Traumatismos, maltrato y cuerpos extraños: cómo leer la piel lesionada, documentar la violencia y tratar granulomas, tatuajes y heridas por drogas

Siun lactante de 3 meses con un hematoma de 1 cm en la oreja derecha, que según el padre se golpeó contra la cuna

No aceptaría la explicación sin más: un lactante que no se desplaza no se golpea la oreja, y la oreja figura en TEN-4-FACESp. Exploraría al bebé desnudo, incluidos boca, frenillo, cuero cabelludo y región anogenital, y documentaría la lesión con medidas, fotografía con escala y la explicación literal. Comunicaría la sospecha al sistema de protección según el protocolo autonómico y derivaría el mismo día a urgencias de pediatría o a la unidad hospitalaria de protección, que solicitará hemograma, coagulación con fibrinógeno, factores VIII y IX y estudio de von Willebrand, serie ósea completa, fondo de ojo y neuroimagen. No confrontaría a la familia ni interrogaría al niño o a los hermanos. Registraría todo en la historia y me pondría a disposición del equipo para el informe.

Siun carpintero de 52 años, fumador, con frialdad y una úlcera necrótica en la punta del cuarto dedo derecho desde hace dos semanas

Sospecharía síndrome del martillo hipotenar. Preguntaría por golpes con la palma, herramientas vibratorias y frío, haría test de Allen y pediría con prioridad una ecografía Doppler de la arteria cubital y una angiotomografía o angiorresonancia de la mano. Solicitaría analítica básica, anticuerpos antinucleares y anticentrómero, ANCA, crioglobulinas, anticuerpos antifosfolípido y electrocardiograma para descartar alternativas y fuentes embólicas. Indicaría abandono del tabaco con apoyo farmacológico, protección del frío, ácido acetilsalicílico 100 mg diarios y nifedipino de liberación retardada 30 mg diarios, y curas de la úlcera sin desbridar tejido viable. Derivaría a cirugía vascular de inmediato si la imagen mostraba trombosis reciente, para valorar trombólisis intraarterial, o aneurisma, para resección y reconstrucción con injerto venoso.

Siuna mujer de 45 años con un nódulo inflamatorio y doloroso en el surco nasogeniano tres meses después de un relleno con ácido hialurónico, tras una gripe

Lo trataría como una reacción tardía al relleno y, en primer lugar, descartaría infección. Exploraría fluctuación, fiebre y adenopatías, haría una ecografía para localizar el producto y ver si hay colección, y si la hubiera aspiraría y cultivaría, incluidas micobacterias. Sin infección y con inflamación, optaría por espera vigilada unas semanas o prednisona oral en pauta corta descendente, y después hialuronidasa intralesional para disolver el depósito una vez controlada la inflamación. Con colección infectada, drenaje, cultivo y antibiótico dirigido; muchos expertos usan doble cobertura con claritromicina y un segundo fármaco durante varias semanas, siempre fuera de ficha técnica en esta indicación. Preguntaría por vacunas, infecciones dentales y procedimientos recientes, revisaría el producto inyectado y recomendaría no volver a rellenar la zona hasta la resolución completa.

Siun hombre de 34 años con pápulas induradas en todas las zonas negras de varios tatuajes antiguos y visión borrosa reciente

Pensaría en granulomas sarcoideos en tatuajes con posible uveítis y lo manejaría como una sarcoidosis hasta demostrar lo contrario. Pediría valoración oftalmológica preferente con lámpara de hendidura, biopsia de una pápula con luz polarizada, tinciones y cultivo para micobacterias y hongos, radiografía o tomografía de tórax, calcio sérico y urinario, enzima convertidora de angiotensina, función renal y hepática, hemograma y electrocardiograma. Si se confirma, trataría las lesiones cutáneas con corticoide tópico de alta potencia o triamcinolona intralesional 5-10 mg/ml, y si hay uveítis o afectación sistémica, coordinaría con oftalmología y neumología el tratamiento sistémico. La hidroxicloroquina, a dosis que no superen 5 mg/kg de peso real, y el metotrexato son opciones para la afectación cutánea extensa, fuera de ficha técnica en esta indicación.

Siun amputado transtibial de 60 años con eccema exudativo en el muñón desde que cambió el liner de silicona

Sospecharía una dermatitis de contacto alérgica a un componente nuevo y no me limitaría a pautar corticoides. Haría cultivo del exudado para descartar sobreinfección y pruebas epicutáneas con la batería estándar europea ampliada con acrilatos y metacrilatos, resinas epoxi y de poliéster, para-terc-butilfenol formaldehído, aditivos de la goma, colorantes y fragmentos del propio liner y de sus productos de limpieza. Mientras tanto, indicaría un corticoide tópico de potencia media o alta en ciclos cortos, emolientes y lavado diario del liner con jabón neutro, y pediría al técnico ortopédico que revise el ajuste y valore volver al liner previo o a una interfaz textil. Revisaría al mes y, si persistiera la lesión pese a evitar el alérgeno, biopsiaría para descartar psoriasis koebnerizada, penfigoide localizado o acroangiodermatitis.

Siun varón de 21 años con una fístula supurativa en el pliegue interglúteo de un año de evolución, sin absceso agudo

Confirmaría enfermedad pilonidal crónica por los orificios en la línea media y descartaría hidradenitis, fístula anal y Crohn con exploración de axilas, ingles y región perianal. Haría ecografía si los trayectos no fueran evidentes. Le explicaría que, según la guía europea de 2024, se tiende a técnicas mínimamente invasivas en enfermedad limitada, como la extirpación de fositas, la endoscopia o el láser, y a colgajos fuera de la línea media en enfermedad extensa o recurrente, evitando la extirpación con cierre en la línea media. Lo derivaría a cirugía colorrectal o general con experiencia en estas técnicas. Recomendaría higiene del pliegue y depilación de la zona, y le ofrecería depilación láser como coadyuvante para reducir recurrencias. Si en el futuro hubiera un absceso, la conducta sería incisión lateral y drenaje.

Siuna mujer de 38 años que consume cocaína con placas purpúricas retiformes y necróticas en ambas orejas y mejillas

Sospecharía vasculopatía por levamisol. Pediría hemograma para buscar neutropenia, ANCA por inmunofluorescencia y ELISA (anti-MPO, anti-PR3 y anti-elastasa), anticuerpos antifosfolípido, crioglobulinas, función renal con sedimento y detección de levamisol en orina si el último consumo fue en las 48 horas previas. Haría una biopsia profunda de una lesión reciente para estudio histológico e inmunofluorescencia. Le explicaría que la medida decisiva es suspender el consumo, ofrecería derivación a la red de atención a adicciones y trataría las lesiones con curas locales, analgesia y desbridamiento conservador, reservando la cirugía para necrosis delimitada. Solo emplearía corticoides sistémicos o inmunosupresores si hubiera afectación renal, pulmonar o vasculitis sistémica, en colaboración con medicina interna o reumatología.