De la queratosis actínica al carcinoma epidermoide invasivo: qué debe medir el patólogo, qué variantes engañan y qué datos del informe cambian la cirugía y el tratamiento sistémico

Si recibo el informe de una lesión del cuero cabelludo de un varón de 80 años que dice «carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado, márgenes libres», sin espesor ni datos de invasión perineural

Pediría al patólogo un informe complementario, porque sin espesor en milímetros, nivel de invasión, calibre de los nervios afectados ni invasión linfovascular no puedo estadificar el tumor. Si el espesor supera 6 mm, invade más allá de la grasa o hay invasión perineural de un nervio de 0,1 mm o más, la clasificación cambiaría a alto riesgo. En ese caso exploraría cadenas ganglionares, pediría ecografía cervical y presentaría el caso en el comité de tumores para valorar radioterapia adyuvante. Le explicaría al paciente que la cirugía puede haber sido suficiente, pero que necesitamos esos datos para decidir el seguimiento.

Si un trasplantado cardíaco de 65 años presenta un nódulo crateriforme en el antebrazo que ha crecido en cuatro semanas

No esperaría a que involucionara. En un inmunodeprimido trataría la lesión como un carcinoma epidermoide hasta demostrar lo contrario y la extirparía completa con margen, enviándola entera para que el patólogo valore la arquitectura en un corte central. Revisaría toda la piel, porque estos pacientes acumulan queratosis actínicas y carcinomas, y trataría el campo. Comentaría con su cardiólogo la posibilidad de ajustar la inmunosupresión, por ejemplo con un inhibidor de mTOR, si los tumores se repiten. Le daría revisiones cada tres o seis meses y reforzaría la fotoprotección diaria y la autoexploración.

Si un varón de 58 años, fumador, tiene una erosión en el labio inferior que no cura desde hace tres meses sobre un labio blanquecino y descamativo

Haría una biopsia por sacabocados de la zona erosionada o indurada, no de la más descamativa, para descartar un carcinoma invasivo sobre queilitis actínica. Si el resultado es queilitis actínica sin invasión, trataría todo el bermellón con tratamiento de campo o láser ablativo, porque tratar solo la erosión deja el resto del labio enfermo. Si hay invasión, plantearía cirugía con márgenes adecuados y exploración cervical, ya que el carcinoma labial metastatiza con más frecuencia que el de piel. Le insistiría en dejar de fumar y en usar fotoprotector labial a diario.

Si un paciente de 72 años con un carcinoma epidermoide extenso de la región temporal es candidato a cirugía amplia y el comité plantea inmunoterapia previa

Valoraría con oncología la opción de cemiplimab neoadyuvante, que en un ensayo de fase 2 logró una respuesta patológica completa en la mitad de los pacientes con tumores resecables de estadio II a IV. Antes confirmaría la histología, la estadificación con imagen y la ausencia de contraindicaciones, como trasplante de órgano sólido o enfermedad autoinmune activa. Avisaría al patólogo de que la pieza quirúrgica procede de un tumor tratado, para que mida el porcentaje de tumor viable y describa el lecho de regresión. Explicaría al paciente que es un tratamiento con efectos adversos inmunitarios y que la cirugía sigue siendo el objetivo.