Exploración inicial de la uña: preparar la visita, explorar las veinte uñas y elegir la prueba que responde a la pregunta

Siuna paciente que acude por uñas débiles con gel semipermanente en todas las uñas

No intentaría retirar el gel en la consulta. Fotografiaría lo visible, preguntaría por la frecuencia de las manicuras, el uso de lámparas y fresas y la aparición de picor o dermatitis en dedos y cara, y la citaría de nuevo con las uñas libres al menos unas semanas. Si hay dermatitis o onicólisis, pediría pruebas epicutáneas con la serie de acrilatos.

Siun adulto mayor con distrofia de una sola uña del primer dedo del pie

Exploraría las veinte uñas y los pies: si el resto está sano y hay hallux valgus o un dedo que roza el calzado, pensaría en distrofia por microtraumatismo. No trataría como onicomicosis sin confirmarla con KOH y cultivo o con recorte con PAS, porque una parte importante de las uñas distróficas no tienen hongos. Si hay una masa dura bajo el borde libre, haría una radiografía para descartar exostosis.

Siuna banda pigmentada longitudinal en una sola uña de un adulto

Haría onicoscopia y fotografía basal, valorando anchura, color, regularidad de las líneas, pigmento en el pliegue y cambios recientes. En un fototipo claro, con una banda nueva o cambiante, ancha, irregular o con signo de Hutchinson, indicaría una biopsia de matriz. Si la banda es regular y estable, revisaría con fotografía a los tres a seis meses.

Siuna onicomicosis o tiña extensa que no responde a terbinafina bien tomada

Pediría cultivo con identificación molecular y, si es posible, estudio de sensibilidad o de mutaciones de la escualeno epoxidasa, preguntando por viajes o convivientes del sur de Asia. Ante Trichophyton indotineae el tratamiento de elección suele ser itraconazol a dosis y duración mayores que las habituales, con control de interacciones, y no insistiría con terbinafina.

Siun dolor intenso y localizado en una uña sin alteración visible

Haría las pruebas de Love y de sensibilidad al frío y transiluminaría el dedo. Pediría una ecografía de alta frecuencia con Doppler, que suele localizar un tumor glómico de pocos milímetros bajo la matriz o el lecho; si no es concluyente, una RM. Con la localización exacta, la cirugía es más precisa y deja menos distrofia.

Sicambios en las veinte uñas que empezaron hace unos meses

Revisaría con detalle los fármacos del último año, incluidos suplementos, quimioterapia, retinoides y antibióticos fotosensibilizantes, y la exposición solar. Buscaría afectación de piel y mucosas que sugiera liquen plano o psoriasis y, si los cambios son simétricos y hay síntomas generales, pediría analítica dirigida. Fecharía las líneas transversales por su distancia a la cutícula.