Exostosis subungueal y espolón del penacho: cuándo pedir una radiografía ante una uña del primer dedo que no se cura
Sobre el capítulo 5, «Subungual Exostosis, Nail Disease and Radiologic Considerations» (Harvey Lemont y Larry Goss) · Nails: Diagnosis, Therapy, Surgery, 3.ª ed., 2005
El capítulo de Lemont y Goss separa dos lesiones óseas que deforman la uña del primer dedo del pie y que comparten nombre pero no biología: la exostosis subungueal de Dupuytren del niño y el adulto joven, y el espolón osteoartrósico del penacho del adulto con uña en pinza. Esta lectura reordena ambas por su utilidad en consulta, explica qué proyección radiológica pedir y por qué, y actualiza el texto a octubre de 2026 con la clasificación OMS de tumores óseos de 2020, la translocación t(X;6), la ecografía de alta frecuencia y la onicoscopia.
Obra de referencia: Scher RK, Daniel CR III (eds.), Nails: Diagnosis, Therapy, Surgery, 3.ª ed. (Elsevier Saunders, 2005). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 15 min de lectura.
En 20 segundos
- Ante un niño o un adulto joven con una «uña encarnada» o un granuloma piogénico del primer dedo que recidiva tras varias avulsiones, hay que pedir una radiografía lateral del dedo antes de volver a tocar la uña: la exostosis subungueal es la causa más frecuente de ese fracaso y la proyección dorsoplantar puede no mostrarla.
- La exostosis de Dupuytren no es un osteocondroma: no tiene continuidad corticomedular con la falange, su casquete es de fibrocartílago que madura a hueso trabecular y porta una translocación recurrente t(X;6) que implica a COL12A1 y COL4A5. La OMS de 2020 la recoge como tumor condrogénico benigno con entidad propia.
- El espolón osteoartrósico del penacho es otra cosa: adulto de 40-60 años, hallux con hiperextensión interfalángica, uña en pinza e hiperqueratosis subungueal dolorosa. Se maneja de forma conservadora o se reseca el espolón si se corrige quirúrgicamente la pinza; ignorarlo explica muchas recidivas de la uña en pinza.
Claves de la lectura
Dos lesiones óseas distintas bajo un mismo nombre
Los autores llaman tipo 1 a la exostosis del joven, con casquete cartilaginoso, situada en el borde dorsomedial de la falange distal y acompañada de paroniquia, y tipo 2 al espolón del adulto, central y distal, sin cartílago hialino, ligado a la mecánica del primer radio. La distinción sigue siendo útil, porque la edad, la radiografía y el tratamiento son distintos. La revisión sistemática de Pérez-Palma en 2018 confirmó que las series podológicas describen pacientes unos 37 años mayores que las ortopédicas o dermatológicas, y propuso considerarlas entidades separadas.
La paroniquia rebelde del primer dedo en un joven pide una radiografía
El perfil típico es un adolescente o adulto joven con tejido de granulación en el surco lateral, un nódulo rojo bajo el borde libre o una supuesta uña encarnada que recidiva tras avulsiones repetidas. La lesión eleva la lámina en su borde y produce onicólisis distal. Si no se piensa en el hueso, se acumulan matricectomías innecesarias. Una radiografía es barata, rápida y debería formar parte del primer estudio de cualquier masa subungueal del hallux en menores de 30 años.
La proyección lateral es la que da el diagnóstico
En la proyección dorsoplantar la exostosis puede verse solo como una densidad redondeada sutil, o no verse. La lateral, y si hace falta las oblicuas, muestra una excrecencia trabecular en meseta o cúpula que nace del dorso de la falange distal y empuja el lecho ungueal. En lesiones muy precoces el casquete aún es cartilaginoso y radiotransparente, de modo que una radiografía negativa no la descarta si la clínica es sugestiva; ahí la ecografía o la resonancia resuelven la duda.
La histología cambia con la edad de la lesión
La exostosis joven muestra un casquete de condrocitos grandes e inmaduros, a veces fibrocartilaginoso, que se osifica por debajo en trabéculas finas sobre un estroma fibrovascular laxo. Con los años el cartílago se agota y solo queda hueso maduro recubierto de tejido fibroso, y entonces cuesta separarla de un espolón reactivo. El informe del patólogo debe interpretarse con la edad del paciente, la localización y la radiografía delante; el dermatólogo debe enviarlas en la petición.
No es un osteocondroma y el matiz importa
El libro titula el tipo 1 como «osteocondroma subungueal». Hoy se sabe que la exostosis de Dupuytren carece de la continuidad corticomedular que define al osteocondroma, que su casquete es fibrocartilaginoso con osificación encondral desordenada y que porta una translocación recurrente t(X;6)(q22;q13-14), entre COL4A5 y COL12A1, con sobreexpresión de IRS4. No se asocia a exostosis múltiples hereditarias ni a mutaciones EXT1/EXT2 y no tiene riesgo de degeneración a condrosarcoma.
El espolón del penacho explica muchas uñas en pinza del adulto
Cuando la primera articulación metatarsofalángica pierde movilidad, la interfalángica compensa con hiperextensión; el pulpejo choca con el calzado y el penacho óseo se remodela con un espolón dorsal y distal. La uña se incurva sobre él, aparece dolor en los surcos y una hiperqueratosis subungueal focal. Una marca útil es la acentuación del pliegue cutáneo interfalángico dorsal. Antes de operar una uña en pinza conviene una radiografía lateral, porque si no se reseca el osteofito la deformidad tiende a reaparecer.
El tratamiento de la exostosis es la exéresis completa con respeto del lecho
La revisión sistemática de DaCambra recoge una recidiva del 4% con exéresis marginal completa por abordaje en boca de pez que protege la uña, y onicodistrofia en más del 10% de los casos tratados. Hoy se prefiere disecar la lesión del lecho ungueal sin arrancar la lámina entera cuando es posible, legrar la base ósea y reparar el lecho. Si el lecho está ulcerado o infectado, una resonancia ayuda a descartar osteomielitis asociada, descrita en adolescentes.
Las lesiones óseas que deforman la uña, grupo a grupo
Qué perfil clínico tienen, qué imagen las confirma y qué conducta piden.
Exostosis subungueal (tipo 1 del capítulo)
Exostosis de Dupuytren en el niño y adolescente
Paroniquia que no cura- Clínica
- Nódulo firme bajo el borde libre o lateral del hallux, a veces con granulación o granuloma piogénico central; onicólisis y elevación de la lámina; dolor con el calzado. Historia de traumatismo en un tercio de los casos.
- Diagnóstico
- Radiografía lateral: excrecencia trabecular dorsal en meseta o cúpula. Si es negativa y la sospecha alta, ecografía de alta frecuencia o resonancia.
- Manejo
- Exéresis completa de la base y el casquete, con disección cuidadosa del lecho. Evitar avulsiones repetidas y matricectomías sin estudio óseo.
Exostosis en adulto joven
Casquete en maduración- Clínica
- Masa dura, dolorosa a la presión, que levanta la lámina; puede confundirse con un quiste epidérmico o un fibroqueratoma.
- Diagnóstico
- Radiografía diagnóstica; la histología puede mostrar solo fibrocartílago o hueso maduro con cubierta fibrosa, sin cartílago hialino.
- Manejo
- Exéresis; enviar al patólogo edad, localización y radiografía para evitar un informe de «espolón inespecífico».
Exostosis de dedos menores y de manos
Rara, imagen menos típica- Clínica
- Segundo dedo del pie con relativa frecuencia; en manos es excepcional (pulgar e índice) y puede simular un callo doloroso o un tumor glómico.
- Diagnóstico
- La imagen en meseta es menos característica; a veces solo se ve esclerosis o calcificación dorsal.
- Manejo
- Igual que en el hallux; en la mano el abordaje debe preservar la matriz y la función de pinza.
Espolón osteoartrósico del penacho (tipo 2)
Espolón dorsal distal del penacho
Adulto, uña en pinza- Clínica
- 40-60 años, hallux en hiperextensión interfalángica, uña incurvada lateralmente, dolor en surcos e hiperqueratosis subungueal distal; pliegue interfalángico dorsal acentuado.
- Diagnóstico
- Radiografía lateral con el dedo en extensión: proyección puntiaguda o roma en el extremo dorsal del penacho. Histología, si se reseca: hueso remodelado con cubierta fibrocartilaginosa de tipo entesis.
- Manejo
- Conservador: recorte de los bordes incurvados, desbridamiento de surcos y callo, calzado con puntera amplia. Si se corrige quirúrgicamente la pinza, resecar el espolón en el mismo acto.
Hallux rígido y alteración del primer radio
Causa mecánica de fondo- Clínica
- Limitación dolorosa de la primera metatarsofalángica, hallux valgus o valgus interfalángico; uñas de compresión e incurvadas.
- Diagnóstico
- Exploración del pie en carga y en marcha; radiografía de antepié.
- Manejo
- Ortesis, calzado y valoración podológica u ortopédica; tratar solo la uña sin corregir la mecánica suele fracasar.
Hiperqueratosis subungueal focal dolorosa
Callo bajo la lámina- Clínica
- Engrosamiento amarillento distal, a veces con hemorragia, que se interpreta como onicomicosis.
- Diagnóstico
- Examen micológico negativo; radiografía lateral con espolón subyacente.
- Manejo
- Desbridamiento periódico y descarga; no prolongar antifúngicos sin confirmación micológica.
Lesiones que simulan una exostosis
Granuloma piogénico subungueal
Puede ser la punta del iceberg- Clínica
- Nódulo rojo, friable y sangrante en el surco o bajo el borde libre.
- Diagnóstico
- En el joven, radiografía antes de extirpar; la histología del granuloma no descarta una exostosis subyacente.
- Manejo
- Exéresis con estudio óseo previo; si recidiva, buscar hueso, cuerpo extraño o fármaco desencadenante.
Osteocondroma verdadero y proliferación osteocondromatosa parostal
Diferencial radiológico- Clínica
- Masa ósea digital, a veces de crecimiento rápido.
- Diagnóstico
- El osteocondroma muestra continuidad corticomedular; la proliferación osteocondromatosa parostal extraña (lesión de Nora) nace de la cortical sin continuidad medular y tiene otras alteraciones genéticas.
- Manejo
- Valoración por cirugía ortopédica de mano o pie y anatomía patológica ósea.
Tumores de partes blandas y melanoma amelanótico
Radiografía normal- Clínica
- Tumor glómico (dolor con el frío y a punta de lápiz), fibroqueratoma, quiste epidérmico, verruga subungueal o melanoma amelanótico ulcerado.
- Diagnóstico
- Radiografía sin excrecencia ósea; ecografía Doppler o resonancia según sospecha; biopsia ante cualquier lesión ulcerada o pigmentada atípica.
- Manejo
- No asumir benignidad por la edad; un nódulo subungueal ulcerado sin hueso debajo debe biopsiarse.
Contrastes que resuelven la duda
Cuatro comparaciones que resuelven la mayoría de las dudas ante una lesión dura bajo la uña del primer dedo.
Exostosis de Dupuytren frente a espolón del penacho
- Edad
- Segunda y tercera décadas frente a cuarta a sexta
- Localización
- Dorsal o dorsomedial de la falange distal frente a extremo dorsal y central del penacho
- Uña
- Elevación de un borde, onicólisis, paroniquia frente a uña en pinza bilateral
- Radiografía
- Meseta o cúpula trabecular frente a proyección puntiaguda o roma
- Histología
- Casquete fibrocartilaginoso con osificación encondral frente a hueso remodelado con cubierta de entesis
Exostosis subungueal frente a osteocondroma
- Continuidad con la medular
- Ausente frente a presente
- Casquete
- Fibrocartílago que madura a hueso frente a cartílago hialino ordenado
- Genética
- t(X;6) COL12A1-COL4A5 frente a EXT1/EXT2
- Contexto
- Lesión solitaria acral frente a posible osteocondromatosis múltiple
- Riesgo
- Sin transformación maligna descrita frente a riesgo bajo de condrosarcoma secundario
Exostosis frente a uña encarnada simple
- Edad y dedo
- Ambas en adolescentes y hallux
- Granulación
- Lateral en la encarnada; central o bajo el borde libre en la exostosis
- Respuesta a la avulsión
- Mejora en la encarnada; recidiva precoz en la exostosis
- Palpación
- Partes blandas frente a masa dura subungueal
- Prueba clave
- Ninguna en la encarnada típica frente a radiografía lateral
Exostosis frente a tumor glómico subungueal
- Dolor
- Mecánico, con el calzado, frente a lancinante, al frío y a la presión puntual
- Aspecto
- Masa que levanta la lámina frente a mancha rojo-azulada o eritroniquia longitudinal
- Dedo
- Hallux frente a dedos de la mano con más frecuencia
- Imagen
- Radiografía diagnóstica frente a ecografía Doppler hipervascular o resonancia; erosión ósea en algunos
- Tratamiento
- Exéresis ósea frente a exéresis transungueal del tumor
Qué haría en consulta
Situaciones reales y cómo las resolvería un dermatólogo con interés en uñas.
Siun chico de 14 años con su tercera «uña encarnada» del primer dedo operada y granulación que vuelve a salir
No haría otra avulsión. Palparía el lecho buscando una masa dura y pediría una radiografía lateral y oblicua del dedo. Si aparece una excrecencia dorsal, lo remitiría para exéresis completa de la exostosis con disección cuidadosa del lecho, explicando a la familia que el problema era óseo y que el riesgo de recidiva tras una exéresis completa ronda el 4%. Mandaría la pieza a anatomía patológica con la radiografía.
Siuna mujer de 55 años con uña en pinza dolorosa del hallux, hallux rígido y callo bajo la uña
Pediría radiografía lateral del dedo en extensión antes de proponer cirugía. Si hay espolón del penacho, empezaría por medidas conservadoras: recorte de los bordes, desbridamiento de surcos y callo, calzado de puntera amplia y valoración podológica del primer radio. Si opta por corrección quirúrgica de la pinza, me aseguraría de que se reseca el osteofito; si no, la deformidad volverá.
Siuna adolescente con nódulo rosado bajo el borde libre del hallux y radiografía informada como normal
Revisaría la placa yo mismo, comprobando que hay proyección lateral bien centrada. Si persiste la duda, pediría una ecografía de alta frecuencia: una exostosis precoz se ve como una banda hiperecogénica con sombra acústica continua con la cortical, mientras que un tumor glómico es hipoecogénico e hipervascular. La onicoscopia, con ectasias vasculares, hiperqueratosis y onicólisis, refuerza la sospecha pero no la confirma.
Siun paciente al que se extirpó un «granuloma piogénico» subungueal y el informe describe trabéculas óseas
Lo interpretaría como una exostosis subungueal hasta que se demuestre lo contrario. Pediría radiografía lateral para valorar el resto de la lesión y, si queda base ósea, plantearía la exéresis completa. Hablaría con el patólogo para que el informe incluya el casquete y la maduración, y para que no se etiquete de osteocondroma una lesión que no lo es.
Siun adolescente con exostosis conocida, lecho ulcerado, supuración y dolor creciente
Además de cultivar el exudado, pediría una resonancia para valorar edema medular y descartar osteomielitis de la falange, una asociación descrita en series recientes. Si la hay, la cirugía debe incluir desbridamiento, cultivos óseos intraoperatorios y antibioterapia dirigida durante varias semanas. No retrasaría la exéresis esperando que el antibiótico oral resuelva el cuadro.
Siun adulto de 60 años con nódulo subungueal ulcerado del hallux y radiografía sin excrecencia ósea
Descartada la exostosis, no asumiría una lesión benigna. Haría onicoscopia buscando pigmento o patrón vascular atípico y biopsia del lecho, porque el melanoma amelanótico y el carcinoma epidermoide subungueal se presentan así y se diagnostican tarde. Si hay erosión ósea en la radiografía, la biopsia es urgente.
Perlas de examen y de consulta
◆Una placa vale más que tres avulsiones
En un joven con granulación recidivante del primer dedo, la radiografía lateral es la prueba con mejor rendimiento y menor coste. Debería pedirse antes de cualquier matricectomía.
◆El granuloma piogénico central puede tener hueso debajo
Un nódulo rojo en el centro del lecho de un adolescente no suele ser un granuloma aislado. Conviene una radiografía antes de extirparlo.
◆Uña en pinza: mirar el penacho
Antes de corregir una uña en pinza del adulto, una radiografía lateral muestra si hay espolón del penacho. Si lo hay y no se reseca, la uña vuelve a curvarse.
◆La edad orienta tanto como la imagen
Una lesión ósea dorsal del hallux a los 15 años y otra a los 55 casi nunca son la misma enfermedad. La edad decide qué buscar y cómo tratar.
◆Que el patólogo vea la radiografía
Sin el contexto radiológico, una exostosis madura se informa como hueso reactivo y un casquete inmaduro puede inquietar. Adjuntar la imagen evita errores en ambos sentidos.
◆Mirar el pie entero
Hallux rígido, valgus interfalángico y pliegue dorsal acentuado explican muchas uñas del primer dedo. Explorar en carga y en marcha cambia el plan.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2005) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
ClasificaciónLa exostosis subungueal es una entidad propia, no un osteocondroma
El capítulo llama «osteocondroma subungueal» a la lesión del joven y discute si es reactiva o neoplásica. La clasificación OMS de tumores de partes blandas y hueso de 2020 la mantiene como tumor condrogénico benigno con nombre propio, separado del osteocondroma y de la proliferación osteocondromatosa parostal extraña. La diferencia práctica es que no hay continuidad corticomedular, no se asocia a osteocondromatosis múltiple y no tiene riesgo de condrosarcoma. Conviene evitar el término osteocondroma en el informe y en la conversación con el paciente.
Fuente: Choi JH, Ro JY. Adv Anat Pathol. 2021 PMID: 33480599.MolecularLa translocación t(X;6) confirma que es una neoplasia
En 2005 solo se conocían cariotipos clonales aislados. Hoy está bien establecida una translocación recurrente t(X;6)(q22;q13-14) que reordena COL12A1 y COL4A5 y, como consecuencia, desregula y sobreexpresa IRS4, un mediador de la señalización de insulina e IGF-1. Es específica de la exostosis subungueal; la proliferación osteocondromatosa parostal extraña tiene alteraciones distintas. En la práctica no se pide de rutina, pero puede ayudar en casos histológicamente dudosos en un laboratorio con citogenética.
Fuentes: Storlazzi CT, et al. Int J Cancer. 2006 PMID: 16284948. Mertens F, et al. Int J Cancer. 2011 PMID: 20340132.EvidenciaDos poblaciones y dos enfermedades
El libro intuía la separación entre la lesión del joven y el espolón del adulto. Una revisión sistemática de 2018 lo cuantificó: las series podológicas describen pacientes con una media de edad 37 años superior a la de las series ortopédicas y dermatológicas, con características clínicas, radiológicas y terapéuticas diferentes, y propone considerar el espolón como verdadera exostosis distinta de la de Dupuytren. Las series recientes de consultas de uñas confirman un predominio en menores de 30 años, sin claro predominio femenino, con el hallux y el segundo dedo como localizaciones principales.
Fuentes: Pérez-Palma L, et al. J Am Podiatr Med Assoc. 2018 PMID: 30156888. Chiheb S, et al. Skin Appendage Disord. 2021 PMID: 34901179.TerapéuticaExéresis marginal completa con respeto del lecho
El capítulo propone extirpar la exostosis o el borde ungueal. La revisión sistemática de DaCambra de 2014 mostró que la exéresis marginal completa por incisión en boca de pez, protegiendo la uña, se asocia a una recidiva del 4%, pero que la onicodistrofia postoperatoria supera el 10% y el retraso diagnóstico ronda el 10%. Las revisiones de cirugía de tumores ungueales benignos insisten en minimizar el daño al lecho y la matriz y en reparar el lecho. Se ha descrito además la coexistencia de osteomielitis en adolescentes, que la resonancia ayuda a detectar.
Fuentes: DaCambra MP, et al. Clin Orthop Relat Res. 2014 PMID: 24146360. Haugaard J, et al. J Surg Case Rep. 2025 PMID: 41355880.DiagnósticoOnicoscopia y ecografía antes de la radiografía dudosa
En 2005 la imagen se limitaba a la radiografía simple. La onicoscopia describe en la exostosis ectasias vasculares (70% de los casos), hiperqueratosis, onicólisis y ulceración, hallazgos inespecíficos pero que orientan. La ecografía de alta frecuencia con Doppler muestra una banda hiperecogénica con sombra acústica posterior continua con la cortical, detecta casquetes aún no osificados y separa la exostosis del tumor glómico, el quiste mixoide o el fibroma. La resonancia queda para dudas diagnósticas o sospecha de infección.
Fuentes: Piccolo V, et al. Dermatology. 2017 PMID: 28482347. Gupta C, et al. Br J Radiol. 2025 PMID: 40658454.DiagnósticoUña en pinza: descartar el osteofito antes de operar
La relación entre espolón del penacho y uña en pinza que describen los autores sigue vigente. Las técnicas quirúrgicas actuales de la uña en pinza parten de comprobar radiológicamente si hay osteofito distal: si existe, se reseca; si no, se actúa sobre la matriz lateral y la tracción distal. Los estudios del pie completo muestran además que la mayoría de los pacientes con onicopatías del primer dedo tienen alteraciones del eje del primer radio, lo que obliga a explorar el pie en carga.
Fuentes: Mehta N, Grover C. Skin Appendage Disord. 2026 PMID: 41409532. Haneke E. Skin Appendage Disord. 2024 PMID: 39386302.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Lemont H, Goss L. Capítulo 5, «Subungual Exostosis, Nail Disease and Radiologic Considerations». En: Scher RK, Daniel CR III, eds. Nails: Diagnosis, Therapy, Surgery. 3.ª ed. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2005. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- DaCambra MP, Gupta SK, Ferri-de-Barros F. Subungual exostosis of the toes: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(4):1251-9. PMID: 24146360.
- Pérez-Palma L, Manzanares-Céspedes MC, de Veciana EG. Subungual exostosis. J Am Podiatr Med Assoc. 2018;108(4):320-33. PMID: 30156888.
- Storlazzi CT, Wozniak A, Panagopoulos I, et al. Rearrangement of the COL12A1 and COL4A5 genes in subungual exostosis: molecular cytogenetic delineation of the tumor-specific translocation t(X;6)(q13-14;q22). Int J Cancer. 2006;118(8):1972-6. PMID: 16284948.
- Mertens F, Möller E, Mandahl N, et al. The t(X;6) in subungual exostosis results in transcriptional deregulation of the gene for insulin receptor substrate 4. Int J Cancer. 2011;128(2):487-91. PMID: 20340132.
- Choi JH, Ro JY. The 2020 WHO Classification of Tumors of Bone: an updated review. Adv Anat Pathol. 2021;28(3):119-38. PMID: 33480599.
- Piccolo V, Argenziano G, Alessandrini AM, et al. Dermoscopy of subungual exostosis: a retrospective study of 10 patients. Dermatology. 2017;233(1):80-5. PMID: 28482347.
- Chiheb S, Slimani Y, Karam R, et al. Subungual exostosis: a case series of 48 patients. Skin Appendage Disord. 2021;7(6):475-9. PMID: 34901179.
- Starace M, Rubin AI, Di Chiacchio NG, et al. Diagnosis and surgical treatment of benign nail unit tumors. J Dtsch Dermatol Ges. 2023;21(2):116-29. PMID: 36808456.
- Hare AQ, Rich P. Nail tumors. Dermatol Clin. 2021;39(2):281-92. PMID: 33745640.
- Gupta C, Tandon A, Grover C, Bhatt S. Spectrum of ultrasonography findings in nail unit disorders: a pictorial review. Br J Radiol. 2025;98(1174):1573-81. PMID: 40658454.
- Haugaard J, Jørgensen A, Dyreborg K, Gottlieb H. Subungual exostosis and osteomyelitis: a case series. J Surg Case Rep. 2025;2025(12):rjaf950. PMID: 41355880.
- Mehta N, Grover C. Surgical management of pincer nail deformity: a simplified technique. Skin Appendage Disord. 2026;12(2):129-37. PMID: 41409532.
- Haneke E. Foot, toe, and nail changes: are they interdependent? Skin Appendage Disord. 2024;10(5):402-14. PMID: 39386302.
- García Carmona FJ, Pascual Huerta J, Fernández Morato D. A proposed subungual exostosis clinical classification and treatment plan. J Am Podiatr Med Assoc. 2009;99(6):519-24. PMID: 19917738.