Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica: retirar el fármaco, medir el despegamiento y decidir dónde ingresa el paciente
Sobre el capítulo 44, «Necrólisis epidérmica (síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica)» (Mockenhaupt y Roujeau) · Dermatología de Fitzpatrick, 9.ª ed., 2019
La necrólisis epidérmica es una urgencia en la que las primeras horas deciden: identificar y retirar el fármaco, medir cuánta epidermis está despegada o es despegable y elegir la unidad donde ingresa el paciente. Esta lectura ordena el capítulo por esas decisiones, separa lo que imita el cuadro y trata la inmunomodulación con la cautela que impone una evidencia débil. Se actualiza a octubre de 2026 con la guía S3 alemana, los consensos Delphi, los metanálisis terapéuticos y los primeros datos con inhibidores de JAK.
Obra de referencia: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, Orringer JS (eds.), Fitzpatrick’s Dermatology, 9.ª ed. (McGraw-Hill Education, 2019). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 24 min de lectura.
En 20 segundos
- Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica son una sola enfermedad graduada por la superficie de epidermis despegada o despegable: menos del 10 % es Stevens-Johnson, del 10 al 30 % solapamiento y más del 30 % necrólisis tóxica. La mortalidad pasa de alrededor del 10 % a casi el 50 %.
- Obligan a sospecharla un pródromo febril de uno a tres días, máculas purpúricas oscuras y dolorosas en cara y parte alta del tronco, signo de Nikolsky y erosiones en al menos dos mucosas. La progresión se mide en horas, no en semanas.
- El culpable típico es un fármaco nuevo para el paciente, tomado de forma continuada desde 4 a 28 días antes. Alopurinol, lamotrigina, cotrimoxazol, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, nevirapina y los oxicams concentran la mitad de los casos europeos.
- La retirada precoz del fármaco causal se asocia a mayor supervivencia. Ante la duda se suspende todo lo no vital iniciado en las ocho semanas previas, pero se mantiene lo imprescindible y lo que no es sospechoso.
- Solo la afectación limitada, con SCORTEN de 0 o 1 y sin progresión rápida, puede atenderse en una planta no especializada. El resto necesita una unidad con experiencia: dermatología especializada, cuidados intensivos o quemados, según el sistema sanitario.
- El tratamiento probado es el soporte: reposición hídrica por vía periférica, ambiente a 28–30 °C, nutrición enteral precoz, analgesia, anticoagulación profiláctica y oftalmólogo a diario. Sin antibiótico profiláctico y sin desbridamiento extenso.
- Ningún inmunomodulador ha demostrado con certeza reducir la mortalidad frente al soporte. Y sobrevivir no cierra el proceso: nueve de cada diez supervivientes tienen secuelas al año, las oculares entre las más graves, y necesitan revisiones programadas.
Claves de la lectura
Se mide la epidermis despegada o despegable, no el eritema, y se cuentan las mucosas
La clasificación depende de un porcentaje difícil de estimar: solo cuenta la piel ya denudada y la que se desliza al presionar lateralmente. Una mano del paciente, palma y dedos, equivale a algo menos del 1 % de la superficie corporal. Los autores advierten de dos errores que inflan el diagnóstico: tomar una descamación por despegamiento y tomar por mucosa la piel periorificial. En sentido contrario, la ausencia de erosiones mucosas, o su limitación a una sola localización, debe hacer dudar: alrededor del 90 % de los pacientes las tienen, casi siempre en dos sedes o más, y la boca rara vez queda indemne.
El sospechoso se elige por cronología y por riesgo conocido, no por ser el último tomado
Tres criterios clínicos orientan la imputación: inicio del tratamiento entre 4 y 28 días antes, ausencia de exposición previa y pertenencia a un grupo de riesgo alto. El riesgo se concentra en las primeras ocho semanas de uso. Los antitérmicos, analgésicos y anticatarrales tomados durante el pródromo se acusan a menudo sin motivo: se iniciaron cuando la reacción ya estaba en marcha y el paciente los había tolerado antes, un sesgo protopático. El algoritmo ALDEN sistematiza el razonamiento. Aun con una anamnesis minuciosa, la obra reconoce que solo se identifica un culpable probable en unos dos tercios de los casos.
Retirar pronto mejora la supervivencia; retirarlo todo sin criterio también perjudica
La suspensión temprana del fármaco causal se asoció a mayor supervivencia cuando su semivida de eliminación era corta. Esa es la primera medida terapéutica y no debe esperar a la biopsia ni al traslado. La obra añade un matiz práctico: conviene mantener los tratamientos importantes que no son sospechosos, porque el paciente los necesita y porque una retirada indiscriminada deja etiquetas de alergia que condicionarán prescripciones futuras. Cuando la cronología no permite discriminar, la regla es suspender todo fármaco no vital iniciado en las ocho semanas anteriores. La decisión debe quedar escrita, con fechas de inicio de cada medicamento.
Extensión, SCORTEN y velocidad de progresión deciden la unidad de ingreso
Toda sospecha fundada ingresa. SCORTEN suma un punto por edad superior a 40 años, frecuencia cardíaca mayor de 120 latidos por minuto, cáncer o neoplasia hematológica, despegamiento inicial superior al 10 %, urea por encima de 10 mmol/l, bicarbonato inferior a 20 mmol/l y glucemia superior a 14 mmol/l. Con 0 o 1 puntos la mortalidad prevista es del 3,2 %; con 2, del 12,1 %; con 5 o más, del 90 %. Según la obra, solo la afectación limitada con 0 o 1 puntos y sin progresión rápida admite una planta no especializada. Como el despegamiento avanza de cinco a siete días, la gravedad inicial no es la definitiva.
El soporte se parece al del gran quemado, con diferencias que conviene conocer
Los objetivos son hemodinámicos y de prevención de complicaciones. La reposición hídrica empieza cuanto antes y se ajusta a diario, pero los volúmenes suelen ser menores que en una quemadura de igual extensión porque no hay edema intersticial. Se prefieren vías periféricas: las centrales atraviesan piel despegable y se infectan. Ambiente a 28–30 °C, nutrición por sonda nasogástrica, cultivos seriados de piel, sangre y orina, antibiótico solo ante sospecha clínica de infección y anticoagulación profiláctica. Los autores desaconsejan el desbridamiento amplio de la epidermis necrótica, que no impide la reepitelización, y reconocen que en esto discrepan de los centros de quemados estadounidenses.
La inmunomodulación sigue sin prueba sólida: cautela, protocolo y registro
La rareza del cuadro impide ensayos grandes. La obra no recomienda los glucocorticoides como tratamiento principal, aunque admite un posible beneficio con dosis medias durante pocos días y asocia las pautas de dos o tres semanas a más sepsis y mortalidad. Rechaza las inmunoglobulinas intravenosas, cuyo fundamento era bloquear la vía Fas, hoy desplazada por la granulisina como mediador principal. Se inclina por la ciclosporina precoz y pide prudencia extrema con los anti-TNF, porque un ensayo con talidomida se interrumpió por exceso de muertes. Los metanálisis posteriores no han confirmado superioridad clara de ningún fármaco sobre el soporte.
La fase aguda termina; la enfermedad, a menudo, no
En una cohorte europea, el 90 % de los supervivientes tenía secuelas al año, con una media de tres problemas distintos, y el seguimiento a cinco años ofreció datos similares. Las oculares son las más temidas: en torno a la mitad de los pacientes, también en quienes tuvieron una afectación aguda aparentemente leve. Se suman discromías, distrofia ungueal, sequedad oral, adherencias genitales, estenosis de mucosas, bronquiolitis obliterante y síntomas de estrés postraumático. La obra recomienda revisar a todos a las pocas semanas del alta y al año, con oftalmólogo, y recuerda un exceso de mortalidad en los tres meses siguientes al alta.
Cuatro decisiones en orden de guardia: reconocer, retirar, estratificar y tratar
El orden es el de la urgencia: primero lo que permite sospechar y medir, después el desencadenante que hay que suspender, luego los órganos y la puntuación que deciden la unidad de ingreso y por último el tratamiento y el seguimiento.
Reconocer y medir
Pródromo y exantema inicial
Fiebre 1–3 días antes de la piel- Pródromo
- Odinofagia, rinorrea, tos, cefalea, fiebre y malestar. Le siguen escozor ocular y dolor al tragar o al orinar, que anuncian la afectación mucosa.
- Lesión
- Máculas eritematosas o purpúricas de tono oscuro, irregulares, que confluyen; dianas atípicas planas de centro oscuro. Después, ampollas flácidas de techo oscuro y signo de Nikolsky sobre el eritema.
- Distribución
- Simétrica en cara, parte alta del tronco y raíz de las extremidades; los segmentos distales quedan relativamente respetados al principio. Puede generalizarse en días o en horas.
Mucosas
Nueve de cada diez pacientes- Boca
- Erosiones dolorosas con seudomembranas grisáceas y costras hemorrágicas en el bermellón; impiden comer y beber.
- Ojo
- Lesión conjuntival en torno al 80 %: dolor, fotofobia, lagrimeo y secreción. En formas graves, defectos epiteliales y úlcera corneal, sinequias entre párpado y conjuntiva y caída de pestañas.
- Genital
- Frecuente y poco explorada en la mujer; puede dejar sinequias. También se afectan mucosa nasal y anal y, a veces, tráquea y bronquios.
Extensión del despegamiento
Tres categorías según el porcentaje- Qué cuenta
- Piel denudada, ampollas y zonas con signo de Nikolsky positivo. El eritema sin despegamiento no entra en el cálculo.
- Cómo
- La mano del paciente, palma con dedos, representa algo menos del 1 % de la superficie corporal. La estimación es difícil cuando las lesiones son parcheadas y conviene repetirla a diario.
- Curso
- El despegamiento progresa de cinco a siete días y después se estabiliza; la reepitelización tarda de días a semanas según gravedad y estado previo.
Biopsia cutánea
Borde eritematoso reciente, con inmunofluorescencia- Dónde
- En una lesión reciente y sobre el margen eritematoso, no sobre la ampolla, donde la epidermis puede haberse perdido. Se evita la pierna por debajo de la rodilla, donde los cambios de estasis confunden.
- Hallazgo
- Al inicio, queratinocitos apoptóticos suprabasales dispersos. En fase establecida, necrosis confluente de todo el espesor con despegamiento subepidérmico, capa córnea intacta e infiltrado linfocitario dérmico moderado, a menudo CD8.
- Utilidad
- No hay prueba de laboratorio diagnóstica. La inmunofluorescencia directa negativa descarta las ampollosas autoinmunes que simulan el cuadro.
Identificar y retirar el desencadenante
Fármacos de riesgo alto
Sospecha inmediata y retirada- Cuáles
- Alopurinol, lamotrigina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, nevirapina, cotrimoxazol y otras sulfamidas antiinfecciosas, sulfasalazina y antiinflamatorios del grupo oxicam.
- Matices
- El ascenso lento de dosis reduce los exantemas leves por lamotrigina y nevirapina, pero no hay prueba de que evite la necrólisis. La oxcarbazepina tiene reactividad cruzada relevante con la carbamazepina.
Riesgo moderado y riesgo no aumentado
Para decidir qué mantener- Moderado
- Cefalosporinas, macrólidos, quinolonas, tetraciclinas, aminopenicilinas y antiinflamatorios acéticos como el diclofenaco: riesgo significativo, pero muy inferior al de las sulfamidas antiinfecciosas.
- No aumentado
- Betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas del calcio, tiazidas, sulfonilureas, insulina, ibuprofeno y otros propiónicos. El ácido valproico no comparte el riesgo de otros antiepilépticos.
Cronología e imputación
4–28 días; tope de 8 semanas- Ventana
- Primera exposición continuada iniciada entre cuatro semanas y cuatro días antes del comienzo. El riesgo parece limitado a las primeras ocho semanas de tratamiento.
- Sesgo
- Lo tomado para la fiebre o la tos del pródromo no suele ser la causa: se inició con la reacción ya en curso y había sido tolerado antes.
- Pruebas
- Las pruebas epicutáneas con el fármaco y las pruebas in vitro tienen sensibilidad baja en la necrólisis; la imputación sigue siendo clínica, con ayuda del algoritmo ALDEN.
Casos sin fármaco
Hasta un tercio sin culpable claro- Infección
- Se han descrito casos asociados a Mycoplasma pneumoniae, virus y vacunas, sobre todo en niños. Su papel es mucho menor que en el eritema multiforme.
- Lupus
- El lupus sistémico y el cutáneo subagudo elevan el riesgo; el cuadro puede ser la expresión más grave del propio lupus cutáneo, y entonces la imputación a un fármaco es dudosa.
- Otros
- Tras un trasplante de progenitores hematopoyéticos puede ser indistinguible de la enfermedad injerto contra huésped aguda. Radioterapia más antiepiléptico aromático concentra las lesiones en el campo irradiado.
HLA y prevención primaria
Útil solo en poblaciones concretas- HLA-B*15:02
- Asociado a necrólisis por carbamazepina en chinos Han y en el sudeste asiático, no en europeos sin ascendencia asiática. Su cribado previo redujo de forma sustancial los casos en Taiwán.
- HLA-B*58:01
- Asociado a necrólisis por alopurinol en Taiwán y, con menor fuerza, en Japón y Europa.
- Límite
- En Hong Kong el cribado evitó los casos por carbamazepina sin reducir la carga total por antiepilépticos, porque se prescribieron alternativas que también inducen el cuadro.
Estratificar y vigilar órganos
SCORTEN
Siete variables, un punto cada una- Variables
- Edad superior a 40 años, más de 120 latidos por minuto, cáncer o neoplasia hematológica, despegamiento epidérmico inicial superior al 10 %, urea mayor de 10 mmol/l, bicarbonato menor de 20 mmol/l y glucemia mayor de 14 mmol/l.
- Lectura
- La mortalidad prevista sube del 3,2 % con 0 o 1 puntos al 90 % con 5 o más. Edad, comorbilidad y extensión son los determinantes; la causa, el tipo o la dosis del fármaco y la infección por VIH no modifican el pronóstico.
- Niños
- La mortalidad infantil es muy baja incluso en formas extensas, en comparación con la del adulto mayor.
Vía respiratoria y pulmón
Complicación precoz en torno al 25 %- Alarma
- Taquipnea y tos obligan a gasometría arterial y vigilancia estrecha. La radiografía suele ser normal al ingreso y puede mostrar en poco tiempo un patrón intersticial que progresa a distrés.
- Clave
- La afectación bronquial no guarda relación con la extensión cutánea. La broncoscopia distingue el despegamiento epitelial bronquial, de mal pronóstico, de una neumonía infecciosa.
- Bicarbonato
- Un valor inferior a 20 mmol/l suele traducir alcalosis respiratoria por lesión bronquial más que acidosis metabólica.
Tubo digestivo y riñón
Menos frecuentes, potencialmente graves- Digestivo
- Necrosis epitelial de esófago, intestino delgado o colon: diarrea profusa con malabsorción, melenas y, excepcionalmente, perforación.
- Riñón
- Proteinuria, microalbuminuria, hematuria y azotemia no son raras; la insuficiencia prerrenal por pérdida de líquidos es habitual y puede haber daño del túbulo proximal.
- Analítica
- Anemia, linfopenia CD4 transitoria, hiperglucemia por estado hipercatabólico y elevación leve de transaminasas y amilasa, estas últimas sin valor pronóstico.
Sepsis
Primera causa de muerte- Gérmenes
- Staphylococcus aureus y Pseudomonas son los más frecuentes. Un tercio de los hemocultivos positivos contiene enterobacterias ausentes de la piel, lo que apunta a translocación desde el intestino lesionado.
- Conducta
- Manejo aséptico, cultivos repetidos de piel, sangre y orina, preferencia por vías periféricas frente a centrales y antibiótico dirigido ante sospecha clínica, no como profilaxis.
Tratar: soporte, inmunomodulación y secuelas
Soporte general y cuidado de la piel
El único escalón indiscutido- Fluidos
- Reposición precoz con ajuste diario, por vía periférica siempre que se pueda y con volúmenes menores que en una quemadura equivalente. Corrección de electrolitos.
- Entorno
- Habitación a 28–30 °C, cama de aire fluidizado si se dispone de ella, nutrición enteral temprana por sonda y anticoagulación profiláctica durante el ingreso.
- Piel
- Manipulación mínima por enfermería experta y apósitos que eviten el cizallamiento; no existe una pauta estándar de curas ni de antisépticos. Sin desbridamiento amplio.
- Dolor
- Protocolo enérgico de prevención y tratamiento del dolor, en especial antes de curas y movilizaciones.
Ojo y otras mucosas
Oftalmólogo desde el primer día- Ojo
- Exploración diaria. Lubricantes sin conservantes, colirios antibióticos o antisépticos y vitamina A, que según la obra se aplican hasta cada dos horas en fase aguda, y rotura mecánica de las sinequias incipientes.
- Membrana
- El injerto precoz de membrana amniótica criopreservada se ha propuesto para reducir las secuelas oculares graves.
- Boca
- Enjuagues antisépticos o antifúngicos varias veces al día. La exploración genital y la prevención de adherencias no deben olvidarse.
Glucocorticoides e inmunoglobulinas
Controvertidos y no recomendadas- Corticoides
- La obra no los acepta como tratamiento principal. Admite posible beneficio vital con dosis medias o pulsos durante pocos días en fase temprana; las pautas de semanas se asociaron a más sepsis y mortalidad.
- Inmunoglobulinas
- Una cohorte de 281 pacientes no mostró beneficio y la revisión sistemática de 2017 tampoco. Los autores concluyen que no deben emplearse; su fundamento, bloquear Fas, perdió peso al identificarse la granulisina.
- Aféresis
- Plasmaféresis y hemodiálisis no se recomiendan: sin evidencia y con el riesgo añadido de los catéteres.
Ciclosporina y anti-TNF
Opciones precoces, evidencia limitada- Ciclosporina
- La obra recoge que el centro de referencia francés pasó a usar 3 mg/kg al día durante 10 días, con ajuste en insuficiencia renal, y cita una serie española con menos progresión y mortalidad. La evidencia procede de series y cohortes.
- Etanercept
- Un ensayo aleatorizado frente a corticoides comunicó mejores resultados clínicos y descenso de TNF-α y granulisina. Los autores piden prudencia extrema con esta clase.
- Talidomida
- No debe usarse en este contexto: su ensayo controlado frente a placebo se detuvo por un aumento significativo de la mortalidad.
Alta, secuelas y prevención secundaria
Revisión a las semanas y al año- Documento
- Informe o tarjeta con el fármaco sospechoso y las moléculas de estructura afín que quedan contraindicadas, y una lista de medicamentos habituales que sí puede tomar.
- Cruces
- La reactividad cruzada es estrecha y depende de similitud química cercana: tras una sulfamida antiinfecciosa se evitan estas y la sulfasalazina, no los diuréticos ni los antidiabéticos con grupo sulfamida.
- Secuelas
- Ojo seco, triquiasis, simbléfaron y metaplasia corneal; discromías; distrofia ungueal o anoniquia; sequedad oral y alteraciones dentarias; dispareunia y adherencias; estenosis de mucosas; bronquiolitis obliterante. Para el ojo, lentes esclerales e injerto de células madre limbares autólogas.
- Psique
- Los síntomas de estrés postraumático no son raros; el apoyo psicológico forma parte del plan.
Contrastes que resuelven la duda
Cuatro parejas que se confunden en la guardia; el dato que las separa está casi siempre en las mucosas, en la forma de la lesión elemental o en la inmunofluorescencia.
Necrólisis epidérmica frente a eritema multiforme mayor
- Lesión
- Máculas purpúricas y dianas atípicas planas, frente a dianas típicas y dianas atípicas sobreelevadas.
- Distribución
- Extensa, con inicio en cara y tronco, frente a predominio en las extremidades.
- Causa
- Farmacológica en la mayoría, frente a un papel de la infección mucho más destacado en el eritema multiforme.
- Recidiva
- Los supuestos Stevens-Johnson recurrentes suelen ser eritemas multiformes mayores; la necrólisis solo recidiva por readministración inadvertida del mismo fármaco o de uno muy afín.
Necrólisis epidérmica tóxica frente a piel escaldada estafilocócica
- Paciente
- Cualquier edad, con riesgo creciente en mayores de 65 años, frente a lactantes y, más raramente, adultos con septicemia.
- Mucosas
- Erosiones en dos o más sedes, frente a mucosas respetadas. Sin mucositis hay que excluir siempre la etiología estafilocócica.
- Biopsia
- Necrosis confluente de todo el espesor epidérmico con despegamiento subepidérmico, frente a un despegamiento superficial, en la capa granulosa, sin necrosis epidérmica. La biopsia urgente reorienta el diagnóstico.
Necrólisis epidérmica frente a exantema fijo ampolloso generalizado
- Antecedente
- Primera exposición con latencia de días a semanas, frente a episodios previos y comienzo rápido tras la toma.
- Lesión
- Máculas confluentes de límites imprecisos, frente a ampollas muy grandes y bien delimitadas.
- Mucosas
- Afectación intensa y posible daño visceral, frente a mucositis leve y ausencia de complicaciones viscerales.
- Pronóstico
- La histología no los separa, pero al exantema fijo ampolloso generalizado se le atribuye un pronóstico mucho mejor.
Necrólisis epidérmica frente a dermatosis IgA lineal y pénfigo paraneoplásico
- Ritmo
- Progresión en horas o pocos días, frente a un curso menos agudo.
- Inmunofluorescencia
- Directa negativa en la necrólisis, frente a depósitos demostrables en las ampollosas autoinmunes.
- Conducta
- Ante la duda, dos muestras: una para histología convencional y otra para inmunofluorescencia directa.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y literatura vigentes. No proceden de la obra ni sustituyen al juicio clínico.
Si una mujer de 62 años que inició alopurinol hace tres semanas consulta por fiebre, escozor ocular, odinofagia y máculas oscuras y dolorosas en la parte alta del tronco, todavía sin ampollas
Suspendería el alopurinol en ese momento, sin esperar a ver ampollas. Buscaría el signo de Nikolsky, exploraría boca, conjuntiva y genitales y estimaría la superficie despegable con la palma de la paciente. La ingresaría con una analítica que incluya urea, glucemia y bicarbonato para calcular SCORTEN, tomaría biopsia del borde de una lesión reciente con muestra para inmunofluorescencia y avisaría a oftalmología el mismo día.
Si un varón de 71 años ingresado con un 12 % de despegamiento tomaba desde hace años un betabloqueante y una sulfonilurea, empezó cotrimoxazol hace 12 días y tomó ibuprofeno cuando ya tenía fiebre y dolor de garganta, dos días antes del exantema
Retiraría el cotrimoxazol, que reúne cronología típica y riesgo alto. No atribuiría el cuadro al ibuprofeno, tomado durante el pródromo y de un grupo sin riesgo aumentado, aunque dejaría de darlo por no ser imprescindible. No retiraría por sospecha el betabloqueante ni la sulfonilurea, que no se asocian a la reacción pese al grupo sulfamida de esta última. Dejaría escritas las fechas de inicio de cada fármaco y el razonamiento de imputación.
Si en un hospital sin unidad especializada, una paciente con necrólisis por lamotrigina, ya suspendida, alcanza en 24 horas un 20 % de superficie despegada, con SCORTEN de 3 y 28 respiraciones por minuto
Gestionaría el traslado a una unidad con experiencia, de cuidados intensivos o de quemados: no cumple ninguna de las tres condiciones que permiten una planta convencional. Pediría gasometría arterial, porque la taquipnea puede indicar afectación bronquial aunque la radiografía sea normal. Mientras tanto, vía periférica, fluidos, ambiente caldeado, analgesia y manipulación mínima, sin desbridar ni pautar antibiótico profiláctico.
Si un niño de 9 años con neumonía atípica presenta mucositis oral y conjuntival intensa y apenas unas pocas lesiones cutáneas, sin fármacos nuevos salvo el antitérmico de los dos últimos días
Pensaría antes en una erupción desencadenada por la infección que en una necrólisis por fármaco: la mucositis desproporcionada con piel escasa o indemne es el rasgo que las separa en la literatura pediátrica reciente. Buscaría Mycoplasma pneumoniae, lo ingresaría para hidratación, analgesia y vigilancia, pediría igualmente valoración oftalmológica urgente y evitaría etiquetar al niño de alérgico al antitérmico, administrado con el cuadro ya iniciado.
Si en el segundo día de ingreso de una necrólisis epidérmica tóxica que sigue progresando, el equipo de intensivos pregunta si conviene añadir inmunoglobulinas, corticoides o ciclosporina
Explicaría que ningún inmunomodulador ha demostrado con certeza superar al soporte y que la decisión debe tomarse pronto, caso a caso y, si es posible, con el centro de referencia y dentro de un protocolo. Desaconsejaría los corticoides prolongados por el riesgo de sepsis y descartaría la talidomida. Si se optara por ciclosporina o etanercept, lo registraría como uso sin evidencia firme y vigilaría función renal e infecciones.
Si una paciente que sobrevivió a una necrólisis por carbamazepina va a recibir el alta tras cuatro semanas de ingreso
Le entregaría un documento con el fármaco responsable y los afines que debe evitar, entre ellos la oxcarbazepina, y una lista de medicamentos habituales que puede tomar. Programaría revisión a las pocas semanas y al año, con oftalmología aunque el ojo pareciera leve, y preguntaría de forma dirigida por sequedad ocular, síntomas genitales, disnea y estado de ánimo. Notificaría la reacción a farmacovigilancia.
Perlas de examen y de consulta
◆Subir la dosis despacio no protege de la necrólisis
Subir la dosis lentamente reduce los exantemas leves por lamotrigina y nevirapina. No hay prueba de que reduzca la necrólisis: un ascenso de dosis correcto no permite descartar el diagnóstico ni retrasar la retirada del fármaco.
◆Sulfamida antibiótica no es sulfamida diurética
Tras una necrólisis por sulfamida antiinfecciosa no hay prueba de mayor riesgo con diuréticos o antidiabéticos que comparten el grupo sulfamida. Solo quedan contraindicadas las sulfamidas antiinfecciosas y la sulfasalazina.
◆La «varicela» que progresa demasiado deprisa
En niños, las primeras lesiones se toman a menudo por varicela. La progresión rápida y la intensidad de las erosiones mucosas deben cambiar el diagnóstico antes de que aparezca el despegamiento.
◆Erosiones en pliegues: pensar en toxicidad directa
La intoxicación por colchicina, la sobredosis de metotrexato o el contacto con fumigantes destruyen epitelios y remedan la necrólisis, pero las erosiones predominan en los pliegues y la causa suele ser evidente en la anamnesis.
◆La granulisina desplazó al ligando de Fas
En el líquido de la ampolla, la granulisina alcanza concentraciones muy superiores a las de perforina, granzima B o ligando de Fas, y a esos niveles es la que mata queratinocitos. Explica que pocos linfocitos citotóxicos basten para necrosar toda la epidermis.
◆El VIH aumenta el riesgo, no la mortalidad
La infección por VIH y, en menor grado, las conectivopatías y el cáncer elevan la incidencia. Una vez establecida la reacción, el VIH no modifica el pronóstico; la neoplasia, en cambio, puntúa en SCORTEN.
◆Tomar corticoides no protege
El uso previo de corticoides sistémicos se asoció a un riesgo relativo mayor de necrólisis, sin que pudiera excluirse la confusión por la enfermedad de base. Estar recibiéndolos no debe rebajar la sospecha ni retrasar el ingreso.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2019) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
Actualización DermRXHay guía S3 y consensos internacionales para la fase aguda, el ojo y las secuelas
La obra reconocía en 2019 que no había pauta estándar de curas y que estas dependían de la experiencia de cada centro. La guía S3 alemana de 2024, elaborada con revisión sistemática y consenso formal, adopta el término único «necrólisis epidérmica» y dedica una parte al diagnóstico, el manejo inicial y la inmunomodulación y otra al soporte agudo y al seguimiento ambulatorio. Un Delphi internacional de 2021 consensuó 102 enunciados de soporte en once áreas, desde la composición del equipo hasta el dolor y la insuficiencia respiratoria. Otros dos consensos cubren el ojo en fase aguda, con restricción de colirios con conservantes, y las secuelas, con 50 recomendaciones.
Fuente: Heuer R, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2024;22(10):1448-1466. PMID: 39314017. Paulmann M, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2024;22(11):1576-1593. PMID: 39417754. Brüggen MC, et al. Br J Dermatol. 2021;185(3):616-626. PMID: 33657677. Ingen-Housz-Oro S, et al. Orphanet J Rare Dis. 2023;18(1):33. PMID: 36814255. Thorel D, et al. Orphanet J Rare Dis. 2020;15(1):259. PMID: 32962748.Actualización DermRXLos metanálisis no confirman que ningún inmunomodulador supere al soporte
La obra descarta las inmunoglobulinas y presenta la ciclosporina como un avance. La revisión Cochrane de 2022, con nueve estudios y 308 participantes, solo encontró certeza baja de que etanercept reduzca la mortalidad frente a corticoides y certeza muy baja en las demás comparaciones. Un metanálisis de 43 estudios, con búsqueda hasta enero de 2024, halló beneficio frente a soporte solo con etanercept (RR 0,32; IC del 95 %: 0,11–0,93), impreciso, y concluye que el soporte sigue siendo el tratamiento primario. En una cohorte retrospectiva europea de 212 adultos, la ciclosporina se asoció a más progresión del despegamiento y más infecciones, sin diferencias de mortalidad a seis semanas entre estrategias.
Fuente: Jacobsen A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2022;3(3):CD013130. PMID: 35274741. Heuer R, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(1):34-42. PMID: 40905522. Kridin K, et al. JAMA Dermatol. 2021;157(10):1182-1190. PMID: 34431984.Actualización DermRXInterferón y JAK/STAT: mecanismo nuevo y diana todavía sin ensayos
La obra daba por descifrada la fase efectora con la granulisina y la IL-15. En 2024, un estudio de proteómica espacial sobre biopsias archivadas cuantificó más de 5000 proteínas en queratinocitos y células inmunitarias y halló firmas de interferón de tipo I y II y activación de STAT1 en la necrólisis tóxica; los inhibidores de JAK atenuaron la enfermedad en dos modelos murinos y siete pacientes tratados reepitelizaron con rapidez. Una revisión de alcance con búsqueda hasta junio de 2025 reunió solo 15 pacientes, de ocho casos clínicos publicados y un estudio traslacional, en su mayoría graves o refractarios. Sus autores piden ensayos prospectivos antes de definir eficacia y seguridad.
Fuente: Nordmann TM, et al. Nature. 2024;635(8040):1001-1009. PMID: 39415009. Tan S, et al. Australas J Dermatol. 2026;67(1):10-17. PMID: 41403117.Actualización DermRXEn niños, la mucositis posinfecciosa se separa de la necrólisis por fármacos
La obra cuenta entre las causas de necrólisis los casos asociados a Mycoplasma pneumoniae, sobre todo infantiles. La literatura pediátrica posterior propone distinguir la necrólisis epidérmica inducida por fármacos de la erupción mucocutánea reactiva infecciosa (RIME), reconocible por una mucositis desproporcionada con lesiones cutáneas escasas o ausentes. Una revisión de un grupo de Barcelona de 2025 recuerda que el abanico de desencadenantes infecciosos va más allá de Mycoplasma, que el pronóstico suele ser bueno, con recuperación en 7 a 21 días, y que la evidencia terapéutica es escasa. Separar ambos cuadros ayuda a no atribuir a un medicamento una reacción de origen infeccioso.
Fuente: Ramien ML, et al. Paediatr Drugs. 2022;24(4):307-319. PMID: 35676614. García-Rodríguez V, et al. Dermatol Pract Concept. 2025;15(3):5083. PMID: 40790404.Actualización DermRXSCORTEN conserva su utilidad, pero su calibración ya no es la de 2000
La obra presenta SCORTEN como escala validada por varios equipos. Un metanálisis de 64 trabajos, con búsqueda hasta febrero de 2019, confirmó un comportamiento global razonable, pero detectó infraestimación de la mortalidad con puntuaciones de 3 o menos y sobrestimación por encima de 3, además de un descenso progresivo del cociente entre muertes observadas y esperadas a lo largo de los años. La edad media de la serie también modificó la predicción, y los autores proponen redefinir la escala atendiendo a comorbilidades como la insuficiencia renal. SCORTEN sigue orientando la sede del ingreso, pero no debe leerse como probabilidad individual exacta.
Fuente: Torres-Navarro I, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):2066-2077. PMID: 31912590.Actualización DermRXLa inmunoterapia oncológica se suma a los desencadenantes que vigilar
Las listas de riesgo de la obra proceden de estudios de casos y controles que no incluían inhibidores de puntos de control inmunitario. Un estudio nacional danés con 91 424 pacientes tratados con antineoplásicos entre 2018 y 2024 identificó, mediante códigos diagnósticos, 19 casos de Stevens-Johnson o necrólisis tóxica: 6,89 por 10 000 tratados con inhibidores de puntos de control, frente a 1,79 con terapias dirigidas y 1,51 con quimioterapia convencional, con razones de tasas de 3,84 y 4,57. La incidencia absoluta es baja, pero en un paciente oncológico con exantema doloroso y mucositis la inmunoterapia debe figurar entre los sospechosos.
Fuente: Heerfordt IM, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2025;34(11):e70272. PMID: 41250631.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Mockenhaupt y Roujeau. Capítulo 44, «Necrólisis epidérmica (síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica)». En: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, Orringer JS, editores. Fitzpatrick’s Dermatology. 9.ª ed. Nueva York: McGraw-Hill Education; 2019. Consultado en su edición en español (Dermatología de Fitzpatrick, 9e).
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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- Paulmann M, Heuer R, Annecke T, et al. S3 guideline: Diagnosis and treatment of epidermal necrolysis (Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis) – Part 2: Supportive therapy of EN in the acute and post-acute stages. J Dtsch Dermatol Ges. 2024;22(11):1576-1593. PMID: 39417754.
- Brüggen MC, Le ST, Walsh S, et al. Supportive care in the acute phase of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: an international, multidisciplinary Delphi-based consensus. Br J Dermatol. 2021;185(3):616-626. PMID: 33657677.
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- Heuer R, Paulmann M, Mockenhaupt M, Nast A. Systemic immunomodulating therapies for epidermal necrolysis (Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis): A systematic review and meta-analysis. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(1):34-42. PMID: 40905522.
- Kridin K, Brüggen MC, Chua SL, et al. Assessment of Treatment Approaches and Outcomes in Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: Insights From a Pan-European Multicenter Study. JAMA Dermatol. 2021;157(10):1182-1190. PMID: 34431984.
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- Tan S, Bourke J, Foster RS, et al. Evidence for the Use of Janus Kinase (JAK) Inhibitors in the Management of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: A Scoping Review. Australas J Dermatol. 2026;67(1):10-17. PMID: 41403117.
- Ramien ML, Mansour D, Shear NH. Management of Drug-Induced Epidermal Necrolysis (DEN) in Pediatric Patients: Moving from Drug-Induced Stevens-Johnson Syndrome, Overlap and Toxic Epidermal Necrolysis to a Single Unifying Diagnosis of DEN. Paediatr Drugs. 2022;24(4):307-319. PMID: 35676614.
- García-Rodríguez V, Iglesias-Sancho M, Martin-Poch A, et al. Reactive Infectious Mucocutaneous Eruption (RIME): Narrative Review and Proposed Management Algorithm. Dermatol Pract Concept. 2025;15(3):5083. PMID: 40790404.
- Torres-Navarro I, Briz-Redón Á, Botella-Estrada R. Accuracy of SCORTEN to predict the prognosis of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis: a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):2066-2077. PMID: 31912590.
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- Thorel D, Ingen-Housz-Oro S, Royer G, et al. Management of ocular involvement in the acute phase of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: french national audit of practices, literature review, and consensus agreement. Orphanet J Rare Dis. 2020;15(1):259. PMID: 32962748.
- Heerfordt IM, Middelboe M, Heerfordt CK, et al. Risk of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis Among Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitors Compared to Other Antineoplastic Medications: A Nationwide Study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2025;34(11):e70272. PMID: 41250631.