Úlcera de pierna | Diagnóstico diferencial · Lectura clínica

La mayoría de las úlceras de pierna son venosas, arteriales o mixtas. El valor clínico está en reconocer la atípica: localización inesperada, dolor desproporcionado, borde violáceo o vegetante, necrosis o falta de respuesta en tres meses obligan a biopsiar y a pensar en pioderma, Martorell, calcifilaxis o tumor.

ITB antes de comprimirBiopsia si no cura en 3 mesesMartorell y calcifilaxisPioderma: diagnóstico positivoCarcinoma sobre úlcera crónica

Obra de referencia: Scott M. Jackson y Lee T. Nesbitt Jr., Differential Diagnosis for the Dermatologist, 2.ª edición (Springer, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a septiembre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 10 min de lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

La localización orienta más que la lista: polaina medial con dermatitis ocre y lipodermatoesclerosis es venosa; distal, pálida, en prominencias óseas y sin pulsos es arterial; plantar con callo e indolora, neuropática.
Antes de vendar, índice tobillo-brazo: por debajo de 0,5 no se comprime; entre 0,5 y 0,8, compresión reducida y valoración vascular; por encima de 1,3 (diabetes, ERC) no es fiable y hay que medir presión en el dedo.
La úlcera atípica (sitio no típico, dolor desproporcionado, borde violáceo o socavado, necrosis, tejido exofítico, sin respuesta en 3 meses) se biopsia en huso desde el borde, con hipodermis y fragmento para cultivo.
Muy dolorosa y con poco tejido de granulación: pioderma gangrenoso, Martorell, calcifilaxis, vasculitis, vasculopatía livedoide o crioglobulinemia. Cada una tiene una pista propia y tratamientos a veces opuestos.
Úlcera crónica cuyo borde crece, sangra o se hace vegetante: carcinoma epidermoide o basocelular; en la mujer anciana con placas violáceas que ulceran, linfoma B difuso de célula grande tipo pierna.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Clasifica primero el mecanismo: venoso, arterial, mixto o hipertensivo

Las causas macrovasculares (venosa, mixta, arterial e hipertensiva isquémica de Martorell) explican la gran mayoría de las úlceras de pierna del adulto. El resto es microvascular, inflamatorio, infeccioso, neoplásico, hematológico, iatrogénico o facticio. Decidir el mecanismo antes de tratar evita desbridar un pioderma o comprimir una pierna isquémica.

Ninguna compresión sin índice tobillo-brazo

Palpar pulsos no basta: el ITB con Doppler identifica el componente arterial que contraindica o limita la compresión. Un ITB falsamente alto por calcificación (diabetes, ERC, edad) exige índice dedo-brazo o presión transcutánea de oxígeno. En la úlcera venosa, el ecodoppler buscando reflujo superficial debe pedirse pronto, porque corregirlo acelera la curación.

El dolor desproporcionado desplaza el diferencial hacia lo microvascular

La úlcera venosa pura suele doler poco y alivia al elevar la pierna. Un dolor intenso, nocturno o que impide dormir sugiere isquemia, Martorell, calcifilaxis, vasculitis, vasculopatía livedoide, pioderma o infección profunda. En estas entidades el lecho es pálido o necrótico y la granulación escasa.

Una biopsia bien hecha: borde, profundidad y microbiología

La muestra debe tomarse del borde activo, en huso, incluyendo hipodermis cuando se sospechan Martorell, calcifilaxis o poliarteritis nudosa. Un fragmento va a Microbiología para bacterias, micobacterias, hongos y PCR de Leishmania. Si hay púrpura reciente, añadir inmunofluorescencia directa de una lesión de menos de 48 horas.

Toda úlcera crónica que cambia es un tumor hasta que la histología lo niegue

El carcinoma epidermoide puede nacer sobre una úlcera venosa, una cicatriz de quemadura o una radiodermitis, y el basocelular imita úlceras venosas en la pierna de la mujer mayor. Sarcoma de Kaposi clásico, melanoma amelanótico, Merkel, linfoma B tipo pierna y metástasis completan la lista. Si la primera biopsia no aclara y la clínica persiste, se repite en otra zona del borde.

Revisar la medicación y los hábitos antes de pedir más pruebas

La hidroxiurea produce úlceras maleolares muy dolorosas tras años de tratamiento, que solo curan al retirarla. Nicorandil, metotrexato en sobredosis y la necrosis por anticoagulantes cumarínicos son otras causas iatrogénicas. La inyección de drogas en las piernas causa abscesos, trombosis y úlceras crónicas.

En España, la úlcera costrosa indolora en zona expuesta puede ser leishmaniasis

Leishmania infantum es endémica en toda la cuenca mediterránea y produce pápulas que crecen hasta úlceras costrosas poco dolorosas en piernas, brazos y cara. La biopsia con PCR es la prueba más rentable. Las úlceras tropicales, de Buruli, micetomas y pian quedan para viajeros e inmigrantes, y se orientan por la epidemiología.

Diferencial razonado

El diferencial, de lo frecuente a lo que no se puede escapar

Ordenado por mecanismo: macrovascular y neuropática, microvascular e inflamatoria, infecciosa, neoplásica y, al final, iatrogénica, física y rara con pista.

Lo frecuente: causa macrovascular y neuropática

Úlcera venosa

Polaina medial, dermatitis ocre, edema; poco dolor que mejora al elevar la pierna

Orienta: Maléolo interno, bordes irregulares, lecho granulado con fibrina, varices, lipodermatoesclerosis, atrofia blanca y eccema de estasis.
Confirma: Ecodoppler venoso (reflujo superficial o profundo, secuelas postrombóticas) e ITB para excluir componente arterial.
Contexto: Compresión multicomponente y corrección precoz del reflujo superficial; sin tratar la hipertensión venosa, la recidiva es la norma.

Úlcera arterial por isquemia crónica

Distal, en sacabocados, pálida; dolor nocturno que alivia al colgar la pierna

Orienta: Dedos, talón, maléolo lateral y zonas de presión; piel brillante sin vello, relleno capilar lento, pulsos ausentes, claudicación.
Confirma: ITB menor de 0,9; presión en tobillo menor de 50 mmHg o en dedo menor de 30 mmHg orienta a isquemia crítica. Eco arterial o angio-TC.
Contexto: Tabaco, diabetes y ERC. No comprimir ni desbridar tejido seco sin valoración por Cirugía Vascular.

Úlcera mixta venosa y arterial

Signos de estasis con ITB entre 0,5 y 0,8

Orienta: Paciente mayor con varices o síndrome postrombótico y pulsos débiles; dolor mayor del esperado para una venosa.
Confirma: ITB y, si la calcificación lo falsea, índice dedo-brazo o presión transcutánea de oxígeno.
Manejo: Compresión reducida y vigilada, y valoración de revascularización antes de intervenir el sistema venoso.

Úlcera neuropática (mal perforante)

Plantar, bajo cabezas metatarsianas o talón, con callo perilesional e indolora

Orienta: Diabetes sobre todo; también alcohol, lepra, espina bífida, siringomielia, tabes y otras neuropatías sensitivas.
Confirma: Monofilamento de 10 g y diapasón; sondeo óseo positivo, radiografía o RM si se sospecha osteomielitis.
Contexto: La descarga es el tratamiento; derivar a unidad de pie diabético y descartar isquemia asociada.

Úlcera hipertensiva de Martorell

Supramaleolar lateral o posterior, necrótica, muy dolorosa, con pulsos presentes

Orienta: Hipertensión de larga evolución, a menudo con diabetes; borde livedoide o purpúrico que progresa; frecuentemente bilateral.
Confirma: Biopsia profunda en huso: arteriolosclerosis subcutánea estenosante con hialinosis y a veces calcificación de la media.
Trampa: Se confunde con pioderma; al contrario que este, mejora con desbridamiento e injerto, y empeora con inmunosupresión innecesaria.

Muy dolorosa: microvascular, vasculitis e inflamatoria

Calcifilaxis

Púrpura retiforme y necrosis dolorosa en zonas grasas de paciente en diálisis

Orienta: ERC avanzada; también forma no urémica con anticoagulantes cumarínicos, hiperparatiroidismo, obesidad, hepatopatía o corticoides.
Confirma: Clínica más biopsia profunda (calcificación y trombosis de arteriolas subcutáneas, a valorar el riesgo); calcio, fósforo y PTH.
Manejo: Mortalidad alta. Retirar antivitamina K, ajustar el metabolismo mineral, tiosulfato sódico fuera de ficha y cuidado de heridas con Nefrología.

Pioderma gangrenoso

Pústula que se ulcera rápido, borde violáceo socavado, patergia

Orienta: Enfermedad inflamatoria intestinal, artritis, gammapatía IgA o neoplasia hematológica; cicatriz cribiforme; empeora tras cirugía.
Confirma: Criterios Delphi o PARACELSUS; la biopsia muestra neutrófilos pero sobre todo sirve para excluir infección, vasculitis y tumor.
Manejo: No desbridar. Corticoides sistémicos o ciclosporina; anti-TNF si hay EII; buscar siempre la enfermedad asociada.

Vasculopatía livedoide

Úlceras pequeñas estrelladas en tobillos, en verano, que curan con atrofia blanca

Orienta: Mujer joven o de mediana edad, livedo racemosa, dolor intenso, brotes estacionales y cicatrices porcelánicas con telangiectasias.
Confirma: Biopsia: trombos hialinos intraluminales sin vasculitis. Estudio de trombofilia, anticuerpos antifosfolípido, lipoproteína(a) y homocisteína.
Manejo: Anticoagulación (rivaroxabán) o antiagregación, pentoxifilina; es una vasculopatía oclusiva, no una vasculitis.

Vasculitis de pequeño y mediano vaso

Púrpura palpable, nódulos y livedo con úlceras múltiples en sacabocados

Orienta: Poliarteritis nudosa cutánea (nódulos dolorosos sobre livedo), vasculitis ANCA, reumatoide, lúpica o crioglobulinémica.
Confirma: Biopsia en huso profunda (PAN) e IFD de lesión reciente; ANCA, crioglobulinas, C3 y C4, FR, VHB, VHC, orina.
Contexto: La afectación sistémica (riñón, nervio, intestino) decide ingreso; ver púrpura palpable y retiforme en esta colección.

Crioglobulinemia y oclusión vascular

Púrpura retiforme, necrosis con frío, livedo; VHC o gammapatía

Orienta: Tipo I (mieloma, Waldenström): oclusión y necrosis acral; mixta (VHC): vasculitis. Embolia de colesterol tras cateterismo: livedo y eosinofilia.
Confirma: Crioglobulinas con muestra mantenida a 37 °C, C4 bajo, electroforesis e inmunofijación, VHC; biopsia (trombos frente a vasculitis).
Contexto: Antifosfolípido, CID y coagulopatías también ulceran por oclusión: el patrón retiforme lo sugiere.

Úlcera en enfermedad reumática

Artritis reumatoide de larga evolución o esclerosis sistémica

Orienta: En la AR las úlceras son multifactoriales: venosas, vasculitis, pioderma, Felty. En la esclerosis sistémica, digitales y maleolares con calcinosis.
Confirma: FR, anti-CCP, ANA, anticentrómero, anti-Scl-70, capilaroscopia y biopsia si hay vasculitis sospechada.
Contexto: Corregir la causa dominante; en esclerodermia, vasodilatadores e iloprost según Reumatología.

Hemoglobinopatías y anemias hemolíticas

Úlcera maleolar en adolescente o adulto joven con anemia

Orienta: Drepanocitosis, talasemia intermedia, esferocitosis; población de origen subsahariano o mediterráneo; muy dolorosa y recidivante.
Confirma: Hemograma, frotis, reticulocitos, bilirrubina, LDH y electroforesis de hemoglobinas.
Contexto: Una úlcera de pierna en un adolescente sin traumatismo debe hacer pensar en hemoglobinopatía.

Infecciosa: aguda, crónica e importada

Ectima, celulitis ulcerada y ectima gangrenoso

Úlcera en sacabocados con costra; necrosis central en el neutropénico

Orienta: Ectima estreptocócico en piernas de niños o personas sin hogar; ectima gangrenoso por Pseudomonas en inmunodeprimido.
Confirma: Cultivo del lecho o de biopsia y hemocultivos si hay fiebre o neutropenia.
Contexto: La sobreinfección de una úlcera crónica se diagnostica por clínica (dolor, eritema, olor), no por un cultivo superficial positivo.

Leishmaniasis cutánea

Pápula que crece hasta úlcera costrosa indolora en zona expuesta

Orienta: Residentes o visitantes del área mediterránea; evolución de meses; a veces nódulos esporotricoides.
Confirma: Biopsia del borde con Giemsa y PCR de Leishmania; el frotis por raspado tiene menor rendimiento.
Contexto: Endémica en España (L. infantum); en viajeros, especie del Nuevo Mundo con riesgo mucoso.

Micobacterias

Úlcera crónica de bordes socavados, nódulos en cadena o gomas

Orienta: Tuberculosis (escrofuloderma, goma tuberculoso), M. marinum (acuarios), M. ulcerans o úlcera de Buruli en viajeros de África u Oceanía, lepra.
Confirma: Biopsia con Ziehl, cultivo en medio de micobacterias y PCR; IGRA como apoyo.
Contexto: Pedir expresamente cultivo de micobacterias: el cultivo bacteriano estándar no las detecta.

Micosis profundas y treponematosis

Placa verrugosa o ulcerada crónica en inmigrante o viajero

Orienta: Esporotricosis, cromoblastomicosis, micetoma; goma sifilítico; pian y úlcera tropical en zonas endémicas.
Confirma: Biopsia con PAS y Grocott más cultivo micológico; serología treponémica.
Contexto: La sífilis terciaria es rara pero la sífilis está en aumento: una serología cuesta poco.

Osteomielitis subyacente

Úlcera con fístula, hueso palpable o secreción persistente

Orienta: Pie diabético, úlcera por presión, fractura o cirugía previa.
Confirma: Sondeo óseo, radiografía seriada, RM y biopsia ósea con cultivo.
Contexto: Sin tratar el hueso la úlcera no cierra; coordinar con Traumatología o Infecciosas.

Neoplásica: tumor primario o úlcera que se maligniza

Carcinoma epidermoide (incluida úlcera de Marjolin)

Borde evertido, vegetante o sangrante sobre úlcera crónica o cicatriz

Orienta: Úlcera de años, cicatriz de quemadura, radiodermitis, osteomielitis crónica; crecimiento reciente o dolor nuevo.
Confirma: Biopsias múltiples del borde y del tejido exofítico; exploración ganglionar inguinal.
Contexto: Los CEC sobre úlcera crónica se comportan de forma más agresiva; estadificar como alto riesgo.

Carcinoma basocelular

Úlcera superficial de borde perlado en la pierna de la mujer mayor

Orienta: Lesión que no cura con compresión, con borde fino brillante y telangiectasias.
Confirma: Dermatoscopia (vasos arboriformes, nidos) y biopsia.
Contexto: Se describe en series de úlceras «venosas» refractarias; biopsiar sin esperar años.

Linfoma B difuso de célula grande tipo pierna

Placas y nódulos rojo-violáceos en pierna de mujer anciana que ulceran

Orienta: Crecimiento en semanas o meses, uno o ambos miembros inferiores; puede simular úlcera venosa.
Confirma: Biopsia: CD20, BCL2, MUM1 y FOXP1 positivos, mutación de MYD88 frecuente; estudio de extensión con PET-TC.
Contexto: Pronóstico intermedio o desfavorable; tratamiento sistémico con rituximab y quimioterapia por Hematología.

Otros tumores ulcerados

Kaposi, melanoma amelanótico, Merkel, sarcomas y metástasis

Orienta: Kaposi clásico en tobillos de varón mayor mediterráneo; melanoma acral amelanótico; sarcoma pleomórfico indiferenciado o epitelioide.
Confirma: Biopsia con inmunohistoquímica (HHV-8, SOX10, CK20, etc.).
Contexto: El antiguo histiocitoma fibroso maligno se denomina hoy sarcoma pleomórfico indiferenciado.

Iatrogénica, física, facticia y rara con pista

Úlcera por hidroxiurea y otros fármacos

Úlcera maleolar muy dolorosa tras años de hidroxiurea

Orienta: Neoplasias mieloproliferativas o drepanocitosis en tratamiento prolongado; a menudo xerosis, melanoniquia y lesiones dermatomiositis-like.
Confirma: Diagnóstico de exclusión; cura al suspender el fármaco. Considerar también nicorandil y metotrexato.
Manejo: Consensuar con Hematología el cambio de citorreductor; la cicatrización es lenta aun retirándolo.

Traumática, por presión y radiodermitis

Antecedente mecánico o campo irradiado con poiquilodermia

Orienta: Traumatismo pretibial en piel atrófica del anciano o con corticoides; radiodermitis crónica con telangiectasias y esclerosis.
Confirma: Historia; biopsia si cambia de aspecto (riesgo de CEC y angiosarcoma en campo irradiado).
Contexto: El desgarro pretibial se beneficia de reaproximar el colgajo, no de compresión inmediata.

Picaduras y loxoscelismo

Placa necrótica dolorosa con halo rojo, blanco y azul en verano

Orienta: Loxosceles rufescens en España: picadura inadvertida en casa o trastero, necrosis en días, a veces síntomas sistémicos.
Confirma: Clínico; biopsia si se prolonga para excluir pioderma, infección o linfoma.
Contexto: Hemólisis rara pero posible: hemograma y orina en los primeros días.

Inyección de drogas

Úlceras crónicas en piernas o ingles con trayectos venosos trombosados

Orienta: Abscesos, celulitis, trombosis venosa profunda, insuficiencia venosa secundaria; en EE. UU. úlceras extensas por xilacina adulterante.
Confirma: Historia sin juicio, cultivos, serologías VIH, VHB y VHC, ecodoppler.
Contexto: Valorar endocarditis y osteomielitis si hay fiebre.

Úlcera facticia (dermatitis artefacta)

Formas geométricas en zonas accesibles que curan bajo oclusión

Orienta: Bordes rectos, disociación entre historia y lesión, recidiva al retirar vendajes.
Confirma: Diagnóstico de exclusión tras biopsia; la oclusión con vendaje no manipulable es diagnóstica.
Contexto: Abordaje con Psiquiatría sin confrontación directa.

Malformaciones vasculares y genéticas raras

Úlcera precoz con malformación, hipertrofia o signos sindrómicos

Orienta: Klippel-Trenaunay (malformación capilar-venosa-linfática con hipertrofia), fístula arteriovenosa con soplo, déficit de prolidasa (úlceras desde la infancia), Klinefelter (insuficiencia venosa precoz).
Confirma: Eco-Doppler, angio-RM, cariotipo o genética según sospecha (PIK3CA en espectro PROS).
Contexto: Clasificar según ISSVA y derivar a unidad de anomalías vasculares.

Segunda mirada

Diferenciales que se confunden

Tres pares que cambian el tratamiento de signo.

Pioderma gangrenoso frente a úlcera de Martorell

Localización: Pioderma: cualquier lugar, a menudo pretibial. Martorell: supramaleolar lateral o tendón de Aquiles.
Borde: Pioderma: violáceo, socavado, con pústulas. Martorell: livedoide o necrótico, sin socavar.
Histología: Pioderma: infiltrado neutrofílico inespecífico. Martorell: arteriolosclerosis subcutánea estenosante.
Cirugía: Pioderma: empeora (patergia). Martorell: mejora con desbridamiento e injerto.
Tratamiento: Pioderma: inmunosupresión. Martorell: control tensional, analgesia, injerto.

Venosa frente a arterial frente a neuropática

Sitio: Venosa: maléolo medial. Arterial: dedos, talón, maléolo lateral. Neuropática: planta.
Dolor: Venosa: leve, mejora al elevar. Arterial: intenso, nocturno, mejora al colgar. Neuropática: ausente.
Piel: Venosa: ocre, eccema, lipodermatoesclerosis. Arterial: pálida, sin vello. Neuropática: callo.
Prueba clave: Ecodoppler venoso; ITB y presión en dedo; monofilamento y sondeo óseo.

Vasculopatía livedoide frente a vasculitis

Lesión: Livedoide: úlceras pequeñas estrelladas y atrofia blanca. Vasculitis: púrpura palpable, nódulos, úlceras en sacabocados.
Biopsia: Livedoide: trombos hialinos sin inflamación de la pared. Vasculitis: necrosis fibrinoide e infiltrado de la pared.
Estudio: Livedoide: trombofilia. Vasculitis: ANCA, crioglobulinas, complemento, hepatitis.
Tratamiento: Livedoide: anticoagular o antiagregar. Vasculitis: corticoides e inmunosupresores según extensión.

No esperar

Signos de alarma

!Dolor en reposo con pie frío, pálido o sin pulsos

Isquemia crítica: derivación preferente a Cirugía Vascular, sin compresión ni desbridamiento de tejido seco.

!Necrosis dolorosa rápidamente progresiva en paciente en diálisis

Calcifilaxis: ingreso o manejo hospitalario coordinado con Nefrología; retirar anticoagulantes cumarínicos.

!Crecimiento exofítico, sangrado o borde que avanza

Biopsiar varias zonas del borde para excluir carcinoma epidermoide, basocelular o linfoma.

!Fiebre, crepitación o dolor desproporcionado con eritema que avanza

Infección necrosante: valoración quirúrgica urgente; el LRINEC apoya pero no descarta.

!Úlcera que empeora tras desbridar o tras una cirugía

Sospechar pioderma gangrenoso: detener el desbridamiento y biopsiar el borde.

!Placas violáceas nodulares en la pierna de una anciana

Descartar linfoma B tipo pierna con biopsia profunda y derivar a Hematología.

!Sonda que toca hueso o fístula persistente

Osteomielitis probable: imagen y biopsia ósea antes de antibioterapia prolongada.

Pruebas

Qué pedir y cuándo

Primera consulta (toda úlcera)

Exploración vascular: Pulsos, relleno capilar, varices, edema; ITB con Doppler antes de cualquier compresión.
Documentación: Fotografía y medición seriada; permite ver si se reduce un 40 % en 4 semanas, marcador de buena evolución.
Analítica básica: Hemograma, glucosa y HbA1c, función renal, albúmina, PCR; ferritina y B12 si hay mala cicatrización.
Cultivo: Solo si hay signos clínicos de infección; el cultivo superficial de rutina no aporta.

Úlcera atípica o sin respuesta a los 3 meses

Biopsia: En huso del borde, con hipodermis; un fragmento para Microbiología (bacterias, micobacterias, hongos, PCR de Leishmania).
IFD: De lesión purpúrica de menos de 48 horas si se sospecha vasculitis.
Autoinmunidad: ANA, ANCA, FR, anti-CCP, C3 y C4, crioglobulinas, electroforesis con inmunofijación, anticuerpos antifosfolípido.
Infecciosa y hematológica: VHB, VHC, VIH, serología luética; frotis y electroforesis de hemoglobinas si es joven.

Segundo nivel según sospecha

Vascular: Ecodoppler venoso con estudio de reflujo; eco arterial, angio-TC o angio-RM; presión transcutánea de oxígeno.
Metabolismo mineral: Calcio, fósforo y PTH si ERC o sospecha de calcifilaxis.
Trombofilia: Factor V Leiden, protrombina, lipoproteína(a), homocisteína en vasculopatía livedoide.
Imagen ósea: Radiografía y RM si osteomielitis; PET-TC si linfoma.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios orientativos que no sustituyen al juicio clínico ni a la ficha técnica.

Si úlcera maleolar medial con dermatitis ocre, varices e ITB de 1,0

Compresión multicomponente de 40 mmHg y ecodoppler venoso sin esperar a la curación. Si hay reflujo superficial, derivar para ablación endovenosa precoz, que acelera la cicatrización y reduce recidivas.

Si úlcera de 6 meses que no responde a una compresión bien hecha

Replantear el diagnóstico: biopsia en huso del borde con hipodermis y fragmento para cultivo de micobacterias, hongos y Leishmania. Revisar fármacos (hidroxiurea) y reevaluar el ITB.

Si mujer hipertensa y diabética con úlcera necrótica supramaleolar lateral muy dolorosa y pulsos presentes

Sospechar Martorell: biopsia profunda en huso y analgesia potente. Tras confirmar, desbridamiento e injerto y control tensional; no iniciar inmunosupresores sin histología.

Si úlcera de borde violáceo que se agrandó tras desbridarla, en paciente con colitis ulcerosa

Pioderma gangrenoso probable: suspender desbridamientos, aplicar criterios Delphi o PARACELSUS y biopsiar el borde para excluir infección. Corticoides sistémicos o ciclosporina y coordinar con Digestivo por si procede anti-TNF.

Si paciente en hemodiálisis con placas necróticas dolorosas en muslos y abdomen

Calcifilaxis hasta demostrar lo contrario: ingreso, retirada de acenocumarol, control de calcio, fósforo y PTH con Nefrología y tiosulfato sódico. Biopsia solo si el diagnóstico es dudoso, sopesando la mala cicatrización.

Si paciente con policitemia vera en tratamiento con hidroxiurea y úlcera maleolar dolorosa

Considerar úlcera por hidroxiurea tras descartar causa venosa y arterial. Proponer a Hematología el cambio de citorreductor y tratar el dolor; la curación puede tardar meses.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆La atrofia blanca es una cicatriz, no un diagnóstico

Aparece en la insuficiencia venosa y en la vasculopatía livedoide; solo la biopsia de una úlcera activa distingue la vasculopatía oclusiva.

◆Un ITB mayor de 1,3 no significa buena perfusión

Refleja arterias incompresibles; medir la presión en el dedo antes de comprimir.

◆La úlcera venosa pura casi nunca duele mucho

Si duele intensamente, buscar componente arterial, infección, Martorell o una causa inflamatoria.

◆Biopsia de úlcera: borde activo e hipodermis

Una biopsia superficial del lecho solo muestra tejido de granulación y retrasa el diagnóstico de Martorell, calcifilaxis o PAN.

◆El Kaposi clásico empieza en tobillos y pies

Varón mayor de origen mediterráneo con placas violáceas y edema: biopsia con HHV-8.

◆Úlcera en adolescente: pensar en hemoglobinopatía

Drepanocitosis y talasemia producen úlceras maleolares recidivantes muy dolorosas.

◆Loxoscelismo en casa, no en el campo

La araña reclusa mediterránea vive en trasteros y armarios; la necrosis aparece en 48 a 72 horas.

◆Si cura bajo un vendaje que el paciente no puede tocar, sospechar artefacto

Es la prueba diagnóstica más útil de la dermatitis artefacta.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Qué ha cambiado entre la 2.ª edición de la obra (2012) y septiembre de 2026, con su fuente.

Actualización DermRXLa ablación endovenosa precoz del reflujo superficial acelera la curación de la úlcera venosa

En el ensayo EVRA (450 pacientes), la ablación en las 2 primeras semanas junto a compresión acortó la mediana de cicatrización (56 frente a 82 días) y aumentó el tiempo libre de úlcera. La guía ESVS 2022 incorpora la corrección precoz del reflujo.

Fuente: Gohel MS et al. N Engl J Med 2018 (PMID: 29688123); guía ESVS 2022 (PMID: 35027279)

Actualización DermRXEl pioderma gangrenoso deja de ser solo un diagnóstico de exclusión

Los criterios Delphi (un criterio mayor histológico y al menos 4 de 8 menores) y la puntuación PARACELSUS permiten un diagnóstico positivo, útil para no retrasar la inmunosupresión.

Fuente: Maverakis E et al. JAMA Dermatol 2018 (PMID: 29450466); Jockenhöfer F et al. Br J Dermatol 2019 (PMID: 29388188)

Actualización DermRXVasculopatía livedoide: la anticoagulación con rivaroxabán tiene ensayo propio

El ensayo de fase 2a RILIVA mostró reducción del dolor y de la actividad con rivaroxabán, consolidando el enfoque antitrombótico (uso fuera de ficha técnica).

Fuente: Weishaupt C et al. Lancet Haematol 2016 (PMID: 26853646)

Actualización DermRXMartorell y calcifilaxis se reconocen como arteriolopatías subcutáneas que exigen biopsia profunda

La úlcera de Martorell se define por arteriolosclerosis subcutánea y se trata con injerto; la calcifilaxis, urémica o no, tiene un abordaje multidisciplinar con tiosulfato sódico y control mineral.

Fuente: Hafner J et al. Arch Dermatol 2010 (PMID: 20855694); Nigwekar SU et al. N Engl J Med 2018 (PMID: 29719190)

Actualización DermRXLinfoma B difuso de célula grande tipo pierna: entidad propia con marcadores definidos

La clasificación WHO-EORTC de 2018 lo separa del linfoma centrofolicular por su fenotipo (BCL2, MUM1, FOXP1) y peor pronóstico; se mantiene en la OMS 5.ª edición de neoplasias hematolinfoides.

Fuente: Willemze R et al. Blood 2019 (PMID: 30635287)

Actualización DermRXEl histiocitoma fibroso maligno pasa a llamarse sarcoma pleomórfico indiferenciado

La denominación antigua del libro ya no se usa; el diagnóstico exige excluir por inmunohistoquímica otros sarcomas, melanoma y carcinoma sarcomatoide.

Fuente: Clasificación OMS de tumores de partes blandas y hueso (4.ª ed. 2013; 5.ª ed. 2020)

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Pioderma gangrenoso: tratamiento→Calcifilaxis: tratamiento→Púrpura palpable y retiforme en 30 segundos→Púrpura retiforme, necrosis acral y púrpura fulminante→Úlceras indoloras, ulceroganglionares y patergia→Vasculitis, Sweet, pioderma y Behçet: tratamiento comparado→Tiosulfato sódico: ficha→Pentoxifilina: ficha→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Jackson SM, Nesbitt LT Jr. Differential Diagnosis for the Dermatologist. 2.ª ed. Berlín: Springer; 2012. Entradas: Ulcer, Leg (p. 233-236).

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(2):184-267. PMID: 35027279.
Gohel MS, Heatley F, Liu X, et al. A randomized trial of early endovenous ablation in venous ulceration. N Engl J Med. 2018;378(22):2105-14. PMID: 29688123.
Maverakis E, Ma C, Shinkai K, et al. Diagnostic criteria of ulcerative pyoderma gangrenosum: a Delphi consensus of international experts. JAMA Dermatol. 2018;154(4):461-6. PMID: 29450466.
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