Reacción de Jarisch-Herxheimer: reconocerla tras la primera dosis y separarla de la alergia y las reacciones paradójicas
Sobre las entradas «Jarisch–Herxheimer Reaction» · Jackson y Nesbitt, 2.ª ed. (2012), p. 132-133
Fiebre, escalofríos y exantema que se enciende horas después de tratar una espiroquetosis no son alergia. En qué infecciones aparece, cuándo es peligrosa (embarazo, sífilis ocular o neurológica, fiebre recurrente) y qué la imita: anafilaxia, síndrome de Hoigné, síndrome de Nicolau y reacciones paradójicas.
Obra de referencia: Scott M. Jackson y Lee T. Nesbitt Jr., Differential Diagnosis for the Dermatologist, 2.ª edición (Springer, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a septiembre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 9 min de lectura.
En 20 segundos
- La reacción de Jarisch-Herxheimer (RJH) aparece en las primeras horas tras la primera dosis eficaz frente a espiroquetas: fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea, taquicardia y exantema más intenso; cede en menos de 24 h.
- Es más frecuente en la sífilis precoz, sobre todo secundaria, con RPR alto y en el primer tratamiento; en la fiebre recurrente y la leptospirosis puede cursar con hipotensión.
- No es alergia: no hay urticaria, angioedema ni broncoespasmo, y no contraindica la penicilina. Etiquetarla como alergia priva al paciente del mejor tratamiento.
- En la embarazada puede desencadenar contracciones y alteraciones del registro fetal; en la sífilis ocular o neurológica, empeoramiento transitorio. No se retrasa el tratamiento.
- Imitadores: anafilaxia, síndrome de Hoigné, síndrome de Nicolau, fiebre por fármacos y reacciones paradójicas (leprorreacciones, síndrome de reconstitución inmune, Mazzotti, dermatofítides).
Claves de la lectura
El reloj diagnostica: horas, no minutos ni días
La RJH empieza en las primeras horas tras la primera dosis (típicamente entre 2 y 8 h) y se resuelve en 12-24 h. Una reacción en minutos orienta a hipersensibilidad inmediata o a síndrome de Hoigné; una a partir del quinto día, a exantema medicamentoso, DRESS o enfermedad del suero.
Mecanismo: lisis de espiroquetas y citocinas, no IgE
La destrucción rápida de espiroquetas libera lipoproteínas que activan neutrófilos y monocitos, con pico de TNF, IL-6 e IL-8. Por eso la intensidad depende de la carga bacteriana (sífilis secundaria, títulos altos, espiroquetemia de la fiebre recurrente) y no del antibiótico concreto.
Sífilis: la situación más frecuente en consulta
En una serie prospectiva de 355 pacientes tratados con penicilina, la RJH apareció en el 31,5 %, con más riesgo en la sífilis precoz y con RPR alto y menos en quienes ya habían recibido penicilina. En personas con VIH y sífilis precoz tratadas con penicilina benzatina superó el 50 %.
Fiebre recurrente por garrapatas: la RJH autóctona
En el suroeste peninsular, Borrelia hispanica, transmitida por garrapatas blandas del género Ornithodoros, causa fiebre recurrente en el medio rural en verano y otoño. En la mayor serie española hubo RJH en el 10 % de los tratados. La fiebre recurrente por piojos en migrantes del Cuerno de África puede ser más grave.
Avisar antes de pinchar evita urgencias y etiquetas
Explicar la posible fiebre y el empeoramiento transitorio del exantema reduce consultas y falsas alergias. Antitérmicos y reposo bastan en la mayoría. Los corticoides no la previenen de forma fiable; algunos protocolos los usan en la sífilis ocular o cardiovascular por decisión especializada.
La penicilina no se retira por una RJH
Si la reacción se interpreta como alergia, el paciente queda etiquetado y recibirá alternativas peores. Ante una duda real, la puntuación PEN-FAST < 3 identifica bajo riesgo y permite la provocación oral directa en una unidad de alergia.
Otras reacciones de curación fuera de las espiroquetas
Al iniciar un tratamiento eficaz pueden aparecer reacciones inmunes contra el patógeno: leprorreacciones tipo 1 y 2, reacción de Mazzotti con dietilcarbamazina, encefalopatía con ivermectina en loiasis con microfilaremia alta, síndrome inflamatorio de reconstitución inmune al iniciar antirretrovirales y dermatofítides al tratar una tiña inflamatoria.
Qué infección la produce y qué la imita
Primero las infecciones en que aparece la RJH; después las reacciones al fármaco y las reacciones paradójicas con las que se confunde.
Infecciones en que aparece la reacción de Jarisch-Herxheimer
Sífilis secundaria y precoz
Fiebre y exacerbación de la roséola o las pápulas horas después de la penicilina benzatina- Orienta
- RPR alto, sífilis secundaria, primer tratamiento; más frecuente en personas con VIH.
- Confirma
- Diagnóstico clínico retrospectivo: la serología ya justificó el tratamiento.
- Contexto
- Soporte sintomático; no modificar la pauta ni suspender la penicilina.
Sífilis ocular y neurosífilis
Empeoramiento transitorio de cefalea, visión o focalidad tras la primera dosis- Orienta
- Uveítis, papilitis, meningitis o hipoacusia sifilíticas.
- Confirma
- LCR con VDRL, células y proteínas; valoración oftalmológica.
- Contexto
- Ingreso para penicilina G intravenosa; el uso de prednisona se decide con oftalmología e infecciosas.
Sífilis en la embarazada
Contracciones o disminución de movimientos fetales tras el tratamiento- Orienta
- Más probable en la segunda mitad del embarazo y en la sífilis precoz.
- Confirma
- Monitorización obstétrica en las horas siguientes en gestaciones avanzadas.
- Contexto
- El beneficio de tratar supera al riesgo: nunca retrasar la penicilina por miedo a la RJH.
Fiebre recurrente por garrapatas
Crisis febriles con espiroquetas en el frotis de sangre en el pico de fiebre- Orienta
- Medio rural del suroeste peninsular, cuadras y refugios de animales; cefalea, trombopenia y PCR elevada.
- Confirma
- Frotis o gota gruesa durante la fiebre; PCR de Borrelia.
- Contexto
- Doxiciclina; vigilar tensión arterial y temperatura en las primeras horas.
Enfermedad de Lyme
Fiebre y empeoramiento del eritema migratorio al iniciar doxiciclina- Orienta
- Picadura de Ixodes en la cornisa cantábrica, Galicia, Navarra, La Rioja o Castilla y León.
- Confirma
- El eritema migratorio es diagnóstico clínico; serología en fases tardías.
- Contexto
- RJH habitualmente leve; no justifica cambiar de antibiótico.
Leptospirosis
Fiebre, mialgias en pantorrillas, sufusión conjuntival y exposición a agua o roedores- Orienta
- Arrozales, alcantarillas, deportes acuáticos; ictericia e insuficiencia renal en la forma grave.
- Confirma
- PCR en sangre la primera semana u orina después; serología MAT.
- Contexto
- La RJH puede agravar la hipotensión de la forma icterohemorrágica: tratar en hospital.
Otras: fiebre Q, bartonelosis y tripanosomiasis
Reacciones febriles tras iniciar tratamiento, descritas con menos frecuencia- Orienta
- Angiomatosis bacilar en VIH avanzado, contacto con ganado (Coxiella), viajeros a zonas endémicas de tripanosomiasis.
- Confirma
- Serologías, PCR o histología con Warthin-Starry.
- Contexto
- Útil para no atribuir al fármaco una fiebre que es del patógeno.
Lo que la imita: reacciones al fármaco
Anafilaxia e hipersensibilidad inmediata
Urticaria, angioedema, broncoespasmo o hipotensión en minutos- Orienta
- Inicio en menos de una hora; prurito y habones.
- Confirma
- Triptasa sérica entre 30 y 120 minutos; estudio alergológico posterior.
- Contexto
- Adrenalina intramuscular; evitar el fármaco hasta el estudio.
Síndrome de Hoigné
Pánico, sensación de muerte inminente, alucinaciones y convulsiones inmediatamente tras la inyección- Orienta
- Penicilina procaína intramuscular (y, con menos frecuencia, benzatina); sin urticaria ni fiebre; dura minutos.
- Confirma
- Clínico; se atribuye a microémbolos y toxicidad de la procaína.
- Contexto
- Tranquilizar, benzodiacepina si hay agitación; no es alergia a la penicilina.
Síndrome de Nicolau (embolia cutis medicamentosa)
Dolor intenso inmediato en el punto de inyección seguido de livedo y placa violácea necrótica- Orienta
- Inyección intramuscular de penicilina benzatina, AINE o corticoide depot en glúteo o muslo.
- Confirma
- Clínico; eco-Doppler si hay afectación vascular de la extremidad.
- Contexto
- Analgesia, curas y seguimiento; la técnica de inyección cuidadosa lo previene.
Fiebre por fármacos y exantemas tardíos
Fiebre persistente o exantema a partir del quinto día de tratamiento- Orienta
- Bradicardia relativa, eosinofilia; exantema maculopapular o DRESS con betalactámicos, sulfamidas o ceftriaxona.
- Confirma
- Cronología, hemograma con eosinófilos y función hepática; RegiSCAR si se sospecha DRESS.
- Contexto
- A diferencia de la RJH, persiste mientras se mantiene el fármaco.
Reacciones paradójicas y de reconstitución inmune
Leprorreacciones
Placas que se inflaman con neuritis (tipo 1) o nódulos dolorosos con fiebre (tipo 2)- Orienta
- Tipo 1 en formas borderline; tipo 2 (eritema nudoso leproso) en lepromatosas con alta carga bacilar; a menudo tras iniciar la multiterapia.
- Confirma
- Clínica y biopsia; descartar recaída.
- Contexto
- Prednisona en la tipo 1 con neuritis; talidomida o prednisona en la tipo 2; no suspender la multiterapia.
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune
Empeoramiento de una infección o aparición de otra semanas después de iniciar antirretrovirales- Orienta
- CD4 bajos al inicio y descenso rápido de la carga viral; tuberculosis, criptococo, VVZ, sarcoma de Kaposi, foliculitis eosinofílica.
- Confirma
- Exclusión de fracaso terapéutico, resistencia o nueva infección.
- Contexto
- Mantener el tratamiento antirretroviral; corticoides en formas graves.
Reacción de Mazzotti y encefalopatía en loiasis
Prurito intenso, fiebre, edema y adenopatías al tratar una filariasis- Orienta
- Oncocercosis tratada con dietilcarbamazina; loiasis con microfilaremia alta tratada con ivermectina.
- Confirma
- Microfilarias en pellizco cutáneo o en sangre diurna antes de tratar.
- Contexto
- En migrantes de África central, cuantificar Loa loa antes de administrar ivermectina.
Dermatofítides (reacción id)
Vesículas o pápulas estériles a distancia al tratar una tiña inflamatoria- Orienta
- Querion o tiña del pie vesiculosa; erupción en manos, tronco o cara.
- Confirma
- KOH y cultivo positivos en el foco y negativos en la reacción.
- Contexto
- No es alergia al antifúngico: continuarlo y añadir corticoide tópico.
Empeoramiento paradójico de la tuberculosis
Nuevas adenopatías, escrofulodermia o tubercúlides al iniciar tuberculostáticos- Orienta
- Aparece a las semanas, con o sin VIH.
- Confirma
- Cultivos y antibiograma para excluir resistencia.
- Contexto
- Mantener el tratamiento; corticoides en formas graves.
Diferenciales que se confunden
Jarisch-Herxheimer frente a alergia inmediata a penicilina
- Inicio
- Horas (típicamente 2-8 h) frente a minutos.
- Piel
- Intensificación del exantema previo frente a urticaria y angioedema.
- Síntomas
- Fiebre, escalofríos y mialgias frente a prurito, broncoespasmo e hipotensión.
- Consecuencia
- Continuar la penicilina frente a adrenalina y estudio alergológico.
Jarisch-Herxheimer frente a síndrome de Hoigné
- Fármaco
- Cualquier antimicrobiano eficaz frente a penicilina procaína intramuscular.
- Inicio
- Horas frente a segundos o minutos.
- Clínica
- Fiebre frente a síntomas neuropsiquiátricos sin fiebre.
Leprorreacción tipo 1 frente a tipo 2
- Forma de lepra
- Borderline frente a lepromatosa o borderline lepromatosa.
- Lesiones
- Inflamación de placas existentes frente a nódulos nuevos dolorosos.
- Sistémico
- Neuritis frente a fiebre, artritis, orquitis e iridociclitis.
- Tratamiento
- Prednisona frente a talidomida o prednisona.
Signos de alarma
!Hipotensión o taquipnea tras tratar fiebre recurrente o leptospirosis
RJH grave: fluidos, vigilancia hospitalaria y valoración por cuidados intermedios si no responde.
!Embarazada con contracciones o menos movimientos fetales tras la penicilina
Valoración obstétrica urgente con registro cardiotocográfico.
!Pérdida de visión o focalidad tras la primera dosis en una sífilis
Sífilis ocular o neurosífilis: ingreso, penicilina G intravenosa y oftalmología o neurología.
!Urticaria, estridor o hipotensión en minutos
Es anafilaxia, no RJH: adrenalina intramuscular y observación.
!Dolor lancinante y livedo en el punto de inyección
Síndrome de Nicolau: vigilar necrosis y compromiso vascular distal.
!Fiebre que persiste más de 24-48 horas tras la dosis
No es RJH: buscar otra infección, fiebre por fármacos o DRESS.
Qué pedir y cuándo
Antes de tratar una espiroquetosis
- Informar
- Fiebre y exantema transitorios en las primeras 24 h y cuándo consultar.
- Valorar riesgo
- Embarazo, sífilis ocular o neurológica, carga bacteriana alta, cardiopatía.
- Revisar alergias
- Aplicar PEN-FAST antes de elegir una alternativa a la penicilina.
Si aparece la reacción
- Constantes
- Temperatura, tensión arterial y frecuencia cardiaca.
- Soporte
- Antitérmicos e hidratación; observación hospitalaria si hay hipotensión.
- Registro
- Anotar «reacción de Jarisch-Herxheimer», nunca «alergia a penicilina».
Si la reacción no encaja
- Triptasa
- Entre 30 y 120 minutos si hubo datos de anafilaxia.
- Hemograma y hepático
- Eosinofilia y citólisis orientan a toxicodermia tardía o DRESS.
- Estudio alergológico
- Pruebas cutáneas o provocación oral directa en bajo riesgo.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios orientativos que no sustituyen al juicio clínico ni a la ficha técnica.
Si un paciente con sífilis secundaria vuelve 6 horas después de la penicilina benzatina con 38,5 °C y el exantema más rojo
Lo interpretaría como RJH si no hay urticaria, angioedema ni hipotensión. Pautaría antitérmico, tranquilizaría y lo registraría sin etiquetar alergia. Completaría la pauta prevista.
Si una gestante de 30 semanas tiene sífilis latente precoz
Trataría con penicilina benzatina sin demora y coordinaría con obstetricia la vigilancia fetal en las horas siguientes. Explicaría los síntomas de alarma: contracciones o disminución de movimientos.
Si un paciente dice ser alérgico a la penicilina porque «le dio fiebre» cuando le trataron una sífilis
Revisaría la cronología: fiebre a las pocas horas sin urticaria es compatible con RJH. Con PEN-FAST < 3, solicitaría provocación oral directa o estudio alergológico para retirar la etiqueta.
Si un migrante de Camerún con prurito y edemas migratorios va a recibir ivermectina
Antes de tratar, cuantificaría microfilarias de Loa loa en sangre diurna. Con cargas altas, derivaría a una unidad de medicina tropical por riesgo de encefalopatía.
Si un paciente con lepra borderline empeora sus placas y nota dolor en el codo a los dos meses de la multiterapia
Sospecharía reacción de reversión con neuritis cubital. Iniciaría prednisona según protocolo, mantendría la multiterapia y controlaría la función nerviosa de forma seriada.
Perlas de examen y de consulta
◆Exantema que se enciende tras la penicilina
Si la roséola enrojece a las pocas horas de la primera dosis, es RJH, no toxicodermia.
◆Primer tratamiento, más RJH
Quien ya recibió penicilina por una sífilis previa tiene menos riesgo en la reinfección.
◆Azitromicina ya no es alternativa en la sífilis
La guía europea de 2020 la excluye por resistencias de T. pallidum; la alternativa oral es la doxiciclina.
◆La RJH no es exclusiva de la penicilina
Aparece con doxiciclina, ceftriaxona o cualquier fármaco eficaz: depende del microorganismo.
◆Fiebre recurrente: frotis en el pico febril
Las espiroquetas se ven en sangre durante la fiebre; entre crisis el frotis puede ser negativo.
◆Nicolau se previene con técnica
Aspirar antes de inyectar e inyectar despacio en el cuadrante superoexterno del glúteo reduce el riesgo.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la 2.ª edición de la obra (2012) y septiembre de 2026, con su fuente.
Actualización DermRXGuía europea de sífilis 2020: fuera la azitromicina y escasez recurrente de penicilina benzatina
Retira la azitromicina como alternativa en cualquier estadio y reconoce la escasez episódica de penicilina benzatina en Europa, que obliga a planificar alternativas (doxiciclina) sin crear falsas alergias.
Fuente: Janier M et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021 (PMID: 33094521)Actualización DermRXFrecuencia y factores de riesgo de la RJH en la sífilis con y sin VIH
Casi un tercio de los tratados con penicilina la presentan; el riesgo aumenta con la sífilis precoz y el RPR alto y disminuye con un tratamiento previo.
Fuente: Yang CJ et al. Clin Infect Dis 2010 (PMID: 20825309); Tsai MS et al. J Int AIDS Soc 2014 (PMID: 25174641)Actualización DermRXPEN-FAST y provocación oral directa para retirar etiquetas falsas de alergia
Una puntuación PEN-FAST < 3 identifica alergia de bajo riesgo; en el ensayo PALACE la provocación oral directa no fue inferior a las pruebas cutáneas seguidas de provocación.
Fuente: Trubiano JA et al. JAMA Intern Med 2020 (PMID: 32176248); Copaescu AM et al. JAMA Intern Med 2023 (PMID: 37459086)Actualización DermRXFiebre recurrente por garrapatas autóctona en España
Serie de 98 pacientes del suroeste peninsular (1994-2016): RJH en el 10,1 %, sin fallecimientos, B. hispanica identificada por PCR y probable infradiagnóstico.
Fuente: Domínguez MC et al. Emerg Infect Dis 2020 (PMID: 32308194)Actualización DermRXMecanismo: lipoproteínas de espiroquetas y cascada de citocinas
Revisión de casos recientes que integra el papel de TNF, IL-6 e IL-8 y describe complicaciones graves en el embarazo y en neonatos.
Fuente: Butler T. Am J Trop Med Hyg 2017 (PMID: 28077740)Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Jackson SM, Nesbitt LT Jr. Differential Diagnosis for the Dermatologist. 2.ª ed. Berlín: Springer; 2012. Entradas: Jarisch–Herxheimer Reaction (p. 132-133).
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Butler T. The Jarisch-Herxheimer reaction after antibiotic treatment of spirochetal infections: a review of recent cases and our understanding of pathogenesis. Am J Trop Med Hyg. 2017;96(1):46-52. PMID: 28077740.
- Yang CJ, Lee NY, Lin YH, et al. Jarisch-Herxheimer reaction after penicillin therapy among patients with syphilis in the era of the HIV infection epidemic: incidence and risk factors. Clin Infect Dis. 2010;51(8):976-9. PMID: 20825309.
- Tsai MS, Yang CJ, Lee NY, et al. Jarisch-Herxheimer reaction among HIV-positive patients with early syphilis: azithromycin versus benzathine penicillin G therapy. J Int AIDS Soc. 2014;17(1):18993. PMID: 25174641.
- Domínguez MC, Vergara S, Gómez MC, Roldán ME. Epidemiology of tick-borne relapsing fever in endemic area, Spain. Emerg Infect Dis. 2020;26(5):849-56. PMID: 32308194.
- Janier M, Unemo M, Dupin N, et al. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(3):574-88. PMID: 33094521.
- Trubiano JA, Vogrin S, Chua KYL, et al. Development and validation of a penicillin allergy clinical decision rule. JAMA Intern Med. 2020;180(5):745-52. PMID: 32176248.
- Copaescu AM, Vogrin S, James F, et al. Efficacy of a clinical decision rule to enable direct oral challenge in patients with low-risk penicillin allergy: the PALACE randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2023;183(9):944-52. PMID: 37459086.
- Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. PMID: 34292926.