Borreliosis de Lyme en la consulta de dermatología: reconocer el eritema migratorio, leer bien la serología y tratar sin excesos

Si un adulto que volvió hace diez días de caminar por montes del norte peninsular consulta por una placa roja de 9 cm en el hueco poplíteo que crece desde hace cuatro días, sin otros síntomas

Lo trataría en ese momento sin pedir serología, porque en esta fase suele ser negativa y no cambiaría la conducta. Elegiría doxiciclina oral si no hay contraindicación; en adultos europeos con lesión única, un ensayo esloveno respalda 7 días frente a 14. Exploraría la piel entera buscando otras placas y los pares craneales, y le explicaría que la mancha puede tardar en desaparecer sin que eso sea fracaso.

Si una persona acude con una garrapata que se ha quitado esta mañana, se encuentra bien y pide que le hagan análisis de Lyme

No pediría serología: tras una picadura asintomática los falsos positivos superan a los verdaderos y un resultado negativo no descarta nada. Valoraría la profilaxis con dosis única de doxiciclina solo si se cumplen las condiciones que exige la obra (garrapata Ixodes identificada, fijación de más de 36 horas, inicio en 72 horas, alta tasa local de infección de las garrapatas y ausencia de contraindicación), formuladas para I. scapularis en Estados Unidos. Le enseñaría a vigilar la zona y a consultar si aparece una placa que crece o fiebre.

Si una mujer de 72 años de una zona rural húmeda del norte presenta desde hace meses el dorso de una mano rojo violáceo y edematoso, con la piel cada vez más fina y las venas muy visibles

Sospecharía una acrodermatitis crónica atrófica. Pediría IgG frente a Borrelia con confirmación por inmunotransferencia y biopsia cutánea, con cultivo o PCR si el laboratorio los ofrece. Exploraría la sensibilidad de esa extremidad buscando polineuropatía y preguntaría por dolor articular. Si se confirma, la trataría con antibiótico oral durante un curso más largo que el del eritema migratorio y le advertiría de que la atrofia ya establecida puede no revertir.

Si un niño de seis años desarrolla, tras un verano en el centro de Europa, un nódulo rojo violáceo e indoloro en el lóbulo de la oreja que no cede en varias semanas

Pensaría en un linfocitoma borreliano. Pediría serología y reservaría la biopsia para los casos dudosos o sin respuesta, porque el diferencial incluye seudolinfomas y linfomas. Trataría con amoxicilina, que sigue siendo la opción preferida en menores de 8 años según la serie pediátrica revisada, aunque esa misma serie considera la doxiciclina una alternativa probablemente segura si fuera necesaria, con evidencia aún limitada. Revisaría la regresión del nódulo tras el tratamiento.

Si una embarazada de 20 semanas presenta un eritema migratorio típico tras una excursión al campo

La trataría sin demora y sin serología. Evitaría la doxiciclina, que en embarazo y lactancia debe reservarse a situaciones sin alternativa más segura, y elegiría amoxicilina o cefuroxima axetilo. Le explicaría que la espiroqueta puede atravesar la placenta, pero que los estudios no han demostrado malformaciones ni daño fetal atribuible. Coordinaría el seguimiento con obstetricia y le pediría que consultara ante parálisis facial, palpitaciones o cefalea intensa.

Si un paciente con cansancio y dolores difusos desde hace años trae una inmunotransferencia IgM positiva con IgG negativa y solicita un tratamiento antibiótico prolongado

Le explicaría que, con años de síntomas, una IgM aislada se considera negativa y no demuestra infección activa, y que los ensayos con antibióticos prolongados no han mejorado la calidad de vida frente a placebo y sí han causado efectos adversos. No prescribiría antibióticos. Buscaría otras causas con su médico de familia y validaría sus síntomas, porque desconfiar de ellos solo empuja hacia circuitos sin evidencia.