| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Vitíligo facial limitado (≤10 % SCT) en adulto o ≥12 años | Opzelura® 2 veces/día | UVB-BE + Opzelura® | Tacrolimus 0,1 % (mantenimiento) |
| Extenso (>10 % SCT) o afectación multifocal | UVB-BE 2-3 sesiones/semana | Rinvoq® 15 | Rinvoq® 15 + UVB-BE |
| Rápidamente progresivo (confeti, tricrómico, Koebner) | Minipulsos dexametasona 2,5-5 mg 2 días/semana ×3-6 meses | Rinvoq® 15 | UVB-BE |
| Adolescente 12-17 años | Opzelura® | UVB-BE | Rinvoq® 15 |
| Niño <12 años | Tacrolimus 0,1 % + UVB-BE | Corticoide tópico potente en tandas | ⛔ Opzelura® / Rinvoq® (fuera de indicación) |
| Manos, pies y áreas acrales | UVB-BE + Rinvoq® (expectativas bajas) | Opzelura® | Injertos si estable ≥1 año |
| Segmentario estable ≥1 año | Injerto de suspensión celular / minigrafts | UVB-BE / excimer | Opzelura® (respuesta limitada) |
| Fototipos altos con alto impacto psicosocial | UVB-BE + Opzelura® | Rinvoq® 15 | Camuflaje / despigmentación en extensión >80 % |
| Dermatitis atópica o alopecia areata asociadas | Rinvoq® 15 | Opzelura® | UVB-BE |
| Embarazo o lactancia | UVB-BE | Tacrolimus / corticoide tópico | ⛔ Rinvoq® · ⛔ Opzelura® (sin datos) |
| Perfil de riesgo EMA (≥65, tabaco, CV, TEV) | UVB-BE | Opzelura® | Rinvoq® sólo sin alternativa |
| Mantenimiento tras repigmentación | Tacrolimus 2 veces/semana | Opzelura® 2 veces/semana (datos TRuE-V LTE) | UVB-BE de mantenimiento |
| Sin acceso a fototerapia | Opzelura® | Rinvoq® 15 | Excimer domiciliario (si disponible) |
| Coste | Corticoide / tacrolimus tópico | UVB-BE | Opzelura® > Rinvoq® |
Ficha rápida
| Opción | Mecanismo | Pauta | Edad UE | Respuesta esperable | Precauciones |
|---|---|---|---|---|---|
| Ruxolitinib 1,5 % crema (Opzelura®) | JAK1/2 tópico | 2 aplicaciones/día, ≤10 % SCT | ≥12 años, no segmentario con afectación facial | F-VASI75 30 % semana 24; ~50 % semana 52 (TRuE-V1/2) | Acné y prurito local; absorción sistémica baja |
| Upadacitinib 15 mg (Rinvoq®) | JAK1 oral | 15 mg/día | ≥12 años, no segmentario, candidato a sistémico | F-VASI75 y T-VASI50 a la semana 48 (Viti-Up); respuesta creciente hasta el año | Cribado JAK, acné, herpes zóster, CPK; restricción EMA 2023 |
| UVB de banda estrecha (311 nm) | Inmunomodulación + estimulación melanocítica | 2-3 sesiones/semana ≥6 meses | Cualquier edad (cooperación) | ≥50 % repigmentación en cara/tronco en 6-12 meses | Fotoenvejecimiento; evitar con inmunosupresores |
| Minipulsos de dexametasona | Freno de la actividad | 2,5-5 mg 2 días consecutivos/semana, 3-6 meses | Adultos | Estabiliza en el 80-90 %; no repigmenta | Efectos corticoideos acumulados |
| Tacrolimus 0,1 % / corticoide tópico | Inmunomodulación local | 2 veces/día; corticoide en tandas | Cualquier edad | Cara y cuello; mantenimiento | Atrofia (corticoide); ardor (tacrolimus) |
Evidencia que sostiene la tabla
Ruxolitinib crema: TRuE-V1/2 y la lección del tiempo
En TRuE-V1/2 (n = 674, ≥12 años) ruxolitinib 1,5 % logró F-VASI75 a la semana 24 en el 30 % frente al 8-13 % con vehículo, y la proporción siguió subiendo hasta el 50 % a la semana 52 con uso continuado (NEJM 2022; doi:10.1056/NEJMoa2118828). La mitad de los respondedores de la semana 52 no lo eran a la 24: no retirar antes de 6 meses y evaluar el techo al año. La combinación con UVB-BE acelera y amplía la respuesta en series y ensayos de fase 2.
Upadacitinib: primer sistémico autorizado en la UE
El programa Viti-Up (fase 3, ≥12 años, vitíligo no segmentario) alcanzó ambos co-primarios a la semana 48 (F-VASI75 y T-VASI50) con 15 mg/día; los datos de la fase 2 (JAMA Dermatol 2024) mostraban que la repigmentación seguía aumentando entre las semanas 24 y 52 y que la combinación con fototerapia es aditiva. La autorización UE (29/07/2026) lo posiciona en extensión >10 % SCT, progresión activa o fracaso de tópicos y UVB-BE, y en pacientes con DA o AA concomitantes. Aplican las restricciones EMA 2023 de los JAK.
Fototerapia: sigue siendo la columna vertebral
UVB-BE mantiene el mayor nivel de evidencia y la mejor relación coste-eficacia en enfermedad extensa; cara y cuello responden en el 60-75 %, manos y pies en <20 %. Las guías (BAD 2022, consenso internacional de vitíligo 2023) recomiendan ≥6 meses antes de declarar fracaso y mantenimiento a dosis decrecientes tras la repigmentación.
Estabilizar antes de repigmentar
En vitíligo activo (lesiones en confeti, tricrómico, bordes inflamatorios, Koebner) los minipulsos orales de dexametasona 2,5-5 mg dos días consecutivos por semana durante 3-6 meses detienen la progresión en el 80-90 % con efectos adversos limitados, y son el paso previo a cualquier estrategia de repigmentación o cirugía. Los JAK orales también estabilizan y empiezan a ocupar este lugar.
⛔ Manos y pies: ningún tratamiento actual repigmenta de forma consistente las áreas acrales; ajustar expectativas antes de empezar.
⛔ Injertos y cirugía: sólo en enfermedad estable ≥12 meses (idealmente segmentaria o focal); en vitíligo activo el injerto se despigmenta.
⛔ Opzelura® y superficie: el límite de 10 % SCT no es cosmético: por encima aumenta la absorción sistémica y no hay datos de seguridad.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Facial limitado → ruxolitinib crema ± UVB-BE; evaluar a 6 meses, techo al año.
- Extenso, activo o con DA / AA → upadacitinib 15 mg ± UVB-BE, tras estabilizar con minipulsos si hay progresión rápida.
- Niño <12, embarazo o perfil EMA de riesgo → tópicos + UVB-BE.
- Estable ≥1 año y localizado → pensar en cirugía.
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