Eritema multiforme: la diana de tres zonas
Sobre Inpatient Dermatology · Rosenbach, Wanat, Micheletti y Taylor
Comparte apellido con la necrólisis en muchos manuales y comparte histología en muchas biopsias, pero no comparte pronóstico ni manejo. La distinción se hace mirando la lesión y el mapa corporal, no el microscopio.
Obra de referencia: Rosenbach M, Wanat KA, Micheletti RG, Taylor LA (eds.). Inpatient Dermatology. Springer International Publishing, 2018 (ISBN 978-3-319-18448-7; DOI 10.1007/978-3-319-18449-4). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente.
Colección en preparación. De esta obra solo se dispone por ahora de la primera parte y del arranque de la segunda, de modo que están escritas las cinco primeras lecturas.
En 20 segundos
- Diana verdadera: tres zonas concéntricas, con centro oscuro o ampolloso, un anillo de eritema más claro y un anillo externo más oscuro.
- Distribución acral y simétrica, con preferencia por palmas, plantas y superficies extensoras. El tronco queda relativamente respetado.
- Las lesiones brotan en tres a cinco días y se resuelven en una o dos semanas, sin cicatriz y a veces con hiperpigmentación residual.
- Nikolsky negativo. Suele ser asintomático o levemente molesto, no doloroso.
- Puede haber erosiones en una sola mucosa; dos o más apuntan a necrólisis.
- La causa más frecuente es el herpes simple, lo que explica su tendencia a recurrir.
Claves de la lectura
Contar las zonas de la diana resuelve el diferencial más importante
La diana típica del eritema multiforme tiene tres zonas concéntricas: un centro con necrosis epidérmica, oscuro o francamente ampolloso, rodeado de un anillo de eritema más pálido y, por fuera, un tercer anillo más oscuro. Las lesiones de la necrólisis son dianas atípicas de dos zonas, sin ese tercer anillo. Es un detalle que exige buena luz y mirar de cerca, pero es más fiable que la histología para separar dos entidades cuyo pronóstico no tiene nada que ver.
El mapa corporal dice tanto como la lesión
El eritema multiforme empieza y predomina en acras —palmas, plantas, dorso de manos y pies, superficies extensoras— de forma simétrica, y deja el tronco relativamente libre. La necrólisis hace lo contrario: empieza en cara y tronco y progresa hacia las extremidades. Cuando la lesión individual no es concluyente, la distribución suele serlo.
La histología no es el árbitro
Hay cambio de interfase vacuolar con infiltrado linfocitario en la unión dermoepidérmica y queratinocitos apoptóticos en grado variable, con eosinófilos frecuentes, y el estrato córneo conserva su patrón en cesta porque el proceso es agudo. La extensión de la necrosis depende de dónde y cuándo se haya biopsiado: será mayor si la muestra viene del centro de una diana. El problema es que esos hallazgos no bastan para separarlo de la necrólisis ni de otras reacciones de interfase como la enfermedad de injerto contra receptor. La biopsia sirve para excluir otras entidades, y la inmunofluorescencia directa, que es negativa en el eritema multiforme, ayuda a descartar ampollosas autoinmunes.
Herpes primero, fármaco después
A diferencia de la necrólisis, donde el fármaco es el sospechoso principal, aquí la causa más frecuente es el herpes simple, lo que explica el carácter recurrente de muchos casos. Para buscarlo, el rendimiento está en la lesión: citodiagnóstico de Tzanck o frotis de una vesícula destechada para cultivo vírico, PCR o detección directa de antígeno. La serología rinde poco: unos títulos negativos pueden excluirlo, pero unos positivos no confirman que sea la causa del brote. En niños o ante síntomas respiratorios hay que pensar además en Mycoplasma pneumoniae y pedir serología, PCR de frotis faríngeo o radiografía de tórax.
El antivírico no acorta el brote que ya ha empezado
Es una de esas conductas que parecen obvias y no funcionan como se espera: iniciar un antivírico cuando el eritema multiforme ya está establecido no reduce su gravedad ni acorta el episodio. Tiene poco riesgo y puede dar algún alivio, de modo que no es una mala decisión, pero conviene no presentarlo al paciente ni al equipo como el tratamiento que va a resolver el cuadro. Donde el antivírico tiene sentido es en otro escenario: la profilaxis del paciente con episodios recurrentes.
El primer día
Qué preguntar, qué explorar, qué pedir y qué parar en las primeras veinticuatro horas.
Qué preguntar
- Herpes previo
- Episodios de herpes labial o genital en las semanas anteriores, y si el cuadro cutáneo ya ha ocurrido antes.
- Fármacos del último mes
- Cuando es medicamentoso suele empezar entre siete y veintiún días tras iniciar el fármaco.
- Síntomas respiratorios
- Especialmente en niños y adultos jóvenes, orientando a Mycoplasma.
- Antecedente de lupus
- Por la posibilidad de un síndrome de Rowell.
Qué explorar
- Las zonas de la diana
- Con buena luz y de cerca: tres zonas concéntricas frente a dos.
- Distribución
- Acral y simétrica, con extensoras y palmas y plantas, y tronco relativamente respetado.
- Mucosas
- Cuántas están afectadas. Una sola, levemente, encaja; dos o más no.
- Nikolsky
- Negativo en el eritema multiforme.
Qué pedir
- Biopsia con inmunofluorescencia directa
- Para excluir otras entidades. La inmunofluorescencia es negativa en el eritema multiforme.
- Buscar herpes en la lesión
- Tzanck o frotis de vesícula destechada para cultivo, PCR o detección de antígeno. La serología rinde poco.
- Si hay clínica respiratoria o es un niño
- Serología de Mycoplasma, PCR de frotis faríngeo o radiografía de tórax.
- Si se sospecha Rowell
- Anticuerpos antinucleares con patrón moteado, anti-Ro y anti-La.
- En casos extensos
- Hemograma, perfil hepático e ionograma.
Qué parar y qué tratar
- El fármaco
- Si hay un candidato razonable por cronología, retirarlo.
- La infección
- Si hay Mycoplasma u otra infección no herpética documentada, tratarla.
- Expectativa
- Dejar claro que el cuadro es autolimitado, que no deja cicatriz y que la hiperpigmentación residual se aclara.
Cuándo preocupa
Lo que convierte una erupción banal en un problema que cambia el ingreso.
Lo que obliga a replantear el diagnóstico
- Dianas de dos zonas
- Hacia necrólisis epidérmica.
- Inicio en tronco
- Hacia necrólisis; el eritema multiforme respeta relativamente el tronco.
- Dolor cutáneo
- El eritema multiforme no suele doler; el dolor es dato de necrólisis.
- Dos o más mucosas
- Hacia necrólisis.
- Nikolsky positivo
- Hacia necrólisis.
- Paciente séptico
- El eritema multiforme no cursa con afectación sistémica grave.
Cuándo ampliar el estudio
- Recurrente o persistente sin causa
- Estudio sistémico dirigido; revisar también si no se trata en realidad de un exantema fijo medicamentoso mal etiquetado.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si hay lesiones anulares y se duda entre eritema multiforme y necrólisis.
Entonces contar las zonas concéntricas de varias lesiones con buena luz, comprobar la distribución y hacer Nikolsky antes de pedir nada.
Si hay tres zonas, distribución acral, tronco respetado, Nikolsky negativo y una sola mucosa levemente afectada.
Entonces manejarlo como eritema multiforme: buscar herpes en la lesión, revisar fármacos del último mes y explicar que es autolimitado.
Si se quiere documentar el herpes.
Entonces tomar la muestra de la lesión mediante Tzanck o frotis de una vesícula destechada para cultivo, PCR o detección de antígeno, y no apoyarse en la serología, que apenas discrimina.
Si el paciente es un niño o tiene clínica respiratoria.
Entonces estudiar Mycoplasma pneumoniae con serología, PCR de frotis faríngeo o radiografía de tórax, y tratar la infección si se confirma.
Si el cuadro ya está establecido y se plantea un antivírico.
Entonces usarlo sabiendo que no acorta ni atenúa el episodio en curso, y reservar la conversación sobre antivírico para la profilaxis de las recurrencias.
Si el cuadro recurre siempre en la misma localización.
Entonces replantear el diagnóstico hacia exantema fijo medicamentoso antes de etiquetarlo como eritema multiforme recurrente.
Si el paciente está sistémicamente enfermo.
Entonces no se trata de un eritema multiforme: buscar necrólisis, ectima gangrenoso u otra causa que justifique la afectación general.
Con qué se confunde
Las entidades que se parecen y el dato concreto que resuelve la duda.
SSJ y NET
- Qué es
- Necrólisis epidérmica.
- Cuándo puede ser útil
- Siempre: es el diferencial que decide el pronóstico.
- Evidencia
- Empieza en tronco y progresa distalmente, duele, tiene dianas atípicas de dos zonas, paciente sistémicamente enfermo, Nikolsky positivo y causa medicamentosa más probable.
- Cómo se utiliza
- Contar zonas de la diana, mirar distribución, explorar las tres mucosas y hacer Nikolsky.
- Limitación principal
- La histología a menudo no los separa.
Exantema fijo medicamentoso
- Qué es
- Reacción medicamentosa que recurre en la misma localización.
- Cuándo puede ser útil
- Lesiones ovaladas grandes que recurren, sobre todo si el cuadro se ha etiquetado de eritema multiforme recurrente.
- Evidencia
- Lesión grande y ovalada con una o dos zonas de eritema violáceo y centro más oscuro, que puede ampollarse, y que reaparece en el mismo sitio.
- Cómo se utiliza
- Preguntar de forma expresa si vuelve siempre en la misma localización.
- Limitación principal
- Es una causa reconocida de eritema multiforme recurrente mal diagnosticado.
Urticaria anular aguda
- Qué es
- Urticaria con aclaramiento central.
- Cuándo puede ser útil
- Lesiones anulares de aparición rápida.
- Evidencia
- Cada lesión se resuelve en menos de veinticuatro horas y su centro queda pálido, no oscuro.
- Cómo se utiliza
- Marcar lesiones y revisarlas.
- Limitación principal
- La urticaria multiforme infantil, con centros oscurecidos, es la que más confunde.
Síndrome de Rowell
- Qué es
- Lupus que se presenta con lesiones similares a eritema multiforme.
- Cuándo puede ser útil
- Antecedente de lupus o perniosis.
- Evidencia
- Anticuerpos antinucleares con patrón moteado y anti-Ro o anti-La positivos.
- Cómo se utiliza
- Serología dirigida.
- Limitación principal
- Entidad discutida; el hallazgo relevante es el lupus de base.
Ectima gangrenoso
- Qué es
- Lesión cutánea por diseminación bacteriana, típicamente Pseudomonas.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente séptico.
- Evidencia
- Lesiones menos numerosas y más grandes, con predilección perineal y glútea, en un paciente con signos de sepsis.
- Cómo se utiliza
- Cultivos y biopsia con cultivo de tejido.
- Limitación principal
- Es una urgencia infecciosa: la sospecha obliga a actuar sin esperar.
Ampollosas autoinmunes
- Qué es
- Penfigoide, pénfigo, pénfigo paraneoplásico, IgA lineal.
- Cuándo puede ser útil
- Predominio ampolloso.
- Evidencia
- Hallazgos propios de cada síndrome y, sobre todo, un patrón de inmunofluorescencia directa positivo.
- Cómo se utiliza
- Biopsia con inmunofluorescencia directa.
- Limitación principal
- En el eritema multiforme la inmunofluorescencia es negativa, lo que ayuda a excluirlas.
Perlas de la interconsulta
◆El centro de la lesión dice de qué se trata
Tanto la urticaria con aclaramiento central como el eritema multiforme dan lesiones anulares, pero el centro es distinto: pálido o limpio en la urticaria, oscuro o ampolloso en el eritema multiforme, porque ahí hay necrosis epidérmica. Mirar el centro, y no el contorno, resuelve la duda.
◆Dónde se biopsia cambia lo que se ve
Una muestra tomada del centro de una diana mostrará más necrosis que una tomada del borde. Conviene anotar en la petición de dónde se ha tomado, porque el patólogo interpretará distinto el mismo cuadro según el punto de la lesión.
◆Una serología herpética positiva no cierra el caso
Dada la prevalencia poblacional del herpes simple, unos títulos positivos no establecen que sea la causa de este brote. Sirven en la dirección contraria: unos títulos negativos ayudan a descartarlo.
◆No cicatriza, pero deja huella de color
Merece la pena decírselo al paciente desde el principio: las lesiones se resuelven sin cicatriz, pero pueden dejar hiperpigmentación posinflamatoria durante semanas o meses, sobre todo en fototipos altos. Anticiparlo evita consultas y angustia innecesarias.
Actualización DermRX
La obra es de 2018. Aquí se recoge lo que desde entonces se ha movido, con su fuente y su fecha.
Actualización DermRXLo esencial de este capítulo ha resistido bien
Los criterios morfológicos que sostienen la lectura —tres zonas concéntricas frente a dos, distribución acral con tronco relativamente respetado, Nikolsky negativo, una sola mucosa levemente afectada— siguen siendo la base de la distinción con la necrólisis, y la primacía del herpes simple sobre el fármaco como causa tampoco se ha movido. Es un capítulo de reconocimiento clínico, y esa es exactamente la parte de un libro de 2018 que mejor envejece.
Fuente: Contrastado el 6 de octubre de 2026 sin encontrar documento posterior que modifique estos criterios.Actualización DermRXLo que sí conviene actualizar es lo que hay al otro lado del diferencial
Aunque este cuadro no haya cambiado, sí lo ha hecho el manejo de la entidad de la que hay que separarlo. En necrólisis epidérmica, el metaanálisis más reciente concluye que no hay evidencia clara de superioridad de ningún inmunomodulador sistémico sobre el soporte, lo que refuerza el valor de acertar pronto en el diferencial: lo que cambia el pronóstico de una necrólisis es retirar el fármaco en veinticuatro horas, ubicar al paciente y proteger las mucosas, no elegir fármaco. Un eritema multiforme mal etiquetado como necrólisis genera traslados y tratamientos innecesarios; una necrólisis etiquetada como eritema multiforme retrasa precisamente lo único que funciona.
Fuente: Heuer R, Paulmann M, Mockenhaupt M, Nast A. J Dtsch Dermatol Ges. 2025;24(1):34-42. DOI 10.1111/ddg.15804 (consultado vía PubMed el 6 de octubre de 2026).Referencias
Lectura de referencia
Rosenbach M, Wanat KA, Micheletti RG, Taylor LA (eds.). Inpatient Dermatology. Springer International Publishing, 2018 (ISBN 978-3-319-18448-7; DOI 10.1007/978-3-319-18449-4).
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Heuer R, Paulmann M, Mockenhaupt M, Nast A. Systemic immunomodulating therapies for epidermal necrolysis (Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis): a systematic review and meta-analysis. J Dtsch Dermatol Ges. 2025;24(1):34-42.
- Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic epidermal necrolysis. Part II. Prognosis, sequelae, diagnosis, differential diagnosis, prevention, and treatment. J Am Acad Dermatol. 2013;69(2):187.e1-16.
- Noe MH, Rosenbach M, Hubbard RA, et al. Development and validation of a risk prediction model for in-hospital mortality among patients with Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis: ABCD-10. JAMA Dermatol. 2019;155(5):448-454.
- Downey A, Jackson C, Harun N, Cooper A. Toxic epidermal necrolysis: review of pathogenesis and management. J Am Acad Dermatol. 2012;66(6):995-1003.