Rickettsiosis, ehrlichiosis y anaplasmosis: leer la escara y el exantema para tratar con doxiciclina antes de que llegue la serología

Si un hombre de 58 años, con perro en una casa de campo, consulta en agosto por fiebre de 39 °C, artromialgias y un exantema maculopapuloso que alcanza palmas y plantas, y tiene una costra negra en el muslo

Lo trataría como fiebre botonosa mediterránea e iniciaría doxiciclina sin esperar a la serología. Frotaría la escara con un hisopo seco para PCR, pediría hemograma, función renal y hepática y suero de fase aguda para comparar con uno de convalecencia. Si fuera alcohólico, diabético, cardiópata o hubiera trombocitopenia marcada o confusión, lo derivaría a urgencias por riesgo de forma maligna.

Si una niña de 6 años presenta una costra en el cuero cabelludo tras retirarle sus padres una garrapata hace diez días, con adenopatías cervicales dolorosas y febrícula

Sospecharía un síndrome DEBONEL/SENLAT. Tomaría hisopo o pequeña biopsia de la escara para PCR antes de tratar, y suero para serología. Comentaría con la familia que la doxiciclina en ciclo corto es aceptable a esta edad y la iniciaría, valorando con pediatría la alternativa si existiera contraindicación. Advertiría de que en la zona de la escara puede quedar una alopecia que persista meses.

Si un paciente vuelve de un safari en Sudáfrica con fiebre, dos escaras en las piernas y una adenopatía inguinal dolorosa

Pensaría en fiebre africana por picadura de garrapata e iniciaría doxiciclina, sin olvidar que la fiebre del viajero procedente del África subsahariana obliga a descartar paludismo de forma urgente en el mismo acto. Enviaría hisopo de las escaras para PCR, que puede ser positiva cuando la serología aguda aún es negativa.

Si una mujer embarazada de 30 semanas, procedente de zona rural, ingresa con fiebre alta, cefalea intensa, plaquetas bajas y un exantema petequial que empezó en los tobillos

No retrasaría la doxiciclina por la gestación: ante una sospecha de rickettsiosis potencialmente mortal, la obra la considera de elección también en el embarazo, y el cloranfenicol tiene riesgo cerca del término. Lo haría de forma coordinada con obstetricia e infecciosas, cubriría a la vez la meningococemia si no pudiera excluirse y documentaría la decisión compartida con la paciente.

Si un hombre de 70 años con antecedentes de picadura de garrapata en un viaje a Centroeuropa presenta fiebre, leucopenia, trombocitopenia y transaminasas elevadas, sin exantema

Consideraría anaplasmosis granulocítica, solicitaría frotis de sangre periférica y, sobre todo, PCR en sangre total, y empezaría doxiciclina sin esperar el resultado, porque un frotis negativo no la excluye. Pediría también serología de Borrelia por la posible coinfección (la misma garrapata la transmite) y vigilaría infecciones oportunistas si estuviera inmunodeprimido. Ante deterioro clínico lo ingresaría.

Si un paciente que me remiten por «toxicodermia» tras recibir trimetoprim-sulfametoxazol por una fiebre sin foco tiene un exantema petequial acral y empeora pese a retirar el fármaco

Antes de aceptar la toxicodermia revisaría la exposición a garrapatas o perros y buscaría escara en cuero cabelludo y pliegues. Recordaría que las sulfamidas pueden empeorar una rickettsiosis no reconocida. Pediría plaquetas, sodio y transaminasas, biopsiaría una lesión para histología e inmunohistoquímica y, con sospecha razonable, iniciaría doxiciclina.