Eritema multiforme
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
La diana verdadera se palpa y empieza en acras. Lo que empieza en tronco con máculas purpúricas planas no es eritema multiforme, y esa distinción decide el destino del paciente.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- La diana típica tiene tres zonas y se palpa: centro oscuro de necrosis epidérmica, anillo intermedio pálido y edematoso, y halo eritematoso periférico. Una mácula purpúrica plana es una diana atípica y empuja el diagnóstico hacia el Stevens-Johnson.
- Distribución simétrica, acral y extensora, palmas y plantas incluidas, con progresión de la periferia al centro. Si las lesiones empezaron en tronco y cara, sospeche Stevens-Johnson aunque le enseñen dianas.
- El virus del herpes simple explica alrededor del 90 % de los casos infecciosos, sobre todo el tipo 1. Pregunte por el herpes labial de hace 10 a 14 días, no por el de hoy.
- La biopsia no separa el eritema multiforme del Stevens-Johnson. En la erupción por Mycoplasma la histología puede ser idéntica, con necrosis epitelial de espesor completo: pida serología y PCR de Mycoplasma pneumoniae.
- La profilaxis del recurrente es off-label en España y se ampara en la indicación de supresión de recurrencias de herpes simple: aciclovir 400 mg cada 12 horas o valaciclovir 500 mg al día, al menos 6 meses continuos.
Claves de la lectura
La diana típica se palpa y tiene tres zonas
La lesión que define la entidad tiene tres anillos concéntricos: un centro oscuro o violáceo de necrosis epidérmica, que puede llegar a ampollarse, un anillo intermedio pálido y edematoso, y un halo eritematoso periférico. Es una lesión palpable. La descripción castellana del Manual MSD coincide punto por punto: centro violáceo, anillo pálido interpuesto y halo rosado. Frente a ella, la diana atípica plana, sin relieve y con centro purpúrico, pertenece al espectro del Stevens-Johnson. Palpar la lesión, y no solo mirarla, es el gesto más rentable de toda la exploración y el que más veces cambia el destino del paciente.
Lo que el capítulo ofrece al refractario y esta lectura no tenía: JAK, apremilast, dapsona y los inmunomoduladores clásicos
El capítulo dedica un escalón entero al recurrente que no responde a la supresión antiviral, el paciente que en España suele quedarse encadenando ciclos de prednisona. Los autores proponen upadacitinib de 15 a 30 mg al día, tofacitinib, apremilast 30 mg cada 12 horas o dapsona de 100 a 150 mg al día, y recogen series con ciclosporina 5 mg/kg para brotes graves, adalimumab cada dos semanas, talidomida a dosis bajas de mantenimiento, lenalidomida y rituximab. La dapsona es la que acumula más recorrido, con una serie de casi tres años de duración media. Ninguna de estas opciones tiene indicación en eritema multiforme en España, la dapsona ni siquiera está comercializada y la talidomida es de uso hospitalario, pero saber que existe un tercer escalón cambia la conversación con el paciente que recae pese a una supresión bien cumplida.
Menor y mayor: la única frontera es la mucosa
La separación entre eritema multiforme menor y mayor es exclusivamente la afectación mucosa significativa, oral o genital. El menor no la tiene, o es mínima. Esa frontera no habla de la extensión cutánea ni del número de lesiones. Dentro del propio eritema multiforme mayor, las señales de gravedad son tres y muy concretas: imposibilidad de ingesta oral por mucositis, afectación ocular con riesgo de simbléfaron y afectación traqueobronquial. Cualquiera de ellas obliga a avisar en el mismo acto a oftalmología y, si compromete la vía aérea o la ingesta, a otorrinolaringología o digestivo.
El virus del herpes simple es la causa dominante
En los casos infecciosos, el virus del herpes simple explica alrededor del 90 %, sobre todo el tipo 1. La pregunta útil no es si tiene un herpes labial hoy, sino si lo tuvo hace 10 a 14 días: el eritema multiforme postherpético aparece cuando la lesión herpética ya está curando. En el Stevens-Johnson, en cambio, la causa dominante son los fármacos, y el antecedente que interesa es la introducción de un medicamento de alto riesgo en las 4 a 8 semanas previas. Curso autolimitado y recurrente frente a curso progresivo con despegamiento extenso: también eso separa a ambos.
RIME ya no es eritema multiforme por Mycoplasma
Lo que durante décadas se llamó eritema multiforme asociado a Mycoplasma se ha reclasificado como erupción mucocutánea infecciosa reactiva, RIME, previamente MIRM. No es un cambio de nombre: cambia el manejo. Aquí hay que buscar y tratar el patógeno, no retirar medicación de forma indiscriminada como en un Stevens-Johnson por fármacos. El rasgo que más orienta es la disociación entre piel y mucosas: la piel puede estar casi limpia y las mucosas destrozadas, exactamente lo contrario de lo que se espera en una necrólisis epidérmica tóxica. Serología y PCR de Mycoplasma pneumoniae son obligadas en niños y adultos jóvenes con mucositis intensa.
El capítulo sí trata el brote: corticoide corto por vía oral y clobetasol, también en la boca
Los corticoides no previenen las recurrencias, pero el capítulo obliga a separar dos cosas. Los autores tratan el episodio agudo extenso con prednisona 60 mg al día durante tres días y un descenso rápido de 10 mg cada dos días, unas dos semanas en total, y el brote localizado con clobetasol al 0,05 % dos veces al día durante una semana. Para la mucosa oral proponen el mismo clobetasol mezclado a partes iguales con un excipiente adhesivo, dos o tres veces al día durante dos a cuatro semanas. La interpretación es sencilla: el corticoide alivia el brote que ya está en marcha, no evita el siguiente; lo que evita el siguiente es la supresión antiviral. En España el excipiente adhesivo oral no existe como especialidad y el clobetasol en Orabase se prescribe como fórmula magistral.
Ni aciclovir ni valaciclovir tienen el eritema multiforme entre sus indicaciones autorizadas en España. La prescripción se ampara en la indicación de supresión de recurrencias de herpes simple, que es el mecanismo por el que se previene el cuadro cutáneo. Según la ficha técnica española de aciclovir 200 mg, el régimen supresor es 200 mg cuatro veces al día a intervalos de unas 6 horas, o bien 400 mg cada 12 horas. La misma ficha obliga a interrumpir el tratamiento cada 6 a 12 meses para reevaluar. La duración mínima útil es de al menos 6 meses continuos, y advertirlo evita el abandono precoz.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Aciclovir 200 mg comprimidos, tratamiento del brote (ficha técnica española n.º 84468)
200 mg cinco veces al día, a intervalos de aproximadamente 4 horas, omitiendo la dosis nocturna. Inmunodeprimidos graves: 400 mg cinco veces al día. Niños de 2 a 18 años, dosis de adulto; lactantes de 28 días a 23 meses, la mitad de la dosis de adulto- Duración
- 5 días
- Cuándo considerarlo
- Brote herpético que ha desencadenado el eritema multiforme, o episodio agudo en el paciente con recurrencias ya conocidas.
- Limitaciones
- El eritema multiforme no figura como indicación autorizada: el uso se ampara en la indicación de infección por herpes simple. Con aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml/min, 200 mg cada 12 horas. Cinco tomas diarias comprometen el cumplimiento.
- Monitorización
- Función renal en el paciente con nefropatía previa o deshidratado.
Aciclovir 200 mg comprimidos, régimen supresor
200 mg cuatro veces al día, a intervalos de aproximadamente 6 horas, o bien 400 mg, es decir dos comprimidos de 200 mg, dos veces al día cada 12 horas- Duración
- Al menos 6 meses continuos; la ficha técnica obliga a interrumpir el tratamiento a intervalos de 6 a 12 meses para reevaluar la evolución
- Cuándo considerarlo
- Eritema multiforme recurrente asociado al virus del herpes simple, con o sin lesión herpética visible en cada episodio.
- Limitaciones
- Off-label por indicación: la ficha autoriza la supresión de recurrencias de herpes simple, no el eritema multiforme recurrente. Consígnelo en la historia clínica.
- Monitorización
- Reevaluación programada cada 6 a 12 meses, documentada; es la defensa del uso prolongado.
Valaciclovir 500 mg comprimidos, supresión (Valtrex, n.º 61240)
Inmunocompetentes: 500 mg una vez al día. Con 10 o más recurrencias al año, la ficha contempla 250 mg dos veces al día como alternativa con mejor resultado. Inmunodeprimidos: 500 mg dos veces al día- Duración
- Al menos 6 meses continuos, con reevaluación periódica de la indicación
- Cuándo considerarlo
- Alternativa al aciclovir cuando interesa una sola toma diaria, que es casi siempre en un tratamiento de meses.
- Limitaciones
- Off-label para el eritema multiforme recurrente. Con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min, reducir a 500 mg una vez al día.
- Monitorización
- Función renal en el paciente de riesgo y revisión programada de la indicación.
Valaciclovir 500 mg comprimidos, brote recurrente
500 mg cada 12 horas- Duración
- 3 a 5 días
- Cuándo considerarlo
- Tratamiento del episodio herpético recurrente que precede al eritema multiforme, cuando el paciente lo reconoce a tiempo.
- Limitaciones
- Actúa sobre el desencadenante, no sobre la lesión cutánea ya establecida. Ajuste obligado con aclaramiento inferior a 30 ml/min.
- Monitorización
- Ninguna específica en el paciente sin insuficiencia renal.
Aciclovir intravenoso
Aciclovir 250 mg polvo para solución inyectable, adulto (n.º 62126)
Infección por virus del herpes simple: 5 mg/kg cada 8 horas. Encefalitis herpética o inmunodeprimido con varicela-zóster: 10 mg/kg cada 8 horas- Duración
- Según evolución, con paso a vía oral en cuanto la mucositis lo permite
- Cuándo considerarlo
- Mucositis grave que impide la vía oral, o paciente inmunodeprimido.
- Limitaciones
- Perfusión de al menos 1 hora. Ajuste renal escalonado: aclaramiento de 25 a 50 ml/min, cada 12 horas; de 10 a 25, cada 24 horas; por debajo de 10, mitad de dosis cada 24 horas y tras la hemodiálisis.
- Monitorización
- Función renal, hidratación y diuresis durante la perfusión.
Aciclovir intravenoso en niños y neonatos
Niños de 3 meses a 12 años: 250 mg/m² cada 8 horas en infección por herpes simple, o 500 mg/m² cada 8 horas. Neonatos hasta 3 meses: 20 mg/kg cada 8 horas- Duración
- 21 días si la enfermedad es diseminada o afecta al sistema nervioso central; 14 días si es cutáneo-mucosa
- Cuándo considerarlo
- Neonato o lactante con infección herpética documentada y mucositis grave.
- Limitaciones
- Requiere cálculo de superficie corporal y perfusión de al menos 1 hora. Vigilar el aporte de líquidos en el neonato.
- Monitorización
- Función renal y balance hídrico.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si la lesión tiene tres anillos concéntricos y se palpa
Es una diana típica y el diagnóstico es eritema multiforme. Compruebe la distribución: debe ser acral y extensora, con palmas y plantas, y progresión de la periferia hacia el centro. Documente con fotografía clínica reglada y busque el antecedente herpético de hace 10 a 14 días.
Si las lesiones son máculas purpúricas planas y empezaron en tronco y cara
Eso no es eritema multiforme: es un Stevens-Johnson o una necrólisis epidérmica tóxica hasta que se demuestre lo contrario. Avise a la unidad de quemados o a la UCI de referencia y a oftalmología en el mismo acto, y haga un mapa del porcentaje de superficie despegada, que es el dato que dirige el ingreso.
Si hay dos o más mucosas con erosiones confluentes
Replantee el diagnóstico hacia Stevens-Johnson. Añada al cuadro los otros signos de alarma: dolor cutáneo desproporcionado con quemazón que precede al despegamiento, signo de Nikolsky positivo sobre piel eritematosa no diana, y un fármaco de alto riesgo introducido en las 4 a 8 semanas previas.
Si el paciente es un niño o un adulto joven con mucositis intensa y la piel casi limpia
Piense en erupción mucocutánea infecciosa reactiva, RIME. Esa disociación entre mucosas destrozadas y piel respetada es lo contrario de lo que se espera en la necrólisis epidérmica tóxica. Pida serología y PCR de Mycoplasma pneumoniae, y trate el patógeno en lugar de retirar medicación indiscriminadamente.
Si el paciente refiere un herpes labial hace 10 a 14 días
Tiene la causa. El eritema multiforme postherpético aparece cuando la lesión herpética ya está curando, de modo que la ausencia de herpes activo hoy no descarta nada. Ese dato también le orienta hacia la profilaxis supresora si el cuadro se repite.
Si duda entre eritema multiforme y Stevens-Johnson y está pensando en la biopsia
No le va a resolver la decisión. La histología del cuadro asociado a Mycoplasma puede ser indistinguible de la del Stevens-Johnson, incluida la necrosis epitelial de espesor completo. Biopsie para excluir enfermedad ampollosa autoinmune, con inmunofluorescencia directa si hay duda, pero decida por la clínica y la serología.
Si el paciente tiene episodios repetidos a lo largo del año
Plantee supresión antiviral continua. Aciclovir 200 mg cuatro veces al día o 400 mg cada 12 horas, o valaciclovir 500 mg una vez al día. Advierta desde el principio de que el tratamiento se mide en meses, no en semanas, y de que hacen falta al menos 6 meses continuos.
Si va a iniciar un tratamiento supresor prolongado
Documente en la historia que es un uso off-label amparado en la indicación de supresión de recurrencias de herpes simple, y programe la reevaluación. La ficha técnica española obliga a interrumpir el tratamiento a intervalos de 6 a 12 meses para valorar la evolución.
Si está considerando corticoides sistémicos para evitar las recurrencias
No lo haga. No evitan las recurrencias y pueden favorecerlas al reactivar el virus del herpes simple. En el eritema multiforme recurrente se trata la causa, no la inflamación.
Si la mucositis impide la ingesta oral
Ingreso, fluidoterapia y aciclovir intravenoso a 5 mg/kg cada 8 horas en perfusión de al menos 1 hora, con ajuste renal si procede. Avise a oftalmología por el riesgo de simbléfaron y valore la vía aérea antes de asumir que se trata de una mucositis banal.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Valaciclovir 1 g cada 24 horas para el recurrente
- Qué es
- Dosis supresora citada en la literatura internacional para el eritema multiforme con más de cinco episodios al año, superior a la autorizada en España.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente que sigue recurriendo con la pauta supresora de ficha técnica bien cumplida durante meses.
- Evidencia
- Dosis recogida por el Manual MSD en su versión profesional para el eritema multiforme recurrente. No procede de la ficha técnica española.
- Cómo se utiliza
- 1.000 mg una vez al día, por vía oral, de forma continuada.
- Limitación principal
- Doble desviación: off-label por indicación y también por dosis, porque la dosis supresora autorizada en la ficha española es de 500 mg cada 24 horas. Exige consentimiento informado y registro del uso en condiciones distintas a las autorizadas.
Aciclovir 400 mg cada 12 horas como pauta supresora
- Qué es
- Régimen de dos tomas diarias que mejora el cumplimiento frente a las cuatro tomas de la pauta de 200 mg.
- Cuándo puede ser útil
- Primera elección práctica en casi todo paciente que va a estar seis meses o más en tratamiento.
- Evidencia
- Coincide literalmente con una de las dos opciones supresoras de la ficha técnica española de aciclovir 200 mg, y es también la dosis que el Manual MSD cita para el eritema multiforme recurrente.
- Cómo se utiliza
- Dos comprimidos de 200 mg cada 12 horas, de forma continuada, con reevaluación cada 6 a 12 meses.
- Limitación principal
- Sigue siendo off-label por indicación. Ajuste renal necesario en insuficiencia renal grave.
Buscar y tratar el patógeno en lugar de retirar fármacos
- Qué es
- Estrategia propia de la erupción mucocutánea infecciosa reactiva, que ya no se maneja como un Stevens-Johnson por medicamentos.
- Cuándo puede ser útil
- Niño o adulto joven con mucositis intensa, piel poco afectada y sospecha de Mycoplasma pneumoniae.
- Evidencia
- Reclasificación conceptual consolidada en la revisión de Damari y cols. en J Hosp Med de 2025, y respaldada por la caracterización clinicopatológica de 11 casos que muestra solapamiento histológico total con el Stevens-Johnson.
- Cómo se utiliza
- Serología y PCR de Mycoplasma pneumoniae desde la primera hora, tratamiento dirigido del patógeno y cuidado intensivo de mucosas, evitando la retirada indiscriminada de medicación.
- Limitación principal
- La correlación clínica y serológica es obligatoria: sin ella no puede excluirse un Stevens-Johnson, y la biopsia no lo hará por usted.
Nitrato de plata tópico al 0,5 % con etanercept en dosis única
- Qué es
- Propuesta terapéutica emergente para el Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica, no para el eritema multiforme.
- Cuándo puede ser útil
- Solo como conocimiento de frontera cuando el diagnóstico se ha desplazado al espectro del Stevens-Johnson y se discute tratamiento en un centro de referencia.
- Evidencia
- Serie piloto de 7 pacientes publicada en Int J Dermatol en 2025, con aclaramiento a la semana 2. Evidencia muy preliminar.
- Cómo se utiliza
- Nitrato de plata al 0,5 % pulverizado sobre las áreas denudadas más una dosis única de etanercept subcutáneo.
- Limitación principal
- El etanercept no está autorizado para esta indicación en España. Serie muy pequeña, sin comparador: no es un estándar y no debe presentarse como tal al paciente.
Dapsona en el eritema multiforme recurrente refractario
- Qué es
- Sulfona antiinflamatoria con efecto antineutrofílico que el capítulo sitúa entre las opciones para el paciente que sigue recayendo pese a la supresión antiviral, con una serie de tratamiento mantenido durante casi tres años de media.
- Cuándo puede ser útil
- Recurrencias frecuentes tras al menos seis meses de supresión antiviral bien cumplida, una vez descartado un desencadenante farmacológico o infeccioso distinto del herpes y antes de plantear un inhibidor de JAK o un biológico.
- Evidencia
- Serie de casos recogida por el capítulo con dosis de 25 a 200 mg al día; no hay ensayo controlado. Es la opción del tercer escalón con más tiempo de seguimiento publicado.
- Cómo se utiliza
- Inicio a dosis baja y escalada hasta 100 a 150 mg al día según tolerancia hematológica, con determinación de G6PD antes de la primera dosis y hemograma seriado las primeras semanas.
- Limitación principal
- Off-label. En España la dapsona está autorizada pero no comercializada, de modo que hay que tramitarla como medicamento en situación especial y el inicio se retrasa días o semanas. Hemólisis, metahemoglobinemia y, más raramente, síndrome de hipersensibilidad.
Perlas terapéuticas
◆La diana verdadera se palpa
Una mácula purpúrica plana con centro oscuro no es una diana típica: es una diana atípica plana, y eso empuja el diagnóstico hacia el Stevens-Johnson. Pase el dedo sobre la lesión antes de escribir el diagnóstico en la historia. Es el gesto de exploración con mejor relación entre coste y valor de todo el cuadro.
◆Empezó en el tronco, sospeche Stevens-Johnson
El eritema multiforme empieza en acras y progresa hacia el centro. Si la anamnesis sitúa las primeras lesiones en tronco o cara, el diagnóstico se desplaza aunque el paciente le enseñe dianas perfectas en el dorso de las manos. La topografía inicial vale más que la morfología de la lesión que ve hoy.
◆El herpes de hace dos semanas, no el de hoy
El eritema multiforme postherpético aparece cuando la lesión herpética ya está curando, entre 10 y 14 días después. Preguntar solo por herpes activo hace perder la causa en la mayoría de los pacientes. Reformule la pregunta y anote la fecha del brote, porque además decidirá si conviene una pauta supresora.
◆En RIME la piel engaña
Piel casi limpia con mucosas destrozadas es muy sugestivo de erupción mucocutánea infecciosa reactiva y es exactamente lo contrario del patrón de la necrólisis epidérmica tóxica. Esa disociación debe llevarle a pedir serología y PCR de Mycoplasma pneumoniae antes de retirar medicación que quizá el paciente necesita.
◆Meses, no semanas
La profilaxis antiviral del recurrente necesita al menos 6 meses continuos de tratamiento oral. Decirlo en la primera consulta evita el abandono precoz y la frase de que no funcionó. Un paciente que abandona a las tres semanas no ha probado el tratamiento: solo ha probado su paciencia.
◆Reevaluar cada 6 a 12 meses es obligación de ficha técnica
La ficha española de aciclovir 200 mg indica interrumpir el tratamiento periódicamente, a intervalos de 6 a 12 meses, para reevaluar la evolución. Consígnelo en la historia clínica: en un uso off-label prolongado, esa anotación es su defensa documental y además ordena el seguimiento.
◆Los corticoides no previenen las recurrencias
No evitan los brotes y pueden favorecerlos al reactivar el virus del herpes simple. En el eritema multiforme recurrente se trata la causa, no la inflamación. Es un error frecuente en pacientes que llevan años encadenando ciclos cortos de prednisona sin que nadie les haya ofrecido supresión antiviral.
◆Mapa de superficie despegada desde el primer día
El porcentaje de piel despegada es el dato que separa el Stevens-Johnson de la necrólisis epidérmica tóxica y el que dirige el ingreso. Si hay cualquier sospecha, no se limite a la descripción: haga fotografía reglada y mapa de superficie, y repítalo, porque la cifra que importa es la de mañana.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXRIME se consolida como entidad separada
Lo que se llamó variante de Stevens-Johnson, después MIRM y hoy erupción mucocutánea infecciosa reactiva, ha completado su recorrido nosológico. Es el cambio conceptual más relevante para el dermatólogo de guardia porque modifica la conducta: en RIME se busca y se trata el patógeno, y no se retira medicación de forma indiscriminada. Un paciente etiquetado de Stevens-Johnson por error arrastra de por vida una alergia falsa a un fármaco que quizá necesite.
Fuente: Damari N, Goodman A, Bridges C. J Hosp Med, julio de 2025.Actualización DermRXLa histopatología deja de ser árbitro
La caracterización clinicopatológica de 11 casos confirmados clínica y serológicamente documenta que la erupción por Mycoplasma puede ser histológicamente idéntica al Stevens-Johnson y a la necrólisis epidérmica tóxica, incluida la necrosis epitelial de espesor completo en aproximadamente la mitad de los casos. Los autores concluyen que la correlación clínica y serológica es obligatoria. La consecuencia práctica es directa: no pida una biopsia esperando que decida por usted en el escenario del niño con mucositis intensa.
Fuente: Lang Houser M, Mancuso JB, Gudjonsson JE y cols. J Cutan Pathol 2026;53(3):276-83.Actualización DermRXLas guías pediátricas de Stevens-Johnson son heterogéneas
Una revisión sistemática de 10 guías evaluadas con AGREE II encuentra que la mitad se basan solo en consenso y que las recomendaciones farmacológicas son dispares: inmunoglobulinas en el 50 %, corticoides sistémicos en el 40 % y ciclosporina en el 40 %, con escasa orientación posológica pediátrica. Solo la guía de la British Association of Dermatologists alcanzó alta calidad en todos los dominios. Conviene saberlo antes de citar una guía como si fuera un estándar cerrado.
Fuente: Creighton R, Gupta S, Langille C, Sutherland A. Pediatr Dermatol, febrero de 2026.Actualización DermRXPrimera guía latinoamericana de Stevens-Johnson y necrólisis
Publicada en 2025, aporta un algoritmo de manejo y adopta el ALDEN para la imputabilidad farmacológica. Su interés para el dermatólogo español es doble: dispone de una herramienta estructurada para atribuir el cuadro a un fármaco concreto, y evita la retirada en bloque de toda la medicación, que es lo que suele ocurrir cuando nadie puntúa la imputabilidad de forma sistemática.
Fuente: Murillo-Casas AD, Zwiener R, Giavina-Bianchi P y cols. World Allergy Organ J 2025;18(4):101046.Actualización DermRXEl capítulo trata el brote herpético con valaciclovir 1 g tres veces al día y mantiene con 1 g diario o famciclovir; en España en 2026 las fichas técnicas se quedan en la mitad
Para el eritema multiforme asociado a herpes, los autores del capítulo usan dosis de tratamiento de zóster: valaciclovir 1 g o famciclovir 500 mg tres veces al día hasta que el brote se resuelve, y como mantenimiento valaciclovir 1 g o famciclovir 500 mg de una a tres veces al día, con descanso cada 6 a 12 meses. En España en 2026 la ficha técnica de Valtrex autoriza para el herpes simple recurrente 500 mg cada 12 horas en el brote y 500 mg al día en supresión, con 250 mg cada 12 horas si hay diez o más recurrencias anuales; el famciclovir está comercializado como genérico con indicación en herpes zóster y herpes genital, pero no en eritema multiforme. Cualquiera de las pautas del capítulo es aquí doblemente off-label, por indicación y por dosis, y exige consentimiento y registro. Lo que sí respalda el capítulo con datos es la pauta que esta lectura ya recomendaba: aciclovir 400 mg cada 12 horas durante seis meses logró supresión completa en 7 de 11 pacientes. Empezar por la dosis de ficha técnica y subir solo si falla es la conducta defendible.
Fuente: Lectura del capítulo frente a fichas técnicas de Valtrex 500 mg (registro 61240), Aciclovir 200 mg (registro 84468) y famciclovir 500 mg comprimidos EFG en CIMA-AEMPS.Actualización DermRXEl capítulo propone upadacitinib, tofacitinib o apremilast en el eritema multiforme refractario; en España en 2026 son off-label y los JAK arrastran las restricciones europeas de 2023
El escalón de refractariedad del capítulo, con upadacitinib de 15 a 30 mg al día, tofacitinib de 5 a 10 mg cada 12 horas, apremilast 30 mg dos veces al día o dapsona, procede de casos y series cortas. En España en 2026 ninguno tiene indicación en eritema multiforme: upadacitinib y tofacitinib están autorizados en artritis, dermatitis atópica u otras inmunomediadas, el apremilast en psoriasis, artritis psoriásica y úlceras de Behçet, y la dapsona está autorizada pero no comercializada, con tramitación como medicamento en situación especial. Los inhibidores de JAK añaden una capa más: desde 2023 la Agencia Europea de Medicamentos restringe su uso en mayores de 65 años, fumadores o exfumadores de larga duración y pacientes con riesgo cardiovascular o de neoplasia, que solo deben recibirlos si no hay alternativa. Trasladar el escalón del capítulo a un paciente español exige la vía del Real Decreto 1015/2009, comisión de farmacia y una conversación honesta sobre la escasez de evidencia. Antes de llegar ahí hay que asegurarse de que la supresión antiviral se cumplió durante al menos seis meses y de que el diagnóstico sigue siendo eritema multiforme.
Fuente: Lectura del capítulo frente a fichas técnicas de Rinvoq, Xeljanz y apremilast en CIMA-AEMPS, medidas de la EMA sobre inhibidores de JAK (2023) y registro de SULFONA 100 mg, autorizada y no comercializada.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Aciclovir 200 mg comprimidos
- 200 mg cinco veces al día, cada 4 horas aproximadamente,
- omitiendo la dosis nocturna, durante 5 días.
- Enjuagues de mucosa oral y analgesia.
- Fotografía clínica reglada de las lesiones.
- Revisión en 48-72 horas.
El antiviral trata el desencadenante herpético, no la lesión cutánea ya establecida: la diana seguirá su curso natural. Si aparecen máculas purpúricas en tronco o cara, si hay dos o más mucosas afectadas o si el dolor cutáneo se hace desproporcionado, reevalúe como posible Stevens-Johnson y avise a la unidad de referencia.
- Aciclovir 200 mg comprimidos
- 400 mg, es decir 2 comprimidos, cada 12 horas.
- Alternativa: valaciclovir 500 mg, 1 comprimido al día.
- Duración mínima 6 meses continuos.
- Reevaluación programada a los 6-12 meses.
- Consignar en la historia el uso off-label.
Uso fuera de indicación autorizada, amparado en la supresión de recurrencias de herpes simple. La ficha técnica española obliga a interrumpir el tratamiento a intervalos de 6 a 12 meses para reevaluar. Con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min, el valaciclovir se reduce a 500 mg cada 24 horas.
- Ingreso hospitalario.
- Aciclovir intravenoso 5 mg/kg cada 8 horas,
- en perfusión de al menos 1 hora.
- Fluidoterapia y analgesia; cuidado reglado de mucosas.
- Valoración por oftalmología en el mismo acto.
- Mapa de superficie despegada y fotografía seriada.
Ajuste renal escalonado: aclaramiento de 25 a 50 ml/min, cada 12 horas; de 10 a 25, cada 24 horas; por debajo de 10, mitad de dosis cada 24 horas y tras la hemodiálisis. Vigile hidratación y diuresis durante la perfusión. Si el despegamiento progresa, avise a la unidad de quemados.
- Serología y PCR de Mycoplasma pneumoniae.
- No retirar medicación de forma indiscriminada.
- Cuidado intensivo de mucosas y analgesia.
- Valoración por oftalmología.
- Valoración conjunta con pediatría.
La disociación entre piel casi limpia y mucosas destrozadas es muy sugestiva y es lo contrario de lo esperable en una necrólisis epidérmica tóxica. La biopsia no separa ambas entidades: la histología puede ser idéntica, incluida la necrosis epitelial de espesor completo. La correlación clínica y serológica es obligatoria antes de etiquetar.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- DermNet. Erythema multiforme. Consultado en septiembre de 2026.
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