| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Erupción polimorfa lumínica leve (pápulas pruriginosas en escote y brazos en las primeras exposiciones) | Fotoprotección de amplio espectro SPF 50+ con alta protección UVA + exposición gradual + corticoide tópico en el brote | Prednisona 0,5 mg/kg 5-7 días si brote extenso en viaje | Antioxidantes (Polypodium leucotomos, nicotinamida): evidencia modesta |
| Erupción polimorfa lumínica moderada-grave, recurrente cada primavera | Endurecimiento con UVB-BE (o PUVA) 2-3 sesiones/semana 4-6 semanas antes de la exposición (+ corticoide tópico durante el ciclo) | Hidroxicloroquina 200-400 mg/día los meses de exposición (eficacia moderada) | Azatioprina / ciclosporina corta en casos excepcionales |
| Urticaria solar (habones en minutos, en piel expuesta, que ceden en horas) | Antihistamínico H1 no sedante hasta ×4 + fotoprotección + determinación de espectro de acción (fototest) | Omalizumab 150-300 mg/4 semanas (series y ensayo pequeño: respuesta en 60-70 %) | Endurecimiento con UVA / luz visible en unidad de fotobiología; ciclosporina, IVIG, plasmaféresis en refractarias |
| Prurigo actínico (pápulas y nódulos excoriados, queilitis, conjuntivitis; niños, población amerindia) | Fotoprotección + corticoide tópico potente + antihistamínico | Talidomida 50-100 mg/día (respuesta en 2-4 semanas; PPE, neuropatía) | Ciclosporina, UVB-BE de endurecimiento, dupilumab (series) |
| Hidroa vacciniforme (vesículas y cicatrices varioliformes en niño) | Fotoprotección estricta; descartar forma sistémica asociada a VEB (fiebre, adenopatías, hepatomegalia) | Antipalúdicos, betacaroteno | Sistémica asociada a VEB: hematología (linfoma T) |
| Dermatitis actínica crónica (eccema liquenificado en zonas expuestas en varón mayor, a veces sensibilizado a compuestas) | Fotoprotección física y química extrema (incluida luz visible) + corticoide tópico potente / tacrolimus + evitación de alérgenos (pruebas epicutáneas y fotoparche) | Azatioprina 1-2,5 mg/kg (ensayo aleatorizado positivo) o ciclosporina | PUVA de endurecimiento con corticoide; micofenolato; dupilumab / JAK (series) |
| Fototoxia por fármaco (quemadura exagerada, uñas: fotoonicolisis) | Identificar y sustituir (tetraciclinas, quinolonas, tiazidas, amiodarona, vemurafenib, voriconazol, AINE, psoralenos) + fotoprotección UVA + corticoide tópico | Reducir dosis si no se puede sustituir | ⛔ Fotoparche (no es alérgica) |
| Fotoalergia (eccema en zonas expuestas por fotoprotectores, ketoprofeno tópico, fenotiazinas) | Fotoparche para identificar; retirada + corticoide tópico | Fotoprotectores minerales (óxido de zinc, dióxido de titanio) | Puede persistir meses tras la retirada (fotosensibilidad persistente) |
| Fotosensibilidad por hidroclorotiazida en anciano con daño actínico | Sustituir por clortalidona / otro antihipertensivo (la hidroclorotiazida se asocia a CEC y labial) + fotoprotección + revisión cutánea | Tratar el campo de cancerización | — |
| Porfiria cutánea tarda (ampollas, fragilidad y milia en dorso de manos, hipertricosis) | Retirar desencadenantes (alcohol, estrógenos, hierro, VHC, VIH, tabaco) + fotoprotección + flebotomías 450 ml cada 2 semanas hasta ferritina <20-50 ng/ml | Hidroxicloroquina 100 mg (o cloroquina 125 mg) 2 veces/semana si no se pueden hacer flebotomías (dosis bajas: crisis hepatotóxica con dosis estándar) | Tratar VHC (antivirales de acción directa: mejora la PCT); estudio de hemocromatosis (HFE) y de carcinoma hepático |
| Protoporfiria eritropoyética (dolor urente en minutos de sol, sin ampollas, edema; niños) | Fotoprotección física y de luz visible (filtros con óxido de hierro, ropa) + afamelanotida 16 mg implante SC cada 2 meses (Scenesse®, autorizado en la UE) en adultos | Betacaroteno 60-180 mg/día (evidencia débil); cisteína; antihistamínicos no eficaces | Vigilar función hepática y cálculos biliares; dersimelagón oral en desarrollo |
| Lupus eritematoso cutáneo fotoagravado / dermatomiositis / rosácea / DA | Fotoprotección diaria SPF 50+ UVA + tratamiento de la dermatosis de base | Antipalúdicos (lupus, DM) | Ver comparativas específicas |
| Fotosensibilidad en inmunodeprimido con lesiones queratósicas | Fotoprotección, tratamiento de campo, revisión periódica | Descartar xeroderma en niños con pecas precoces y cánceres | Ver comparativa de QA |
| Coste mínimo | Fotoprotección y ropa | Antihistamínicos / hidroxicloroquina / flebotomías | Afamelanotida, omalizumab, fototerapia |
Ficha rápida
| Opción | Fotodermatosis | Pauta | Eficacia orientativa | Precauciones |
|---|---|---|---|---|
| Fotoprotección de amplio espectro (UVB + UVA alta; luz visible con óxido de hierro en PPE y melasma), ropa, sombra | Todas | Diaria, 2 mg/cm², reaplicar | Base insustituible; reduce brotes de EPL en la mayoría | Fotoalergia a filtros (benzofenonas, octocrileno): usar minerales |
| Endurecimiento con UVB-BE / PUVA | EPL, urticaria solar, dermatitis actínica crónica, prurigo actínico | 2-3 sesiones/semana 4-6 semanas antes de la temporada; mantener con exposición solar regular | EPL: prevención en 80-90 % (Bilsland 1993) | Puede desencadenar el brote (asociar corticoide tópico); repetir cada primavera |
| Hidroxicloroquina / cloroquina | EPL, PCT (dosis baja), lupus, hidroa | EPL: 200-400 mg/día en temporada; PCT: 100 mg 2 veces/semana | EPL: modesta (Murphy 1987); PCT: remisión en 6-12 meses | Retina; en PCT dosis estándar provocan hepatitis tóxica |
| Antihistamínicos H1 a dosis alta | Urticaria solar | Hasta ×4 | Control parcial en 30-50 % | Ineficaces en EPL y en EPP |
| Omalizumab | Urticaria solar refractaria | 150-300 mg cada 4 semanas | Respuesta en 60-70 % de series | Fuera de indicación |
| Flebotomías | PCT | 450 ml cada 2 semanas hasta ferritina objetivo; después según recaída | Remisión clínica en 5-8 meses; bioquímica en 13 (Singal 2012) | Anemia; contraindicadas si anemia o cardiopatía |
| Afamelanotida 16 mg implante (Scenesse®) | Protoporfiria eritropoyética en adultos | Implante SC cada 2 meses en temporada (máx. 4/año) | Aumenta el tiempo de exposición sin dolor y la calidad de vida (Langendonk, NEJM 2015) | Nevos: revisión cutánea; náuseas, cefalea; sólo en centros acreditados |
| Azatioprina | Dermatitis actínica crónica | 1-2,5 mg/kg/día 6-12 meses | Ensayo aleatorizado: remisión en 5 de 8 vs 0 de 10 con placebo (Murphy 1989) | TPMT; ver comparativa de inmunosupresores |
| Talidomida | Prurigo actínico | 50-100 mg/día → 25-50 mg mantenimiento | Respuesta en 80-90 % | PPE, neuropatía, trombosis; uso restringido |
| Ciclosporina / micofenolato / dupilumab / JAK | Dermatitis actínica crónica, prurigo actínico, urticaria solar refractarias | Pautas habituales | Series | Fuera de indicación |
Evidencia que sostiene la tabla
Fototest y espectro: el diagnóstico decide el tratamiento
El fototest con UVA, UVB y luz visible, la fotoprovocación repetida (EPL) y el fotoparche (fotoalergia, dermatitis actínica crónica) permiten separar entidades cuyo manejo difiere: la urticaria solar responde a antihistamínicos y omalizumab, la EPL a endurecimiento, la dermatitis actínica crónica a inmunosupresores y a evitar alérgenos aerotransportados, y las porfirias exigen porfirinas en orina, heces y sangre (PCT: uroporfirinas urinarias; EPP: protoporfirina eritrocitaria libre).
Erupción polimorfa lumínica: endurecer antes de la temporada
La EPL afecta al 10-20 % de la población en latitudes templadas; la fotoprotección con alta protección UVA reduce los brotes en ensayos controlados y el endurecimiento con UVB-BE o PUVA en las semanas previas a la exposición previene la erupción en el 80-90 % de los casos (Bilsland 1993; Man 1999), mientras que los antipalúdicos tienen un efecto modesto y los antioxidantes orales (Polypodium, nicotinamida) evidencia limitada.
Porfirias: hierro y luz visible
En la PCT las flebotomías y los antipalúdicos a dosis baja tienen eficacia comparable (Singal, Clin Gastroenterol Hepatol 2012), con la hidroxicloroquina como alternativa cuando no se toleran las sangrías, y el tratamiento del VHC con antivirales de acción directa induce remisión en la mayoría; a dosis estándar los antipalúdicos provocan hepatitis tóxica en PCT. En la EPP, afamelanotida (Langendonk, NEJM 2015) fue el primer tratamiento con ensayos aleatorizados positivos y está autorizado en la UE desde 2014 con dispensación en centros acreditados; la fotoprotección debe cubrir la luz visible (banda de Soret, 400-410 nm), por lo que los filtros UV convencionales no bastan.
⛔ Fármacos fotosensibilizantes en anciano con fotodistribución: tiazidas, amiodarona, quinolonas, tetraciclinas, AINE, voriconazol, vemurafenib; la hidroclorotiazida se asocia además a carcinoma epidermoide y labial (Pedersen 2018).
⛔ Lupus siempre en el diferencial de una fotodermatosis nueva en adulto: ANA, anti-Ro y biopsia con IFD si dudas.
⛔ Niño con fotosensibilidad intensa, dolor sin lesión o cicatrices varioliformes → porfirias, hidroa, xeroderma, genodermatosis: derivar a unidad de fotobiología.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- EPL → fotoprotección UVA alta y endurecimiento con UVB-BE antes de la primavera; antipalúdicos como ayuda.
- Urticaria solar → antihistamínicos ×4 y omalizumab; dermatitis actínica crónica → evitar alérgenos, tópicos potentes y azatioprina.
- PCT → retirar desencadenantes, flebotomías o antipalúdico a dosis baja, tratar VHC; EPP → luz visible y afamelanotida.
- Fotosensibilidad por fármaco → identificar, sustituir y fotoproteger UVA; fotoparche sólo si eccematosa.