,8 a 1,0 mm, o por debajo de 0,8 mm con ulceración. La recomendación es discutirlo con el paciente, no indicarlo de forma automática.
- Limitaciones
- No mejora la supervivencia global. La decisión depende de la comorbilidad, la edad y lo que el paciente esté dispuesto a hacer con el resultado.
- Monitorización
- Si es positiva, ecografía ganglionar seriada y valoración de adyuvancia, no linfadenectomía de complemento.
Biopsia selectiva de ganglio centinela desde T2a
Procedimiento estándar con linfogammagrafía previa- Duración
- Acto único
- Cuándo considerarlo
- Breslow superior a 1,0 mm con N0 clínico: recomendada en todos los pacientes.
- Limitaciones
- Morbilidad del procedimiento, tasa de falsos negativos y ausencia de beneficio demostrado en supervivencia global, que debe explicitarse en el consentimiento.
- Monitorización
- Resultado como base de la estadificación N y de la decisión sobre adyuvancia.
Biopsia selectiva de ganglio centinela en pT1a seleccionado
Procedimiento estándar, solo en casos concretos- Duración
- Acto único
- Cuándo considerarlo
- Por debajo de 0,8 mm sin ulceración con 3 o más mitosis por milímetro cuadrado o margen profundo afecto. La guía española añade invasión linfovascular y niveles de Clark IV o V como factores a considerar.
- Limitaciones
- No recomendada de rutina en esta categoría. El rendimiento diagnóstico es bajo y la morbilidad es la misma.
- Monitorización
- Documentar el factor de riesgo concreto que motiva la indicación.
Tratamiento sistémico en estadios I y II
Pembrolizumab adyuvante en estadio IIB o IIC
200 mg cada 3 semanas o 400 mg cada 6 semanas, en perfusión intravenosa de 30 minutos. Desde los 12 años: 2 mg/kg, máximo 200 mg, cada 3 semanas- Duración
- Hasta 1 año, o hasta recidiva o toxicidad inaceptable
- Cuándo considerarlo
- Estadio IIB, es decir T3b o T4a con N0, y estadio IIC, T4b con N0, tras resección completa y con centinela negativo.
- Limitaciones
- Es la única opción adyuvante financiada en esta situación en España. No hay datos maduros de supervivencia global.
- Monitorización
- Exploración cutánea completa antes de cada ciclo. Prurito y erupción son muy frecuentes; vitíligo y queratosis liquenoide, poco frecuentes; síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, raros.
Nivolumab adyuvante, situación en estadio IIB o IIC
240 mg cada 2 semanas en perfusión de 30 minutos, o 480 mg cada 4 semanas en perfusión de 60 minutos- Duración
- Máximo 12 meses
- Cuándo considerarlo
- Tiene indicación autorizada en estadio IIB o IIC tras resección completa, pero no es la opción disponible en la práctica española en ese escenario.
- Limitaciones
- La financiación está restringida a pacientes adultos con estadios IIIC y IIID o enfermedad metastásica sometidos a resección completa. En IIB y IIC no está financiado.
- Monitorización
- Si finalmente se emplea, exploración cutánea antes de cada ciclo con las mismas alarmas que con pembrolizumab.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el informe describe un Breslow de 0,9 mm sin ulceración
Es pT1b. El umbral que abre la conversación sobre el ganglio centinela es 0,8 mm, no 1 mm. Corresponde discutirlo con el paciente, explicando qué aporta y qué no.
Si hay ulceración con un Breslow por debajo de 0,8 mm
También es pT1b. La ulceración sube de categoría aunque el espesor sea mínimo, y es el error de estadificación más frecuente en la consulta.
Si el Breslow es de 3 mm
Margen de 2 cm, el mismo que para 5 mm. ESMO ha eliminado el escalón intermedio de 4 mm y no hay soporte para márgenes de 3 cm en ningún grosor.
Si el melanoma es in situ
Margen de 0,5 cm, con la excepción del léntigo maligno de cabeza y cuello, donde la guía española amplía el margen y prefiere escisión seriada o Mohs con inmunotinción.
Si va a ampliar márgenes y el centinela está indicado
Programe ambos en el mismo acto. La ampliación previa altera el drenaje linfático y compromete la fiabilidad de la linfogammagrafía.
Si el paciente pregunta si el centinela le va a alargar la vida
La respuesta honesta es que no está demostrado. Estadifica, estratifica el pronóstico y define la candidatura a adyuvancia. Presentarlo como terapéutico es incorrecto y debe quedar claro en el consentimiento.
Si el informe no incluye el índice mitótico
Pídalo. Ha dejado de ser criterio de estadificación de T1, pero mantiene valor pronóstico, entra en los nomogramas y modula la indicación de centinela en pT1a.
Si el paciente es un estadio IIB o IIC con centinela negativo
Es candidato a pembrolizumab adyuvante durante un año, la única opción financiada en esa situación. Derive a oncología médica e informe de que no hay datos maduros de supervivencia global.
Si el paciente está en estadio I
No hay tratamiento sistémico indicado ni financiado. El plan es cirugía, seguimiento clínico y educación en autoexploración y fotoprotección.
Si tiene que decidir qué pruebas de imagen solicitar
Según la guía española: en estadios 0 a IB ninguna de rutina; en IIA ecografía y S100 basal; en IIB y IIC valorar PET-TC, TC o RM; en III y IV TC toracoabdominopélvico o PET-TC, con RM craneal desde IIIC.
Si el paciente pregunta cuánto durará el seguimiento
Seguimiento estrecho los 5 primeros años, entre el quinto y el décimo orientado también a detectar un segundo melanoma primario, y a partir de los 10 años cribado anual por dermatología. La autoexploración es de por vida.
Si el informe menciona microsatélites o satélites
Cambia la categoría N con el sufijo c, con independencia del número de ganglios. No hay umbral mínimo de tamaño ni de distancia para definirlos: hay que leer el informe completo, no solo el recuento ganglionar.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
No realizar el centinela en pT1a
- Qué es
- Renuncia deliberada al procedimiento en melanomas por debajo de 0,8 mm sin ulceración.
- Cuándo puede ser útil
- Es la conducta por defecto en esa categoría, salvo factores de riesgo concretos.
- Evidencia
- ESMO lo desaconseja de rutina con recomendación negativa expresa, y la guía española coincide en el suelo de 0,8 mm.
- Cómo se utiliza
- Estadificación clínica, exploración ganglionar en cada revisión y educación en autoexploración.
- Limitación principal
- Los casos con 3 o más mitosis por milímetro cuadrado, margen profundo afecto, invasión linfovascular o niveles de Clark IV o V se valoran individualmente.
Seguimiento ecográfico ganglionar cuando se renuncia al centinela
- Qué es
- Vigilancia periódica de la cuenca de drenaje con ecografía en lugar del procedimiento quirúrgico.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente con comorbilidad importante, edad avanzada o que rechaza el centinela tras una información completa.
- Evidencia
- Se apoya en que el centinela no ha demostrado beneficio en supervivencia global y en que la ecografía ganglionar forma parte del seguimiento recomendado.
- Cómo se utiliza
- Ecografía de la cuenca de drenaje integrada en el calendario de revisiones, junto con exploración física completa.
- Limitación principal
- Pierde la estadificación N precisa y, con ella, la puerta de entrada a la adyuvancia. Debe explicarse antes de decidir.
Margen de 1 cm en localizaciones comprometidas
- Qué es
- Aplicación del margen menor de la horquilla en melanomas de hasta 2 mm situados en cara, orejas, dedos o zonas acras.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando ampliar más obliga a una reconstrucción desproporcionada o compromete la función.
- Evidencia
- ESMO 2024 establece 1 cm como margen suficiente para todo melanoma de hasta 2 mm de Breslow, con independencia de la ulceración.
- Cómo se utiliza
- Escisión de espesor total con margen de 1 cm medido desde el borde de la lesión o de la cicatriz de biopsia.
- Limitación principal
- Por encima de 2 mm de Breslow el margen sigue siendo 2 cm; el ahorro de tejido no puede extenderse a esa franja.
Ecografía y S100 en el estadio IIA
- Qué es
- Estudio de extensión basado en ecografía ganglionar y determinación de S100, sin imagen de corte.
- Cuándo puede ser útil
- Estadio IIA, según la pauta por estadios de la guía española.
- Evidencia
- La guía española reserva PET-TC, TC o RM para IIB en adelante y no indica imagen de rutina en estadios 0 a IB.
- Cómo se utiliza
- Ecografía de la cuenca de drenaje y S100 basal, con imagen de corte solo si aparece un hallazgo.
- Limitación principal
- ESMO no fija calendario y remite a las guías nacionales, de modo que el esquema concreto depende del protocolo del centro.
Adyuvancia con pembrolizumab tras centinela negativo en IIB y IIC
- Qué es
- Inmunoterapia adyuvante durante un año en pacientes sin afectación ganglionar.
- Cuándo puede ser útil
- Estadio IIB, T3b o T4a con N0, y IIC, T4b con N0, tras resección completa.
- Evidencia
- Es la indicación autorizada y financiada sin restricción en España para esa población, que es precisamente la definida por un centinela negativo.
- Cómo se utiliza
- 200 mg cada 3 semanas o 400 mg cada 6 semanas por vía intravenosa, hasta 1 año.
- Limitación principal
- No hay datos maduros de supervivencia global. La información al paciente debe ser detallada y personalizada sobre beneficio potencial y riesgo de toxicidad.
Perlas terapéuticas
◆El umbral es 0,8 mm, no 1 mm
Un melanoma de 0,9 mm sin ulceración ya es pT1b y merece la conversación sobre el ganglio centinela. Seguir usando el milímetro redondo como frontera deja fuera a pacientes que la guía sitúa dentro. Es el cambio de la 8.ª edición con más impacto en la consulta diaria.
◆La ulceración manda sobre el espesor
Un Breslow de 0,4 mm con ulceración es pT1b, no pT1a. La ulceración sube de categoría aunque el espesor sea mínimo, y es la equivocación de estadificación más repetida. Revise siempre las dos variables juntas antes de decidir el centinela.
◆El Breslow se registra a la décima
La 8.ª edición establece el redondeo a la décima de milímetro más próxima, no a la centésima. Un informe que dice 0,79 mm se registra como 0,8 mm, con lo que la categoría cambia. Merece la pena comprobarlo antes de decidir sobre el centinela.
◆El margen máximo es 2 cm
No hay soporte para 3 cm en ningún grosor. Aplicar el escalón antiguo de 4 mm sigue siendo frecuente y solo añade defecto que cerrar. En cara y zonas acras la diferencia entre lo indicado y la costumbre cambia el tipo de reconstrucción.
◆Centinela y ampliación, en el mismo acto
Ampliar primero y biopsiar el centinela después altera el drenaje linfático y compromete la fiabilidad de la linfogammagrafía. Cuando el centinela está indicado, la programación conjunta no es una comodidad organizativa sino un requisito técnico, y conviene dejarlo escrito en la solicitud quirúrgica. Si la ampliación ya se ha hecho, el resultado del mapeo posterior debe interpretarse con reservas y así debe constar en el informe.
◆Siga informando el índice mitótico
Ha dejado de estadificar T1 pero no ha perdido valor. Aparece en los nomogramas, modula la indicación de centinela en pT1a, donde el umbral de tres o más mitosis por milímetro cuadrado abre la conversación, y ayuda a graduar el pronóstico. Si el informe de anatomía patológica no lo trae, pídalo antes de tomar la decisión quirúrgica.
◆En IIB y IIC el centinela negativo abre una puerta
Deja de ser solo pronóstico: un centinela negativo en T3b, T4a o T4b es exactamente la población en la que pembrolizumab adyuvante está autorizado y financiado. La estadificación se convierte en la llave del único tratamiento disponible en ese escenario.
◆Diga en voz alta que el centinela no salva vidas por sí mismo
Estadifica el territorio ganglionar y abre la puerta a la adyuvancia, pero no hay demostración de beneficio en supervivencia global y la guía europea no lo afirma en ningún punto. Decirlo antes de firmar el consentimiento evita un reproche posterior, mejora la calidad de la decisión compartida y suele aumentar, no disminuir, la aceptación del procedimiento.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXNo hay novena edición de la AJCC a la vista en melanoma
El documento de estadificación vigente del American College of Surgeons mantiene el melanoma cutáneo y el melanoma uveal en la 8.ª edición, sin versión 9 publicada ni fecha prevista, mientras otras localizaciones ya han pasado a la novena. Es relevante porque circula la expectativa de un cambio inminente que no existe: las reglas que hay que dominar siguen siendo las actuales.
Fuente: American College of Surgeons, AJCC Current Staging System 2026.Actualización DermRXESMO ha simplificado los márgenes a un único punto de corte
La guía europea actualizada en noviembre de 2024 establece 0,5 cm para el in situ, 1 cm hasta 2 mm de Breslow y 2 cm por encima de 2 mm. Desaparece el escalón intermedio de 4 mm que sigue vivo en muchos protocolos de servicio, de modo que un melanoma de 2,5 mm y otro de 6 mm reciben hoy el mismo margen.
Fuente: Amaral T, Ottaviano M, Arance A, et al. Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guideline, actualización de noviembre de 2024.Actualización DermRXLos umbrales del centinela quedan graduados por categoría
ESMO desaconseja el procedimiento de rutina en pT1a, lo plantea como decisión compartida en pT1b y lo recomienda en todos los pacientes desde T2a con N0 clínico. La guía española coincide en el suelo de 0,8 mm y añade como factores a considerar la ulceración, el índice mitótico por encima de 2 por milímetro cuadrado, la invasión linfovascular y los niveles de Clark IV o V.
Fuente: ESMO Clinical Practice Guideline 2024 y guía de melanoma de la AEDV, 2020.Actualización DermRXLa adyuvancia ha cambiado el sentido del centinela en estadio II
En estadio IIB y IIC el centinela negativo define la población de los ensayos que sostienen la adyuvancia con anti-PD-1 y, por tanto, la candidatura a pembrolizumab financiado. La estadificación ganglionar deja de ser solo un ejercicio pronóstico y se convierte en el requisito de acceso al único tratamiento sistémico disponible en ese estadio.
Fuente: Ficha técnica de Keytruda, CIMA-AEMPS, e informe de posicionamiento terapéutico IPT-215 de la AEMPS, 19 de enero de 2024.Actualización DermRXEl seguimiento no tiene calendario europeo
ESMO declara expresamente que no hay consenso sobre el calendario óptimo ni sobre la utilidad de las pruebas de imagen y analíticas, y remite a las guías nacionales. La referencia operativa en España es la guía de la AEDV: seguimiento estrecho los 5 primeros años, entre el quinto y el décimo orientado también al segundo primario, y cribado anual a partir de los 10 años.
Fuente: ESMO Clinical Practice Guideline 2024 y guía de melanoma de la AEDV, 2020.Actualización DermRXEl capítulo conserva horquillas de margen; ESMO 2024 las ha cerrado
El capítulo sitúa los márgenes de ampliación por franjas de Breslow con intervalos abiertos: de 0,5 a 1 cm para el in situ y el léntigo maligno, 1 cm hasta 1 mm, de 1 a 2 cm entre 1 y 2 mm, y 2 cm por encima de 2 mm. En España en 2026 la referencia operativa es la guía europea actualizada en noviembre de 2024, que elimina la franja intermedia y deja 1 cm para todo melanoma de hasta 2 mm, porque los ensayos que compararon 1 frente a 2 cm en ese rango no mostraron diferencia en supervivencia y el margen mayor solo añade defecto. La horquilla del capítulo sigue siendo defendible en el léntigo maligno de cabeza y cuello, donde la guía española también amplía y prefiere control de márgenes.
Fuente: Lectura del capítulo frente a Amaral T, et al. ESMO Clinical Practice Guideline 2024 y guía de melanoma de la AEDV, 2020.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Escisión de espesor total con margen medido desde el borde de la lesión o de la cicatriz.
- In situ: 0,5 cm. Breslow de hasta 2 mm: 1 cm. Breslow superior a 2 mm: 2 cm.
- Si procede biopsia selectiva de ganglio centinela, programarla en el mismo acto.
- Solicitar en el informe: Breslow a la décima, ulceración, índice mitótico, márgenes, invasión linfovascular y microsatélites.
Ampliar antes del centinela altera el drenaje linfático. Los márgenes de 3 cm no tienen soporte en ningún grosor.
- Estadios 0 a IB: ninguna prueba de imagen de rutina.
- Estadio IIA: ecografía de la cuenca de drenaje y S100 basal.
- Estadios IIB y IIC: valorar PET-TC, TC o RM.
- Estadios III y IV: TC toracoabdominopélvico o PET-TC; RM craneal desde IIIC.
Pauta de la guía española. ESMO no fija calendario y remite a las guías nacionales. Individualizar por riesgo y por lo que vaya a cambiar la conducta.
- Seguimiento estrecho durante los 5 primeros años.
- Años 5 a 10: revisiones orientadas también a detectar un segundo melanoma primario.
- A partir de los 10 años: cribado anual por dermatología.
- Autoexploración cutánea y ganglionar mensual, de por vida.
- Fotoprotección diaria de amplio espectro y evitación de cabinas de bronceado.
Enseñar la autoexploración ganglionar en la primera revisión, no solo la cutánea. La exploración completa de la piel en cada visita busca el segundo primario, no solo la recidiva.
- Objetivo: estadificar el territorio ganglionar y estratificar el pronóstico.
- Consecuencia práctica: identifica a los candidatos a tratamiento adyuvante.
- Límite: no está demostrado que prolongue la supervivencia global.
- Si resulta positivo, la conducta es ecografía seriada y valoración de adyuvancia, no linfadenectomía de complemento.
Dejar constancia escrita de que el procedimiento no es terapéutico. Es la parte de la información que con más frecuencia se omite.
- Derivación a oncología médica para valorar pembrolizumab adyuvante.
- Pauta: 200 mg cada 3 semanas o 400 mg cada 6 semanas por vía intravenosa, hasta 1 año.
- Exploración cutánea completa antes de cada ciclo en consulta de dermatología.
- Consultar de inmediato ante ampollas, afectación mucosa, dolor cutáneo o fiebre.
Única opción adyuvante financiada en este estadio en España. No hay datos maduros de supervivencia global: la información al paciente debe ser detallada y personalizada.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- American College of Surgeons. AJCC Current Staging System 2026.
- Melanoma Staging: Evidence-Based Changes in the AJCC 8th Edition Cancer Staging Manual.
- Amaral T, Ottaviano M, Arance A, et al. Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guideline. Ann Oncol, actualización de noviembre de 2024.
- Guía de práctica clínica de melanoma de la Academia Española de Dermatología y Venereología, 2020 (GuíaSalud).
- Ficha técnica de Keytruda 25 mg/ml concentrado para solución para perfusión. CIMA-AEMPS.
- Ficha técnica de Opdivo 10 mg/ml concentrado para solución para perfusión. CIMA-AEMPS.
- AEMPS. Informe de posicionamiento terapéutico IPT-215/V1/19012024, pembrolizumab en tratamiento adyuvante de melanoma en estadio IIB y IIC.