| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Sífilis precoz (primaria, secundaria, latente precoz <1 año) | Penicilina G benzatina 2,4 millones UI IM dosis única | Doxiciclina 100 mg/12 h 14 días (alergia; ⛔ embarazo) | Ceftriaxona 1 g IM/IV diaria 10 días (alternativa con datos limitados) |
| Sífilis latente tardía, de duración desconocida o terciaria no neurológica | Penicilina G benzatina 2,4 M UI IM semanal ×3 (días 1, 8, 15) | Doxiciclina 100 mg/12 h 28 días | Si se pierde una dosis >10-14 días, reiniciar la serie |
| Neurosífilis, sífilis ocular u ótica | Penicilina G sódica 18-24 M UI/día IV 10-14 días (3-4 M UI/4 h) | Ceftriaxona 2 g/día IV 10-14 días (alergia no grave) | Desensibilización a penicilina si alergia grave; PL ante síntomas neurológicos, oculares u óticos |
| Sífilis en la embarazada | Penicilina G benzatina según fase (única opción que trata al feto); segunda dosis a la semana en sífilis precoz según muchas guías | Desensibilizar si alergia | ⛔ Doxiciclina · ⛔ tetraciclinas; avisar de la reacción de Jarisch-Herxheimer y del riesgo de parto pretérmino |
| Sífilis en persona con VIH | Mismas pautas que sin VIH; umbral bajo para punción lumbar si CD4 <350 o RPR ≥1:32 con síntomas | Seguimiento serológico a 3, 6, 9, 12 y 24 meses | ⛔ Alargar o intensificar pautas de forma rutinaria |
| Seguimiento serológico y sospecha de fracaso | RPR/VDRL a 6 y 12 meses (24 en latente tardía): éxito = descenso de 4 veces (2 diluciones) | Sin descenso a 12 meses o ascenso: reinfección vs fracaso → PL y retratar (benzatina ×3) | Serorresistencia (título bajo estable) no siempre es fracaso |
| Uretritis / cervicitis gonocócica | Ceftriaxona 1 g IM dosis única (500 mg en algunas guías; 1 g en Europa por resistencias) | Añadir doxiciclina 100 mg/12 h 7 días si no se ha descartado clamidia | Cultivo con antibiograma y prueba de curación a las 2 semanas (faringe siempre); ⛔ quinolonas y azitromicina empíricas |
| Clamidia genital / rectal | Doxiciclina 100 mg/12 h 7 días (superior a azitromicina en rectal) | Azitromicina 1 g dosis única (embarazo, mala adherencia) | Prueba de curación en embarazo y en rectal a las 4 semanas |
| Linfogranuloma venéreo (proctitis en HSH, adenopatía inguinal con bubón) | Doxiciclina 100 mg/12 h 21 días | Azitromicina 1 g semanal ×3 | Aspirar el bubón (no incidir) |
| Herpes genital: primer episodio | Valaciclovir 500 mg-1 g/12 h 7-10 días (o aciclovir 400 mg/8 h) | Famciclovir 250 mg/8 h | Analgesia, baños de sal; tratar aunque lleve días |
| Herpes genital recurrente: episódico | Valaciclovir 500 mg/12 h 3 días o 1 g/día 5 días, iniciado en el pródromo | Aciclovir 800 mg/8 h 2 días | Famciclovir 1 g/12 h 1 día |
| Herpes genital: ≥6 recurrencias al año, pareja seronegativa o gran impacto | Supresión: valaciclovir 500 mg/día (1 g si ≥10/año) 6-12 meses y reevaluar | Aciclovir 400 mg/12 h | Reduce transmisión un 48 % en parejas discordantes |
| Herpes genital resistente a aciclovir (VIH avanzado, lesiones que no curan) | Foscarnet IV 40 mg/kg/8 h | Cidofovir tópico 1 % / IV | Imiquimod tópico (series); pritelivir en uso compasivo / ensayo |
| Mpox (viruela símica) leve en inmunocompetente | Sintomático: analgesia, cuidado de lesiones, aislamiento hasta costras caídas; cribado de otras ITS y VIH | Tecovirimat (autorizado en la UE) si lesiones graves, proctitis intensa, afectación ocular o inmunodepresión | Vacuna MVA-BN pre y postexposición (hasta 4 días, útil hasta 14) a contactos y grupos de riesgo |
| Chancroide (úlcera dolorosa con bubón, viaje a zona endémica) | Azitromicina 1 g dosis única o ceftriaxona 250 mg-1 g IM | Ciprofloxacino 500 mg/12 h 3 días | Aspirar bubón; cribar VIH y sífilis |
| Tricomoniasis | Metronidazol 500 mg/12 h 7 días (mujeres) o 2 g dosis única (hombres) | Tinidazol 2 g dosis única | Tratar a la pareja; ⛔ alcohol 24-72 h |
| Pediculosis pubis / escabiosis genital | Permetrina 1 % (ladillas) o 5 % (sarna) + tratar parejas y ropa | Ivermectina oral 200 µg/kg | Ver comparativa de escabiosis |
| Profilaxis postexposición en HSH / mujeres trans con ITS repetidas | Doxiciclina 200 mg dosis única en las 24-72 h tras relación sin preservativo (doxi-PEP: reduce sífilis y clamidia ~70-80 %; gonococo menos) | Vacuna MVA-BN, vacunación VHA/VHB/VPH, PrEP para VIH | ⛔ Sin consejo sobre resistencias y sin cribado periódico (cada 3 meses) |
| Coste mínimo | Penicilina benzatina, doxiciclina, aciclovir genéricos | Ceftriaxona | Valaciclovir genérico |
Ficha rápida
| Infección | Prueba diagnóstica | Primera línea | Pareja | Puntos clave |
|---|---|---|---|---|
| Sífilis | Serología treponémica (CLIA/TPHA) + RPR/VDRL cuantificada; PCR / campo oscuro en chancro | Penicilina G benzatina (1 dosis precoz; 3 tardía); IV en neuro/ocular | Contactos de 90 días (precoz): tratar empíricamente aunque serología negativa | Jarisch-Herxheimer en 10-35 % de precoces; seguimiento serológico 12-24 meses; cribar VIH y otras ITS |
| Gonococo | PCR (NAAT) en uretra, recto y faringe + cultivo con antibiograma | Ceftriaxona 1 g IM dosis única | Contactos de 60 días | Resistencia creciente a azitromicina y quinolonas; cepas resistentes a ceftriaxona descritas: cultivo y prueba de curación |
| Clamidia / LGV | NAAT (genotipo L1-L3 en LGV) | Doxiciclina 7 días (21 en LGV) | Contactos de 60 días | Doxiciclina supera a azitromicina en infección rectal (Dombrowski 2021) |
| Herpes genital (VHS-2 > VHS-1) | PCR de la lesión; serología tipo-específica en casos seleccionados | Valaciclovir / aciclovir / famciclovir | Informar de transmisión asintomática; preservativo; supresión reduce contagio | Primer episodio: 7-10 días; episódico: 1-5 días; supresión: diaria |
| Mpox | PCR de lesión (clado I / II) | Sintomático; tecovirimat en graves | Contactos: vacuna MVA-BN postexposición | Aislamiento hasta reepitelización; proctitis, faringitis y afectación ocular como formas graves; notificación obligatoria |
| Tricomonas | NAAT / cultivo (la microscopia es poco sensible) | Metronidazol 7 días (mujer) / dosis única (hombre) | Tratar siempre | Asociada a mayor transmisión de VIH |
| Chancroide (H. ducreyi) | PCR / cultivo especial; clínico en zona endémica | Azitromicina o ceftriaxona dosis única | Contactos de 10 días | Úlcera dolorosa múltiple + bubón unilateral |
Evidencia que sostiene la tabla
Sífilis: la penicilina benzatina sigue sin alternativa real
Las guías europeas (IUSTI 2020, actualización 2024) y las de los CDC (2021) mantienen una dosis de 2,4 millones de UI de penicilina G benzatina en sífilis precoz y tres semanales en tardía, con un ensayo reciente (Hook, NEJM 2024) que confirma que añadir dosis en sífilis precoz, incluso con VIH, no mejora la respuesta serológica. La escasez mundial de penicilina benzatina de 2023-2024 obligó a priorizar embarazadas y a usar doxiciclina 14 días como alternativa aceptable en no gestantes; la ceftriaxona es una opción de rescate con datos limitados.
Gonococo: resistencias que cambian la dosis
Europa recomienda ceftriaxona 1 g IM en monoterapia (IUSTI 2020) por la pérdida de sensibilidad a azitromicina y la descripción de cepas con resistencia a cefalosporinas de tercera generación (clones FC428 y sucesivos), y exige cultivo con antibiograma antes de tratar y prueba de curación en faringe; la zoliflodacina y la gepotidacina, ambas con fase 3 positiva en 2023-2024, se incorporarán como alternativas orales cuando estén autorizadas.
Doxi-PEP
Los ensayos DoxyPEP (Luetkemeyer, NEJM 2023) y DOXYVAC mostraron que 200 mg de doxiciclina en las 72 h siguientes a una relación sin preservativo reducen las ITS bacterianas en dos tercios en hombres que tienen sexo con hombres y mujeres trans con ITS previa (efecto menor en gonococo), sin beneficio demostrado en mujeres cis (dPEP Kenya); los CDC la recomiendan desde 2024 en esa población y las sociedades europeas la contemplan con cautela por el impacto en resistencias, siempre con cribado trimestral.
Mpox y herpes resistente
El brote de 2022 (clado IIb) y la emergencia del clado Ib en 2024 mantienen a Mpox como diagnóstico diferencial de toda úlcera o pústula anogenital; tecovirimat, autorizado en la UE, no demostró acelerar la curación en enfermedad leve (STOMP, PALM007) y se reserva a formas graves, y la vacuna MVA-BN reduce la enfermedad en un 70-85 %. En herpes resistente a aciclovir, casi exclusivo de inmunodeprimidos, foscarnet sigue siendo la referencia y pritelivir mostró superioridad en fase 3 (PRIOH-1) a la espera de autorización.
⛔ Toda úlcera genital exige PCR de herpes y sífilis (y Mpox si contexto), serología de sífilis y VIH, y cribado completo (gonococo y clamidia en tres localizaciones, VHB, VHC); una ITS raramente viene sola.
⛔ Parejas: el tratamiento del paciente sin el de sus contactos es la causa más frecuente de reinfección; notificación y tratamiento empírico según ventanas (sífilis 90 días, gonococo y clamidia 60 días).
⛔ Abstinencia hasta completar el tratamiento y resolver las lesiones (7 días tras dosis única), y hasta que la pareja esté tratada.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Sífilis → penicilina benzatina (1 dosis si precoz, 3 si tardía; IV si neuro/ocular) y RPR de seguimiento hasta bajar 4 veces.
- Gonococo → ceftriaxona 1 g IM con cultivo previo y prueba de curación; clamidia y LGV → doxiciclina 7 / 21 días.
- Herpes → valaciclovir episódico en el pródromo o supresión diaria si recurre mucho; foscarnet si resistente.
- Siempre → cribado completo, parejas tratadas, vacunas (VHA, VHB, VPH, MVA-BN) y valorar PrEP y doxi-PEP en población de riesgo.