Morfea
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Esclerodermia localizada: fibrosis cutánea sin afectación visceral y sin transición a esclerosis sistémica, por definición. Lo que decide el tratamiento no es el número de placas, sino la profundidad, la localización y, sobre todo, si la enfermedad está activa.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Antes de indicar metotrexato hay que demostrar actividad: el mLoSSI mide actividad y el LoSDI mide daño, y la inmunosupresión revierte la primera pero no previene suficientemente la segunda.
- Exigen sistémico de entrada la morfea panesclerótica, la lineal del niño progresiva, la que cruza una articulación, la cefálica, la generalizada y la profunda con afectación de fascia o músculo.
- La pauta pediátrica con ensayo aleatorizado es metotrexato 15 mg/m2 por semana, máximo 20 mg, durante 12 meses, con prednisona 1 mg/kg/día, máximo 50 mg, los 3 primeros meses.
- Si tu hospital no tiene cabina de UVA1 no estás desarmado: el NB-UVB, 5 sesiones por semana durante 8 semanas, no se separó de forma significativa de la UVA1 en el reanálisis Cochrane.
- Todo lo que vas a prescribir aquí es off-label en España: metotrexato, micofenolato, calcipotriol, tacrolimus tópico y clobetasol no tienen la morfea en su ficha técnica.
Claves de la lectura
Qué morfea exige tratamiento sistémico desde el primer día
La decisión no depende del número de placas, sino de la profundidad y de la localización. Exigen sistémico de entrada la morfea panesclerótica, la morfea lineal del niño cuando es progresiva, la lineal que cruza una articulación por el riesgo de contractura y de discrepancia de longitud, la morfea cefálica en sus dos formas, golpe de sable y Parry-Romberg, por el riesgo neurológico, ocular, dental y estético irreversible, la morfea generalizada y la morfea profunda con afectación de tejido celular subcutáneo, fascia o músculo. Se añade cualquier morfea activa y progresiva pese a tópicos o fototerapia. En esos escenarios la revisión alemana de 2024 pide ampliar primero el diagnóstico e iniciar el tratamiento sistémico de forma precoz, con metotrexato solo o combinado con corticoide sistémico en pulsos.
Los cuatro discriminadores frente a la esclerosis sistémica
En la esclerodermia localizada la afectación de órganos internos y la transición a esclerosis sistémica están excluidas por definición: si aparecen, hay que replantear el diagnóstico. Cuatro elementos dirimen. El fenómeno de Raynaud no forma parte del cuadro de la morfea y obliga a descartar esclerosis sistémica. El engrosamiento cutáneo de los dedos que se extiende proximalmente a las metacarpofalángicas basta por sí solo para clasificar como esclerosis sistémica. La capilaroscopia debe ser normal o inespecífica; un patrón esclerodérmico establecido reorienta el diagnóstico. Y los anticuerpos anticentrómero, anti-topoisomerasa I y anti-ARN polimerasa III no son propios de la morfea, mientras que los ANA son frecuentes pero inespecíficos: positivos en el 42,1 por ciento de una serie pediátrica de 76 niños con morfea, sin enfermedad sistémica.
Actividad y daño no son lo mismo, y solo una se trata
El LoSCAT tiene dos subescalas independientes por una razón: el mLoSSI mide actividad y el LoSDI mide daño, y ambos se evalúan sobre 18 áreas anatómicas, con las escalas visuales analógicas del médico, PGA-A para actividad y PGA-D para daño. La inmunosupresión revierte parcialmente las manifestaciones cutáneas, pero el desarrollo de atrofia no se previene suficientemente con la terapia estándar. La consecuencia es directa: una placa dura, atrófica y quieta no es una indicación de metotrexato, sino daño consolidado. El problema práctico es que el estado de actividad es difícil de establecer solo con la exploración, y en la auditoría británica de morfea juvenil el LoSCAT se usó únicamente en el 37,6 por ciento de los pacientes.
Metotrexato: la pauta del niño y la pauta prestada del adulto
En el niño la pauta tiene ensayo aleatorizado doble ciego: metotrexato oral 15 mg/m2 una vez por semana, máximo 20 mg, durante 12 meses o hasta fracaso, con prednisona oral 1 mg/kg/día, máximo 50 mg, en dosis única matutina los 3 primeros meses. Redujo la recaída al 32,6 por ciento frente al 70,8 por ciento con placebo, con riesgo relativo 2,31 y NNTB 3. En el adulto no hay ensayo: la referencia posológica es la de la ficha técnica española para psoriasis grave, inicio de 7,5 mg semanales por vía subcutánea, incrementos de 2,5 mg y techo habitual de 25 mg semanales, con la advertencia de que por encima de 20 mg semanales aumenta significativamente la toxicidad.
Cuándo se puede suspender el metotrexato
La única duración con evidencia aleatorizada es de 12 meses. La retirada debe hacerse con enfermedad inactiva demostrada por mLoSSI y PGA-A, no con una lesión estable pero endurecida, que es daño. Debe ser gradual, porque la recaída durante el descenso o la retirada está documentada y fue el motivo de pasar a micofenolato en 3 de 22 pacientes de la cohorte de Padua. Y el seguimiento se cuenta en años, no en meses: la tasa de recaída es del 25 al 48 por ciento en los primeros años tras suspender. No existe fuente que fije un número concreto de meses de inactividad exigidos ni un esquema de descenso validado, así que ese punto se individualiza.
El capítulo mide la fototerapia en sesiones totales, no en semanas
En el único ensayo aleatorizado, 64 pacientes con 5 sesiones semanales durante 8 semanas, la UVA1 a dosis media de 50 J/cm2 superó al NB-UVB, aunque el reanálisis Cochrane no encontró diferencia clara entre brazos, con evidencia de calidad baja. Los autores del capítulo traducen esa evidencia a un formato más útil para una unidad real: la UVA1 se pauta entre 50 y 70 J/cm2, tres a cinco veces por semana, hasta completar 30 a 50 sesiones; la dosis baja de 5 a 15 J/cm2, tres veces por semana, unas 20 sesiones; y el NB-UVB según fototipo, tres a cinco veces por semana, hasta unas 40 sesiones. La lectura práctica es que el objetivo es el número de sesiones acumuladas, no el calendario: si el hospital solo puede ofrecer tres sesiones semanales, el ciclo dura más, no se acorta.
Cómo dosifica el capítulo lo que aquí no tenía número
Varias pautas que la evidencia aleatorizada deja en blanco aparecen en el capítulo con cifras que proceden de series y de centros especializados, no de ensayos. Los pulsos de metilprednisolona intravenosa se fijan en 30 mg/kg durante tres días consecutivos al mes, sin superar 1 g diario, durante tres meses, y en el adulto grave en 100 mg al día tres días al mes con metotrexato. El micofenolato se dosifica en adultos entre 500 y 1.500 mg cada 12 horas, con techo de 3 g diarios, y en niños en 600 mg/m2 por dosis dos veces al día. La tercera línea también lleva número: abatacept 125 mg subcutáneos semanales, tofacitinib 5 mg cada 12 horas, ruxolitinib 10 mg cada 12 horas, inmunoglobulinas 2 g/kg mensuales y rituximab 500 mg cada 6 meses. Todo ello es off-label en España.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Tópicos
Propionato de clobetasol 0,5 mg/g crema, pomada, espuma o solución (Clovate, Decloban, Clarelux, Clobisdin)
Una cantidad pequeña 1 o 2 veces al día sobre la placa. Máximo semanal en adultos por debajo de 50 g. La oclusión nocturna con película de polietileno potencia el efecto en lesiones resistentes, que es justo la situación de la placa indurada.- Duración
- No exceder 4 semanas sin revisión; si hace falta continuar, pasar a un corticoide de menor potencia.
- Cuándo considerarlo
- Primer escalón de la morfea limitada superficial, en placas o guttata, y coadyuvante de la fototerapia.
- Limitaciones
- Off-label: la ficha técnica española recoge psoriasis, eczemas recalcitrantes, liquen plano, lupus eritematoso discoide y otras afecciones, sin nombrar la morfea. Contraindicado en menores de 1 año. Advertencia expresa de atrofia facial con uso prolongado en la cara. La oclusión prolongada aumenta el riesgo de efectos sistémicos.
- Monitorización
- Atrofia, telangiectasias y estrías en la zona tratada. En niños, revisión semanal y tratamientos cortos.
Calcipotriol 50 microgramos/g crema (Daivonex)
2 veces al día, reduciendo a 1 vez al día conforme mejora la lesión. Techo de 100 g por semana, equivalente a 5 mg de calcipotriol.- Duración
- Ciclos prolongados guiados por la respuesta, siempre sin superar el techo semanal.
- Cuándo considerarlo
- Placas limitadas del tronco o de extremidades en el adulto, cuando se busca alternativa o complemento al corticoide tópico.
- Limitaciones
- Off-label: la única indicación autorizada en España es la psoriasis en placas. No debe aplicarse en la cara. No hay experiencia de empleo en niños, lo que lo deja fuera precisamente de la población con mayor necesidad terapéutica.
- Monitorización
- Calcemia si se supera el techo semanal o se tratan superficies extensas: la hipercalcemia es el riesgo dependiente de dosis y revierte al suspender. Irritación local.
Tacrolimus pomada 0,1 por ciento y 0,03 por ciento (Protopic)
Adultos y adolescentes desde 16 años con la formulación al 0,1 por ciento: 2 veces al día hasta el aclaramiento; mantenimiento 1 vez al día 2 días por semana. Niños de 2 a 15 años: solo la formulación al 0,03 por ciento, con el mismo esquema.- Duración
- El tratamiento del brote no debe mantenerse a largo plazo; el mantenimiento exige revisión médica a los 12 meses.
- Cuándo considerarlo
- Placa activa en cara o pliegues, donde el corticoide potente prolongado no es asumible.
- Limitaciones
- Off-label: la única indicación autorizada en España es la dermatitis atópica moderada o grave. La ficha técnica pide minimizar la exposición solar y evitar UVB y PUVA, de modo que no se debe superponer a la fototerapia. Señal de fotocarcinogénesis en modelo animal a concentraciones altas.
- Monitorización
- Menor concentración, menor frecuencia y menor tiempo posible. Fotoprotección estricta de la zona tratada.
Fototerapia
UVA1 a dosis media
50 J/cm2 por sesión, 5 sesiones por semana.- Duración
- 8 semanas en el ensayo aleatorizado.
- Cuándo considerarlo
- Morfea generalizada o con afectación dérmica profunda, por la mayor penetración de la UVA1 hasta dermis y tejido celular subcutáneo.
- Limitaciones
- Fue el único brazo significativamente superior al NB-UVB en el ensayo original, pero el reanálisis Cochrane no encontró diferencia clara entre brazos, con evidencia de calidad baja. Produce más bronceado leve que el NB-UVB. No se ha verificado cuántos centros españoles disponen de cabina de UVA1.
- Monitorización
- Registro de dosis por sesión y acumulada, fototipo y respuesta con mLoSSI. No combinar con tacrolimus tópico.
UVA1 a dosis baja
20 J/cm2 por sesión, 5 sesiones por semana.- Duración
- 8 semanas.
- Cuándo considerarlo
- Alternativa cuando se busca menor carga de radiación por sesión; no se separó significativamente de la dosis media.
- Limitaciones
- Misma limitación de disponibilidad real de cabinas de UVA1. Bronceado leve más frecuente que con NB-UVB.
- Monitorización
- Igual que la dosis media: dosimetría por sesión, dosis acumulada y evaluación de actividad.
UVB de banda estrecha, 311 nm
Dosis por sesión dependiente del fototipo, 5 sesiones por semana. No hay dosis numéricas verificadas en mJ/cm2 para morfea.- Duración
- 8 semanas.
- Cuándo considerarlo
- Opción defendible con la evidencia en la mano cuando el hospital no dispone de UVA1, no un sucedáneo.
- Limitaciones
- Produjo eritema transitorio en 3 pacientes del ensayo, frente a ninguno de los brazos UVA1. Menor penetración que la UVA1 en enfermedad profunda.
- Monitorización
- Dosimetría y dosis acumulada. No superponer a tacrolimus tópico.
Sistémicos
Metotrexato oral o subcutáneo, pauta pediátrica (Metoject y presentaciones equivalentes)
15 mg/m2 una vez por semana, máximo 20 mg. Para la artritis idiopática juvenil poliarticular la ficha técnica española autoriza 10 a 15 mg/m2 semanales, aumentables hasta 20 mg/m2, de modo que la dosis del ensayo de morfea queda dentro del rango en mg/m2 ya autorizado.- Duración
- 12 meses o hasta fracaso terapéutico en el ensayo pivotal, con retirada posterior gradual.
- Cuándo considerarlo
- Primera línea de toda morfea que exige sistémico: lineal progresiva, que cruza articulación, cefálica, generalizada, profunda o panesclerótica.
- Limitaciones
- Off-label: las indicaciones autorizadas son artritis reumatoide, artritis idiopática juvenil poliarticular, psoriasis grave recalcitrante, artritis psoriásica grave y enfermedad de Crohn leve a moderada. Contraindicado en embarazo y lactancia, insuficiencia hepática o renal grave, discrasias sanguíneas, infecciones activas y úlcera gastrointestinal activa. La ficha técnica remite el ácido fólico a las guías actuales sin especificar dosis.
- Monitorización
- Hemograma y función hepática semanales las 2 primeras semanas, quincenales 1 mes, mensuales 6 meses y después cada 3 meses. Función renal basal. Radiografía de tórax, exploración oral y valoración pulmonar. Anticoncepción eficaz durante el tratamiento y al menos 6 meses después en la mujer; en el varón, al menos 3 meses, sin donar semen en ese periodo.
Metotrexato subcutáneo, pauta del adulto
Inicio de 7,5 mg una vez por semana por vía subcutánea, con incrementos de 2,5 mg semanales según respuesta. Techo habitual de 25 mg por semana.- Duración
- Duración guiada por la actividad; la única duración con ensayo, 12 meses, procede de la población pediátrica.
- Cuándo considerarlo
- Morfea del adulto activa que exige sistémico. No existe ensayo aleatorizado en el adulto: la posología procede de la indicación de psoriasis grave de la ficha técnica española.
- Limitaciones
- Off-label. La ficha técnica advierte que las dosis por encima de 20 mg semanales se asocian a un aumento significativo de la toxicidad.
- Monitorización
- La misma monitorización analítica y de contracepción que en la pauta pediátrica.
Prednisona oral
1 mg/kg/día, máximo 50 mg, en dosis única matutina.- Duración
- 3 meses, seguidos de un mes de reducción gradual hasta la suspensión.
- Cuándo considerarlo
- Combinada con metotrexato al inicio, para cubrir el periodo de latencia del metotrexato en enfermedad activa y progresiva. Recibieron corticoide sistémico el 82,6 por ciento de los niños de la auditoría británica.
- Limitaciones
- Off-label en morfea. En el ensayo pivotal produjo aumento de peso mayor del 5 por ciento y estrías rojas en ambos brazos. La pauta de pulsos intravenosos de metilprednisolona en morfea que recoge el capítulo de la obra de referencia, 30 mg/kg tres días al mes durante tres meses, procede de series y no de ensayo; las presentaciones inyectables están comercializadas en España.
- Monitorización
- Peso, tensión arterial, glucemia y crecimiento en el niño. Estrías y otros efectos cutáneos.
Micofenolato de mofetilo (CellCept y genéricos)
No hay dosis validada en ensayo para morfea. El capítulo de la obra de referencia recoge 500 a 1.500 mg cada 12 horas en adultos, máximo 3 g diarios, y 600 mg/m2 por dosis dos veces al día en niños, a partir de series. La ficha técnica española solo recoge dosis de trasplante: 1 g cada 12 horas en trasplante renal, 1,5 g cada 12 horas en cardiaco y hepático, y 600 mg/m2 cada 12 horas en pediatría.- Duración
- Prolongada: en la cohorte de Padua, tras una media de 9,4 años de seguimiento, el 90,9 por ciento de los tratados con micofenolato tenía enfermedad inactiva.
- Cuándo considerarlo
- Segunda línea por resistencia, intolerancia o recaída con metotrexato. Fue la segunda línea en el 89,5 por ciento de los niños que necesitaron cambiar de fármaco. Panesclerótica y mixta son los subtipos sobrerrepresentados en ese grupo.
- Limitaciones
- Off-label puro: la única indicación autorizada en España es la profilaxis del rechazo de trasplante. Teratógeno humano potente, con 45 a 49 por ciento de abortos y 23 a 27 por ciento de malformaciones. La combinación con metotrexato no aumentó la eficacia. Infecciones oportunistas, linfomas, cáncer cutáneo, ulceración y hemorragia digestiva, enfermedad pulmonar intersticial.
- Monitorización
- Hemograma semanal el primer mes, quincenal los meses 2 y 3 y mensual hasta el año; interrumpir si el recuento absoluto de neutrófilos baja de 1,3 por 10 elevado a 3 por microlitro. En mujer fértil, dos pruebas de embarazo negativas separadas 8 a 10 días antes de iniciar, dos métodos anticonceptivos complementarios y anticoncepción hasta 6 semanas después. En el varón, anticoncepción fiable hasta 90 días después.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el paciente tiene placas escleróticas y además fenómeno de Raynaud
No lo cierres como morfea. El Raynaud no forma parte del cuadro de la esclerodermia localizada. Pide capilaroscopia y anticuerpos anticentrómero, anti-topoisomerasa I y anti-ARN polimerasa III antes de etiquetar.
Si la placa está dura, atrófica, sin borde violáceo y sin crecimiento desde hace meses
Eso es daño, no actividad. Puntúa LoSDI y PGA-D y déjalo documentado. Indicar metotrexato aquí expone al paciente a toxicidad sin beneficio, porque la inmunosupresión no revierte la atrofia establecida.
Si es una morfea lineal en un niño y cruza rodilla, codo o tobillo
Resonancia magnética obligada y derivación a rehabilitación el mismo día en que inicias el metotrexato, no cuando aparezca la contractura. El daño articular no se previene con inmunosupresión.
Si hay golpe de sable o hemiatrofia facial progresiva
Resonancia craneal, valoración oftalmológica por uveítis, neurológica y odontológica u ortodóncica. En cohortes reales solo el 38,5 por ciento de los niños con afectación cefálica había sido cribado alguna vez de uveítis.
Si vas a iniciar metotrexato
Hemograma, función hepática, función renal, radiografía de tórax, exploración oral y valoración pulmonar antes de la primera dosis. Y conversación de anticoncepción: 6 meses después de suspender en la mujer, 3 meses en el varón, sin donar semen.
Si la paciente está en edad fértil y planteas micofenolato
Programa de prevención del embarazo completo: dos pruebas negativas separadas 8 a 10 días antes de empezar, preferentemente dos métodos anticonceptivos complementarios y anticoncepción hasta 6 semanas después de suspender. El riesgo de malformación es del 23 al 27 por ciento.
Si la morfea es panesclerótica o mixta
Cuenta con la segunda línea desde el principio. Son los subtipos sobrerrepresentados en el grupo que fracasa a metotrexato y pasa a micofenolato. Informa a la familia de esa expectativa en la primera visita.
Si el paciente no responde al metotrexato y piensas en añadirlo al micofenolato
No lo combines esperando sinergia. En la cohorte de Padua la combinación de micofenolato y metotrexato no aumentó la eficacia. Cambia de fármaco, no lo sumes.
Si tu hospital no tiene cabina de UVA1
Usa NB-UVB con la pauta de 5 sesiones por semana durante 8 semanas. En el único ensayo comparativo no se separó de la UVA1 a dosis baja, y en el reanálisis Cochrane tampoco de la dosis media. Además broncea menos.
Si el paciente está usando tacrolimus tópico y quieres pautarle fototerapia
Elige una de las dos. La ficha técnica de Protopic desaconseja expresamente el uso combinado con UVB o con PUVA y pide minimizar la exposición solar.
Si la placa es facial o el paciente es un niño y estabas pensando en calcipotriol
La ficha técnica dice que no debe aplicarse en la cara y que no hay experiencia de empleo en niños. Las dos limitaciones chocan justo con las dos poblaciones donde más se querría usar.
Si vas a retirar el metotrexato
Exige inactividad demostrada por mLoSSI y PGA-A, hazlo de forma gradual y advierte antes, no después, de una tasa de recaída del 25 al 48 por ciento en los primeros años. Prolonga el seguimiento durante años.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Inhibidores de JAK
- Qué es
- Inhibidores de la vía JAK-STAT por vía oral, usados en morfea refractaria o progresiva.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad cutánea resistente o progresiva tras metotrexato y micofenolato, que fue la indicación en el 60,7 por ciento de los casos publicados.
- Evidencia
- Revisión sistemática de 2025 con 11 artículos y 17 pacientes: tofacitinib en el 64,7 por ciento, baricitinib y ruxolitinib en el 17,6 por ciento cada uno. Tasa de mejoría del 88,2 por ciento, recaída del 33,3 por ciento y efectos adversos en el 18,2 por ciento, incluido un linfoma B difuso de células grandes con tofacitinib. El subtipo más tratado fue la morfea generalizada.
- Cómo se utiliza
- No hay una posología establecida en morfea: la revisión sistemática recoge los fármacos empleados, no un esquema de dosis validado para esta indicación. Cualquier uso es off-label y debe apoyarse en la posología autorizada del producto concreto.
- Limitación principal
- Diecisiete pacientes publicados en total, sin ensayo. La señal oncológica descrita obliga a consentimiento explícito y a vigilancia. Los autores piden ensayos antes de generalizar.
Tocilizumab en morfea juvenil
- Qué es
- Anticuerpo anti-receptor de IL-6, empleado en series de morfea juvenil refractaria.
- Cuándo puede ser útil
- Morfea juvenil que recae o que obliga a un uso repetido y prolongado de corticoide sistémico.
- Evidencia
- Estudio retrospectivo unicéntrico de 12 pacientes que compara inicio precoz, 5 casos, frente a tardío, 7 casos: el inicio precoz tuvo menor tasa de recaída, y el tratamiento más prolongado se asoció a menos alteración de ALT y triglicéridos y a menor reutilización y duración del uso de glucocorticoides.
- Cómo se utiliza
- Off-label en morfea. La ficha técnica española de la jeringa precargada de 162 mg recoge 162 mg por vía subcutánea una vez por semana en artritis reumatoide y arteritis de células gigantes, y esquemas por peso en artritis idiopática juvenil.
- Limitación principal
- Doce pacientes, un solo centro y diseño retrospectivo. Vigilancia de neutrófilos, plaquetas, transaminasas y lípidos, cribado de tuberculosis previo y contraindicación de vacunas vivas.
Abatacept
- Qué es
- Modulador de la coestimulación del linfocito T.
- Cuándo puede ser útil
- Morfea refractaria, como opción de segunda línea cuando han fallado metotrexato y micofenolato.
- Evidencia
- Descrito en revisión como opción de segunda línea prometedora y bien tolerada, y situado junto a tocilizumab, inhibidores de JAK e imatinib entre las opciones con informes anecdóticos de buena respuesta. No hay ensayo.
- Cómo se utiliza
- No hay posología verificada en morfea. Su uso sería off-label y con la posología autorizada del producto.
- Limitación principal
- Evidencia anecdótica. Sin ensayo aleatorizado ni serie amplia que permita cuantificar la respuesta.
Polideoxirribonucleótido intramuscular
- Qué es
- Fármaco con acción reparadora tisular administrado por vía intramuscular, estudiado en morfea fibroatrófica ya quiescente, es decir, sobre el daño y no sobre la actividad.
- Cuándo puede ser útil
- Placa fibroatrófica estabilizada en la que el objetivo es la textura y el volumen, no frenar la inflamación.
- Evidencia
- Estudio prospectivo exploratorio con 25 pacientes incluidos y 20 que completaron: a los 3 meses, mLoSSI menos 73,7 por ciento, LoSDI menos 43,9 por ciento, PGA-A menos 60,4 por ciento y PGA-D menos 40,3 por ciento, con mejoría adicional en la visita de seguimiento.
- Cómo se utiliza
- Una ampolla de 5,625 mg en 3 mL al día por vía intramuscular durante 90 días, con 3 meses de seguimiento posterior.
- Limitación principal
- Sin grupo control y con reclutamiento final bajo por la pandemia y por pérdidas de seguimiento. Los propios autores le atribuyen únicamente valor exploratorio.
Injerto de grasa autóloga y cirugía reconstructiva
- Qué es
- Relleno con tejido adiposo autólogo y, en defectos mayores, colgajos libres, para corregir la atrofia y la asimetría residuales.
- Cuándo puede ser útil
- Morfea cefálica, golpe de sable y Parry-Romberg, con enfermedad inactiva y daño estético o funcional establecido. También como complemento del tratamiento médico en curso.
- Evidencia
- En la revisión de alcance de morfea cefálica, el 59 por ciento de los pacientes publicados recibió algún procedimiento quirúrgico: el injerto de grasa autóloga fue el 50 por ciento de todos los procedimientos y los colgajos libres el 24 por ciento. Menos del 7 por ciento recibió tratamiento médico sistémico.
- Cómo se utiliza
- Procedimiento quirúrgico programado, en general en varias sesiones, tras confirmar inactividad y con seguimiento del volumen conseguido.
- Limitación principal
- Corrige daño, no enfermedad: no sustituye a la inmunosupresión en enfermedad activa. La desproporción entre cirugía y tratamiento médico en la literatura publicada refleja un problema de cribado y de derivación tardía.
Perlas terapéuticas
◆Demuestra actividad antes de inmunosuprimir
El instrumento tiene dos mitades por una razón. El mLoSSI mide actividad y el LoSDI mide daño. La inmunosupresión revierte parcialmente la primera y no previene suficientemente la segunda. Una placa dura, atrófica y quieta no es una indicación de metotrexato: es el resultado de una enfermedad que ya pasó.
◆La lineal que cruza una articulación se deriva el primer día
Resonancia magnética y rehabilitación se piden a la vez que se inicia el metotrexato, no cuando aparece la contractura. La guía obliga a imagen y a valoración ortopédica precisamente en esa situación, y el daño articular no se previene farmacológicamente. La prevención de la contractura es una tarea rehabilitadora.
◆En morfea cefálica, pide tú el cribado que nadie pide
Solo el 38,5 por ciento de los niños con afectación cefálica de una auditoría multicéntrica había sido cribado alguna vez de uveítis, y en la literatura mundial de Parry-Romberg y golpe de sable el cribado oftalmológico documentado fue del 3 por ciento y el neurológico del 21 por ciento. Oftalmología, neurología y odontología entran en la primera visita.
◆La pauta pediátrica es una sola y tiene número
Metotrexato 15 mg/m2 por semana, máximo 20 mg, durante 12 meses, con prednisona 1 mg/kg/día, máximo 50 mg, los 3 primeros meses. Es la única pauta con riesgo relativo 2,31 y NNTB 3 frente a placebo. Y la dosis en mg/m2 cae dentro del rango que la ficha técnica española ya autoriza para la artritis idiopática juvenil poliarticular.
◆Advierte de la recaída antes de suspender, no después
La cifra que hay que dar a la familia es del 25 al 48 por ciento de recaída en los primeros años tras retirar el tratamiento. Y hay perfil de riesgo: afectación múltiple, lesiones bilaterales y, sobre todo, manifestaciones extracutáneas, que multiplicaron por 5,7 el riesgo de recaída en una serie multicéntrica pediátrica.
◆Sin UVA1 no estás desarmado
En el único ensayo aleatorizado comparativo, el NB-UVB no difirió significativamente de la UVA1 a dosis baja, y en el reanálisis Cochrane tampoco de la dosis media. La pauta es la misma en los tres brazos: 5 sesiones por semana durante 8 semanas. Además, el NB-UVB produce menos bronceado que la UVA1.
◆No superpongas tacrolimus tópico y fototerapia
La ficha técnica española de Protopic desaconseja expresamente el empleo de UVB o de PUVA durante el tratamiento y pide minimizar la exposición solar y evitar el solárium. Son dos estrategias alternativas, no complementarias: elige una y déjalo escrito en la historia.
◆Todo lo que vas a prescribir es off-label
Metotrexato, micofenolato, calcipotriol, tacrolimus tópico y clobetasol: ninguno tiene la morfea entre sus indicaciones autorizadas en la ficha técnica española, comprobado producto a producto. Eso obliga a consentimiento informado, justificación en la historia clínica y protocolo del centro, con las obligaciones del Real Decreto 1015/2009.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXCXCL9, el primer biomarcador sérico validado de estado de enfermedad
Estudio longitudinal prospectivo de 133 pacientes: CXCL9 elevado en el 62 por ciento de las morfeas activas frente al 38 por ciento de las inactivas y al 28 por ciento de los controles sanos. Correlacionó con mLoSSI, r igual a 0,43, y con LoSDI, r igual a 0,52. Y sobre todo, un aumento de CXCL9 predijo la reactivación en el 73 por ciento de los pacientes, 8 de 11, dentro de los 9 meses siguientes. Es la primera herramienta validada longitudinalmente que permite anticipar el rebrote en una enfermedad cuya actividad es difícil de establecer solo con la exploración.
Fuente: Chen HW, Barber G, Foster J, Zigler CK, O’Brien JC, Jacobe HT. Br J Dermatol 2025.Actualización DermRXPrimera revisión sistemática de inhibidores de JAK en esclerodermia localizada
Once artículos y 17 pacientes, con búsqueda hasta agosto de 2024: 88,2 por ciento de mejoría, 33,3 por ciento de recaída y 18,2 por ciento de efectos adversos, con una señal de seguridad concreta, un linfoma B difuso de células grandes en un paciente tratado con tofacitinib. Es poco volumen para cambiar la práctica, pero suficiente para incorporar los JAK a la conversación sobre la morfea refractaria, y para exigir consentimiento explícito cuando se usen.
Fuente: Şener S, Şener YZ, Batu ED, Sari A, Akdoğan A. Turk J Med Sci 2025.Actualización DermRXSe consolida la estratificación superficial frente a profunda con resonancia obligada
La revisión alemana de 2024 fija la conducta bifásica que hoy gobierna la decisión: tópicos o fototerapia en las formas superficiales, y ampliación diagnóstica más sistémico precoz en las formas con afectación profunda o refractariedad global. Y concreta cuándo la resonancia magnética es obligada: morfea lineal que cruza una articulación, morfea lineal de predominio en extremidad y morfea lineal cefálica. Es el marco que convierte la clasificación en decisiones.
Fuente: Al-Gburi S, Kreuter A, Moinzadeh P. Dermatologie (Heidelb) 2024.Actualización DermRXSigue sin haber actualización de la guía europea de 2017
La guía S1 del European Dermatology Forum sobre enfermedades esclerosantes de la piel, publicada en 2017, sigue siendo el marco europeo de referencia: las búsquedas realizadas no han recuperado ninguna actualización posterior. Conviene saberlo antes de citar una guía europea reciente que no existe, y explica por qué la conducta práctica se apoya hoy en revisiones nacionales y en la evidencia de ensayos concretos.
Fuente: Knobler R, Moinzadeh P, Hunzelmann N, Kreuter A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017.Actualización DermRXEl capítulo ofrece pulsos de metilprednisolona como alternativa; en España el único corticoide con ensayo es la prednisona oral
El capítulo sitúa, junto al corticoide oral de 0,5 a 1 mg/kg al día, una alternativa en pulsos de metilprednisolona intravenosa de 30 mg/kg tres días consecutivos al mes durante tres meses, con techo de 1 g diario, y en adultos graves 100 mg al día tres días al mes asociados a metotrexato. En España en 2026 la metilprednisolona inyectable está comercializada y su uso en morfea es off-label, como el de la prednisona. La diferencia está en el respaldo: la pauta oral de 1 mg/kg al día durante 3 meses es la del ensayo aleatorizado pediátrico, mientras que los pulsos proceden de series. Tienen sentido cuando se quiere evitar la carga de corticoide oral diario, con el aumento de peso y las estrías que el propio ensayo documentó, o cuando hace falta frenar con rapidez una lineal cefálica o una panesclerótica, siempre en hospital de día y con consentimiento.
Fuente: Lectura del capítulo frente a Zulian F, et al. Arthritis Rheum 2011 y fichas técnicas de metilprednisolona para inyección, CIMA-AEMPS.Actualización DermRXEl capítulo dosifica el metotrexato pediátrico por kilo; el ensayo y la ficha técnica española lo hacen por superficie corporal
El capítulo propone en el niño metotrexato 1 mg/kg a la semana con máximo de 25 mg, y en el adulto de 15 a 25 mg semanales, aunque también recoge la pauta del ensayo pediátrico de 15 mg/m2 con techo de 20 mg. En España en 2026 la referencia debe seguir siendo la del ensayo, por dos razones: es la única pauta con reducción demostrada de la recaída, del 70,8 al 32,6 %, y su dosis en mg/m2 cae dentro del rango que la ficha técnica española autoriza para la artritis idiopática juvenil, de 10 a 15 mg/m2 ampliables a 20 mg/m2. Dosificar por kilo puede superar ese rango en niños de más de 30 kg sin evidencia de beneficio adicional. En el adulto, la ficha técnica advierte de que por encima de 20 mg semanales aumenta significativamente la toxicidad, de modo que el techo de 25 mg del capítulo se alcanza solo de forma excepcional.
Fuente: Lectura del capítulo frente a Zulian F, et al. Arthritis Rheum 2011 y ficha técnica de Metoject, CIMA-AEMPS.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Metotrexato 15 mg/m2 por semana, máximo 20 mg, una vez por semana, durante 12 meses
- Prednisona 1 mg/kg/día, máximo 50 mg, en dosis única matutina durante 3 meses, con reducción gradual el cuarto mes
- Resonancia magnética de la extremidad afectada y derivación a rehabilitación para programa de estiramiento y mantenimiento del rango articular
Uso off-label del metotrexato y de la prednisona en morfea: consentimiento informado, justificación en la historia y protocolo del centro. Analítica de control con hemograma y función hepática semanal las 2 primeras semanas, quincenal 1 mes, mensual 6 meses y después cada 3 meses.
- Propionato de clobetasol 0,5 mg/g crema: aplicar una cantidad pequeña 1 o 2 veces al día sobre la placa, con oclusión nocturna si está indurada
- Revisión a las 4 semanas para decidir continuidad o cambio a corticoide de menor potencia
- Alternativa o relevo: calcipotriol 50 microgramos/g crema, 2 veces al día bajando a 1 vez al día, sin superar 100 g por semana
Ambos off-label en morfea. El clobetasol tiene techo por debajo de 50 g semanales en adultos y la oclusión prolongada aumenta el riesgo de efectos sistémicos. El calcipotriol no se aplica en la cara y no tiene experiencia de uso en niños.
- UVA1 a dosis media, 50 J/cm2 por sesión, 5 sesiones por semana durante 8 semanas
- Si el centro no dispone de UVA1: NB-UVB de 311 nm con dosis ajustada al fototipo, 5 sesiones por semana durante 8 semanas
- Evaluación con mLoSSI y PGA-A al inicio y al final del ciclo
No pautar tacrolimus tópico concomitante: su ficha técnica desaconseja el uso combinado con UVB o PUVA. Registrar dosis por sesión y dosis acumulada. La UVA1 produce más bronceado leve que el NB-UVB.
- Suspender metotrexato de forma gradual y sustituirlo por micofenolato de mofetilo, sin combinarlos
- Antes de la primera dosis en mujer en edad fértil: dos pruebas de embarazo negativas separadas 8 a 10 días y dos métodos anticonceptivos complementarios
- Hemograma semanal el primer mes, quincenal los meses 2 y 3 y mensual hasta el año
Micofenolato es off-label puro: su única indicación autorizada en España es la profilaxis del rechazo de trasplante. Teratógeno humano potente, con 45 a 49 por ciento de abortos y 23 a 27 por ciento de malformaciones; anticoncepción hasta 6 semanas después de suspender, y 90 días en el varón. No hay dosis validada en morfea.
- Metotrexato 15 mg/m2 por semana, máximo 20 mg, con prednisona 1 mg/kg/día, máximo 50 mg, los 3 primeros meses
- Resonancia magnética craneal y valoración oftalmológica por uveítis en la primera visita
- Valoración neurológica y odontológica u ortodóncica, y seguimiento conjunto con reumatología pediátrica
El cribado es la parte que más se incumple: solo el 38,5 por ciento de estos niños había sido cribado alguna vez de uveítis en una auditoría multicéntrica. El injerto de grasa autóloga se plantea después, sobre enfermedad inactiva, para corregir daño.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Zulian F, Martini G, Vallongo C, et al. Methotrexate treatment in juvenile localized scleroderma: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2011;63(7):1998-2006. PMID 21305525.
- Albuquerque JV, Andriolo BNG, Vasconcellos MRA, Civile VT, Lyddiatt A, Trevisani VFM. Interventions for morphea. Cochrane Database Syst Rev 2019;7:CD005027. PMID 31309547.
- Kreuter A, Hyun J, Stücker M, Sommer A, Altmeyer P, Gambichler T. A randomized controlled study of low-dose UVA1, medium-dose UVA1, and narrowband UVB phototherapy in the treatment of localized scleroderma. J Am Acad Dermatol 2006;54(3):440-447. PMID 16488295.
- Al-Gburi S, Kreuter A, Moinzadeh P. Localized scleroderma. Dermatologie (Heidelb) 2024;75(3):197-207. PMID 38363312.
- Weibel L. Diagnosis and management of morphoea in children: an overview. Clin Exp Dermatol 2021;46(3):487-494. PMID 33751628.
- Martini G, Saggioro L, Culpo R, Vittadello F, Meneghel A, Zulian F. Mycophenolate mofetil for methotrexate-resistant juvenile localized scleroderma. Rheumatology (Oxford) 2021;60(3):1387-1391. PMID 32978631.
- Lythgoe H, Almeida B, Bennett J, et al. Multi-centre national audit of juvenile localised scleroderma. Pediatr Rheumatol Online J 2018;16(1):80. PMID 30563543.
- Bağlan E, Kızıldağ Z, Çağlayan Ş, et al. Remission rates and risk factors for relapse in pediatric morphea: a multicenter retrospective study of PeRA-RG. Clin Rheumatol 2023;42(10):2855-2860. PMID 37378874.
- Chen HW, Barber G, Foster J, Zigler CK, O’Brien JC, Jacobe HT. Validation of CXCL9 as a biomarker of morphoea disease state and severity through longitudinal analysis. Br J Dermatol 2025;193(6):1174-1181. PMID 40663637.
- Glaser DH, Schutt C, VonVille HM, Schollaert-Fitch K, Torok K. Linear scleroderma of the head: updates in management of Parry Romberg syndrome and en coup de sabre. Eur J Rheumatol 2020;7(Suppl 1):S48-S57. PMID 35929860.
- Fichas técnicas españolas consultadas en CIMA-AEMPS: Metoject 25 mg/0,50 mL (nº de registro 71111), CellCept 500 mg (96005002), Daivonex crema 50 microgramos/g (60944), Protopic 0,1 por ciento pomada (02201003) y Clovate 0,5 mg/g crema (55746).