Sobre «Systemic antiviral agents» · Sujitha Yadlapati, MD, y Leah Shama-Brown, DO · Dermatology World: Directions in Residency, invierno de 2022
Qué antiviral elegir según el virus, la inmunidad y la función renal, qué hacer ante un herpes resistente a aciclovir y qué alertas no pueden olvidarse en España: brivudina con fluoropirimidinas, tecovirimat sin indicación en mpox desde 2026 y toxicidad cutánea de los antirretrovirales.
Obra de referencia: columna «Boards’ Fodder» de Dermatology World: Directions in Residency (American Academy of Dermatology). Síntesis editorial DermRX actualizada a septiembre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 10 min de lectura.
En 20 segundos
- Aciclovir, valaciclovir, famciclovir y brivudina necesitan la timidina cinasa viral para activarse; foscarnet y cidofovir no, y por eso son el rescate del herpes resistente.
- La brivudina (125 mg una vez al día, 7 días) solo se usa en zóster de adultos inmunocompetentes y está contraindicada con 5-fluorouracilo y sus profármacos, incluso tópicos, hasta 4 semanas después.
- Valaciclovir y aciclovir exigen ajuste renal: la neurotoxicidad (confusión, alucinaciones) aparece en ancianos y en insuficiencia renal; a dosis muy altas se ha descrito microangiopatía trombótica.
- Cuatro ensayos aleatorizados no demostraron eficacia del tecovirimat en mpox y en mayo de 2026 la UE retiró esa indicación; se mantiene para viruela, viruela bovina y complicaciones de la vacuna.
- Antes de abacavir, HLA-B*57:01 negativo; los potenciadores ritonavir y cobicistat pueden causar un Cushing iatrogénico con fluticasona o triamcinolona, también intralesional.
Claves de la lectura
El aciclovir se monofosforila por la timidina cinasa del VHS o del VVZ y luego por cinasas celulares; el trifosfato inhibe la ADN polimerasa viral y termina la cadena. Por eso apenas afecta a células no infectadas. El ganciclovir, en cambio, se activa en el CMV por la cinasa UL97, no por una timidina cinasa, como afirmaba el original.
Profármacos: misma molécula activa, mejor biodisponibilidad
El valaciclovir se convierte en aciclovir y triplica o quintuplica su biodisponibilidad, lo que permite tres tomas diarias en el zóster y pautas de un día en el herpes labial. El famciclovir es el profármaco oral del penciclovir, cuyo trifosfato persiste más tiempo en la célula infectada; el penciclovir solo se usa tópico.
Brivudina: potente, cómoda y peligrosa en el paciente oncológico
Su metabolito bromoviniluracilo inhibe de forma irreversible la dihidropirimidina deshidrogenasa. Con 5-fluorouracilo, capecitabina, tegafur o flucitosina provoca toxicidad grave y mortal; la AEMPS recordó en 2023 casos mortales en España. Hay que dejar al menos 4 semanas entre la última dosis de brivudina y el inicio de una fluoropirimidina.
Herpes resistente a aciclovir: casi siempre inmunodeprimidos
Más del 90 % de las resistencias se deben a una timidina cinasa ausente o alterada, lo que inutiliza también valaciclovir, famciclovir y brivudina. El foscarnet (análogo del pirofosfato) y el cidofovir (fosfonato que solo necesita cinasas celulares) mantienen actividad. Los inhibidores de helicasa-primasa, como el pritelivir, son la siguiente opción en desarrollo.
Foscarnet y cidofovir: eficaces y nefrotóxicos
El foscarnet causa nefrotoxicidad y alteraciones de calcio, magnesio, potasio y fósforo con riesgo de convulsiones, y úlceras genitales por su concentración en la orina. El cidofovir exige hidratación y probenecid por su toxicidad tubular, y puede producir neutropenia y uveítis. El cidofovir tópico o intralesional se usa fuera de ficha en verrugas, condilomas y molusco resistentes.
Mpox: el tecovirimat no ha superado a placebo
El tecovirimat inhibe la proteína VP37 y bloquea la salida del virus envuelto. PALM007 (clado I) y STOMP (clado II), además de otros ensayos, no acortaron la curación de las lesiones ni el dolor. En mayo de 2026 la UE retiró la indicación de mpox; el pilar actual es el soporte, el control del dolor y la vacunación con MVA-BN.
Zidovudina: melanoniquia y pigmentación mucocutánea. Abacavir: hipersensibilidad asociada a HLA-B*57:01, mortal en la reexposición. Nevirapina: exantema en las primeras semanas, SJS/NET y DRESS con hepatitis. Indinavir: paroniquia y granulomas piógenos periungueales. Los análogos timidínicos antiguos y los primeros inhibidores de proteasa explican la lipodistrofia.
Potenciadores e interacciones que afectan al dermatólogo
Ritonavir y cobicistat inhiben con fuerza CYP3A4: fluticasona, budesonida o triamcinolona, incluidas las infiltraciones intralesionales, pueden producir Cushing iatrogénico y supresión suprarrenal. También elevan ciclosporina, tacrolimus, inhibidores de JAK y colchicina. Conviene revisar interacciones antes de infiltrar o prescribir un sistémico.
Fármaco a fármaco, por mecanismo de activación
Las pautas proceden de las fichas técnicas españolas; los antirretrovirales se recogen por su toxicidad cutánea y sus interacciones, no por su uso.
Aciclovir
Análogo de guanosina; referencia intravenosa en infección grave- Biodisponibilidad oral
- Baja (15-30 %): cinco tomas al día
- Pautas orales (ficha)
- Zóster 800 mg 5 veces al día 7 días; herpes simple 200 mg 5 veces al día 5 días
- Toxicidad
- Nefropatía por cristales con la vía intravenosa (hidratar); neurotoxicidad en insuficiencia renal
- Resistencia
- Timidina cinasa ausente o alterada; menos a menudo, ADN polimerasa
Valaciclovir
Profármaco del aciclovir con biodisponibilidad en torno al 54 %- Zóster (ficha)
- 1 g cada 8 h durante 7 días
- Herpes labial
- 2 g cada 12 h durante un solo día
- Herpes genital
- Primer episodio 500 mg cada 12 h 10 días; recurrencia 500 mg cada 12 h 3-5 días; supresión 500 mg/día
- Seguridad
- Ajuste si aclaramiento menor de 50 ml/min; neurotoxicidad; microangiopatía trombótica con 8 g/día en VIH avanzado y trasplante
- CMV
- Profilaxis tras trasplante de órgano sólido, 2 g cada 6 h
Penciclovir
Solo uso tópico por su escasa absorción oral- Uso
- Crema para herpes labial recurrente
- Particularidad
- El trifosfato persiste más tiempo en la célula infectada
Famciclovir
Profármaco oral del penciclovir, comercializado en España como genérico- Zóster (ficha)
- 500 mg cada 8 h, 7 días; 10 días en inmunodeprimidos
- Herpes genital
- Primer episodio 250 mg cada 8 h 5 días; recurrencia 125 mg cada 12 h 5 días; supresión 250 mg cada 12 h
- Tolerancia
- Cefalea, náuseas; ajuste renal
Brivudina
Análogo de timidina muy activo frente al VVZ; una toma diaria- Indicación (ficha)
- Zóster agudo en adultos inmunocompetentes, iniciado en 72 h desde el exantema o 48 h desde la primera vesícula
- Pauta
- 125 mg una vez al día durante 7 días
- Contraindicaciones
- Inmunodeprimidos, menores de 18 años, embarazo y lactancia
- Interacción mortal
- 5-fluorouracilo (también tópico), capecitabina, tegafur, flucitosina: separar 4 semanas
- Otros
- Hepatitis si se prolonga más de 7 días; posible corea con dopaminérgicos
Anti-CMV y fármacos de rescate en herpes resistente
Ganciclovir y valganciclovir
Se activan por la cinasa UL97 del CMV- Uso
- Retinitis y enfermedad por CMV; profilaxis y tratamiento anticipado en trasplante
- Toxicidad
- Neutropenia, trombocitopenia, anemia; potencialmente teratógeno y carcinógeno
- Interacción
- Mielotoxicidad aditiva con zidovudina y micofenolato
- Resistencia
- Mutaciones UL97 y UL54
Foscarnet
Análogo del pirofosfato: inhibe la ADN polimerasa sin activación- Espectro útil
- VHS y VVZ resistentes a aciclovir; CMV resistente a ganciclovir
- Vía
- Solo intravenosa
- Toxicidad
- Nefrotoxicidad; hipocalcemia, hipomagnesemia, hipopotasemia e hipofosfatemia; convulsiones
- Piel
- Úlceras genitales por excreción urinaria
Cidofovir
Fosfonato de nucleósido que solo necesita cinasas celulares- Espectro
- Herpesvirus (incluido VHS sin timidina cinasa), VPH, poxvirus, adenovirus
- Vía sistémica
- Intravenosa con probenecid e hidratación; genérico hospitalario comercializado
- Toxicidad
- Tubulopatía proximal, neutropenia, uveítis e hipotonía ocular
- Uso dermatológico
- Tópico o intralesional en fórmula magistral, fuera de ficha, en verrugas y molusco resistentes
Letermovir y maribavir
Anti-CMV de mecanismo distinto, autorizados en la UE- Letermovir
- Inhibe el complejo terminasa; profilaxis en trasplante
- Maribavir
- Inhibe UL97; CMV refractario tras trasplante
- Interés
- No actúan frente a VHS ni VVZ
Pritelivir
Inhibidor de helicasa-primasa en fase de registro- Mecanismo
- Bloquea la helicasa-primasa del VHS, independiente de la timidina cinasa
- Evidencia
- Fase 3 positiva en VHS refractario de inmunodeprimidos
- Situación
- Solicitud en revisión prioritaria de la FDA; sin autorización en la UE en septiembre de 2026
Ortopoxvirus: mpox y viruela
Tecovirimat
Inhibidor de VP37 (gen F13L); sin indicación en mpox en la UE desde 2026- Autorización UE
- Enero de 2022, en circunstancias excepcionales, por datos animales
- Ensayos
- PALM007 (clado I), STOMP (clado II), UNITY y PLATINUM-UK: sin beneficio frente a placebo
- Situación 2026
- La UE retiró la indicación de mpox (decisión de 29-5-2026); se mantiene para viruela, viruela bovina y complicaciones de la vacuna vaccinia
- Resistencia
- Mutaciones de F13L, sobre todo en VIH avanzado con CD4 muy bajos
Brincidofovir
Conjugado lipídico oral del cidofovir- Situación
- Autorizado en EE. UU. y Canadá para viruela; no autorizado en la UE
- Mpox
- En evaluación en ensayos aleatorizados
- Toxicidad
- Elevación de transaminasas; menos nefrotóxico que el cidofovir
Zidovudina
Inhibidor nucleosídico de la transcriptasa inversa- Piel y uñas
- Melanoniquia longitudinal o transversal, pigmentación mucocutánea
- Sistémico
- Mielosupresión, miopatía, lipoatrofia
Abacavir
Hipersensibilidad ligada a HLA-B*57:01- Cuadro
- Fiebre, exantema, síntomas digestivos y respiratorios en las primeras semanas
- Prevención
- Genotipado HLA-B*57:01 obligatorio antes de iniciar
- Regla
- No reintroducir nunca tras una sospecha: la reexposición puede ser mortal
Nevirapina y otros no nucleosídicos
Exantema precoz con riesgo de SJS/NET y DRESS- Nevirapina
- Exantema en las primeras 6 semanas; hepatitis con hipersensibilidad
- Efavirenz y etravirina
- Exantema generalmente leve; etravirina con casos de SJS y DRESS
Inhibidores de proteasa
Indinavir: paroniquia, granuloma piógeno y efectos retinoides- Indinavir
- Granulomas piógenos periungueales, paroniquia, queilitis, xerosis, alopecia, litiasis renal
- Clase antigua
- Lipodistrofia y alteraciones metabólicas
- Darunavir y fosamprenavir
- Grupo sulfonamida: exantema
Potenciadores: inhibición potente de CYP3A4
- Corticoides
- Cushing iatrogénico con fluticasona, budesonida y triamcinolona inhalada, nasal o infiltrada
- Otros
- Elevan ciclosporina, tacrolimus, inhibidores de JAK, colchicina y algunas estatinas
- Pauta corta
- Nirmatrelvir con ritonavir frente a COVID-19 comparte estas interacciones
Tenofovir
Nucleótido de uso muy amplio en tratamiento y profilaxis preexposición- Toxicidad
- Tubulopatía proximal y pérdida ósea con fumarato de disoproxilo; menor con alafenamida
- Corrección
- El aspecto cushingoide que atribuía el original no es propio del tenofovir
Comparaciones que evitan errores
Zóster en consulta, activación de los fármacos y herpes resistente.
Zóster en adulto inmunocompetente: cuatro opciones orales
- Aciclovir
- 800 mg 5 veces al día, 7 días
- Valaciclovir
- 1 g cada 8 h, 7 días
- Famciclovir
- 500 mg cada 8 h, 7 días
- Brivudina
- 125 mg una vez al día, 7 días; nunca con fluoropirimidinas
- Ajuste renal
- Necesario con aciclovir, valaciclovir y famciclovir; no con brivudina
- Dependen de ella
- Aciclovir, valaciclovir, penciclovir, famciclovir, brivudina
- Cinasa UL97 del CMV
- Ganciclovir y valganciclovir
- Solo cinasas celulares
- Cidofovir
- Sin activación
- Foscarnet
- Otra diana
- Pritelivir (helicasa-primasa), tecovirimat (VP37)
Herpes simple que no responde
- Confirmar
- PCR y, si es posible, genotipado de timidina cinasa y polimerasa
- Revisar
- Adherencia, absorción, dosis y estado inmunitario
- Primera alternativa
- Foscarnet intravenoso
- Si falla foscarnet
- Cidofovir intravenoso o tópico (también si la mutación afecta a la polimerasa)
- Futuro
- Pritelivir, en registro
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios orientativos que no sustituyen al juicio clínico ni a la ficha técnica.
Si paciente de 72 años con zóster torácico que terminó capecitabina hace dos semanas
No prescribiría brivudina: la interacción con fluoropirimidinas puede ser mortal y la ficha exige un margen de 4 semanas con cualquier quimioterapia de este tipo reciente, actual o prevista. Usaría valaciclovir o famciclovir ajustados a la función renal y lo dejaría anotado para oncología.
Si zóster en una paciente con filtrado glomerular de 25 ml/min
Ajustaría la dosis de valaciclovir o famciclovir según la ficha, insistiría en la hidratación y advertiría a la familia de signos de neurotoxicidad (confusión, alucinaciones, temblor), que obligan a suspender y consultar.
Si úlceras perianales herpéticas crónicas en un paciente con VIH avanzado que no mejoran con valaciclovir
Confirmaría VHS por PCR y solicitaría estudio de resistencias. Derivaría a enfermedades infecciosas para foscarnet intravenoso y valoraría cidofovir tópico como complemento, junto a la optimización del tratamiento antirretroviral.
Si paciente con mpox en 2026 que pide tecovirimat
Explicaría que los ensayos aleatorizados no demostraron beneficio y que la indicación se retiró en la UE. Me centraría en el control del dolor, el cuidado de lesiones mucosas y la vigilancia de sobreinfección, con derivación en formas graves o en inmunodeprimidos, y recomendaría vacunar a los contactos.
Si paciente con VIH en tratamiento potenciado con cobicistat al que se plantea triamcinolona intralesional para queloides
Revisaría la interacción, porque puede provocar Cushing y supresión suprarrenal incluso con infiltraciones. Reduciría dosis y frecuencia, valoraría alternativas y lo coordinaría con su unidad de VIH.
Si paciente que va a iniciar abacavir y consulta por un exantema previo con otro fármaco
Comprobaría que el HLA-B*57:01 es negativo antes de la primera dosis. Si aparece fiebre con exantema o síntomas digestivos o respiratorios en las primeras semanas, suspendería y no lo reintroduciría nunca.
Perlas de examen y de consulta
◆Herpes labial: valaciclovir 2 g cada 12 h, un solo día
Empezar en el pródromo maximiza el beneficio.
◆Brivudina: una toma al día y cuatro semanas de margen
Separar de cualquier fluoropirimidina, incluido el 5-fluorouracilo tópico.
◆El 5-FU tópico también cuenta
La AEMPS incluye las presentaciones cutáneas en la contraindicación con brivudina.
◆Foscarnet produce úlceras genitales
Se deben a la concentración del fármaco en la orina; la higiene tras orinar ayuda.
Por eso funciona en VHS resistente y frente a VPH y poxvirus.
◆Ganciclovir usa UL97, no timidina cinasa
Las mutaciones UL97 explican gran parte de la resistencia del CMV.
◆Neurotoxicidad por aciclovir en el anciano renal
Confusión o alucinaciones con valaciclovir obligan a revisar filtrado y dosis.
◆Melanoniquia en paciente con VIH: piensa en zidovudina
Suele ser múltiple y regresa lentamente al suspender.
Incluye infiltraciones intraarticulares e intralesionales.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre el número original (Dermatology World: Directions in Residency, invierno de 2022) y septiembre de 2026, con su fuente.
Actualización DermRXTecovirimat: sin indicación en mpox en la UE desde 2026
Tras la autorización de 2022 en circunstancias excepcionales, los ensayos aleatorizados PALM007, STOMP, UNITY y PLATINUM-UK no mostraron beneficio clínico ni virológico. En marzo de 2026 el CHMP recomendó retirar la indicación de mpox y la Comisión Europea lo decidió el 29 de mayo; los pacientes ya tratados pueden completar el ciclo, pero no deben iniciarse tratamientos nuevos.
Fuente: EMA. Tecovirimat SIGA: procedimiento del artículo 20, dictamen del CHMP de 26-3-2026 y decisión de la Comisión Europea de 29-5-2026; PALM007 Writing Group. N Engl J Med. 2025;392(15):1484-96. PMID: 40239067; Zucker J, et al. N Engl J Med. 2026;394(9):884-95. PMID: 41740032.Actualización DermRXResistencia a tecovirimat en VIH avanzado
El análisis virológico de STOMP detectó mutaciones de resistencia emergentes, más frecuentes en personas con VIH y CD4 muy bajos, asociadas a cargas virales persistentes y peor curación.
Fuente: Vyshenska D, et al. Lancet Microbe. 2026;7(9):101464. PMID: 42526486.Actualización DermRXBrivudina: recordatorio de interacción mortal en España
El original no incluía la brivudina, muy usada en España. La AEMPS recordó en 2023 nuevos casos graves y mortales con fluoropirimidinas pese a las medidas previas e incluyó las formas tópicas de 5-fluorouracilo y la flucitosina.
Fuente: AEMPS. Nota informativa MUH (FV) 03/2023, febrero de 2023; Ficha técnica AEMPS (CIMA): Nervinex 125 mg comprimidos.Actualización DermRXPritelivir: primer inhibidor de helicasa-primasa con fase 3 positiva
En VHS refractario de inmunodeprimidos, el ensayo PRIOH-1 mostró mayor curación completa de lesiones que el tratamiento elegido por el investigador. Está en revisión por la FDA y no tiene autorización europea.
Fuente: AiCuris. Comunicado de revisión prioritaria de la FDA y datos de fase 3 presentados en ESCMID 2026 (pendiente de publicación revisada por pares).Actualización DermRXCorrección: el aspecto cushingoide no se debe al tenofovir
El original atribuía al tenofovir un aspecto cushingoide. El Cushing en personas con VIH se asocia a la interacción de ritonavir o cobicistat con corticoides metabolizados por CYP3A4; el tenofovir se asocia a toxicidad renal y ósea.
Fuente: Seymour N, et al. J Laryngol Otol. 2021;135(9):755-8. PMID: 34387182.Actualización DermRXTratamiento del VHS resistente revisado
Las revisiones recientes confirman que la resistencia se concentra en inmunodeprimidos con exposición prolongada y que foscarnet y cidofovir son las alternativas disponibles.
Fuente: Piperi E, et al. Oral Dis. 2024;30(3):877-94. PMID: 37279074.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Sujitha Yadlapati, MD, y Leah Shama-Brown, DO. Systemic antiviral agents. Boards’ Fodder. Dermatology World: Directions in Residency, invierno de 2022. American Academy of Dermatology.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- PALM007 Writing Group. Tecovirimat for clade I MPXV infection in the Democratic Republic of Congo. N Engl J Med. 2025;392(15):1484-96. PMID: 40239067.
- Zucker J, Fischer WA, Zheng L, McCarthy C, Saha PT, Javan AC, et al. Tecovirimat for the treatment of mpox. N Engl J Med. 2026;394(9):884-95. PMID: 41740032.
- Vyshenska D, Reed JC, Roychoudhury P, Zheng L, Olefsky M, Ritz J, et al. Tecovirimat treatment of clade II mpox: a virological analysis of a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Microbe. 2026;7(9):101464. PMID: 42526486.
- Mallal S, Phillips E, Carosi G, Molina JM, Workman C, Tomazic J, et al. HLA-B*5701 screening for hypersensitivity to abacavir. N Engl J Med. 2008;358(6):568-79. PMID: 18256392.
- Piperi E, Papadopoulou E, Georgaki M, Dovrat S, Bar Illan M, Nikitakis NG, et al. Management of oral herpes simplex virus infections: the problem of resistance. A narrative review. Oral Dis. 2024;30(3):877-94. PMID: 37279074.
- Ormrod D, Scott LJ, Perry CM. Valaciclovir: a review of its long term utility in the management of genital herpes simplex virus and cytomegalovirus infections. Drugs. 2000;59(4):839-63. PMID: 10804039.
- Seymour N, Robinson M, Richardson D, Mohammed H, Williams D, McGilligan JA. Prescribing intranasal steroids in HIV-positive patients: systematic review of the literature. J Laryngol Otol. 2021;135(9):755-8. PMID: 34387182.
- European Medicines Agency. Tecovirimat SIGA: Article 20 procedure. EMA recommends restricting use of Tecovirimat SIGA. Ámsterdam: EMA; marzo de 2026 (decisión de la Comisión Europea de 29 de mayo de 2026).
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Brivudina (Nervinex, Brivudina Aristo): recordatorio de interacción potencialmente mortal con antineoplásicos que contienen 5-fluoropirimidinas y con flucitosina. Nota informativa MUH (FV) 03/2023. Madrid: AEMPS; 2023.
- Ficha técnica AEMPS (CIMA): Valtrex (valaciclovir) 500 mg comprimidos recubiertos con película.
- Ficha técnica AEMPS (CIMA): Famciclovir Pensa 500 mg comprimidos recubiertos con película EFG.
- Ficha técnica AEMPS (CIMA): Nervinex (brivudina) 125 mg comprimidos.