| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Pápulo-pústulas leves-moderadas | Ivermectina 1 % crema 1 vez/día | Ácido azelaico 15 % 2 veces/día | Metronidazol 0,75-1 % |
| Pápulo-pústulas moderadas-graves | Doxiciclina 40 mg LM/día + ivermectina | Doxiciclina 100 mg/día + tópico | Isotretinoína 0,25-0,3 mg/kg (refractaria) |
| Eritema persistente sin lesiones inflamatorias | Brimonidina 0,33 % gel (en ocasiones) | Láser de colorante pulsado / IPL | Oximetazolina (no comercializada en UE) |
| Telangiectasias | Láser de colorante pulsado o IPL | Láser Nd:YAG (vasos gruesos) | — |
| Flushing / rubor con desencadenantes | Evitar desencadenantes + protección solar | Propranolol 10-40 mg o carvedilol 6,25 mg/12 h (fuera de indicación) | Brimonidina |
| Rinofima incipiente | Isotretinoína 0,3 mg/kg 4-6 meses | Doxiciclina | Láser CO2 / electrocirugía (fima establecida) |
| Rinofima establecida | Láser CO2 ablativo o cirugía | Isotretinoína (frena progresión) | — |
| Rosácea ocular | Higiene palpebral + doxiciclina 40 mg LM | Ciclosporina 0,05 % colirio (oftalmología) | Ivermectina tópica en párpados (fuera de indicación) |
| Refractaria a tópicos y doxiciclina | Isotretinoína 0,25-0,3 mg/kg 4-6 meses | Minociclina 100 mg (con reservas) | Ivermectina oral 200 µg/kg (Demodex masivo) |
| Embarazo o lactancia | Ácido azelaico 15 % | Metronidazol tópico | ⛔ Doxiciclina · ⛔ isotretinoína · ⛔ brimonidina (sin datos) |
| Fototipos altos (riesgo de HPI) | Ivermectina / azelaico | Doxiciclina 40 mg LM | Láser con precaución (Nd:YAG) |
| Rosácea esteroidea / dermatitis perioral | Suspender corticoide + ivermectina o metronidazol | Doxiciclina 40 mg LM | Pimecrolimus 1 % (puente) |
| Sensibilidad cutánea extrema / escozor | Azelaico en gel (o ivermectina) | Metronidazol crema | ⛔ Brimonidina (eritema de rebote) |
| Coste mínimo | Metronidazol genérico | Doxiciclina 100 mg genérica | Azelaico |
Ficha rápida
| Opción | Diana | Pauta | Indicación UE | Eficacia orientativa | Precauciones |
|---|---|---|---|---|---|
| Ivermectina 1 % crema (Soolantra®) | Demodex + antiinflamatorio | 1 vez/día 12-16 semanas | Rosácea pápulo-pustulosa | Superior a metronidazol 0,75 % (ATTRACT: éxito 84 % vs 75 %; mayor remisión sostenida) | Irritación leve; respuesta lenta (4-8 semanas) |
| Metronidazol 0,75-1 % | Antiinflamatorio | 1-2 veces/día | Rosácea pápulo-pustulosa | Reducción de lesiones 50-60 % | Bien tolerado; mantenimiento |
| Ácido azelaico 15 % gel | Antiinflamatorio / antiqueratinizante | 2 veces/día | Rosácea pápulo-pustulosa | Similar a metronidazol, algo superior en algunos ensayos | Escozor inicial; seguro en embarazo |
| Brimonidina 0,33 % gel (Mirvaso®) | Agonista α2: vasoconstricción | 1 vez/día, uso ocasional | Eritema facial persistente | Reducción del eritema en 12 h; efecto en 30 min | Rebote y empeoramiento paradójico en 10-20 %; no en lesiones inflamadas |
| Doxiciclina 40 mg LM (Efracea®) | Antiinflamatorio subantimicrobiano | 40 mg/día 12-16 semanas | Rosácea pápulo-pustulosa | Reducción de lesiones ~60 %; igual eficacia que 100 mg con menos efectos GI y sin resistencias | Fotosensibilidad; no en embarazo |
| Isotretinoína a dosis baja | Retinoide | 0,25-0,3 mg/kg/día 4-6 meses | Fuera de indicación | Superior a doxiciclina en ensayo (Gollnick 2010); frena fimas | PPE; recaída frecuente a 6-12 meses; queilitis |
| Láser colorante pulsado / IPL / Nd:YAG | Fototermólisis vascular | 2-4 sesiones | Procedimiento | Reducción del eritema y telangiectasias 50-75 % | Púrpura (PDL), coste, no financiado |
Evidencia que sostiene la tabla
Tratar por fenotipo, no por subtipo
El consenso ROSCO (BJD 2017, actualización 2019) sustituyó los subtipos por fenotipos tratables: el eritema responde a vasoconstrictores y láser, las pápulo-pústulas a ivermectina, azelaico, metronidazol y doxiciclina, las telangiectasias sólo a láser y las fimas a isotretinoína o cirugía. La mayoría de los pacientes necesita combinar dos abordajes.
Ivermectina frente a metronidazol: ATTRACT
ATTRACT (BJD 2015; doi:10.1111/bjd.13408) demostró que ivermectina 1 % una vez al día es superior a metronidazol 0,75 % dos veces al día en reducción de lesiones (83 % vs 74 %) y en éxito IGA (85 % vs 75 %), con remisión más prolongada tras suspender (115 vs 85 días). Con doxiciclina 40 mg LM asociada, la respuesta se acelera y aumenta (ANSWER).
Doxiciclina 40 mg de liberación modificada
Los ensayos pivotales (Del Rosso, JAAD 2007) y el comparativo frente a 100 mg muestran eficacia equivalente con menos efectos gastrointestinales y sin presión selectiva antibiótica, por lo que las guías (BAD 2021, consenso alemán 2022) la prefieren para ciclos de 12-16 semanas y mantenimiento.
Isotretinoína a dosis baja
En rosácea pápulo-pustulosa refractaria, isotretinoína 0,3 mg/kg/día fue no inferior o superior a doxiciclina 100 mg (Gollnick, JDDG 2010; Sbidian, JID 2016 en refractarias) con recaída frecuente al suspender; se utiliza en ciclos de 4-6 meses o en dosis de mantenimiento muy baja. Es además el único fármaco que frena las fimas incipientes.
⛔ Brimonidina: eritema de rebote y empeoramiento paradójico en el 10-20 %; aplicar en capa fina, en ocasiones, y no sobre lesiones inflamadas. Evitar en pacientes con eritema muy reactivo.
⛔ Corticoides tópicos: contraindicados; empeoran y cronifican la rosácea (rosácea esteroidea).
⛔ Rosácea ocular: presente en hasta el 50 %; blefaritis, chalazión recurrente y queratitis; derivar a oftalmología si hay síntomas visuales.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Pápulo-pústulas → ivermectina 1 % (o azelaico) ± doxiciclina 40 mg LM si moderada-grave; isotretinoína a dosis baja en refractarias.
- Eritema y telangiectasias → protección solar y desencadenantes, láser/IPL; brimonidina sólo ocasional.
- Fimas → isotretinoína precoz; cirugía o láser CO2 cuando está establecida.
- Embarazo → azelaico o metronidazol tópico; nada oral.