Antifúngicos sistémicos | Boards' Fodder · Lectura clínica

Los antifúngicos orales y parenterales agrupados por diana (ergosterol, membrana, pared y microtúbulos), con lo que decide su uso en dermatología: espectro real, interacciones por CYP, toxicidad cutánea, dermatofitos resistentes a terbinafina y qué está comercializado hoy en España.

Terbinafina e itraconazolInteracciones CYP3A4T. indotineaeVoriconazol y pielSin griseofulvina en España

Obra de referencia: columna «Boards’ Fodder» de Dermatology World: Directions in Residency (American Academy of Dermatology). Síntesis editorial DermRX actualizada a septiembre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 10 min de lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

La terbinafina inhibe la escualeno epoxidasa y es fungicida frente a dermatofitos; los azoles inhiben la 14α-desmetilasa (CYP51) y son, en general, fungistáticos.
Itraconazol y posaconazol son inhibidores potentes de CYP3A4; fluconazol inhibe sobre todo CYP2C9 y CYP2C19; la terbinafina inhibe CYP2D6; la griseofulvina es inductora.
Trichophyton indotineae, resistente a terbinafina por mutaciones de SQLE, ya produce tiñas extensas en España: sospecharlo tras viaje o fracaso y tratar con itraconazol prolongado.
El voriconazol produce fototoxicidad, léntigos, queratosis actínicas, carcinoma epidermoide y periostitis con uso prolongado; el isavuconazol acorta el QT.
En España no hay griseofulvina comercializada, el ketoconazol oral solo se autoriza para el síndrome de Cushing y la rezafungina semanal está autorizada en la UE desde 2023.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Cuatro dianas y un error del original

Alilaminas y azoles bloquean la síntesis de ergosterol; los polienos se unen al ergosterol ya formado y abren poros en la membrana; las equinocandinas inhiben la β-(1,3)-D-glucano sintasa de la pared; la griseofulvina altera los microtúbulos. El original atribuía a la anfotericina B una acción sobre la pared celular: actúa sobre la membrana.

Terbinafina: primera línea en onicomicosis por dermatofitos

Es lipófila y queratófila, persiste semanas en la uña y es fungicida. En la ficha española: 250 mg al día, 6 semanas en uñas de manos y 12 en pies, con analítica hepática previa. Efectos que interesan al dermatólogo: disgeusia prolongada, lupus cutáneo subagudo inducido, exacerbación de psoriasis y toxicodermias graves.

Itraconazol: eficaz, pero exigente con la absorción y las interacciones

La cápsula se toma inmediatamente después de comer; con aclorhidria o antiácidos se absorbe mal. Es un inhibidor potente de CYP3A4 y de la glucoproteína P, con múltiples contraindicaciones (algunas estatinas, triazolam, pimozida, quinidina, ergóticos). Su efecto inotrópico negativo lo contraindica en insuficiencia cardíaca salvo beneficio claro.

Fluconazol: hidrosoluble, renal y sin actividad frente a mohos

Tiene excelente biodisponibilidad y paso a líquido cefalorraquídeo. Cubre bien Candida albicans y Cryptococcus, pero no Aspergillus, y C. krusei es intrínsecamente resistente. En dermatología se usa en candidiasis, pitiriasis versicolor, tiñas y, cuando otros no son adecuados, en onicomicosis con 150 mg semanales.

Voriconazol: el azol con más efectos cutáneos

Es de elección en aspergilosis invasora. Su uso prolongado se asocia a fototoxicidad, pseudoporfiria, léntigos, queratosis actínicas, carcinoma epidermoide agresivo (sobre todo en trasplantados pulmonares) y melanoma, además de periostitis por flúor. Requiere fotoprotección estricta y revisión dermatológica periódica.

Resistencia en dermatofitos: ya no es solo un problema indio

T. indotineae (genotipo VIII del complejo T. mentagrophytes) acumula mutaciones de la escualeno epoxidasa (p. ej., F397L, L393F) y fracasa con terbinafina. El consenso Delphi de 2026 recomienda confirmar por PCR o secuenciación y tratar con itraconazol 100-200 mg al día durante 6-8 semanas o más, dejando posaconazol como rescate.

Griseofulvina y ketoconazol: dos clásicos que han cambiado de estatus

La griseofulvina no está comercializada en España y solo puede importarse; sigue siendo la referencia para tiña de la cabeza por Microsporum canis. El ketoconazol oral se suspendió en la UE para micosis por hepatotoxicidad y hoy solo se autoriza, como inhibidor de la esteroidogénesis, en el síndrome de Cushing.

Pared celular: equinocandinas y nuevas moléculas

Caspofungina, micafungina y anidulafungina son intravenosas, fungicidas frente a Candida y fungistáticas frente a Aspergillus, sin actividad frente a Cryptococcus ni mucorales. La rezafungina, de administración semanal, se autorizó en la UE en diciembre de 2023; el ibrexafungerp oral no está autorizado en la UE.

Repaso organizado

Fármaco a fármaco, agrupados por diana

Cada ficha recoge mecanismo, espectro útil, toxicidad, interacciones y situación en España; las pautas proceden de las fichas técnicas españolas o de consensos citados.

Síntesis de ergosterol: alilaminas

Terbinafina

Inhibe la escualeno epoxidasa; fungicida frente a dermatofitos

Mecanismo: Déficit de ergosterol y acumulación tóxica de escualeno
Pauta (ficha): 250 mg/día: tiña del pie 2-6 semanas, tiña corporal 4 semanas, onicomicosis 6 (manos) o 12 semanas (pies)
Seguridad: Analítica hepática basal; disgeusia; lupus cutáneo subagudo; exacerbación de psoriasis; SJS/NET, PEGA y DRESS
Interacciones: Inhibidor potente de CYP2D6: tricíclicos, betabloqueantes, algunos ISRS, antiarrítmicos, codeína y tramadol
Niños: La ficha española no la recomienda por experiencia limitada: su uso en tiña de la cabeza es fuera de ficha

Síntesis de ergosterol: azoles (inhiben CYP51)

Itraconazol

Triazol lipófilo de amplio espectro; referencia en dermatofitos resistentes

Absorción: Cápsulas tras la comida; con aclorhidria, con bebida de cola
Pautas (ficha): Onicomicosis en pulsos de 400 mg/día una semana al mes o 200 mg/día 3 meses; pitiriasis versicolor 200 mg/día 7 días
Seguridad: Insuficiencia cardíaca, hepatotoxicidad, hipopotasemia, edema e hipertensión
Interacciones: Inhibidor potente de CYP3A4 y glucoproteína P
En España: Solo cápsulas de 100 mg; no consta formulación de alta biodisponibilidad (SUBA)

Fluconazol

Triazol hidrosoluble de eliminación renal

Espectro: Candida (no C. krusei; menor actividad frente a C. glabrata), Cryptococcus, dimorfos; no mohos
Pautas (ficha): Tiñas: 150 mg/semana o 50 mg/día 2-4 semanas (hasta 6 en pies); onicomicosis: 150 mg/semana hasta sustitución de la uña
Interacciones: Inhibe CYP2C9 y CYP3A4 (moderado) y CYP2C19 (potente): warfarina, fenitoína, sulfonilureas
Otros: Prolongación del QT; ajuste en insuficiencia renal

Voriconazol

Elección en aspergilosis invasora; el más fototóxico

Espectro: Aspergillus, Fusarium, Scedosporium, Candida; no mucorales
Farmacocinética: Metabolismo por CYP2C19 con polimorfismos: conviene monitorizar niveles
Piel: Fototoxicidad, pseudoporfiria, léntigos, queilitis, queratosis actínicas, carcinoma epidermoide y melanoma con uso prolongado
Otros: Alteraciones visuales transitorias, hepatotoxicidad, QT largo, periostitis por flúor

Posaconazol

Amplio espectro con cobertura de mucorales

Uso: Profilaxis en hematología de alto riesgo; tratamiento de mohos, incluidos mucorales
Seguridad: Pseudohiperaldosteronismo (hipertensión, hipopotasemia); inhibidor potente de CYP3A4
Dermatología: Rescate en T. indotineae tras fracaso de itraconazol (300 mg/día 4-12 semanas, consenso 2026)

Isavuconazol

Profármaco (isavuconazonio) para aspergilosis y mucormicosis

Indicaciones: Aspergilosis invasora; mucormicosis cuando la anfotericina B no es adecuada
Particularidad: Acorta el QT: contraindicado en síndrome de QT corto familiar
Interacciones: Inhibidor moderado de CYP3A4; menos toxicidad cutánea y visual que el voriconazol

Ketoconazol oral

Imidazol; ya no se usa para micosis en la UE

Motivo: Hepatotoxicidad grave y fulminante; suspensión europea en 2013 para infecciones fúngicas
Uso actual: Síndrome de Cushing endógeno (inhibe la esteroidogénesis)
Efectos: Ginecomastia, insuficiencia suprarrenal, inhibición potente de CYP3A4
Tópico: Crema, gel y champú siguen disponibles

Oteseconazol

Tetrazol muy selectivo de la CYP51 fúngica

Aprobación: FDA para candidiasis vulvovaginal recurrente en mujeres sin potencial reproductivo
UE: Sin autorización
Por qué importa: Menos interacciones por su selectividad; semivida muy larga

Membrana y pared celular: polienos y equinocandinas

Anfotericina B

Polieno: se une al ergosterol y forma poros en la membrana

Espectro: Muy amplio: Candida, Cryptococcus, dimorfos, mucorales; también Leishmania
Uso: Mucormicosis y micosis graves; forma liposomal en leishmaniasis visceral y mucosa
Toxicidad: Reacción infusional, nefrotoxicidad, hipopotasemia, hipomagnesemia, anemia (menor con la liposomal)
Corrección: El original la declaraba ineficaz frente a Candida y micosis sistémicas: es falso

Nistatina

Polieno no absorbible

Uso: Candidiasis orofaríngea y cutánea tópica
Sistémico: Sin absorción oral útil

Equinocandinas (caspofungina, micafungina, anidulafungina)

Inhiben la β-(1,3)-D-glucano sintasa de la pared

Espectro: Fungicidas frente a Candida; fungistáticas frente a Aspergillus
Sin actividad: Cryptococcus y mucorales
Toxicidad: Reacciones histamínicas y edema facial en la infusión; elevación de transaminasas
Interacciones: Caspofungina con ciclosporina: vigilar transaminasas

Rezafungina

Equinocandina de administración semanal

Autorización UE: Diciembre de 2023: candidiasis invasora en adultos
Ventaja: Dosificación semanal intravenosa

Ibrexafungerp

Triterpenoide oral inhibidor de glucano sintasa

Aprobación: FDA para candidiasis vulvovaginal (2021) y su recurrencia (2022)
UE: Sin autorización
Situación: Comercialización interrumpida en EE. UU. y relanzamiento en estudio

Microtúbulos y ácidos nucleicos

Griseofulvina

Se une a la tubulina y detiene la mitosis en metafase; fungistática

Espectro útil: Dermatofitos, con mejor resultado en Microsporum canis
Farmacología: Absorción mayor con comida grasa; inductor enzimático (reduce warfarina y anticonceptivos)
Contraindicaciones: Porfiria, insuficiencia hepática, embarazo; puede agravar lupus; fotosensibilidad; efecto antabús
En España: Sin comercialización: solo por importación (comprimidos de 250 mg)

Flucitosina

Se transforma en 5-fluorouracilo dentro del hongo

Uso: Con anfotericina B en meningitis criptocócica
Toxicidad: Mielosupresión y hepatotoxicidad
Alerta: Contraindicada con brivudina: interacción potencialmente mortal

Segunda mirada

Comparaciones que deciden la prescripción

Dermatofitos, interacciones, tiña de la cabeza y hongos filamentosos.

Terbinafina frente a itraconazol en dermatofitosis

Acción: Fungicida frente a fungistático
Onicomicosis: Terbinafina de primera línea; itraconazol si hay Candida, mohos no dermatofitos o contraindicación
Interacciones: CYP2D6 frente a CYP3A4 y glucoproteína P (más contraindicaciones)
T. indotineae: Terbinafina suele fracasar; itraconazol es la primera opción
Corazón: Itraconazol contraindicado en insuficiencia cardíaca

Perfil de inhibición enzimática

Itraconazol: CYP3A4 potente y glucoproteína P
Posaconazol: CYP3A4 potente
Voriconazol: CYP2C19, CYP2C9 y CYP3A4
Fluconazol: CYP2C9 y CYP3A4 moderado; CYP2C19 potente
Isavuconazol: CYP3A4 moderado
Terbinafina y griseofulvina: CYP2D6 potente; inductor

Tiña de la cabeza en España

Trichophyton antropófilo: T. tonsurans o T. violaceum: terbinafina, fuera de ficha en niños
Microsporum canis: Griseofulvina importada o itraconazol
Contagio: Champú antifúngico para el paciente y cribado de convivientes y mascotas
Duración: Hasta curación clínica y micológica

Hongos filamentosos: quién cubre qué

Aspergillus: Voriconazol, isavuconazol, posaconazol, itraconazol, anfotericina B; no fluconazol
Mucorales: Anfotericina B liposomal, posaconazol, isavuconazol; no voriconazol ni equinocandinas
Fusarium: Voriconazol y anfotericina B

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios orientativos que no sustituyen al juicio clínico ni a la ficha técnica.

Si tiña corporal y crural extensa que no responde a 4 semanas de terbinafina en un paciente con viaje reciente al sur de Asia

Sospecharía T. indotineae: pediría KOH y cultivo con identificación molecular y, si es posible, antifungigrama y secuenciación de SQLE. Trataría con itraconazol 100-200 mg al día durante 6-8 semanas o más, retiraría corticoides tópicos combinados, trataría convivientes y reservaría el posaconazol como rescate.

Si paciente en tratamiento con simvastatina que necesita tratamiento oral para una onicomicosis

Evitaría el itraconazol, contraindicado con simvastatina, y elegiría terbinafina si el hongo es un dermatofito y no hay contraindicación hepática. Si el itraconazol fuera imprescindible, coordinaría con su médico la suspensión temporal de la estatina.

Si niño con tiña de la cabeza por Microsporum canis

Solicitaría griseofulvina como medicamento importado, con pauta pediátrica ponderal y administración con comida grasa, o itraconazol como alternativa. Añadiría champú antifúngico y revisaría la mascota de origen.

Si trasplantado pulmonar con voriconazol prolongado que presenta queratosis actínicas y léntigos nuevos

Reforzaría la fotoprotección, trataría el campo de cancerización y aumentaría la frecuencia de revisiones. Plantearía al equipo de trasplante el cambio a otro azol, como posaconazol o isavuconazol, si la indicación lo permite.

Si paciente con lupus eritematoso o psoriasis que requiere tratamiento oral de una onicomicosis

Valoraría itraconazol o tratamiento tópico antes que terbinafina, que puede inducir lupus cutáneo subagudo y empeorar la psoriasis. Si se usa, advertiría de estos efectos y revisaría a las 4-6 semanas.

Si mujer que toma un antidepresivo tricíclico o tamoxifeno y necesita terbinafina

Tendría en cuenta la inhibición potente de CYP2D6: puede elevar los tricíclicos y, en teoría, reducir la activación del tamoxifeno. Elegiría otra opción o coordinaría la decisión con el prescriptor del otro fármaco.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆Terbinafina mata; los azoles frenan

Fungicida frente a fungistáticos: explica la diferencia en onicomicosis por dermatofitos.

◆Itraconazol: con comida y, si hay aclorhidria, con cola

Los inhibidores de la bomba de protones reducen mucho su absorción.

◆Fluconazol no cubre mohos ni C. krusei

Tampoco es buena opción frente a C. auris, habitualmente resistente.

◆Voriconazol: sol, carcinoma epidermoide y periostitis

Dolor óseo con fosfatasa alcalina alta en uso prolongado sugiere fluorosis.

◆La anfotericina B perfora la membrana, no la pared

La pared es la diana de las equinocandinas.

◆Equinocandinas: ni Cryptococcus ni mucorales

Tampoco tienen papel en dermatofitosis.

◆Griseofulvina induce, no inhibe

Reduce la eficacia de anticonceptivos orales y de la warfarina.

◆Isavuconazol acorta el QT

Es el único azol con este efecto; el resto lo prolonga.

◆Flucitosina y brivudina no se combinan

La brivudina bloquea la dihidropirimidina deshidrogenasa y dispara la toxicidad del 5-FU generado.

◆El ketoconazol oral hoy es un fármaco para el Cushing

Para micosis cutáneas solo queda su forma tópica.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Qué ha cambiado entre el número original (Dermatology World: Directions in Residency, invierno de 2022) y septiembre de 2026, con su fuente.

Actualización DermRXTrichophyton indotineae resistente a terbinafina llega a España

El original no mencionaba resistencias en dermatofitos. Desde el brote del subcontinente indio, se han descrito casos en toda Europa, incluidos España, con fracaso de terbinafina por mutaciones de SQLE. Un consenso Delphi internacional de 2026 propone confirmación molecular, itraconazol 100-200 mg al día durante 6-8 semanas o más, luliconazol tópico como coadyuvante y posaconazol como rescate.

Fuente: Gupta AK, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026. PMID: 42786909; Villa-Gonzalez JM, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024;38(1):e22-e23. PMID: 37556851; Fernandez-Gonzalez P, et al. Clin Exp Dermatol. 2025;50(2):431-4. PMID: 39387521.

Actualización DermRXGriseofulvina: no comercializada en España

El original la trataba como opción estándar. En España no consta ningún medicamento autorizado con griseofulvina; se obtiene por importación en comprimidos de 250 mg, lo que retrasa el tratamiento de la tiña de la cabeza por Microsporum.

Fuente: CIMA, AEMPS (consulta de septiembre de 2026); Pediamécum, Asociación Española de Pediatría: griseofulvina (revisión de diciembre de 2020).

Actualización DermRXKetoconazol oral: de antifúngico a tratamiento del Cushing

El original decía que estaba retirado en EE. UU. En la UE se suspendió en 2013 para infecciones fúngicas por hepatotoxicidad, y desde 2014 solo existe una autorización centralizada para el síndrome de Cushing endógeno.

Fuente: EPAR, EMA: Ketoconazole Esteve (antes Ketoconazole HRA).

Actualización DermRXRezafungina autorizada en la UE; ibrexafungerp y oteseconazol, no

La rezafungina, equinocandina semanal, se autorizó en diciembre de 2023 para candidiasis invasora en adultos. El ibrexafungerp y el oteseconazol, aprobados por la FDA para candidiasis vulvovaginal, no tienen autorización europea.

Fuente: EPAR, EMA: Rezzayo (autorización de 22 de diciembre de 2023); registro de medicamentos autorizados de la EMA (consulta de septiembre de 2026).

Actualización DermRXVoriconazol y cáncer cutáneo: riesgo concentrado en trasplantados

El original citaba el aumento de carcinoma epidermoide sin matices. Los datos posteriores sitúan el riesgo sobre todo en trasplantados pulmonares con exposición prolongada, junto a edad, sexo masculino y fototipo claro.

Fuente: Vecchiato M, et al. Dermatol Ther. 2021;34(2):e14749. PMID: 33403691.

Actualización DermRXErrores del original corregidos

La anfotericina B actúa sobre la membrana y es eficaz frente a Candida y micosis sistémicas; el fármaco es la caspofungina; la nefrotoxicidad no es un efecto característico del itraconazol, cuyo problema cardiológico es la insuficiencia cardíaca.

Fuente: Fichas técnicas AEMPS (CIMA): itraconazol 100 mg cápsulas; terbinafina 250 mg comprimidos; fluconazol (Diflucan) cápsulas.

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Micosis superficiales: comparativa de antifúngicos→Onicomicosis: terbinafina, itraconazol y lacas→Lectura: antifúngicos orales en onicomicosis y tiñas→Ficha DermRX: terbinafina→Ficha DermRX: itraconazol→Ficha DermRX: voriconazol→Lectura: tiña de la cabeza→Interacciones en dermatología→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Sujitha Yadlapati, MD, y Leah Shama-Brown, DO. Systemic antifungal agents. Boards’ Fodder. Dermatology World: Directions in Residency, invierno de 2022. American Academy of Dermatology.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Gupta AK, Talukder M, Saunte DML, Hay RJ, Arabatzis M, Caplan AS, et al. Consensus recommendations for Trichophyton indotineae: a modified Delphi study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026. PMID: 42786909.
Gupta AK, Susmita, Nguyen HC, Liddy A, Talukder M, Wang T, et al. Trichophyton indotineae: epidemiology, antifungal resistance and antifungal stewardship strategies. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(1):29-45. PMID: 40613321.
Gupta AK, Wang T, Mann A, Polla Ravi S, Talukder M, Lincoln SA, et al. Antifungal resistance in dermatophytes: review of the epidemiology, diagnostic challenges and treatment strategies for managing Trichophyton indotineae infections. Expert Rev Anti Infect Ther. 2024;22(9):739-51. PMID: 39114868.
Villa-Gonzalez JM, Pascual Ares M, López-Soria LM, Gonzalez-Hermosa MR, Gardeazabal García J, Lasa Elgezua O. Extensive tinea corporis caused by Trichophyton indotineae: report of a case in Spain. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024;38(1):e22-e23. PMID: 37556851.
Fernandez-Gonzalez P, Garcia-Donoso C, Garcia-Mouronte E, Alejo Fernandez-Baillo JL, De Nicolas-Ruanes B, Berna-Rico E, et al. Trichophyton indotineae extensive tinea: successful posaconazole treatment in four cases from Spain. Clin Exp Dermatol. 2025;50(2):431-4. PMID: 39387521.
Lockhart SR, Chowdhary A, Gold JAW. The rapid emergence of antifungal-resistant human-pathogenic fungi. Nat Rev Microbiol. 2023;21(12):818-32. PMID: 37648790.
Vecchiato M, Piaserico S, Biolo G, Frigo AC, Loy M, Rea F, et al. Skin cancers in Italian lung transplant recipients: incidence and risk factors analysis. Dermatol Ther. 2021;34(2):e14749. PMID: 33403691.
Ficha técnica AEMPS (CIMA): Terbinafina Normon 250 mg comprimidos EFG.
Ficha técnica AEMPS (CIMA): Itraconazol Normon 100 mg cápsulas duras EFG.
Ficha técnica AEMPS (CIMA): Diflucan (fluconazol) 150 mg cápsulas duras.
European Medicines Agency. Rezzayo (rezafungina): EPAR. Ámsterdam: EMA; 2023.
Asociación Española de Pediatría. Pediamécum: griseofulvina. Madrid: AEP; revisión de diciembre de 2020.