Eritema multiforme: leer la diana de tres zonas, separarla de la necrólisis epidérmica y cortar las recidivas herpéticas

Si un varón de 24 años presenta desde hace dos días una veintena de pápulas en diana en dorso de manos, codos y rodillas, sin lesiones mucosas ni fiebre, y recuerda un herpes labial la semana anterior

Haría el diagnóstico clínico de eritema multiforme menor asociado a herpes, sin biopsia ni analítica. No pautaría antiviral, porque con las dianas instauradas no acorta el brote, y me limitaría a un corticoide tópico si hubiera molestias. Le explicaría que cederá en una a cuatro semanas sin cicatriz, que puede repetirse tras futuros herpes y que consulte pronto si aparecen erosiones en la boca o molestias oculares.

Si un niño de 9 años con tos y fiebre de una semana ingresa con labios costrosos y sangrantes, conjuntivitis bilateral dolorosa y unas pocas dianas grandes en el tronco, sin haber tomado fármacos nuevos

Pensaría en un cuadro mucocutáneo por M. pneumoniae. Pediría radiografía de tórax, PCR de exudado faríngeo y serología, y avisaría a oftalmología el mismo día. Aseguraría hidratación, analgesia y cuidados orales, vigilaría la micción y trataría la infección respiratoria con un macrólido. Reexploraría la piel a diario: si surgieran máculas oscuras confluentes o despegamiento epidérmico, lo manejaría como una necrólisis epidérmica.

Si una mujer de 61 años que empezó alopurinol hace tres semanas acude con fiebre, dolor cutáneo, máculas purpúricas confluentes en tronco y cara, y erosiones orales y conjuntivales

No lo llamaría eritema multiforme aunque alguna lesión recordase a una diana: son máculas planas, dolorosas y confluentes, con afectación general. Retiraría de inmediato el alopurinol y todo fármaco no imprescindible, la ingresaría y contactaría con una unidad con experiencia en necrólisis epidérmica, de quemados o de críticos si el despegamiento progresara. Tomaría biopsia con inmunofluorescencia directa para excluir una ampollosa autoinmune y avisaría a oftalmología.

Si una mujer de 33 años sufre siete brotes anuales de dianas acrales con erosiones orales leves, varios de ellos precedidos de herpes labial

Propondría profilaxis antiherpética oral continua durante seis meses, como en el ensayo controlado que la respalda, y le advertiría de que la crema de aciclovir no previene los brotes. Si pudiera, confirmaría el herpes por PCR en la siguiente lesión labial. Revaluaría la frecuencia de brotes antes de plantear una segunda línea, porque la enfermedad tiende a atenuarse con los años.

Si un varón de 40 años mantiene desde hace dos años brotes solapados de lesiones dianiformes con estomatitis erosiva casi continua, sin respuesta a la profilaxis antiherpética

Antes de escalar pondría en duda el diagnóstico. Repetiría la biopsia con inmunofluorescencia directa y pediría inmunofluorescencia indirecta y anticuerpos frente a desmogleínas y plaquinas, porque una acantólisis apuntaría a pénfigo. Buscaría neoplasia, enfermedad inflamatoria intestinal e infecciones víricas crónicas. Solo con el eritema multiforme persistente confirmado discutiría azatioprina, micofenolato o talidomida, explicando que se apoyan en series no controladas y qué toxicidad tiene cada una.

Si una niña de 4 años en tratamiento con amoxicilina por una otitis presenta placas anulares de centro violáceo que cambian de localización en horas, sin lesiones mucosas ni afectación general

Marcaría con rotulador varias lesiones y la revisaría al día siguiente: si han desaparecido o se han desplazado, es una urticaria anular. No la biopsiaría ni la ingresaría y la trataría como una urticaria aguda. Decidiría con su pediatra si mantener el antibiótico y dejaría anotada la reacción como urticaria durante un tratamiento con amoxicilina, no como eritema multiforme, etiqueta que la obra considera casi siempre errónea. Indicaría consulta urgente ante angioedema, disnea o lesiones mucosas.