| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Dermatitis atópica en mantenimiento, fuera de brote (niño de 2-12 años) | Emoliente sin perfume 2 veces al día, la primera sobre piel aún húmeda tras el baño; prescribir cantidad: unos 250 g por semana en el niño y 500 g en el adulto, en envases de 400-500 g | Corticoide tópico proactivo 2 días por semana sobre las zonas que siempre recaen, manteniendo el emoliente el resto de días | Tacrolimus 0,03-0,1 % pomada 2 días por semana en cara, párpados y pliegues |
| Lactante sano de familia atópica: emoliente diario para prevenir la dermatitis atópica | ⛔ No indicarlo: BEEP y PreventADALL fueron negativos y el metanálisis Cochrane de datos individuales no encuentra reducción del eccema | Higiene breve con sustituto de jabón, secado sin frotar y emoliente sólo si aparece xerosis visible | Explicar a la familia que el emoliente diario no evita el eccema y que se asocia a más infecciones cutáneas |
| Xerosis intensa y eccema asteatósico (craquelé) en piernas de paciente de 80 años | Emoliente graso (vaselina-parafina o crema con glicerol 10-20 %) 2 veces al día y sustituto de jabón; ⛔ retirar gel de baño, esponja y duchas largas o muy calientes | Corticoide de potencia media 7-10 días cuando ya hay eccema y prurito, con el emoliente por debajo | Urea 5-10 % cuando sólo queda escama fina, evitando las fisuras abiertas |
| Ictiosis vulgar en adolescente o adulto, escama fina y difusa | Urea 10 % en cara y pliegues y 20-40 % en tronco y extremidades, 1-2 veces al día sobre piel húmeda | Lactato amónico 12 % o ácido láctico 5-12 % cuando la urea escuece demasiado | Propilenglicol 20-40 % en solución acuosa, por zonas limitadas y en oclusión nocturna |
| Ictiosis congénita (lamelar o eritrodermia ictiosiforme) en niño menor de 2 años | Emoliente graso abundante 3-4 veces al día como base; queratolítico sólo por zonas pequeñas y de forma escalonada | Urea ≤ 5 % a partir de los 2 años, ampliando superficie de forma progresiva | ⛔ Salicílico, propilenglicol o urea a concentración alta en superficie extensa a esta edad: la absorción sistémica es real |
| Queratodermia palmoplantar y talones fisurados en adulto que camina mucho | Urea 20-40 % en pomada por la noche con oclusión (calcetín de algodón) y limado mecánico suave 1-2 veces por semana | Ácido salicílico 5-10 % en vaselina, sólo en plantas y por ciclos de 1-2 semanas | Lactato amónico 12 % una vez al día como mantenimiento entre ciclos |
| Queratosis pilar en brazos y muslos de adolescente | Urea 10 % o ácido láctico 5-12 % una vez al día, con expectativa realista: mejora la aspereza, no el eritema ni el relieve folicular | Adapaleno 0,1 % a días alternos cuando predomina el tapón folicular | ⛔ Exfoliación mecánica agresiva o corticoide de mantenimiento: no aportan y atrofian |
| Psoriasis en placas gruesas y muy descamativas en codos, rodillas o cuero cabelludo | Desescamar primero: salicílico 2-5 % en cuerpo y 5-10 % en cuero cabelludo durante 3-7 días, y retirarlo antes de iniciar el tópico activo | Urea 10-20 % como desescamante alternativo, mejor tolerado sobre placa fisurada | Calcipotriol/betametasona una vez al día ya sobre placa limpia; ⛔ no en la misma aplicación que el salicílico |
| Piel del pie en paciente diabético con neuropatía y talón hiperqueratósico | Crema con urea 10 % (hasta 20-25 % en el talón) una vez al día en dorso y planta; ⛔ nunca entre los dedos, donde macera | Emoliente con glicerol y vaselina si hay fisuras profundas, junto con descarga y podología | ⛔ Callicidas de salicílico o queratolíticos potentes sin control: úlcera iatrógena en pie de riesgo |
| Xerosis y queilitis por isotretinoína oral, retinoide tópico o inhibidor JAK tópico | Vaselina filante en labios a demanda y emoliente sin urea ni alfahidroxiácidos 2-3 veces al día | Espaciar el tópico irritante a días alternos antes de suspenderlo; corticoide suave 3-5 días si hay dermatitis franca | ⛔ Añadir queratolíticos «para la descamación»: la empeoran y provocan el abandono |
| Erupción acneiforme y xerosis por inhibidor de EGFR en paciente oncológico | Régimen preventivo desde el primer día: emoliente sin alcohol, fotoprotector, corticoide tópico suave y doxiciclina oral durante las 6 primeras semanas | Urea 5-10 % en manos y pies para la xerosis y las fisuras periungueales | ⛔ Confiar sólo en el emoliente: el beneficio demostrado procede del paquete preventivo completo, no de la hidratación aislada |
| Piel periestomal o perilesional irritada y erosionada | Película barrera sin alcohol o pasta al agua con óxido de zinc en capa fina; ⛔ nada de urea, alfahidroxiácidos ni salicílico sobre piel erosionada | Corticoide en loción o espuma 3-5 días cuando hay eccema de contacto asociado | ⛔ Emoliente graso bajo el adhesivo del dispositivo: impide la adherencia y multiplica las fugas |
| Dermatitis irritativa del área del pañal en lactante | Pasta espesa de óxido de zinc en cada cambio, con cambio frecuente y secado al aire; ⛔ urea y salicílico sobran y son inseguros a esta edad y en esta zona | Hidrocortisona 1 % durante 3-5 días si hay eccema evidente | Antifúngico tópico cuando hay lesiones satélite o afectación del fondo del pliegue |
| Prurito urémico o colestásico con xerosis marcada | Emoliente 2 veces al día: corrige la xerosis acompañante y baja algo el rascado, pero no sustituye al tratamiento dirigido de la causa | Gabapentina ajustada a función renal, o secuestrador de ácidos biliares en la colestasis | Capsaicina tópica 0,025-0,075 % cuando el prurito es localizado y persistente |
| Radiodermitis aguda durante la radioterapia | Emoliente simple sin perfume después de la sesión y lavado suave con sustituto de jabón: lavar la zona irradiada no está prohibido | Mometasona 0,1 % una vez al día sobre el eritema pruriginoso | ⛔ Capa gruesa de pomada justo antes de la sesión, y productos con metales, alcohol o perfume |
| Paciente que abandona el emoliente por textura, olor o coste | Cambiar de vehículo, no de activo: loción, crema, gel y pomada rindieron igual en el ensayo BEE; el que funciona es el que el paciente se pone | Crema base o vaselina en envase de 500 g, o fórmula magistral, para bajar el coste por gramo | Pauta mínima viable: una sola aplicación diaria inmediatamente después de la ducha |
Ficha rápida
| Opción | Indicación preferente | Pauta | Eficacia orientativa | Precauciones |
|---|---|---|---|---|
| Vaselina y parafina (pomada, ungüento) | Xerosis intensa, ictiosis, talones, aplicación nocturna | Capa fina 1-2 veces al día; en oclusión nocturna si hay hiperqueratosis | El vehículo más oclusivo: frena la pérdida transepidérmica de agua | Mancha la ropa y da sensación de calor; mala adherencia en verano y en zonas pilosas; no aplicar bajo adhesivos ni dispositivos |
| Crema (emulsión aceite en agua) | Uso general diario, cara, tronco y extremidades | 2 veces al día; unos 250 g por semana en el niño y 500 g en el adulto | Equivalente a loción, gel y pomada en el ensayo BEE | Conservantes y perfumes son causa frecuente de dermatitis alérgica de contacto sobreañadida |
| Loción o emulsión fluida | Superficies extensas, zonas pilosas, calor, pacientes que rechazan lo graso | 1-2 veces al día | Sin diferencias frente a crema o pomada en eficacia medida por POEM | Mayor contenido en agua y alcoholes: escuece sobre piel fisurada o erosionada |
| Espuma o aerosol | Cuero cabelludo, pliegues, pacientes con poca destreza manual | 1-2 veces al día | Sin datos comparativos que demuestren superioridad | Coste por gramo elevado; algunos propelentes y alcoholes irritan |
| Aceite de baño y aditivos del agua | ⛔ Ninguna indicación clara como tratamiento | — | Sin beneficio añadido sobre el emoliente de aplicación directa (ensayo BATHE) | Resbalones en la bañera y gasto evitable; desplaza recursos del emoliente que sí sirve |
| Sustituto de jabón (syndet, aceite limpiador) | Toda piel seca: reemplaza al gel de baño convencional | En cada ducha; ducha corta, menos de 5 minutos, con agua templada | Reduce la agresión del tensioactivo sobre la barrera | No financiado; revisar que no lleve perfume ni antisépticos |
| Urea 5-10 % | Xerosis, mantenimiento en dermatitis atópica, piel del pie diabético | 1-2 veces al día, mejor sobre piel húmeda | Humectante: mejora la sequedad más que el vehículo solo y reduce brotes en eccema | Escuece sobre piel fisurada; evitar por debajo de los 2 años y en superficie extensa del lactante |
| Urea 20-40 % | Ictiosis, queratodermia, talón fisurado, hiperqueratosis ungueal | Una vez al día, preferible en oclusión nocturna | Queratolítica y desmolítica; además aumenta la penetración de otros tópicos | Escozor frecuente y dependiente de la concentración; no aplicar en superficie amplia del niño pequeño |
| Glicerol (glicerina) 5-20 % | Xerosis del anciano, dermatitis atópica leve, piel reactiva | 2 veces al día | Humectante con resultados favorables frente a vehículo en la revisión Cochrane | Sensación pegajosa a concentración alta, principal motivo de abandono |
| Ceramidas y lípidos fisiológicos | Dermatitis atópica y piel con barrera alterada | 2 veces al día | Sin superioridad demostrada frente a emolientes convencionales bien pautados | Precio por gramo muy superior sin beneficio clínico probado; vigilar que no desplace la cantidad total aplicada |
| Lactato amónico 12 % o ácido láctico 5-12 % | Ictiosis, xerosis rebelde, queratosis pilar | 1-2 veces al día | Humectante con acción queratolítica suave; alternativa cuando la urea no se tolera | Escozor y fotosensibilidad relativa; no aplicar sobre piel erosionada ni en el pañal |
| Propilenglicol 20-40 % | Ictiosis e hiperqueratosis rebelde, por zonas limitadas | Oclusión nocturna sobre superficie restringida, en fórmula magistral | Hidratante y queratolítico útil cuando urea y lactato se quedan cortos | Irritante y sensibilizante; ⛔ no en lactantes ni en superficie amplia |
| Ácido salicílico 2-10 % | Desescamar placa gruesa antes de aplicar el tópico activo | Ciclos de 3-7 días; 2-5 % en cuerpo y 5-10 % en cuero cabelludo o plantas | El desescamante más eficaz sobre escama adherente; por sí solo no trata la enfermedad de base | Salicilismo descrito con superficie extensa, oclusión o piel alterada; ⛔ lactantes, embarazo, insuficiencia renal o hepática; inactiva al calcipotriol si se mezclan |
| Resorcinol | Queratolítico clásico de fórmula magistral, hoy de uso marginal | Concentraciones bajas y zonas pequeñas | Sin ventaja demostrada sobre urea o salicílico | Metahemoglobinemia, ocronosis exógena y efecto antitiroideo; evitar en niños y en superficies amplias |
| Óxido de zinc en pasta | Área del pañal, piel periestomal y perilesional, incontinencia | En cada cambio de pañal o cada 12 horas | Barrera física frente a orina, heces y exudado; no es un hidratante | Dificulta la valoración de la lesión; retirar con aceite, nunca frotando |
| Antiinflamatorio tópico no corticoideo: tacrolimus, pimecrolimus y crisaborol donde esté disponible | Eccema activo en cara, párpados y pliegues; mantenimiento proactivo | Según ficha técnica; pauta proactiva 2 días por semana | Trata la inflamación, no la xerosis: no es un hidratante | El emoliente lo acompaña, no lo sustituye ni al revés; separar las aplicaciones unos minutos |
Evidencia que sostiene la tabla
El emoliente no cura el eccema, pero espacia los brotes y ahorra corticoide
La revisión Cochrane de van Zuuren (Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017) reunió 77 ensayos y 6.603 participantes. Frente a no usar hidratante, el emoliente redujo los brotes (RR 0,40; IC 95 % 0,23-0,70), alargó el tiempo hasta el siguiente y disminuyó el corticoide consumido en 6-8 semanas (diferencia media −9,30 g). La mejoría del SCORAD existió pero quedó por debajo de la diferencia mínima importante, es decir, el emoliente solo no controla la enfermedad. Añadirlo al antiinflamatorio tópico fue mejor que el antiinflamatorio aislado, que es exactamente como lo plantean las guías europeas de Wollenberg (JEADV, 2018).
La prevención primaria de la dermatitis atópica con emolientes es una vía cerrada
El ensayo BEEP de Chalmers (Lancet, 2020) aleatorizó 1.394 recién nacidos de alto riesgo: eccema a los 2 años en el 23 % con emoliente diario frente al 25 % sin él (RR ajustado 0,95; IC 95 % 0,78-1,16), con más infecciones cutáneas en el grupo tratado (razón de tasas 1,55). PreventADALL, de Skjerven (Lancet, 2020), con 2.397 lactantes de población general, tampoco redujo la dermatitis atópica al año. El metanálisis Cochrane de datos individuales de Kelleher (2022), con 33 ensayos y 25.827 participantes, confirma ausencia de efecto (RR 1,03), más infección cutánea y posible aumento de alergia alimentaria mediada por IgE.
El vehículo que funciona es el que el paciente se pone, y el agua del baño no es un vehículo
El ensayo BEE de Ridd (Health Technology Assessment, 2023) comparó cara a cara loción, crema, gel y pomada en 550 niños: ninguna diferencia en POEM a 16 semanas entre los cuatro tipos, mientras que la satisfacción sí variaba de una familia a otra. En paralelo, el ensayo BATHE de Santer (BMJ, 2018), con 482 niños seguidos 12 meses, no encontró beneficio de los aditivos emolientes del baño: diferencia de 0,41 puntos de POEM (IC 95 % −0,27 a 1,10), muy por debajo de los 3 puntos considerados clínicamente relevantes. La conclusión práctica es elegir textura y envase con el paciente y gastar el presupuesto en cantidad, no en aditivos.
La urea cambia de oficio según la concentración y en la ictiosis se combina con lactato y propilenglicol
La revisión de Piquero-Casals (Dermatology and Therapy, 2021) resume el doble papel de la urea: componente higroscópico del factor natural de hidratación que regula la diferenciación del queratinocito a concentración baja, y agente queratolítico y desmolítico a concentración alta, capaz además de aumentar la penetración de otros tópicos; los efectos adversos, sobre todo escozor, son más frecuentes cuanto mayor es la concentración. Las guías europeas de ictiosis congénita de Mazereeuw-Hautier (British Journal of Dermatology, 2019) construyen el tratamiento sobre emolientes y queratolíticos (urea, lactato, propilenglicol), limitando superficie y concentración según la edad.
Donde el coadyuvante deja de bastar: salicílico, piel oncológica y prurito sistémico
La revisión de Madan y Levitt (Journal of the American Academy of Dermatology, 2014) recopila casos de salicilismo, algunos mortales, tras aplicación tópica: el riesgo depende del vehículo y del pH y se dispara con superficie extensa, oclusión y barrera alterada. El ensayo STEPP de Lacouture (Journal of Clinical Oncology, 2010) bajó la toxicidad cutánea de grado 2 o superior del 62 % al 29 % con un paquete preventivo (hidratante, fotoprotector, corticoide tópico y doxiciclina) del que el emoliente es sólo una pieza, sin efecto demostrado por sí solo sobre la erupción. Y la guía europea S2k de prurito crónico de Weisshaar (Acta Dermato-Venereologica, 2019) sitúa la hidratación como base, nunca como tratamiento del prurito urémico o colestásico.
⛔ Usar el emoliente en lugar del corticoide sobre la placa inflamada: el emoliente no tiene actividad antiinflamatoria, y sustituir con él el tratamiento del brote prolonga el eccema y multiplica el corticoide que hará falta después. El orden correcto es antiinflamatorio sobre la lesión y emoliente en la piel perilesional y en el resto del tegumento, separando ambas aplicaciones unos minutos.
⛔ Poner urea o alfahidroxiácidos sobre piel erosionada, fisurada o en el lactante: escuecen, el paciente lo vive como un empeoramiento y abandona todo el plan. Por debajo de los 2 años el emoliente debe ir sin urea, y en la ictiosis del lactante los queratolíticos se introducen por zonas pequeñas y de forma escalonada, nunca de entrada sobre toda la superficie corporal.
⛔ Extender salicílico sin contar superficie ni edad: el salicilismo tópico es infrecuente pero está bien documentado, sobre todo con oclusión, piel alterada y aplicaciones repetidas. Conviene limitarlo a zonas concretas y ciclos de días, evitarlo en lactantes, embarazo e insuficiencia renal o hepática, y recordar que inactiva al calcipotriol si se aplican a la vez: primero desescamar, retirar y sólo después el análogo de la vitamina D.
⛔ Prescribir «hidratación» sin cantidad, sin envase y sin precio: un tubo de 100 g no cubre ni una semana de un adulto con eccema extenso. En España los emolientes comerciales se dispensan como parafarmacia y no se financian con cargo al SNS, mientras que la fórmula magistral sí forma parte de la prestación farmacéutica y permite pautar urea, salicílico o propilenglicol a la concentración exacta, en envases de 200-500 g y con un coste por gramo muy inferior. En la receta deben constar producto, cantidad semanal y tamaño de envase.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Piel seca sin inflamación → emoliente a dosis suficiente y escrita; piel inflamada → antiinflamatorio primero, emoliente alrededor y después.
- Escama fina → urea ≤ 10 %, glicerol o lactato; escama gruesa y adherente → urea ≥ 20 % en oclusión o salicílico por ciclos cortos.
- Superficie extensa, menor de 2 años, embarazo o insuficiencia renal o hepática → fuera salicílico, propilenglicol y urea a concentración alta.
- El paciente no se lo pone → cambiar de vehículo y de envase antes que de principio activo, y bajar la exigencia a una aplicación diaria tras la ducha.
- Lactante sano de familia atópica → no hay indicación de emoliente diario preventivo; vigilar y tratar el eccema cuando aparezca.
Fuentes
- Chalmers JR, et al. Daily emollient during infancy for prevention of eczema: the BEEP randomised controlled trial. Lancet. 2020. PMID 32087126 · DOI
- Skjerven HO, et al. Skin emollient and early complementary feeding to prevent infant atopic dermatitis (PreventADALL). Lancet. 2020. PMID 32087121 · DOI
- Kelleher MM, et al. Skin care interventions in infants for preventing eczema and food allergy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2022. PMID 36373988 · DOI
- van Zuuren EJ, et al. Emollients and moisturisers for eczema. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017. PMID 28166390 · DOI
- Santer M, et al. Emollient bath additives for the treatment of childhood eczema (BATHE). BMJ. 2018. PMID 29724749 · DOI
- Ridd MJ, et al. Comparison of lotions, creams, gels and ointments for the treatment of childhood eczema: the BEE RCT. Health Technology Assessment. 2023. PMID 37924282 · DOI
- Wollenberg A, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2018. PMID 29676534 · DOI
- Piquero-Casals J, et al. Urea in dermatology: a review of its emollient, moisturizing, keratolytic, skin barrier enhancing and antimicrobial properties. Dermatology and Therapy. 2021. PMID 34596890 · DOI
- Madan RK, Levitt J. A review of toxicity from topical salicylic acid preparations. Journal of the American Academy of Dermatology. 2014. PMID 24472429 · DOI
- Mazereeuw-Hautier J, et al. Management of congenital ichthyoses: European guidelines of care, part one. British Journal of Dermatology. 2019. PMID 30216406 · DOI
- Lacouture ME, et al. Skin toxicity evaluation protocol with panitumumab (STEPP). Journal of Clinical Oncology. 2010. PMID 20142600 · DOI
- Weisshaar E, et al. European S2k guideline on chronic pruritus. Acta Dermato-Venereologica. 2019. PMID 30931482 · DOI
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