Infecciones bacterianas y espiroquetas: claves de patrón, sífilis y Lyme

Lecturas clínicas · DermRX · Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics (2016) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del libro (edición de 2016, Estados Unidos); no es una traducción. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: Parte 2, pp. 265-282 del libro.

Estafilococos y estreptococos: de la lesión local al cuadro tóxico

El libro ordena las piodermitis por profundidad y deja aparte los cuadros sistémicos mediados por toxinas.

• Impétigo (S. aureus mucho más que estreptococo). El ampolloso es estafilocócico: la toxina exfoliativa A (grupo fágico 2, fago 71) actúa sobre la desmogleína 1, por lo que se considera una forma localizada del síndrome estafilocócico de la piel escaldada (SSSS). El impétigo puede ir seguido de glomerulonefritis posestreptocócica, pero no de fiebre reumática, que procede de la faringitis.
• Ectima: impétigo no ampolloso que se ulcera hasta la dermis.
• Foliculitis bacteriana (impétigo de Bockhart) → forúnculo (foliculitis profunda en el bulbo) → ántrax. Regla del libro: Furuncle = un Follicle; Carbuncle = Combination de folículos.
• Erisipela («fuego de San Antonio»): causa más frecuente, el estreptococo del grupo A; dolorosa, sobre todo en las piernas y también en la cara.
• Fascitis necrosante: tipo 1 polimicrobiana (incluye Clostridium), tipo 2 por estreptococo del grupo A. La gangrena de Fournier es la forma perineal; su diagnóstico diferencial es la gangrena de Meleney (gangrena bacteriana sinérgica progresiva).

Cuadros sistémicos:

• Síndrome del shock tóxico: estafilocócico (TSST-1, asociado en origen a tampones superabsorbentes) o estreptocócico (grupo A; la clindamicina puede inhibir la toxina).
• SSSS (enfermedad de Ritter): sobre todo en menores de 5 años; en adultos, con insuficiencia renal (no se elimina la toxina) o inmunodepresión. La histología lo separa de la NET: despegamiento en la capa granulosa frente a necrosis queratinocítica de todo el espesor epidérmico.
• Fiebre reumática: eritema marginado (eritema figurado efímero) en el 11 %. Criterios con la regla JONES: articulaciones (Joints), carditis, nódulos subcutáneos, eritema marginado y corea de Sydenham.
• Endocarditis: hemorragias en astilla (la causa más frecuente sigue siendo el traumatismo), nódulos de Osler (dolorosos, en los pulpejos) y lesiones de Janeway (máculas hemorrágicas indoloras palmoplantares, embólicas).

Otros grampositivos: corinebacterias, carbunco y actinomicetos

La «tríada» corinebacteriana superficial se reconoce por la localización y la luz de Wood:

• Eritrasma (C. minutissimum): fluorescencia rojo coral por coproporfirina III; en la capa córnea, filamentos orientados en vertical, frente a la disposición horizontal de la pitiriasis versicolor.
• Queratólisis punteada (Kytococcus sedentarius): no fluoresce.
• Tricomicosis axilar (C. tenuis; regla: «tenuously hanging on hair»): vainas cilíndricas y nudosidades en el pelo axilar y pubiano; diagnóstico diferencial con la piedra blanca.

Carbunco cutáneo (Bacillus anthracis): escara negra indolora, a diferencia de la picadura de la araña reclusa parda, con posible diseminación esporotricoide. El antígeno protector se une al factor del edema (toxina del edema) o al factor letal (toxina letal, que libera TNF-α e IL-1β). El ciprofloxacino se reserva para la sospecha de enfermedad sistémica (la forma cutánea se resuelve sola); la doxiciclina sirve como profilaxis de urgencia.

Actinomicetos. Regla SNAP: Sulfa para Nocardia, Actinomyces con Penicillin (en español la regla solo funciona leída en inglés).

• Actinomyces israelii: anaerobio o microaerófilo, no ácido-alcohol resistente; abscesos, granulomas y fístulas. La forma cervicofacial («mandíbula abultada») sigue a mala higiene dental, traumatismo o procedimiento. Tratamiento: penicilina G.
• Nocardia: filamentosa y ácido-alcohol resistente; en inmunocompetentes suele limitarse a la piel. Formas: micetoma actinomicético (pie de Madura; sobre todo N. brasiliensis y Actinomadura madurae), linfocutánea con nódulos esporotricoides, cutánea superficial y sistémica. Tratamiento: cotrimoxazol.

La erisipeloide (Erysipelothrix rhusiopathiae) aparece en las manos de pescadores y manipuladores de marisco, carne, aves o pescado; se trata con penicilina.

Gramnegativos con expresión cutánea

• Meningococemia: púrpura fulminante; síndrome de Waterhouse-Friderichsen (CID, púrpura, hemorragia suprarrenal).
• Gonococemia diseminada: tenosinovitis, monoartritis, pústula sobre la articulación, vasculitis séptica. El Gram de la lesión no muestra gérmenes: hay que pedir hemocultivos (agar chocolate con CO₂).
• Pseudomonas aeruginosa: ectima gangrenoso (mácula, úlcera o escara embólica en una extremidad durante una septicemia; vasculitis necrótico-hemorrágica; inmunodeprimidos, VIH, hemopatías malignas), otitis externa maligna en diabéticos y foliculitis de las bañeras de hidromasaje.
• Bartonella (primera línea según el libro: eritromicina): arañazo de gato (B. henselae), angiomatosis bacilar (B. henselae y B. quintana; en VIH; simula un sarcoma de Kaposi), fiebre de las trincheras (B. quintana, piojo del cuerpo) y enfermedad de Carrión (B. bacilliformis, Perú), con fiebre de Oroya y verruga peruana.
• Vibrio vulnificus: varones mayores con hepatopatía crónica, diabetes o inmunodepresión (marisco crudo, heridas en agua de mar); ampollas hemorrágicas en la pierna y celulitis.
• Tularemia (Francisella tularensis): forma ulceroganglionar (úlcera en sacabocados con adenopatía), escara; contacto con conejos, tábanos y garrapatas; estreptomicina de primera línea, después gentamicina.
• Chancroide (Haemophilus ducreyi): úlceras múltiples, purulentas y dolorosas, de bordes blandos socavados; «banco de peces» en el frotis; suele ser de exclusión. Dosis única de azitromicina o ceftriaxona.
• Granuloma inguinal (donovanosis, Klebsiella granulomatis): úlcera roja, carnosa e indurada, habitualmente indolora, en prepucio y glande.

Perla de patrón: la diseminación esporotricoide no es exclusiva de la esporotricosis; el libro la recoge en carbunco, nocardiosis linfocutánea, arañazo de gato, tularemia y muermo (Burkholderia mallei, contacto con caballos). Tres granulomas bacterianos se reconocen por su histología:

Rickettsiosis

Afectan al endotelio, de ahí que puedan producir vasculitis. El libro da la doxiciclina como tratamiento de elección, con cloranfenicol en el embarazo y evitando la doxiciclina en menores de 8 años (véase Actualización a 2026); las sulfamidas pueden empeorarlas.

• Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (R. rickettsii): exantema purpúrico que empieza en muñecas y tobillos y avanza en sentido centrípeto, con posible afectación palmoplantar.
• Viruela rickettsial (R. akari, ácaro del ratón doméstico): escara (tache noir).
• Grupo tifus: tifus epidémico por piojos (R. prowazekii; la enfermedad de Brill-Zinsser es el segundo episodio, más leve) y tifus murino por pulgas de gato y rata (R. typhi). Tifus de los matorrales por larvas de trombicúlido.
• Ehrlichiosis: mórulas en el frotis de sangre periférica; el libro incluye la anaplasmosis (antigua ehrlichiosis granulocítica humana).

Sífilis: diagnóstico y estadios

Las espiroquetas son gramnegativas. Regla del libro: una rata comiendo un BLT (fiebre por mordedura de rata, Borrelia, Leptospira y Treponema).

• Histología: dermatitis psoriasiforme y liquenoide con plasmocitos; tinción de Warthin-Starry o específica de T. pallidum.
• Serología: cribado con la prueba no treponémica (RPR/VDRL, sensible) y confirmación con la treponémica (FTA-ABS o anticuerpos frente a T. pallidum, específica). El libro da RPR 91 % de sensibilidad y 95 % de especificidad; FTA-ABS 92 % y 96 %. Un RPR de 1:8 o menos suele ser un falso positivo; falsos positivos agudos en embarazo, LES, mononucleosis y lepra. Con títulos muy altos (p. ej., en VIH), el fenómeno de prozona da falsos negativos: hay que pedir más diluciones.
• Respuesta: se mide por un cambio de cuatro veces en el título de RPR; una subida de cuatro veces indica reinfección. Tratamiento: penicilina benzatina; reacción de Jarisch-Herxheimer (reacción febril inflamatoria poco después de la primera dosis).

Perla: no se hace campo oscuro de lesiones orales, porque los treponemas saprofitos de la boca dan falsos positivos. En la sífilis congénita, la tríada de Hutchinson reúne queratitis intersticial, incisivos de Hutchinson y sordera neurosensorial; otros signos son la seudoparálisis de Parrot, el pénfigo sifilítico, las rágades, los molares en mora y las tibias en sable.

Treponematosis endémicas y Borrelia

• Pian (T. pertenue): costra amarillo ámbar, lesión inicial «madre del pian», gangosa (perforación nasopalatina) en la fase terciaria. Pinta (T. carateum): zonas rurales de Centroamérica y Sudamérica, máculas hipo- e hiperpigmentadas. Bejel (sífilis endémica): norte de África y Oriente Medio.
• Enfermedad de Lyme: eritema migratorio (diagnóstico diferencial con STARI). Parálisis facial en el 10 %, bloqueo auriculoventricular en el 5 %, artritis en el 60 % (preferentemente rodilla). En Europa intervienen B. afzelii (más cutánea) y B. garinii (más neurológica), transmitidas por Ixodes ricinus. Tratamiento según el libro: doxiciclina; en niños y embarazadas, amoxicilina o, como alternativa, cefuroxima; ceftriaxona en la enfermedad diseminada (véase Actualización a 2026).
• Acrodermatitis crónica atrófica (B. afzelii; diferencial con la morfea) y linfocitoma borreliano; el libro vincula además Borrelia con muchos linfomas B cutáneos primarios.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del libro.

• Epidemiología: el libro no aborda la tendencia. En 2023 se notificaron 41.051 casos confirmados de sífilis en la UE/EEE, con una tasa de 9,9 por 100.000, un 13 % superior a la de 2022 y el doble que la de 2014; el 72 % de los casos con categoría de transmisión conocida fueron en hombres que tienen sexo con hombres^[1]. En España, la sífilis congénita sigue siendo rara (40 casos confirmados en 2016-2024), pero con ligero aumento, sobre todo en hijos de madres migrantes^[2].
• Guías de sífilis: la guía europea de 2020 (IUSTI) sustituye a la de 2014; incorpora las pruebas rápidas duales treponémicas y no treponémicas, la automatización de las no treponémicas, el problema de los desabastecimientos periódicos de penicilina benzatina en Europa y excluye la azitromicina como alternativa en cualquier estadio^[3]. En EE. UU., las guías de ITS de los CDC de 2021 actualizan las de 2015^[4].
• Doxiciclina posexposición (doxi-PEP): no existía en 2015. Los CDC (2024) recomiendan ofrecer 200 mg dentro de las 72 h tras la relación sexual a hombres que tienen sexo con hombres y mujeres trans con una ITS bacteriana en los 12 meses previos; reduce sífilis y clamidia más de un 70 % y gonococia alrededor de un 50 %^[5]. Según una revisión posterior, la IUSTI-Europa (junio de 2024) reconoció su beneficio individual pero pidió cautela por la resistencia antimicrobiana^[6].
• Rickettsiosis en niños: frente a la restricción en menores de 8 años del libro, los CDC (2016) establecen la doxiciclina como tratamiento de elección de las rickettsiosis transmitidas por garrapatas en adultos y niños^[7].
• Lyme: la guía IDSA/AAN/ACR de 2020 recomienda en el eritema migratorio 10 días de doxiciclina o 14 de amoxicilina o cefuroxima axetilo, con azitromicina como segunda línea; considera que hay consenso creciente sobre la seguridad de la doxiciclina en niños pequeños en tandas de hasta 14 días^[8]. Consúltese la ficha técnica.
• Nomenclatura: Propionibacterium acnes, que el libro sitúa con las corinebacterias, se reclasificó en 2016 en el género Cutibacterium (C. acnes)^[9].

Fuentes de la actualización

1. European Centre for Disease Prevention and Control. Syphilis. Annual Epidemiological Report for 2023. ECDC. ecdc.europa.eu
2. Hernando V, Montaño C, Fernandez A, et al. Trends in congenital syphilis cases by maternal country of birth, Spain, 2016-2024. Emerg Infect Dis. 2026;32(7):1177-81. doi:10.3201/eid3207.260146
3. Janier M, Unemo M, Dupin N, et al. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(3):574-88. doi:10.1111/jdv.16946
4. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1
5. Bachmann LH, Barbee LA, Chan P, et al. CDC clinical guidelines on the use of doxycycline postexposure prophylaxis for bacterial sexually transmitted infection prevention, United States, 2024. MMWR Recomm Rep. 2024;73(2):1-8. doi:10.15585/mmwr.rr7302a1
6. Broul M, Dlouhý P. Doxycycline post-exposure prophylaxis (Doxy-PEP) in Czech clinical practice: a review of efficacy, safety, and implications for antimicrobial resistance. Cas Lek Cesk. 2025;164(7-8):311-5. PubMed 41615788
7. Biggs HM, Behravesh CB, Bradley KK, et al. Diagnosis and management of tickborne rickettsial diseases: Rocky Mountain spotted fever and other spotted fever group rickettsioses, ehrlichioses, and anaplasmosis – United States. MMWR Recomm Rep. 2016;65(2):1-44. doi:10.15585/mmwr.rr6502a1
8. Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, et al. Clinical practice guidelines by the IDSA, AAN and ACR: 2020 guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of Lyme disease. Clin Infect Dis. 2021;72(1):e1-e48. doi:10.1093/cid/ciaa1215
9. Scholz CFP, Kilian M. The natural history of cutaneous propionibacteria, and reclassification of selected species within the genus Propionibacterium to the proposed novel genera Acidipropionibacterium gen. nov., Cutibacterium gen. nov. and Pseudopropionibacterium gen. nov. Int J Syst Evol Microbiol. 2016;66(11):4422-32. doi:10.1099/ijsem.0.001367

Fuente y alcance editorial

Lipoff J. Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics. Cham: Springer; 2016. ISBN 978-3-319-19730-2. doi:10.1007/978-3-319-19731-9. Páginas 265-282. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al libro. El cuerpo resume el libro; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada el 8 de octubre de 2026.