Pioderma gangrenoso

Si llega una úlcera de pierna con borde violáceo socavado y dolor desproporcionado

Antes de inmunosuprimir, mida el índice tobillo-brazo y valore el estado venoso y arterial. El imitador número uno es la úlcera venosa de pierna, y cuando hay afectación de extremidades inferiores es particularmente importante evaluar por completo otras causas de ulceración.

Si va a biopsiar

Tome la muestra del borde de la lesión, incisional y profunda, en fase inflamatoria, y envíe en el mismo acto cultivos de tejido para bacterias, hongos y micobacterias. Recuerde para qué sirve: los hallazgos característicos aparecieron solo en el 7 y el 11 por ciento de los pacientes en dos series. La biopsia excluye, no confirma.

Si el paciente mejora con el tratamiento y usted lo toma como confirmación

No lo es. En la serie clásica, 15 de 64 pacientes, un 23 por ciento, con OTRO diagnóstico mejoraron con el tratamiento dirigido al pioderma; 23, un 36 por ciento, no respondieron y 8, un 12 por ciento, empeoraron. La respuesta terapéutica no cierra el diagnóstico.

Si le piden desbridar en fase inflamatoria

No debe realizarse desbridamiento quirúrgico durante la fase inflamatoria, por el fenómeno de patergia, presente hasta en el 30 por ciento de los pacientes. Ofrezca alternativas atraumáticas: terapia larval, hidrogel para desbridamiento autolítico, colagenasa para el enzimático y desbridamiento mecánico suave.

Si el paciente necesita cobertura quirúrgica del defecto

Se puede hacer, con una condición. El injerto cutáneo de espesor parcial asegurado con terapia de presión negativa es seguro y valioso SI se realiza bajo inmunosupresión adecuada: éxito del 86 por ciento en la revisión de 161 casos, con los fracasos comunicados principalmente sin inmunosupresión. Programe la cirugía con el inmunosupresor ya en marcha y mantenido.

Si la úlcera mide 4 cm o menos y no compromete músculo ni tendón

Es candidata a tratamiento tópico o intralesional solo: clobetasol 0,05 por ciento, tacrolimus pomada o triamcinolona alrededor del borde. La curación a 6 meses fue del 43,8 por ciento en la cohorte prospectiva, con una mediana de 145 días. Si la úlcera es mayor de 4 cm o hay úlceras numerosas, el tratamiento es sistémico desde el principio.

Si tiene que elegir entre corticoide y ciclosporina

Elija por el paciente, no por el fármaco: en el ensayo STOP GAP fueron equivalentes, con un 47 por ciento de curación a 6 meses en ambos brazos y una diferencia de velocidad de curación de 0,003 cm2 por día. Insuficiencia renal, neoplasia o hipertensión favorecen prednisolona; obesidad, diabetes, osteoporosis, ulcus péptico o antecedente de enfermedad mental favorecen ciclosporina.

Si no hay progreso en 2 a 4 semanas

Amplíe o cambie el tratamiento y, a la vez, cuestione críticamente el diagnóstico y reexamínelo si hace falta. Antes de escalar el biológico descarte celulitis sobreañadida y otras causas concomitantes de la úlcera, como la insuficiencia venosa crónica, y recuerde que dosis altas de inmunosupresores también pueden dificultar la cicatrización.

Si el paciente tiene enfermedad inflamatoria intestinal bien controlada

Eso no descarta el pioderma ni garantiza que se controle. El pioderma no refleja el curso clínico de la enfermedad subyacente: no es infrecuente que la enfermedad intestinal esté quiescente y la piel activa, o al revés. No espere a controlar el intestino para tratar la piel.

Si el paciente asocia hidradenitis supurativa o acné conglobata

Piense en PASH o PAPASH y en el bloqueo de la interleucina 1 o del factor de necrosis tumoral, que tienen racionalidad fisiopatológica directa; el estudio genético de PSTPIP1, NCSTN, MEFV y NOD2 está justificado. Y en la práctica española, la hidradenitis abre adalimumab dentro de ficha técnica, que es la vía de acceso más pragmática.

Si el paciente está en tratamiento con un anti-interleucina 17 por psoriasis

Vigile la aparición de pioderma. En un ensayo de fase 2 abierto de secukinumab en monoterapia, 3 de 7 pacientes empeoraron, y la inhibición de la interleucina 17 ha inducido pioderma, probablemente por regulación paradójica al alza de la interleucina 23. La mayoría de los casos de inducción se asocian al cambio entre biológicos, así que aborde esas transiciones con juicio.

Si la úlcera tiene aspecto de fascitis necrotizante

El error inverso también es letal. Los fenómenos inflamatorios deben diferenciarse de causas infecciosas como la fascitis necrotizante ANTES de iniciar tratamiento inmunosupresor. Ante la duda, cirugía y antibiótico primero, y biopsia para dirimirlo.