VIH y piel
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
En España el 51,1 por ciento de los diagnósticos de VIH llega tarde y el 31,5 por ciento con enfermedad avanzada. La piel es una de las últimas consultas por las que pasa ese paciente antes del diagnóstico, y también el sitio donde más fácil resulta equivocarse al prescribir sobre un antirretroviral potenciado.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Herpes zóster en menor de 50 años, dermatitis seborreica florida, psoriasis atípica, candidiasis oral, leucoplasia vellosa o cualquier infección de transmisión sexual obligan a ofrecer serología de VIH. Son condiciones indicadoras de la guía ministerial.
- El consentimiento es verbal y basta con registrarlo en la historia: la propia guía dice que exigirlo por escrito constituye una barrera para el diagnóstico precoz.
- Exantema morbiliforme con úlceras orales o genitales, fiebre y adenopatías: pida prueba de cuarta generación con antígeno p24 y carga viral, porque la serología puede ser todavía negativa.
- Ritonavir y cobicistat son la palabra clave. Con un potenciador, infiltrar triamcinolona u ocluir un corticoide muy potente puede dar Cushing y supresión suprarrenal.
- Un empeoramiento cutáneo brusco tras iniciar el tratamiento antirretroviral es reconstitución inmune hasta que se demuestre lo contrario. No se suspende el tratamiento: se añade antiinflamatorio o corticoide.
Claves de la lectura
La serología no se ofrece por sospecha, se ofrece por condición indicadora
La guía ministerial de diagnóstico precoz fija el umbral de coste-efectividad en una prevalencia oculta del 0,1 por ciento. Ese número es la base del cribado dirigido por condiciones indicadoras: si una dermatosis se asocia a una prevalencia de VIH igual o superior a ese umbral, ofrecer la prueba a todo el que la presente resulta coste-efectivo. En la lista figuran herpes zóster, dermatitis seborreica y exantema, psoriasis grave o atípica, sarcoma de Kaposi, candidiasis orofaríngea y esofágica, leucoplasia vellosa oral, cualquier infección de transmisión sexual, síndrome mononucleósico y tuberculosis. La pregunta operativa no es si el cuadro parece VIH, sino si pertenece a esa lista.
El consentimiento verbal elimina la excusa burocrática
La guía dice textualmente que el consentimiento debe ser verbal por regla general y quedar registrado en la historia clínica, y añade que exigir consentimiento escrito constituye una barrera para el diagnóstico precoz. No existe justificación normativa para no pedir una serología en consulta de dermatología por falta de un impreso firmado: basta informar, obtener el sí verbal y anotarlo. La misma guía recomienda además ofrecer la prueba de forma rutinaria a personas sexualmente activas de 20 a 59 años que acuden a una extracción analítica en atención primaria en provincias de alta incidencia. Si ya va a pedir la analítica basal de un sistémico, añadir el VIH no es un acto excepcional.
El exantema de la primoinfección y la trampa de la serología precoz
La primoinfección se presenta como síndrome mononucleósico, y ese síndrome está recogido como condición indicadora. Lo que hay que reconocer es un exantema maculopapuloso morbiliforme, poco pruriginoso, de predominio en tronco y raíz de miembros, con fiebre, faringitis, adenopatías, mialgias y, de forma característica, úlceras orales o genitales. La combinación de exantema, úlceras mucosas, fiebre y adenopatías en un adulto sexualmente activo es primoinfección mientras no se demuestre lo contrario. El punto crítico está en el laboratorio: en esa fase la serología puede ser todavía negativa. Pida prueba combinada de cuarta generación con antígeno p24, carga viral si la sospecha es alta, y repita la serología pasado el periodo ventana.
Los CD4 se piden para decidir, no para saber
Los umbrales que pueden afirmarse con respaldo documental son los de GeSIDA: candidiasis orofaríngea y esofágica y neumonía por Pneumocystis jirovecii por debajo de 200 células por microlitro; toxoplasmosis, criptococosis y criptosporidiosis por debajo de 100; retinitis por citomegalovirus y complejo Mycobacterium avium por debajo de 50. Esas cifras cambian el diferencial cutáneo, la profilaxis y el riesgo de reconstitución inmune. La tabla clásica que asigna un número concreto de CD4 a la dermatitis seborreica, al molusco gigante o a la leucoplasia vellosa es doctrina ampliamente enseñada, pero carece de respaldo verificable y no debe citarse como dato duro. Documente siempre el nadir, no solo el recuento actual.
En el paciente con VIH la biopsia es una herramienta de primer nivel
En la mayor serie clinicopatológica disponible, 659 pacientes biopsiados a lo largo de tres décadas, la concordancia clínico-patológica fue completa en el 53,7 por ciento, parcial en el 26,7 y discordante en el 19,6. Uno de cada cinco diagnósticos clínicos era erróneo. La categoría más frecuente fueron las infecciones oportunistas y de transmisión sexual, con el 34 por ciento, y el diagnóstico individual más frecuente el sarcoma de Kaposi, con el 17. La consecuencia práctica es doble: umbral bajo para biopsiar, y muestra repartida en tres destinos, histología, cultivo incluyendo micobacterias y hongos, y PCR, en el mismo acto.
Reconstitución inmune: reconocerla y no suspender el tratamiento
Entre el 10 y el 25 por ciento de los pacientes desarrollan reacciones cutáneas graves durante la reconstitución inmune, y la proporción está aumentando de forma constante. El factor de riesgo principal es un recuento de CD4 por debajo de 100 células por microlitro, junto con la recuperación rápida tras iniciar el tratamiento y las infecciones oportunistas concomitantes. Los desencadenantes documentados son tuberculosis, citomegalovirus, toxoplasmosis, meningitis criptocócica y complejo Mycobacterium avium. La ventana no es corta: se ha descrito desde las cuatro semanas hasta, excepcionalmente, cuatro años. El manejo está escrito: mantener el antirretroviral y el antiinfeccioso, antiinflamatorios en las formas leves y corticoides sistémicos en las moderadas o graves.
Con un potenciador en el régimen, los corticoides metabolizados por CYP3A pueden producir efectos sistémicos, síndrome de Cushing y supresión suprarrenal: la ficha técnica desaconseja la administración conjunta y sugiere considerar beclometasona como alternativa. Eso alcanza a la infiltración intralesional de triamcinolona y al corticoide muy potente en gran superficie o en oclusión. La dexametasona sistémica hace lo contrario, induce CYP3A y puede reducir los niveles de darunavir. Simvastatina y lovastatina están contraindicadas con cobicistat, con itraconazol y con claritromicina, en tres fichas técnicas distintas. Y el techo de itraconazol con cobicistat es de 200 mg diarios, lo que invalida la pauta clásica de pulsos.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Corticoides en el paciente con potenciador
Triamcinolona acetónido, suspensión inyectable, uso intralesional
La dosis dermatológica habitual de infiltración; no existe una dosis reducida establecida para el paciente con potenciador- Duración
- Acto puntual, con intervalos amplios entre sesiones
- Cuándo considerarlo
- Queloide, alopecia areata o liquen plano en los que la infiltración sería la opción natural, una vez consultada la interacción.
- Limitaciones
- Con ritonavir o cobicistat la ficha técnica del antirretroviral advierte de mayor riesgo de efectos sistémicos, síndrome de Cushing y supresión suprarrenal, y no recomienda la administración conjunta salvo que el beneficio supere el riesgo. Consulte antes con Farmacia Hospitalaria.
- Monitorización
- Clínica de hipercortisolismo. Si se repiten las infiltraciones, valoración del eje suprarrenal con Endocrinología.
Corticoide tópico de potencia alta o muy alta
1-2 aplicaciones al día- Duración
- Ciclos cortos, con fecha de retirada escrita en la receta
- Cuándo considerarlo
- Dermatosis inflamatoria que requiere potencia alta en superficie limitada.
- Limitaciones
- En gran superficie o bajo oclusión, y con un potenciador en el régimen, el problema es el mismo que con la infiltración: absorción sistémica sobre un metabolismo inhibido. La ficha técnica del antirretroviral sugiere considerar beclometasona como corticoide alternativo.
- Monitorización
- Superficie tratada y duración registradas. Vigilar signos de hipercortisolismo si se prolonga.
Prednisona oral
40 mg al día durante 2 semanas, seguidos de 20 mg al día durante 2 semanas más- Duración
- 4 semanas en total
- Cuándo considerarlo
- Profilaxis del síndrome de reconstitución inmune asociado a tuberculosis en pacientes con CD4 por debajo de 100 células por microlitro, según GeSIDA. También como tratamiento de las formas moderadas o graves de reconstitución inmune ya establecida.
- Limitaciones
- Pauta procedente de la guía de infecciones oportunistas, no de una indicación de ficha técnica: se decide con Infecciosas. Si el paciente lleva rifampicina, la exposición al corticoide baja entre un 48 y un 66 por ciento y la dosis se queda corta.
- Monitorización
- Glucemia, tensión arterial y vigilancia de infección intercurrente.
Dexametasona sistémica
No se recomienda como corticoide de elección en este contexto- Duración
- La mínima imprescindible
- Cuándo considerarlo
- Solo cuando no haya alternativa y tras consultar la interacción.
- Limitaciones
- Es inductor de CYP3A y puede reducir los niveles de darunavir, comprometiendo el tratamiento antirretroviral. La ficha técnica indica usarla con precaución.
- Monitorización
- Coordinación con Infecciosas: carga viral tras el ciclo.
Antiinfecciosos dermatológicos con interacción crítica
Itraconazol 100 mg cápsulas duras
Onicomicosis de uñas de los pies, pauta continua de 200 mg al día. Pulsos de 200 mg cada 12 horas una semana, 2 ciclos en manos y 3 en pies, separados por 3 semanas. Tiña, 200 mg al día 7 días o 100 mg al día 15 días, y 30 días en zonas hiperqueratósicas. Pitiriasis versicolor, 200 mg al día 7 días. Candidiasis oral, 100 mg al día 15 días- Duración
- 3 meses en la pauta continua de onicomicosis de pies; el resto, según la pauta elegida
- Cuándo considerarlo
- Indicaciones autorizadas en España. En el paciente con VIH, solo tras comprobar el régimen antirretroviral concreto.
- Limitaciones
- Con cobicistat la dosis diaria no debe superar 200 mg, lo que invalida la pauta de pulsos. No recomendado con efavirenz ni nevirapina, que reducen su exposición en torno a un 40 por ciento. Precaución con ritonavir y cobicistat, que la aumentan. Contraindicado con simvastatina, lovastatina, midazolam oral y triazolam. No debe usarse en insuficiencia cardiaca congestiva. La rifampicina reduce su exposición un 88 por ciento y hace inútil la combinación.
- Monitorización
- Función hepática: se han comunicado casos raros de insuficiencia hepática aguda mortal. Suspender ante síntomas de hepatitis.
Claritromicina 500 mg comprimidos
500 mg cada 12 horas. La ficha técnica española contempla hasta 4.000 mg al día en pacientes inmunodeprimidos con infecciones micobacterianas- Duración
- Según el cuadro tratado; en micobacteriosis cutánea, meses
- Cuándo considerarlo
- Micobacteriosis cutánea y otras indicaciones en las que el macrólido es la opción.
- Limitaciones
- Con ritonavir hay que reducirla un 50 por ciento si el aclaramiento de creatinina está entre 30 y 60 ml/min y un 75 por ciento si es inferior a 30. Efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina y rifapentina reducen sus niveles. Contraindicada con simvastatina y lovastatina, ergotamina, colchicina y midazolam oral, y ante antecedente documentado de QT largo, arritmias, hipopotasemia o hipomagnesemia. Su uso en micobacteriosis cutánea es off-label.
- Monitorización
- Electrocardiograma si hay comedicación que prolonga el QT. Función renal para ajustar dosis.
Doxiciclina 100 mg comprimidos
200 mg el primer día y 100 mg al día después; 100 mg cada 12 horas en infecciones graves- Duración
- Semanas o meses según indicación
- Cuándo considerarlo
- Cuando el macrólido no es viable por interacción o por QT, y en micobacteriosis cutánea como alternativa oral.
- Limitaciones
- Fotosensibilidad, que obliga a suspender a la primera evidencia de eritema y a fotoprotección estricta en tratamientos largos. Esofagitis: tomar con las comidas y 200 ml de agua, y esperar al menos una hora antes de tumbarse. Contraindicada en embarazo, lactancia y menores de 8 años. La rifampicina acelera su metabolismo y reduce su eficacia. Antiácidos, hierro y calcio deben separarse 2-3 horas.
- Monitorización
- Vigilancia clínica de fotosensibilidad y de tolerancia digestiva.
Rifampicina 300 mg cápsulas
10 mg/kg al día sin superar 600 mg, en ayunas: al menos 30 minutos antes o 2 horas después de las comidas- Duración
- La de la pauta antimicobacteriana elegida
- Cuándo considerarlo
- Tuberculosis y pautas antimicobacterianas que la incluyen. Nunca se prescribe sola a un paciente con VIH sin revisar el régimen con Infecciosas.
- Limitaciones
- Reduce la exposición a los antirretrovirales hasta un 84 por ciento. Contraindicada con atazanavir, darunavir, fosamprenavir, rilpivirina, la combinación de dolutegravir con rilpivirina, cabotegravir, fostemsavir y lenacapavir. Reduce los anticonceptivos orales un 87 por ciento, con método no hormonal durante el tratamiento y 6 meses después; el itraconazol un 88; la ciclosporina un 60; los corticoides entre un 48 y un 66. Tiñe orina, sudor, lágrimas y esputo y decolora de forma permanente las lentes de contacto blandas.
- Monitorización
- Transaminasas cada 2 a 4 semanas, centradas en ALT y AST, y suspensión ante signos de daño hepatocelular.
Rifabutina
150 mg tres veces por semana en días fijos, por ejemplo lunes, miércoles y viernes, cuando se coadministra con cobicistat- Duración
- La de la pauta antimicobacteriana
- Cuándo considerarlo
- Cuando hace falta una rifamicina y no se puede modificar el tratamiento antirretroviral. Es la salida habitual.
- Limitaciones
- La dosis procede de la ficha técnica del antirretroviral potenciado, no de una pauta dermatológica. La indicación y el ajuste se deciden con Infecciosas y Farmacia Hospitalaria.
- Monitorización
- Hemograma y función hepática.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si atiende un herpes zóster en un menor de 50 años, multimetamérico, recidivante o necrótico
Ofrezca serología de VIH aunque el paciente no refiera prácticas de riesgo. Es condición indicadora en la guía ministerial y el 53,7 por ciento de los nuevos diagnósticos en España corresponde a personas nacidas fuera del país, cuya historia sexual rara vez se ofrece de forma espontánea.
Si ve un exantema morbiliforme con úlceras orales o genitales, fiebre y adenopatías
Es primoinfección por VIH mientras no se demuestre lo contrario. Pida prueba combinada de cuarta generación con antígeno p24 y, si la sospecha es alta, carga viral. Repita la serología pasado el periodo ventana: un resultado negativo en fase aguda no descarta nada.
Si va a solicitar la analítica basal de metotrexato, ciclosporina, isotretinoína o un biológico
Añada la serología de VIH. El coste marginal es cero, el rendimiento alto, y encaja con la recomendación ministerial de ofrecer la prueba en extracciones de rutina. Añada también sífilis, con prueba treponémica y no treponémica, virus de la hepatitis B y virus de la hepatitis C.
Si la psoriasis no se comporta como una psoriasis
Debut brusco en el adulto, forma invertida o pustulosa, eritrodermia, artritis desproporcionada o refractariedad: serología de VIH antes de escalar a inmunosupresión. La psoriasis grave o atípica es condición indicadora, y además figura entre las manifestaciones descritas de reconstitución inmune.
Si el paciente lleva ritonavir o cobicistat y usted iba a infiltrar triamcinolona
Pare y consulte. La ficha técnica del antirretroviral advierte de riesgo de síndrome de Cushing y supresión suprarrenal con corticoides metabolizados por CYP3A y no recomienda la administración conjunta. Lo mismo vale para un corticoide muy potente en gran superficie o bajo oclusión. La beclometasona figura en la propia ficha técnica como alternativa a considerar.
Si va a tratar una onicomicosis en un paciente con cobicistat
La pauta de pulsos de 200 mg cada 12 horas supera el techo de 200 mg diarios que fija la ficha técnica del antirretroviral. Use la pauta continua de 200 mg al día durante 3 meses o busque alternativa. Con efavirenz o nevirapina el itraconazol no está recomendado, porque su exposición cae en torno a un 40 por ciento.
Si el paciente empeora de la piel en las semanas siguientes al inicio del tratamiento antirretroviral
Piense en reconstitución inmune, no en fracaso terapéutico ni en resistencia. Se mantiene el antirretroviral y se mantiene el tratamiento antiinfeccioso: antiinflamatorios en las formas leves y corticoides sistémicos en las moderadas o graves. Biopsie para separar la forma paradójica de la desenmascaradora.
Si el paciente toma simvastatina y usted va a prescribir itraconazol o claritromicina
Cambie la estatina antes. Simvastatina y lovastatina están contraindicadas con itraconazol, con claritromicina y con cobicistat, en tres fichas técnicas distintas. Con darunavir y cobicistat, atorvastatina y rosuvastatina se inician a la dosis más baja y se titulan.
Si necesita una pauta con rifampicina en un paciente con tratamiento antirretroviral
No la prescriba sola. Revise el régimen con Infecciosas: la rifampicina está contraindicada con atazanavir, darunavir, fosamprenavir, rilpivirina, cabotegravir, fostemsavir y lenacapavir, y reduce la exposición al resto hasta un 84 por ciento. La salida habitual es rifabutina 150 mg tres días fijos por semana cuando hay cobicistat.
Si el paciente presenta una erupción papulosa pruriginosa
Pida CD4 y descarte sobreinfección: en la revisión disponible, el 64 por ciento tenía infección bacteriana o fúngica concurrente, y el patrón histológico de urticaria papulosa se asoció a CD4 medios de 157 frente a 376 en la escabiosis. Puede funcionar como marcador de inmunodepresión grave. El tratamiento descrito es el antirretroviral con corticoide adyuvante o fototerapia UVB.
Si diagnostica mpox
Serología de VIH y cribado completo de infecciones de transmisión sexual, siempre. La coinfección multiplica por 1,50 la hospitalización y por 4,54 la mortalidad, y se asocia a más lesiones perianales y a más coinfección por sífilis y por virus de las hepatitis B y C.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Pauta continua de itraconazol en lugar de pulsos
- Qué es
- Sustituir los pulsos de 200 mg cada 12 horas por 200 mg al día de forma continua.
- Cuándo puede ser útil
- Onicomicosis en paciente con un antirretroviral potenciado con cobicistat, donde el techo de la ficha técnica es de 200 mg diarios.
- Evidencia
- Pauta autorizada en la ficha técnica española del itraconazol para onicomicosis de uñas de los pies, y compatible con el límite que fija la ficha técnica del antirretroviral.
- Cómo se utiliza
- 200 mg al día durante 3 meses, con control de función hepática.
- Limitación principal
- No recomendada con efavirenz ni nevirapina. Contraindicada con simvastatina y lovastatina. No usar en insuficiencia cardiaca congestiva.
Rifabutina en lugar de rifampicina
- Qué es
- Rifamicina alternativa cuando el tratamiento antirretroviral no se puede modificar.
- Cuándo puede ser útil
- Micobacteriosis o tuberculosis que exige una rifamicina en un paciente con régimen potenciado con cobicistat.
- Evidencia
- Dosis recogida en la ficha técnica española del antirretroviral potenciado, precisamente para evitar la acumulación por inhibición de CYP3A.
- Cómo se utiliza
- 150 mg tres veces por semana en días fijos, por ejemplo lunes, miércoles y viernes.
- Limitación principal
- Decisión compartida con Infecciosas y Farmacia Hospitalaria. Exige hemograma y función hepática.
Corticoide adyuvante o fototerapia UVB en la erupción papulosa pruriginosa
- Qué es
- Tratamiento descrito para el prurigo asociado al VIH sobre la base del tratamiento antirretroviral.
- Cuándo puede ser útil
- Erupción papulosa pruriginosa persistente, una vez descartada y tratada la sobreinfección bacteriana o fúngica.
- Evidencia
- Revisión de alcance sobre erupción papulosa pruriginosa en personas con VIH, con serie corta y calidad limitada.
- Cómo se utiliza
- Tratamiento antirretroviral como base, más corticoide adyuvante o fototerapia UVB.
- Limitación principal
- Evidencia escasa, con muy pocos pacientes publicados. No sustituye a la búsqueda de sobreinfección ni a la determinación de CD4.
Beclometasona como corticoide alternativo
- Qué es
- Corticoide que la ficha técnica del antirretroviral potenciado propone considerar frente a los que se metabolizan por CYP3A.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente con ritonavir o cobicistat en el que se necesita corticoide y se quiere reducir el riesgo de efecto sistémico.
- Evidencia
- Sugerencia expresa de la ficha técnica del antirretroviral, no un ensayo comparativo dermatológico.
- Cómo se utiliza
- Según la vía y la presentación disponibles, y siempre con la interacción consultada previamente.
- Limitación principal
- La ficha técnica la menciona en el contexto de corticoides inhalados, intranasales o inyectados; su traslado a la dermatología es una extrapolación que conviene registrar.
Perlas terapéuticas
◆El consentimiento verbal, registrado, es suficiente
La guía ministerial lo dice de forma textual y añade que exigir consentimiento escrito constituye una barrera para el diagnóstico precoz. No hace falta hacer firmar nada: informar, obtener el sí verbal y anotarlo en la historia. Negarse a pedir la prueba por burocracia es un error normativo, no una precaución.
◆Herpes zóster en menor de 50 años igual a serología
Aunque el paciente no refiera prácticas de riesgo. Es condición indicadora, y en España el 53,7 por ciento de los nuevos diagnósticos corresponde a personas nacidas fuera del país. La historia sexual no se ofrece sola: la prueba tiene que ofrecerla usted.
◆Cuando pida VIH, pida el paquete
Sífilis con prueba treponémica y no treponémica, virus de la hepatitis B y virus de la hepatitis C. En España el 83 por ciento de los nuevos diagnósticos son por transmisión sexual, de modo que la coinfección es la regla y no la excepción. La misma extracción resuelve las cuatro preguntas.
◆Simvastatina, la interacción más frecuente y más evitable
Está contraindicada con itraconazol, con claritromicina y con cobicistat, en tres fichas técnicas distintas. Es una de las estatinas más prescritas, y basta con cambiarla antes de iniciar el antifúngico o el macrólido. Con darunavir y cobicistat, atorvastatina y rosuvastatina se empiezan a la dosis más baja.
◆El techo de itraconazol con cobicistat es de 200 mg al día
Está en la ficha técnica del antirretroviral, no en la del antifúngico, que es por lo que se pasa por alto. Ese límite invalida la pauta de pulsos de onicomicosis, que suma 400 mg diarios. La salida es la pauta continua de 200 mg al día durante 3 meses.
A los inhibidores de proteasa y a la rilpivirina se suman ahora cabotegravir, fostemsavir y lenacapavir, según la ficha técnica española de la combinación de rifampicina con isoniazida. Son fármacos de uso creciente, lo que convierte un conflicto teórico en un problema real de consulta.
◆Avise de la coloración anaranjada y de las lentillas
La rifampicina tiñe dientes, orina, sudor, esputo, lágrimas y heces, y decolora de forma permanente las lentes de contacto blandas. Está en la ficha técnica y es un motivo frecuente de abandono del tratamiento. Un aviso de treinta segundos evita meses de tratamiento perdido.
La guía española es explícita: se mantiene el tratamiento antirretroviral y se mantiene el antiinfeccioso, y se añade antiinflamatorio en las formas leves o corticoide sistémico en las moderadas y graves. Y la ventana no es de un mes: se han documentado casos desde las cuatro semanas hasta, de forma excepcional, cuatro años.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXLa epidemiología española empeoró justo en el dato que importa al dermatólogo
En 2024 se notificaron 3.340 nuevos diagnósticos, con una tasa de 6,95 por 100.000 sin corregir y 7,44 corregida por retraso de notificación. El diagnóstico tardío alcanza el 51,1 por ciento y la enfermedad avanzada el 31,5, con una mediana de CD4 al diagnóstico de 342 células por microlitro. La edad mediana es de 36 años y el 53,7 por ciento son personas nacidas fuera de España. Traducido a consulta: uno de cada dos pacientes ya había pasado por un médico antes de su diagnóstico.
Fuente: Vigilancia epidemiológica del VIH y el sida en España 2024, Ministerio de Sanidad, actualización de 30 de junio de 2025, publicada en noviembre de 2025.La ficha técnica española de la combinación de rifampicina con isoniazida incorpora entre los contraindicados cabotegravir, fostemsavir y lenacapavir, además de atazanavir, darunavir, fosamprenavir y rilpivirina. Con la expansión del uso de cabotegravir y lenacapavir, cualquier pauta antimicobacteriana con rifampicina obliga a revisar el régimen antes de prescribir, y la alternativa habitual pasa a ser rifabutina.
Fuente: Ficha técnica de RIFINAH 300 mg/150 mg comprimidos, CIMA-AEMPS, nº registro 54213.Actualización DermRXLa piel del usuario de profilaxis preexposición es territorio nuevo
Una revisión de 2025 delimita un espectro que hasta hace poco no existía en consulta: excelente tolerancia dermatológica de los antirretrovirales usados en profilaxis preexposición, con exantemas maculopapulosos o urticariales leves y raros síndromes de hipersensibilidad; fotosensibilidad y exantema fijo medicamentoso por la doxiciclina empleada como profilaxis postexposición frente a infecciones de transmisión sexual; y complicaciones infecciosas, lesiones traumáticas, reacciones vasculíticas o necróticas y respuestas tóxico-alérgicas graves ligadas al chemsex.
Fuente: Costacurta L, Di Biagio A, Taramasso L. Curr Opin Infect Dis 2025;39(2):128-136.Actualización DermRXMpox y VIH: la evidencia se ha consolidado
Un metaanálisis de 29 estudios y 15.522 pacientes, con un 52,43 por ciento de personas con VIH, establece que la coinfección se asocia a mayor hospitalización, con riesgo relativo de 1,50 e intervalo de confianza del 95 por ciento de 1,17 a 1,93, y a mayor mortalidad, con riesgo relativo de 4,54 e intervalo de 2,11 a 9,77, además de más lesiones perianales y más coinfección por sífilis y por virus de las hepatitis B y C. Todo paciente con mpox necesita serología de VIH y cribado de infecciones de transmisión sexual.
Fuente: Ji L, et al. Emerg Microbes Infect 2026;15(1):2706348.Actualización DermRXLa reconstitución inmune cutánea está aumentando
Una revisión de 2024 señala que, aunque las infecciones oportunistas han disminuido drásticamente con el tratamiento antirretroviral, entre el 10 y el 25 por ciento de los pacientes presentan reacciones cutáneas graves durante la reconstitución inmune, y esa proporción crece de forma constante. La revisión incorpora entidades que no figuraban en revisiones previas, entre ellas la psoriasis como manifestación de reconstitución inmune.
Fuente: Górecka A, Majewski S, Szymańska E, Walecka I. Int J Dermatol 2024;63(7):852-857.Actualización DermRXDocumentos españoles de referencia renovados en 2024 y 2025
GeSIDA actualizó en enero de 2025 su documento de consenso sobre tratamiento antirretroviral en adultos, y publicó en 2025 guías nuevas de trastornos metabólicos y riesgo cardiovascular, inmunización en adultos con VIH, profilaxis postexposición y lactancia materna en recién nacidos expuestos. En noviembre de 2024 el Ministerio publicó el documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, que es hoy la referencia española en un campo de competencia directa del dermatólogo.
Fuente: GeSIDA, portal de guías clínicas; Ministerio de Sanidad, DCVIHT, noviembre de 2024.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Serología de VIH de cuarta generación (antígeno p24 y anticuerpos).
- Carga viral de ARN de VIH si la sospecha es alta.
- Repetir serología pasado el periodo ventana.
- Sífilis: prueba treponémica y no treponémica.
- Serología de virus de la hepatitis B y de hepatitis C.
- Hemograma, bioquímica y transaminasas.
- Revisión con resultados en 7-10 días.
Consentimiento verbal informado, registrado en la historia clínica. Una serología negativa en fase aguda no descarta el diagnóstico: por eso van juntas la prueba de cuarta generación y la carga viral.
- Serología de VIH (prueba combinada de cuarta generación).
- Sífilis: prueba treponémica y no treponémica.
- Serología de virus de la hepatitis B y de hepatitis C.
- Añadir al perfil basal del sistémico ya solicitado.
- Registrar en la historia el consentimiento verbal.
Indicado en herpes zóster, dermatitis seborreica florida, psoriasis grave o atípica, candidiasis orofaríngea, leucoplasia vellosa oral y cualquier infección de transmisión sexual. El coste marginal sobre una analítica ya pedida es prácticamente nulo.
- Itraconazol 100 mg cápsulas duras.
- 2 cápsulas (200 mg) al día, en una sola toma.
- Duración: 3 meses.
- No superar 200 mg al día mientras tome cobicistat.
- Transaminasas basales y durante el tratamiento.
- Retirar simvastatina o lovastatina antes de empezar.
La pauta de pulsos suma 400 mg diarios y supera el techo que fija la ficha técnica del antirretroviral. Con efavirenz o nevirapina el itraconazol no está recomendado. Suspender ante síntomas de hepatitis.
- Prednisona 40 mg al día durante 2 semanas.
- Después, prednisona 20 mg al día durante 2 semanas más.
- Mantener el tratamiento antirretroviral y el antituberculoso.
- Control de glucemia y tensión arterial.
- Revisión clínica a las 2 y a las 4 semanas.
Pauta de la guía española de infecciones oportunistas para pacientes con CD4 por debajo de 100 células por microlitro; se prescribe de acuerdo con Infecciosas. Si el paciente lleva rifampicina, la exposición al corticoide baja entre un 48 y un 66 por ciento.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Vigilancia epidemiológica del VIH y el sida en España 2024. Ministerio de Sanidad, DCVIHT, actualización de 30 de junio de 2025.
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