| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Adulto con AA grave, quiero el techo de eficacia | Rinvoq® 30 | Rinvoq® 15 | Olumiant® 4 |
| Adolescente 12-17 años | Rinvoq® 15-30 | Litfulo® 50 | ⛔ Olumiant® (UE: sólo adultos) |
| Adulto con enfermedad de larga evolución (>4-8 años) o AA universal | Rinvoq® 30 | Olumiant® 4 | Litfulo® 50 |
| Quiero la mayor experiencia acumulada en AA (≥4 años de datos) | Olumiant® 4 | Litfulo® 50 | Rinvoq® |
| Cejas y pestañas como objetivo principal | Rinvoq® 30 | Olumiant® 4 | Litfulo® 50 |
| Dermatitis atópica concomitante | Rinvoq® | Olumiant® | Litfulo® |
| Vitíligo concomitante | Rinvoq® 15 | Olumiant® | Litfulo® |
| Acné activo o antecedente de acné grave | Olumiant® | Litfulo® | Rinvoq® (acné frecuente) |
| Herpes zóster recurrente | Litfulo® (vacunar Shingrix® antes) | Olumiant® 2 | Rinvoq® 15 |
| Perfil de riesgo EMA: ≥65 años, tabaco, riesgo CV o TEV | Valorar no tratar / dosis mínima: Olumiant® 2 | Litfulo® 50 | Rinvoq® 15 |
| Insuficiencia renal moderada | Litfulo® (sin ajuste) | Rinvoq® (sin ajuste hasta FGe 15) | Olumiant® 2 |
| Interacción con inhibidores potentes CYP3A4 | Olumiant® | Litfulo® | Rinvoq® 15 |
| Dislipemia difícil de controlar | Litfulo® | Olumiant® | Rinvoq® |
| Mujer con deseo gestacional a medio plazo | Ninguno: planificar suspensión (todos contraindicados) | — | — |
| Fallo a un JAK previo | Cambiar a otro JAK con distinto perfil (p. ej. Olumiant® → Rinvoq® 30) | Litfulo® | — |
| Coste / financiación | Olumiant® | Litfulo® | Rinvoq® |
Ficha rápida
| Fármaco | Diana | Dosis | Edad UE (AA) | Estado regulatorio | SALT ≤20 (ensayo pivotal) |
|---|---|---|---|---|---|
| Baricitinib (Olumiant®) | JAK1/JAK2 | 4 mg/día (2 mg si riesgo) | ≥18 años | UE 06/2022 | 35-39 % semana 36 (BRAVE-AA1/2) |
| Ritlecitinib (Litfulo®) | JAK3 / familia TEC | 50 mg/día | ≥12 años | UE 09/2023 | 23 % semana 24; ~40 % semana 48 (ALLEGRO-2b/3) |
| Upadacitinib (Rinvoq®) | JAK1 | 15 o 30 mg/día | ≥12 años | UE 29/07/2026 | Adultos 44 % (15 mg) / 52-53 % (30 mg); adolescentes 56 % / 77-85 % semana 24 (UP-AA 1/2) |
| Deuruxolitinib (Leqselvi®) | JAK1/JAK2 | 8 mg/12 h | ≥18 años (FDA, MHRA) | Sin autorización EMA a fecha de revisión | 30-33 % semana 24 (THRIVE-AA1/2) |
Evidencia que sostiene la tabla
Magnitud de efecto: lectura cruzada con cautela
No hay head-to-head. Comparando los brazos activos de los programas pivotales, upadacitinib 30 mg muestra la mayor proporción de SALT ≤20 a la semana 24 (UP-AA: 52-53 % en adultos frente a 2-3 % con placebo; 77-85 % en adolescentes), seguido de deuruxolitinib 8 mg (30-33 %), baricitinib 4 mg (~22 % a la semana 24, 35-39 % a la semana 36) y ritlecitinib 50 mg (23 % a la semana 24). Las poblaciones no son idénticas: UP-AA excluyó enfermedad ultra-larga de forma más laxa y ALLEGRO incluyó adolescentes desde el inicio. Los metaanálisis en red publicados hasta 2025 (sin upadacitinib) sitúan deuruxolitinib ≥ baricitinib 4 > ritlecitinib (JAAD 2025; Dermatol Ther 2024).
La respuesta es lenta y sigue creciendo hasta el año
En BRAVE-AA la proporción de SALT ≤20 con baricitinib 4 mg pasa del 22 % (semana 24) al 39 % (semana 36) y se mantiene o mejora hasta la semana 104 (JAAD 2024; doi:10.1016/j.jaad.2023.12.022). En ALLEGRO-LT ritlecitinib alcanza SALT ≤20 en el 45 % a la semana 48 y lo mantiene a los 2 años. La regla clínica: no juzgar antes de 6 meses ni retirar antes de 9-12 meses si hay algún signo de repoblación.
Retirada y recaída
La suspensión del JAK se sigue de recaída en la mayoría de los pacientes en 3-6 meses (subestudio de retirada de BRAVE-AA y datos de ALLEGRO). La reintroducción recupera la respuesta en la mayoría, pero no en todos. Hoy la AA grave se trata como enfermedad crónica: mantenimiento indefinido a la dosis mínima eficaz, con intentos de reducción (baricitinib 4 → 2 mg) sólo tras respuesta completa sostenida ≥1 año.
Adolescentes: el escenario donde más ha cambiado la decisión
Hasta julio de 2026 ritlecitinib era el único JAK con indicación UE en 12-17 años. Los resultados adolescentes de UP-AA (SALT ≤20 en el 77-85 % con 30 mg a la semana 24) son los más altos publicados en AA, aunque con menor tamaño muestral. En este grupo pesan especialmente la vacunación previa frente a herpes zóster, el acné y la adherencia.
⛔ Precauciones de clase (EMA 2023): en ≥65 años, fumadores, riesgo CV, TEV o malignidad, los JAK sólo se usan si no hay alternativa adecuada; en AA la alternativa eficaz no existe, así que la decisión se convierte en «tratar a dosis mínima» o «no tratar», compartida con el paciente.
⛔ Deuruxolitinib: la dosis de 12 mg/12 h no fue autorizada por la FDA por TEV en metabolizadores lentos de CYP2C9; la dosis aprobada es 8 mg/12 h. Sin autorización EMA a fecha de revisión: cualquier uso en España sería medicamento extranjero / uso especial.
⛔ Embarazo y lactancia: contraindicados los cuatro; anticoncepción eficaz durante y tras suspender (ritlecitinib 1 mes, upadacitinib 4 semanas, baricitinib 1 semana).
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Adulto o adolescente con AA grave sin factores de riesgo → upadacitinib (30 mg si se busca el techo, 15 mg si se prioriza seguridad).
- Adolescente donde el acné o la tolerancia preocupan → ritlecitinib.
- Perfil EMA de riesgo → baricitinib 2 mg o abstención terapéutica compartida.
- Evaluar a 6 meses, decidir a 9-12; mantener indefinidamente a la dosis mínima que sostiene la respuesta.