🧴 Corticoides tópicos — potencia, vehículo y elección en 30 segundos
| Localización / Lesión | Potencia de elección | Principios activos recomendados | Vehículo ideal |
|---|---|---|---|
| Cara, párpados, genitales, grandes pliegues | Baja (Clase VI-VII) | Hidrocortisona 1-2.5% Desonida 0.05% | Crema o Loción |
| Tronco, extremidades (piel fina) | Media (Clase IV-V) | Fluticasona 0.05% Triamcinolona 0.1% | Crema o Pomada |
| Tronco, extremidades (placas crónicas) | Alta (Clase II-III) | Mometasona 0.1% Betametasona dipropionato 0.05% | Pomada o Ungüento |
| Palmas, plantas, placas muy gruesas | Muy Alta (Clase I) | Clobetasol 0.05% Halobetasol 0.05% | Ungüento (bajo oclusión) |
| Cuero cabelludo, zonas pilosas | Media-Alta | Mometasona 0.1% Betametasona | Solución, Loción o Espuma |
| Dermatosis exudativas / agudas | Según zona | – | Crema o Loción |
| Dermatosis secas / hiperqueratósicas | Alta / Muy Alta | – | Pomada o Ungüento |
Clasificación de potencia de corticoides tópicos: sistemas WHO/AAD y su uso clínico. Existen dos sistemas de clasificación de uso extendido: el sistema norteamericano de 7 clases (AAD/FDA; Clase I = superpotente, Clase VII = menos potente), empleado en la práctica clínica estadounidense y latinoamericana, y el sistema de la OMS/ATC en 4 categorías (grupo D07: leve, moderado, potente, muy potente), más utilizado en farmacoepidemiología y en clasificaciones europeas como el BNF británico. Ambos sistemas clasifican los mismos fármacos de manera concordante en los extremos de potencia —clobetasol 0,05% como superpotente/muy potente y hidrocortisona 1% como débil/leve—, aunque presentan discrepancias en el rango medio que el clínico debe conocer. En la práctica española, es frecuente el uso combinado de ambas clasificaciones; la AAD recomienda preferir potencia media-alta (Clases II-V en sistema americano) como tratamiento inicial, con escalada posterior según respuesta a las 2–4 semanas.
La regla del pulpejo o fingertip unit (FTU): cuantificación precisa de la dosis tópica. La fingertip unit (FTU), introducida por Long y Finlay en 1991 (Clin Exp Dermatol 16:444-7), es la cantidad de crema/pomada expresada desde la punta del dedo índice hasta el primer pliegue interfalángico distal a través de una boquilla estándar de 5 mm de diámetro. Una FTU equivale a aproximadamente 0,5 g de producto y es suficiente para cubrir un área equivalente a dos palmas de adulto con los dedos juntos. Las cantidades necesarias por zona corporal son: cara y cuello 2,5 FTU; tronco anterior 7 FTU; tronco posterior 7 FTU; cada brazo 3 FTU; cada mano (ambas caras) 1 FTU; cada pierna 6 FTU; cada pie 2 FTU. Esta herramienta permite al dermatólogo prescribir gramajes precisos, reduce el uso insuficiente y la subaplicación —causa frecuente de fracaso terapéutico aparente—, y facilita la educación del paciente.
⚠️ Importante: Los corticoides de muy alta potencia (Clase I) no deben usarse más de 2-4 semanas consecutivas sin descanso, debido al riesgo de atrofia cutánea, estrías, telangiectasias y absorción sistémica (supresión del eje hipotálamo-hipofisario).
Atrofia cutánea, estrías y taquifilaxia: efectos de clase con corticoides ≥ Clase III en uso prolongado. El uso continuado de corticoides tópicos de potencia media-alta o superior (Clase I-III en el sistema americano; potentes o muy potentes en el europeo) durante más de 3–4 semanas consecutivas comporta riesgo progresivo de atrofia cutánea (adelgazamiento epidérmico, fragilidad, aspecto apergaminado), estrías distensas (especialmente en pliegues y áreas de tensión), telangiectasias y, en zonas sensibles como la cara, rosácea esteroídea y dermatitis periorificial. La absorción sistémica significativa puede producir supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal en uso extenso u ocluso; el riesgo es mayor en lactantes, niños y cuando se tratan superficies corporales amplias. La taquifilaxia —reducción de la respuesta con el tiempo a pesar de mantener la dosis— justifica las estrategias de uso intermitente y el principio de utilizar siempre la menor potencia eficaz durante el menor tiempo posible.
🧠 Regla mental rápida (para no fallar)
- La regla del vehículo: Húmedo sobre húmedo, graso sobre seco. Si la lesión supura → crema/loción. Si la lesión está seca y gruesa → pomada/ungüento.
- La regla de la piel fina: Cara, pliegues y genitales absorben muchísimo más. Usar siempre potencia baja. Si no responde, cambiar a inhibidores de calcineurina (tacrolimus/pimecrolimus), NO subir la potencia del corticoide.
- La regla del pulpejo (FTU): 1 Fingertip Unit (FTU) = 0.5g = cubre un área equivalente a 2 palmas de adulto. Es la mejor forma de explicar al paciente cuánta cantidad aplicar.
Topical Steroid Withdrawal (TSW): reconocimiento institucional y posicionamiento dermatológico 2023-2024. En 2023, la National Eczema Association (NEA) reconoció formalmente el TSW como una entidad clínica real, definiéndola como un cuadro de eritema, ardor intenso, prurito y/o descamación que emerge tras la reducción o suspensión de corticoides tópicos de potencia media-alta usados de forma continua, habitualmente durante meses o años sobre zonas de piel sensible (cara, genitales, pliegues). En febrero de 2024, la National Eczema Society británica, junto con la BAD y otras sociedades científicas, publicaron una declaración conjunta reconociendo el TSW y actualizando las recomendaciones de uso. La AAD, en sus guías de dermatitis atópica de 2024, mantiene que el TSW es una entidad real pero subraya que ocurre principalmente con uso crónico inapropiado o sin supervisión médica; el uso correcto e intermitente de corticoides tópicos no conlleva riesgo significativo. El clínico debe distinguir entre un brote de la dermatosis subyacente y el TSW, ya que la gestión de ambas situaciones es diferente.
❌ Errores comunes a evitar
- Usar cremas en placas gruesas de psoriasis: El vehículo crema penetra poco en la hiperqueratosis. Una pomada del mismo corticoide será mucho más eficaz.
- Prescribir combinaciones con antifúngicos/antibióticos «por si acaso»: Alteran el microbioma, generan resistencias y a menudo usan corticoides demasiado potentes para zonas intertriginosas.
- Mantener pautas diarias indefinidas: Tras el blanqueamiento, debe pasarse a terapia proactiva de mantenimiento (ej. 2 días a la semana, fines de semana) para evitar taquifilaxia y atrofia.
Terapia proactiva intermitente (2 días/semana) frente a reactiva en dermatitis atópica: evidencia 2024. La terapia proactiva —aplicación programada y regular de corticoide tópico de potencia media (o tacrolimus) dos veces por semana sobre las zonas habitualmente afectadas, incluso en ausencia de lesiones visibles— ha demostrado en múltiples ensayos aleatorizados reducir significativamente la tasa de brotes, incrementar los intervalos libres de enfermedad y mejorar la calidad de vida en comparación con el enfoque reactivo (tratamiento únicamente al aparecer la lesión). Las guías de la AAD 2024 recomiendan la pauta proactiva con corticoides de potencia media 1–2 veces por semana (excluyendo cara y zonas intertriginosas) durante periodos de hasta 40 semanas sin que los ensayos hayan detectado atrofia u otros efectos adversos estructurales. El tacrolimus tópico 0,1% (adultos) en pauta proactiva dos veces por semana está aprobado por la EMA con esta indicación específica. La clave del éxito es la educación del paciente sobre la naturaleza inflamatoria subclínica persistente de la DA y la importancia del tratamiento en piel aparentemente sana.
Alternativas ahorradoras de corticoides tópicos: tacrolimus, crisaborol, ruxolitinib, roflumilast y tapinarof. El arsenal no esteroídeo tópico para psoriasis y DA se ha ampliado sustancialmente en los últimos años. Tacrolimus (inhibidor de calcineurina) y pimecrolimus siguen siendo los referencias de primer nivel en zonas de piel sensible o en terapia proactiva de DA. Crisaborol (inhibidor de PDE4) está aprobado para DA leve-moderada en mayores de 2 años. Ruxolitinib tópico (inhibidor JAK1/2, crema al 1,5%), aprobado por la FDA para DA no oclusiva en adultos, ofrece una respuesta antiinflamatoria rápida con mínima absorción sistémica. Roflumilast tópico (Zoryve®, crema 0,3%) fue aprobado por la FDA en julio de 2022 para psoriasis en placas, con eficacia demostrada incluso en zonas intertriginosas, y en julio de 2024 recibió aprobación adicional para DA leve-moderada en formulación al 0,15% para mayores de 6 años. Tapinarof (Vtama®, agonista del receptor de hidrocarburo arílico) fue aprobado por la FDA en mayo de 2022 para psoriasis en placas en adultos y en diciembre de 2024 amplió su indicación a DA en adultos y niños ≥ 2 años; los ensayos ADORING-1 y -2 mostraron tasas de respuesta IGA 0/1 del 45–46% frente al 14–18% del placebo a las 8 semanas, con un notable efecto de remisión sostenida tras la suspensión del tratamiento.