🧬 IL-23 + IL-17 — comparativa directa para elegir en 30 segundos

Head-to-head bimekizumab vs. secukinumab: BE RADIANT a 3 años. El ensayo BE RADIANT (fase IIIb) es el único estudio aleatorizado directamente comparativo entre un anti-IL-17A/F y un anti-IL-17A en psoriasis en placas. A semana 16, bimekizumab mostró superioridad frente a secukinumab en PASI 100 (primario; 61,7 % vs. 48,9 %; p<0,001) y en PASI 90. Esta ventaja se mantuvo al año (PASI 100: 74,9 % vs. 52,8 %) y a los 3 años de seguimiento: el 68,8 % de los pacientes con bimekizumab continuo alcanzaron PASI 100 en semana 144, frente a resultados equiparables en los que cambiaron de secukinumab a bimekizumab en semana 48 (BJD 2025; doi:10.1093/bjd/ljaf049; JAMA Derm PMC12917748). Los datos de PASI 0 mantenido sostenidamente hasta 4 años en el 48,9 % de los respondedores iniciales (UCB, EADV 2025) añaden potencia al argumento de durabilidad del bloqueo dual IL-17A/F.

Head-to-head risankizumab vs. secukinumab: IMMerge y seguimiento real-world. En el ensayo IMMerge (NCT03478787), risankizumab fue no inferior a secukinumab a semana 16 (PASI 90: 73,8 % vs. 65,6 %) y superior a semana 52 (PASI 90: 86,6 % vs. 57,1 %; p<0,001), alcanzando también superioridad en PASI 100, PASI 75 y sPGA 0/1 a ese corte. Un análisis real-world multicéntrico italiano (Dermatol Pract Concept 2025; PMC11928122; n=141) replicó esta superioridad en práctica clínica: PASI 90 a semana 52 del 98,6 % con risankizumab vs. 83,6 % con secukinumab (p=0,003) y PASI 100 del 85,5 % vs. 65,6 % (p=0,009), con un coste por respondedor significativamente inferior para risankizumab a todas las semanas evaluadas.

Durabilidad y drug survival 2024-2025: IL-23 supera a IL-17 en persistencia a largo plazo. Un metaanálisis sobre 48.704 pacientes de registros/EHR (Drugs 2024; PMC11190018; 69 estudios) mostró que las estimaciones sumarias de supervivencia global al año son ≥0,80 para todas las clases, pero risankizumab (SSE >0,86 a años 1, 2 y 3) y guselkumab presentan la mayor retención, con diferencias estadísticamente significativas frente a secukinumab e ixekizumab a años 2 y 3. Un análisis del registro BADBIR (JEADV 2025; n>14.000 pacientes; University of Manchester) confirmó que guselkumab y risankizumab obtienen ~21 semanas adicionales de supervivencia para efectividad y ~13 semanas para seguridad respecto al resto de biológicos durante 2 años. Los inhibidores de IL-17, con inicio más rápido, presentan mayor tasa de discontinuación a largo plazo, especialmente tras exposición previa a biológicos.

Elección por comorbilidades: EII activa y candidiasis recurrente. La comorbilidad con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) modifica profundamente la elección: los inhibidores de IL-17 (secukinumab, ixekizumab, bimekizumab) están formalmente no recomendados (precaución SmPC sec. 4.4) en EII activa por potencial de empeoramiento; solo brodalumab (anti-IL-17RA) tiene a la enfermedad de Crohn activa como contraindicación formal (sec. 4.3). En este escenario, la guía S3 actualizada 2025 (JDDG; PMC12800871) recomienda preferir risankizumab o guselkumab (ambos aprobados en EC y CU en adultos). En pacientes con candidiasis mucocutánea recurrente, los anti-IL-23 son claramente preferibles: la incidencia de candidiasis con tildrakizumab fue prácticamente nula en reSURFACE (<1 %) y con risankizumab/guselkumab es comparable a placebo, frente a tasas del 3-5 % con secukinumab/ixekizumab y hasta ~10-12 % con bimekizumab (IL-17A+F). Para pacientes con infecciones vaginales o muguet de repetición, el switch de IL-17 a IL-23 elimina este riesgo de clase.

Postura EuroGuiDerm 2024-2025: algoritmo de elección entre clases. La guía viva EuroGuiDerm (versión feb 2025; guidelines.edf.one) mantiene que inhibidores IL-17 (bimekizumab, ixekizumab, secukinumab, brodalumab) e inhibidores IL-23p19 (guselkumab, risankizumab, tildrakizumab) son equiparables en primera línea biológica para psoriasis moderada-grave, con la selección guiada por comorbilidades y perfil de paciente. En la práctica, los IL-17 se prefieren cuando se necesita rapidez de respuesta (afectación palmoplantar incapacitante, uñas NAPSI elevado, impacto vital inmediato) y los IL-23 cuando prima la estabilidad a largo plazo, el perfil de seguridad en polimedicados, la comorbilidad con EII o cuando se desea reducir la carga de pinchazos (Skyrizi®: 1 inyección/3 meses en mantenimiento; Ilumetri®: 1 inyección/3 meses). El grupo EuroGuiDerm subraya que la decisión debe individualizarse y que la respuesta inicial no siempre predice la respuesta sostenida, siendo el drug survival real-world el reflejo más fiel de la durabilidad clínica.

Nota (PsA axial/entesitis con Skyrizi®): Skyrizi® (anti-IL-23) en PsA axial/entesitis se apoya solo en análisis post-hoc; los anti-IL-23 fracasaron en ensayos aleatorizados en espondiloartritis axial (axSpA) y GRAPPA 2021 no los avala para enfermedad axial dominante. Opciones validadas en axial: anti-IL-17 (Cosentyx®, Taltz®) y anti-TNF.

Nota (⛔ IL-17 en EII): el bloqueo de IL-17 en EII no es una contraindicación absoluta uniforme — secukinumab, ixekizumab y bimekizumab figuran como ‘no recomendados’ (precaución, SmPC sec. 4.4); solo brodalumab tiene la enfermedad de Crohn activa como contraindicación formal (sec. 4.3).

Nota (Bimzelx® acción dual): Bimzelx® (bimekizumab) bloquea IL-17A e IL-17F (acción dual), a diferencia de secukinumab e ixekizumab (solo IL-17A); ello conlleva mayor riesgo de candidiasis mucocutánea.

🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)

• Rapidez, uñas, palmoplantar, cuero cabelludo → IL-17 (Taltz® / Bimzelx® / Cosentyx® según el caso).
• Estabilidad, seguridad global, comorbilidades → IL-23 (Skyrizi® / Ilumetri® / Tremfya®).
• Si dudas entre familias:
  • ¿Tiempo manda? → IL-17.
  • ¿Tranquilidad manda? → IL-23.