Úlceras de pierna y enfermedad vascular: cómo distinguir lo venoso, lo arterial y lo atípico, y cuándo comprimir o derivar
Sobre el capítulo 47, «Diseases of the Veins and Arteries: Leg Ulcers» (P.S. Mortimer, K.G. Burnand y H.A.M. Neumann) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
Mortimer, Burnand y Neumann recorren la patología arterial y venosa que llega a la consulta de dermatología: isquemia crónica, tromboangeítis, calcifilaxis, eritromelalgia, telangiectasias, malformaciones vasculares, trombosis venosa, insuficiencia venosa crónica y úlceras de pierna. Esta lectura ordena el capítulo según las decisiones prácticas y lo actualiza a 2026: clasificación CEAP 2020, ablación endovenosa precoz en la úlcera venosa, anticoagulantes orales directos, rivaroxabán a dosis vasculares y semaglutida en la arteriopatía periférica, guía IWGDF del pie diabético y antiangiogénicos en la telangiectasia hemorrágica hereditaria.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 19 min de lectura.
En 20 segundos
- Toda úlcera de pierna exige medir el índice tobillo-brazo antes de comprimir. Con un índice igual o superior a 0,8 y signos de hipertensión venosa, la compresión de unos 40 mmHg en el tobillo es el tratamiento que cura; por debajo de 0,5, o con calcificación arterial que falsea la cifra, comprimir es peligroso y el paciente necesita estudio vascular.
- La úlcera venosa ya no se trata solo con vendas: el ecodoppler venoso es obligatorio y, si hay reflujo superficial, la ablación endovenosa precoz acelera la cicatrización y la cirugía o ablación reduce las recidivas. Las medias de compresión de por vida y la vigilancia de los fallos de adherencia siguen siendo el pilar de la prevención.
- Una úlcera que no sigue el patrón venoso o arterial, que no responde a tres meses de tratamiento correcto o que tiene bordes vegetantes o necrosis livedoide merece una biopsia profunda del borde activo antes de seguir tratando: carcinoma, pioderma gangrenoso, vasculitis, vasculopatía livedoide, calcifilaxis, úlcera de Martorell o hidroxicarbamida.
Claves de la lectura
El índice tobillo-brazo decide si se puede comprimir
La arteriopatía coexiste en una de cada cuatro o cinco úlceras de pierna de personas mayores y los pulsos pedios palpables no la descartan del todo. El índice tobillo-brazo con Doppler portátil clasifica: 0,9-1,3 es normal, menos de 0,9 indica arteriopatía y menos de 0,5 isquemia grave. Por encima de 1,3-1,4 las arterias no se colapsan, situación habitual en diabetes y enfermedad renal crónica, y hay que medir la presión digital o el índice dedo-brazo. Con índice entre 0,5 y 0,8 solo cabe compresión modificada, inelástica y supervisada.
La úlcera venosa se diagnostica por su contexto, no por su aspecto
Asienta en la zona supramaleolar interna, es superficial, exudativa, con fondo de granulación y bordes en pendiente suave, y se acompaña de corona flebectásica, edema vespertino, pigmentación hemosiderínica, eccema, atrofia blanca o lipodermatoesclerosis. Una úlcera en el dorso del pie, en el tercio superior de la pierna o en la cara anterior sin estos signos obliga a buscar otra causa. El antecedente de trombosis venosa profunda y la historia familiar apoyan el diagnóstico, pero lo confirma el ecodoppler con reflujo patológico.
La compresión fuerte y sostenida es el tratamiento con mejor evidencia
Los sistemas multicomponente que mantienen en torno a 40 mmHg en el tobillo curan más y antes que la compresión ligera o la ausencia de compresión; los vendajes inelásticos y los sistemas de dos capas o las medias específicas para úlcera son alternativas válidas si se aplican bien. Importa más lo que se hace con la pierna que el apósito: elevación al reposar, caminar, movilizar el tobillo, dormir en la cama y controlar peso, insuficiencia cardiaca y edema. Ningún apósito ha demostrado superioridad sobre otro para cicatrizar.
El reflujo superficial debe corregirse pronto y no al final
El libro aconsejaba esperar a la cicatrización para estudiar y tratar las venas. Hoy el ecodoppler se pide de entrada y, si hay reflujo safeno o de tributarias con sistema profundo funcional, la ablación endovenosa térmica o con espuma en las dos primeras semanas acorta el tiempo de cicatrización y alarga el tiempo libre de úlcera. La corrección del reflujo superficial también reduce a la mitad las recidivas. En el síndrome postrombótico con venas superficiales colaterales, la ablación puede empeorar el drenaje.
La piel periulcerosa es territorio dermatológico
El eccema de estasis, la dermatitis de contacto por medicamentos, apósitos, lanolina, colofonia, gomas o perfumes, la irritación por exudado y el eccema asteatósico explican buena parte de las úlceras que no progresan. Las pruebas epicutáneas con batería estándar y de úlceras son rentables en eccemas persistentes. Conviene usar emolientes sencillos, corticoides tópicos de potencia media en el eccema y evitar antibióticos tópicos. Un corticoide muy potente sobre el lecho puede producir una úlcera tórpida con esfacelo adherido.
La biopsia de una úlcera atípica se toma del borde y en profundidad
El carcinoma epidermoide sobre úlcera crónica y el basocelular que simula úlcera venosa se reconocen por bordes vegetantes, sobreelevados o perlados y por la falta de respuesta a la compresión. Ante sospecha de vasculitis, calcifilaxis, vasculopatía livedoide, pioderma gangrenoso o úlcera de Martorell, la biopsia en huso que incluya borde activo e hipodermis informa más que un punch del centro. En el pioderma gangrenoso el traumatismo quirúrgico puede extender la lesión, de modo que la toma debe ser mínima y razonada.
La recidiva es la regla si se abandona la compresión
Hasta la mitad de las úlceras venosas recidivan en los años siguientes, con más frecuencia en el síndrome postrombótico. La prevención combina medias de compresión clase II o III de por vida, renovadas cada seis meses, ayuda para colocarlas, ejercicio de la bomba muscular, protección frente a traumatismos y corrección quirúrgica o endovenosa del reflujo superficial. Una recidiva precoz en paciente adherente obliga a revisar el estado arterial, la obstrucción iliaca y la posibilidad de un diagnóstico alternativo.
Enfermedad arterial, venosa y úlceras, entidad a entidad
Rasgos que orientan el diagnóstico y conducta actual en cada cuadro del capítulo.
Isquemia y vasculopatía arterial
Arteriopatía periférica aterosclerótica
ITB < 0,9- Clínica
- Claudicación, dolor de reposo nocturno que alivia con el pie colgando, piel fría, pálida y sin vello, uñas engrosadas y úlceras dolorosas en dedos, talón o cara anterior de la pierna.
- Diagnóstico
- Índice tobillo-brazo, presión digital si hay calcificación, ecodoppler arterial y angio-TC o angiorresonancia si se planea revascularizar; clasificación WIfI en la isquemia crónica que amenaza la extremidad.
- Manejo
- Abandono del tabaco, estatina intensiva, antiagregación, ejercicio supervisado y derivación urgente a cirugía vascular si hay dolor de reposo, necrosis o úlcera que no cura.
Tromboangeítis obliterante
varón joven fumador- Clínica
- Isquemia distal de manos y pies con úlceras periungueales, claudicación del arco plantar, tromboflebitis migratoria y fenómeno de Raynaud en un fumador menor de 45 años.
- Diagnóstico
- Diagnóstico de exclusión: descartar diabetes, trombofilia, embolia, conectivopatía y consumo de cocaína o cannabis; la arteriografía muestra colaterales en sacacorchos con arterias proximales normales.
- Manejo
- Abstinencia completa de tabaco y de cannabis; iloprost intravenoso en la isquemia crítica y cuidado local de las úlceras con derivación a cirugía vascular.
Calcifilaxis
enfermedad renal y fuera de ella- Clínica
- Placas violáceas con livedo, induradas y muy dolorosas que se necrosan en muslos, abdomen o mamas, sobre todo en mujeres en diálisis, obesas o tratadas con antivitamina K.
- Diagnóstico
- Clínica compatible y, si hay dudas, biopsia profunda en huso con calcificación de arteriolas hipodérmicas; también existe en pacientes sin insuficiencia renal.
- Manejo
- Equipo multidisciplinar: suspender warfarina, calcio y vitamina D, optimizar diálisis, tiosulfato sódico intravenoso fuera de ficha técnica, analgesia y cuidado de heridas; la mortalidad al año supera el 40%.
Úlcera hipertensiva de Martorell
cara laterodorsal de la pierna- Clínica
- Úlcera necrótica superficial, muy dolorosa y de borde livedoide en la cara lateral o posterior de la pierna en hipertensos de larga evolución, a menudo diabéticos, con pulsos conservados.
- Diagnóstico
- Biopsia profunda del borde con arteriolosclerosis hipodérmica, hipertrofia de la media y a veces calcificación; principal diagnóstico diferencial con el pioderma gangrenoso.
- Manejo
- Control tensional, analgesia, desbridamiento y cobertura precoz con injerto; las ciclosporinas o corticoides de un pioderma mal diagnosticado la empeoran.
Trastornos neurovasculares, telangiectasias y malformaciones
Eritromelalgia
calor, rojo y dolor- Clínica
- Crisis de dolor urente, eritema y calor en pies o manos desencadenadas por calor, ejercicio o declive, que alivian con frío; riesgo de lesiones por inmersión.
- Diagnóstico
- Hemograma y estudio de neoplasia mieloproliferativa con JAK2, CALR y MPL; la forma primaria familiar se debe a mutaciones activadoras de SCN9A.
- Manejo
- Ácido acetilsalicílico en la asociada a trombocitemia; en las demás, lidocaína tópica, gabapentina, pregabalina o antidepresivos, evitando el enfriamiento extremo.
Telangiectasia hemorrágica hereditaria
ENG, ACVRL1, SMAD4- Clínica
- Epistaxis recurrentes y telangiectasias puntiformes en labios, lengua, dedos y mucosa nasal desde la tercera década; malformaciones pulmonares, hepáticas y cerebrales.
- Diagnóstico
- Criterios de Curaçao y estudio genético; cribado de malformación pulmonar con ecocardiografía con contraste y de cerebral con resonancia, también en familiares.
- Manejo
- Hierro, ácido tranexámico y láser o electrocoagulación de lesiones sangrantes; en hemorragia grave, bevacizumab intravenoso o pomalidomida, ambos fuera de ficha técnica.
Angioma serpiginoso y telangiectasias primarias
niñas, extremidades- Clínica
- Puntos rojo-violáceos agrupados en serpiginosas o láminas en piernas y nalgas, sin síntomas; la telangiectasia esencial generalizada forma redes ascendentes en adultas.
- Diagnóstico
- Dermatoscopia con lagunas rojas sin púrpura; descartar capilaritis, angioqueratomas y telangiectasia hemorrágica hereditaria mediante anamnesis de sangrados.
- Manejo
- Abstención terapéutica, porque no sangra ni progresa a enfermedad sistémica, o láser de colorante pulsado y luz pulsada intensa con fines estéticos.
Klippel-Trenaunay y otras malformaciones combinadas
espectro PIK3CA- Clínica
- Malformación capilar geográfica, venas laterales embrionarias, hipertrofia de la extremidad y componente linfático; riesgo de trombosis y coagulopatía intravascular localizada.
- Diagnóstico
- Ecodoppler para descartar fístulas de alto flujo de Parkes Weber, resonancia para la extensión y dímero D; secuenciación de PIK3CA en tejido.
- Manejo
- Compresión, anticoagulación en episodios trombóticos y antes de cirugía, escleroterapia y sirolimus en formas complicadas, fuera de ficha técnica, en unidades de anomalías vasculares.
Enfermedad venosa
Insuficiencia venosa crónica
CEAP 2020- Clínica
- Pesadez, edema vespertino, varices, corona flebectásica, pigmentación, eccema, atrofia blanca, lipodermatoesclerosis y úlcera, de C1 a C6.
- Diagnóstico
- Ecodoppler en bipedestación con reflujo patológico superior a 0,5 s en superficiales y a 1 s en profundas; buscar obstrucción iliaca si la clínica es desproporcionada.
- Manejo
- Compresión, ejercicio y peso; ablación térmica, adhesivo de cianoacrilato o espuma ecoguiada del reflujo superficial y flebectomía de tributarias.
Lipodermatoesclerosis
pierna en botella invertida- Clínica
- Fase aguda con placa supramaleolar roja, caliente y dolorosa que se confunde con celulitis; fase crónica con induración leñosa y pigmentada que estrecha el tobillo.
- Diagnóstico
- Clínico y ecográfico; evitar la biopsia, que cicatriza mal, salvo duda con morfea o paniculitis de otro origen.
- Manejo
- Compresión tolerable, al principio con presión reducida por el dolor, tratamiento del reflujo y, en algunos casos, pentoxifilina 400 mg tres veces al día.
Trombosis venosa superficial
≥ 5 cm de segmento- Clínica
- Cordón eritematoso, caliente y doloroso, casi siempre sobre varices; la tromboflebitis migratoria sin varices sugiere neoplasia, Behçet o tromboangeítis.
- Diagnóstico
- Ecodoppler para medir extensión, distancia al cayado y trombosis profunda asociada, presente en una proporción relevante.
- Manejo
- Fondaparinux 2,5 mg/día 45 días si mide 5 cm o más; anticoagulación terapéutica si queda a menos de 3 cm de la unión safenofemoral.
Síndrome postrombótico
tras trombosis profunda- Clínica
- Pesadez, edema, dolor venoso, ectasias y úlceras en la pierna que sufrió una trombosis profunda, más intensos al caminar; aparece en un tercio de los pacientes.
- Diagnóstico
- Escala de Villalta y ecodoppler con reflujo profundo u obstrucción residual; valorar flebografía o venografía por resonancia si se sospecha obstrucción iliaca.
- Manejo
- Compresión para los síntomas, ejercicio y, en obstrucción iliofemoral sintomática, recanalización con stent en centros expertos.
Úlceras de otras causas
Pie diabético
IWGDF 2023- Clínica
- Úlcera neuropática plantar bajo callosidad o neuroisquémica en bordes y dedos; la infección puede cursar sin fiebre ni dolor.
- Diagnóstico
- Monofilamento, palpación de pulsos, ITB y presión digital, sonda ósea y radiografía o resonancia para osteomielitis; clasificaciones SINBAD y WIfI.
- Manejo
- Descarga con dispositivo no removible hasta la rodilla, desbridamiento, control de infección y revascularización por equipo multidisciplinar.
Úlceras por hidroxicarbamida
maléolos, años de tratamiento- Clínica
- Úlceras perimaleolares muy dolorosas, de fondo fibrinoso y aspecto de atrofia blanca, tras uno o más años de tratamiento por neoplasia mieloproliferativa o drepanocitosis.
- Diagnóstico
- Diagnóstico clínico de exclusión de vasculitis, pioderma gangrenoso y crioglobulinemia; la biopsia es inespecífica y sirve sobre todo para descartar esas alternativas.
- Manejo
- Retirada del fármaco en coordinación con hematología: la mayoría cicatriza en meses; recidivan si se reintroduce.
Úlcera drepanocítica y hemolítica
maléolo interno- Clínica
- Úlceras crónicas, dolorosas, de inicio en la adolescencia o juventud en drepanocitosis, talasemia o esferocitosis, con frecuente reflujo venoso asociado.
- Diagnóstico
- Hemograma con reticulocitos, electroforesis de hemoglobinas, ecodoppler venoso e índice tobillo-brazo para planificar con seguridad la compresión.
- Manejo
- Compresión si el ITB lo permite, cuidado local, transfusión o hidroxicarbamida según hematología, y protección frente al traumatismo.
Carcinoma sobre úlcera
úlcera de Marjolin- Clínica
- Borde que se eleva, vegeta o sangra, tejido de granulación exuberante y ausencia de respuesta a compresión en una úlcera de años de evolución.
- Diagnóstico
- Biopsias múltiples del borde; la hiperplasia pseudoepiteliomatosa obliga a correlación clínica y a repetir si la sospecha persiste.
- Manejo
- Extirpación con márgenes o amputación según extensión, estudio ganglionar y seguimiento; el carcinoma epidermoide sobre úlcera crónica tiene mayor riesgo de metástasis.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Úlcera venosa frente a úlcera arterial
- Localización
- Supramaleolar interna frente a dedos, talón, dorso del pie o cara anterior de la pierna
- Aspecto
- Superficial, exudativa y con granulación frente a profunda, seca, en sacabocados y con fondo pálido o necrótico
- Piel vecina
- Pigmentación, eccema y lipodermatoesclerosis frente a piel fina, fría, sin vello y con relleno capilar lento
- Dolor
- Mejora al elevar la pierna frente a empeora al elevarla y alivia en declive
- Conducta
- Compresión y corrección del reflujo frente a revascularización sin compresión fuerte
Lipodermatoesclerosis aguda frente a celulitis
- Distribución
- Bilateral o con placa supramaleolar interna crónica frente a unilateral y de extensión rápida
- Fiebre y analítica
- Ausentes frente a fiebre, leucocitosis y PCR elevada
- Evolución
- Semanas o meses con induración frente a días
- Respuesta
- Mejora con compresión y tratamiento venoso frente a mejora con antibióticos
- Error frecuente
- Ciclos repetidos de antibiótico sin beneficio frente a retraso del antibiótico en una celulitis verdadera
Pioderma gangrenoso frente a úlcera de Martorell
- Borde
- Violáceo, socavado y con halo eritematoso frente a necrótico y livedoide sin socavamiento
- Contexto
- Enfermedad inflamatoria intestinal, artritis o hemopatía frente a hipertensión y diabetes de larga evolución
- Patergia
- Presente frente a ausente
- Histología
- Infiltrado neutrofílico sin vasculitis frente a arteriolosclerosis hipodérmica calcificada o hialina
- Tratamiento
- Inmunosupresión sin desbridamiento agresivo frente a desbridamiento e injerto con control tensional
Telangiectasia hemorrágica hereditaria frente a telangiectasias del CREST
- Edad de inicio
- Epistaxis en la infancia o adolescencia frente a edad adulta con fenómeno de Raynaud
- Lesiones
- Puntiformes en labios, lengua y pulpejos frente a maculares poligonales en cara, manos y mucosas
- Capilaroscopia
- Normal frente a megacapilares y áreas avasculares
- Pruebas
- Estudio genético y cribado de malformaciones viscerales frente a anticentrómero
- Sangrado
- Epistaxis y digestivo como problema central frente a sangrado ocasional
Varices primarias frente a varices secundarias postrombóticas
- Antecedente
- Sin trombosis previa frente a trombosis profunda documentada o sospechada
- Ecodoppler
- Reflujo superficial con profundo competente frente a reflujo u obstrucción profunda
- Edema y piel
- Leves al inicio frente a edema y trofismo cutáneo intensos
- Ablación
- Indicada y curativa del reflujo frente a individualizada, porque las varices pueden ser colaterales necesarias
- Compresión
- Sintomática frente a imprescindible de por vida
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siuna mujer de 72 años con úlcera supramaleolar interna de cuatro meses, pigmentación ocre, eccema periulceroso y pulsos pedios débiles
Mediría el índice tobillo-brazo antes de nada. Con 0,9 o más colocaría compresión multicomponente de unos 40 mmHg, limpieza con agua o suero, apósito sencillo no adherente y corticoide tópico de potencia media en el eccema durante una o dos semanas, sin antibióticos tópicos. Pediría ecodoppler venoso de entrada y derivaría para ablación endovenosa precoz si hay reflujo superficial. Haría pruebas epicutáneas si el eccema persiste. Mediría la úlcera cada cuatro semanas y la biopsiaría si no reduce un 40% en un mes o tres de tratamiento correcto.
Siun varón diabético de 68 años con úlcera venosa típica, índice tobillo-brazo de 1,5 y pies fríos
No aceptaría ese índice: un valor superior a 1,3-1,4 indica arterias incompresibles. Mediría presión digital o índice dedo-brazo y, si la presión del primer dedo es baja o el índice dedo-brazo inferior a 0,7, pediría ecodoppler arterial. Hasta tener el resultado, usaría compresión reducida con vendaje inelástico y vigilancia estrecha del dolor y de la coloración de los dedos. Si se confirma isquemia, derivaría a cirugía vascular antes de comprimir más y revisaría control glucémico, estatina, antiagregación y abandono del tabaco.
Siuna mujer de 58 años en hemodiálisis, anticoagulada con acenocumarol, con placas violáceas reticuladas, duras y muy dolorosas en ambos muslos
Sospecharía calcifilaxis y contactaría el mismo día con nefrología. Pediría calcio, fósforo, PTH, albúmina y estudio de coagulación, y valoraría con el equipo una biopsia profunda en huso del borde si el diagnóstico no es claro. Propondría cambiar el acenocumarol por otro anticoagulante, retirar suplementos de calcio y vitamina D, intensificar la diálisis e iniciar tiosulfato sódico intravenoso tras cada sesión, fuera de ficha técnica. Pautaría analgesia multimodal, cura húmeda sin desbridamiento agresivo de placas no infectadas y seguimiento semanal.
Siun varón de 45 años con eritema, calor y dolor urente en ambos pies que mejora metiéndolos en agua helada
Pensaría en eritromelalgia y descartaría primero una neoplasia mieloproliferativa con hemograma, frotis y estudio de JAK2, CALR y MPL. Revisaría fármacos como antagonistas del calcio y buscaría neuropatía de fibra fina. Si hay trombocitosis, iniciaría ácido acetilsalicílico 100 mg/día, que suele aliviar en días, y remitiría a hematología. Si no, propondría lidocaína tópica al 5%, gabapentina o pregabalina, y le explicaría el riesgo de las inmersiones prolongadas en agua fría, que causan maceración, úlceras y lesiones por frío.
Siuna mujer de 34 años con epistaxis frecuentes, telangiectasias puntiformes en labios y pulpejos, y una madre con anemia ferropénica crónica
Aplicaría los criterios de Curaçao y solicitaría estudio genético de ENG, ACVRL1 y SMAD4. Pediría hemograma y ferritina, y la remitiría a una unidad de referencia para cribado de malformación arteriovenosa pulmonar con ecocardiografía con contraste y de malformación cerebral con resonancia. Le advertiría de que una malformación pulmonar obliga a profilaxis antibiótica en procedimientos y a evitar burbujas en vías venosas. Trataría con láser vascular las telangiectasias que sangren. Ofrecería consejo genético y cribado a familiares de primer grado.
Siuna úlcera de pierna de seis años, tratada con compresión correcta, cuyo borde inferior se ha vuelto vegetante y sangra al roce
La biopsiaría en ese mismo día con varias muestras en huso del borde vegetante y del fondo, indicando al patólogo la sospecha de carcinoma epidermoide sobre úlcera crónica. Si se confirma, pediría ecografía inguinal y estudio de extensión según el grosor y presentaría el caso en comité de tumores para extirpación con margen e injerto. Si la histología muestra solo hiperplasia pseudoepiteliomatosa y la sospecha persiste, repetiría la biopsia en otra zona antes de descartarlo.
Perlas de examen y de consulta
◆La úlcera que duele más al elevar la pierna es arterial hasta que se demuestre lo contrario
El dolor de reposo isquémico aparece en decúbito y alivia con la pierna colgando; muchos pacientes acaban durmiendo en un sillón, lo que añade edema y hace que la úlcera parezca venosa. Preguntar dónde y cómo duerme el paciente es una prueba diagnóstica barata.
◆La atrofia blanca no es siempre venosa
Las cicatrices estrelladas de color marfil con telangiectasias aparecen en la insuficiencia venosa, pero también en la vasculopatía livedoide, la poliarteritis nodosa cutánea, el lupus y la crioglobulinemia. Úlceras pequeñas, muy dolorosas y recurrentes cada verano en tobillos y dorso del pie obligan a estudiar trombofilia y biopsiar.
◆Los antibióticos no curan las úlceras colonizadas
Todas las úlceras crónicas tienen flora mixta y el cultivo rutinario induce tratamientos innecesarios. Se toma muestra solo si hay celulitis, dolor creciente, exudado purulento, deterioro rápido o fiebre. Los antibióticos tópicos sensibilizan y seleccionan resistencias, y no aportan beneficio en la cicatrización.
◆La alergia de contacto es más frecuente que en la población general
Más de la mitad de los pacientes con úlcera de larga evolución tienen alguna sensibilización relevante en las pruebas epicutáneas. Lanolina, colofonia, fragancias, parabenos, neomicina, aminoglucósidos, anestésicos locales y aditivos de gomas son los culpables habituales; el eccema que rebasa el apósito sugiere alergia y no irritación.
◆La reducción del área en cuatro semanas predice la curación
Una úlcera venosa que no reduce alrededor del 40% de su superficie en las primeras cuatro semanas de compresión adecuada tiene pocas probabilidades de curar a los tres meses. Medir con plantilla o fotografía calibrada evita la inercia y obliga a reevaluar adherencia, arteriopatía, reflujo no tratado o diagnóstico.
◆Las varices pueden ser la única vía de retorno
En el síndrome postrombótico o en la agenesia venosa profunda de Klippel-Trenaunay, las venas superficiales dilatadas drenan la pierna. Eliminarlas sin ecodoppler previo puede provocar edema intratable y úlceras. Antes de esclerosar o ablacionar, hay que confirmar que el sistema profundo es permeable.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
ClasificaciónCEAP 2020: corona flebectásica, recidivas y etiología más precisa
El libro usaba la CEAP de 2004 junto a la escala de Widmer y la VCSS. La revisión de 2020 añade la clase C4c para la corona flebectásica, por su valor como signo precoz de insuficiencia venosa avanzada, y el modificador r para varices recidivadas (C2r) y úlceras recidivadas (C6r). Divide la etiología secundaria en intravenosa, como la postrombótica, y extravenosa, como la compresión extrínseca o la disfunción de bomba muscular, y sustituye los segmentos numerados por abreviaturas anatómicas. Conviene registrar la clase C completa en la historia, porque guía la indicación de ecodoppler y de tratamiento.
Fuentes: Lurie F, et al. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020 PMID: 32113854. De Maeseneer MG, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 PMID: 35027279.TerapéuticaAblación endovenosa precoz en la úlcera venosa
El capítulo aconsejaba esperar a la cicatrización para estudiar y corregir el reflujo, y recordaba que la cirugía no aceleraba la curación aunque reducía recidivas en el ensayo ESCHAR. El ensayo EVRA aleatorizó a 450 pacientes con úlcera venosa y reflujo superficial a ablación endovenosa en las dos primeras semanas o diferida tras cicatrizar: la ablación precoz acortó la mediana de cicatrización de 82 a 56 días y aumentó el tiempo libre de úlcera. Las guías europeas de 2022 recomiendan ecodoppler en toda úlcera venosa y ablación precoz del reflujo superficial junto con compresión.
Fuentes: Gohel MS, et al. N Engl J Med. 2018 PMID: 29688123. De Maeseneer MG, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 PMID: 35027279.EvidenciaCompresión, apósitos y coadyuvantes: lo que sostiene la evidencia
El libro ya situaba la compresión multicapa como primera línea y mencionaba pentoxifilina, ácido acetilsalicílico, flavonoides y estanozolol. Las revisiones sistemáticas confirman que la compresión cura más que no comprimir y que los sistemas multicomponente superan a los de una capa, sin diferencias claras entre apósitos. La pentoxifilina acelera la cicatrización como coadyuvante, y su ficha técnica en España recoge las úlceras distales de las extremidades inferiores. La guía europea de 2022 admite fracción flavonoica micronizada o sulodexida como coadyuvantes; el estanozolol no está disponible en España y el ácido acetilsalicílico no ha confirmado beneficio.
Fuentes: O’Meara S, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 PMID: 23152202. Jull AB, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 PMID: 23235582. De Maeseneer MG, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 PMID: 35027279.GuíasTrombosis venosa: anticoagulantes directos y medias solo para síntomas
El libro trataba la trombosis profunda con heparina de bajo peso y warfarina, y prescribía medias de clase II de por vida para prevenir el síndrome postrombótico. Hoy los anticoagulantes orales directos son de elección en la mayoría de los pacientes, con duración de tres meses si hubo un desencadenante transitorio y prolongada si no lo hubo. El ensayo SOX no mostró que las medias rutinarias prevengan el síndrome postrombótico, y se reservan para aliviar síntomas. En la trombosis superficial de 5 cm o más se usa fondaparinux 2,5 mg/día durante 45 días.
Fuentes: Kakkos SK, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021 PMID: 33334670. Kahn SR, et al. Lancet. 2014 PMID: 24315521.TerapéuticaArteriopatía periférica: rivaroxabán a dosis vascular y semaglutida
El capítulo limitaba el tratamiento médico de la claudicación a tabaco, antiagregación, estatina y ejercicio. COMPASS demostró que rivaroxabán 2,5 mg/12 h con ácido acetilsalicílico reduce eventos cardiovasculares y de la extremidad en la arteriopatía estable, indicación autorizada en la UE en 2018 y recogida en la guía europea de 2024, que fija un objetivo de LDL inferior a 55 mg/dl. STRIDE mostró que semaglutida 1 mg semanal mejora la distancia caminada en diabéticos tipo 2 con arteriopatía sintomática; el CHMP de la EMA apoyó en junio de 2025 incorporar estos datos a la ficha técnica.
Fuentes: Anand SS, et al. Lancet. 2018 PMID: 29132880. Mazzolai L, et al. Eur Heart J. 2024 PMID: 39210722. Bonaca MP, et al. Lancet. 2025 PMID: 40169145. EMA. Ozempic: opinión del CHMP sobre actualización de ficha técnica. 2025.MolecularTelangiectasia hemorrágica hereditaria: guía internacional y antiangiogénicos
El libro describía HHT1 y HHT2 y un tratamiento basado en hierro, tranexámico, estrógenos, láser y embolización. La segunda guía internacional de 2020 añade SMAD4 y GDF2, estandariza el cribado de malformaciones pulmonares y cerebrales e incorpora bevacizumab intravenoso para la hemorragia grave. En 2024, el ensayo PATH-HHT mostró que pomalidomida 4 mg/día reduce de forma significativa la gravedad de la epistaxis frente a placebo, con neutropenia y estreñimiento como efectos adversos principales. Ambos fármacos se usan fuera de ficha técnica, en unidades de referencia y con control hematológico.
Fuentes: Faughnan ME, et al. Ann Intern Med. 2020 PMID: 32894695. Al-Samkari H, et al. N Engl J Med. 2024 PMID: 39292928.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
P.S. Mortimer, K.G. Burnand, H.A.M. Neumann. Capítulo 47, «Diseases of the Veins and Arteries: Leg Ulcers». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lurie F, Passman M, Meisner M, Dalsing M, Masuda E, Welch H, et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020;8(3):342-52. PMID: 32113854.
- De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, Baekgaard N, Black S, Blomgren L, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(2):184-267. PMID: 35027279.
- Gohel MS, Heatley F, Liu X, Bradbury A, Bulbulia R, Cullum N, et al. A randomized trial of early endovenous ablation in venous ulceration. N Engl J Med. 2018;378(22):2105-14. PMID: 29688123.
- O’Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD000265. PMID: 23152202.
- Jull AB, Arroll B, Parag V, Waters J. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD001733. PMID: 23235582.
- Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, Bauersachs R, Bellmunt-Montoya S, Black SA, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61(1):9-82. PMID: 33334670.
- Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, Rodger MA, Kovacs MJ, Anderson DR, et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2014;383(9920):880-8. PMID: 24315521.
- Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, Boc V, Bossone E, Brodmann M, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-700. PMID: 39210722.
- Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, Connolly SJ, Diaz R, Widimsky P, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018;391(10117):219-29. PMID: 29132880.
- Bonaca MP, Catarig AM, Houlind K, Ludvik B, Nordanstig J, Ramesh CK, et al. Semaglutide and walking capacity in people with symptomatic peripheral artery disease and type 2 diabetes (STRIDE): a phase 3b, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2025;405(10489):1580-93. PMID: 40169145.
- Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Fitridge R, Game F, et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3657. PMID: 37243927.
- Nigwekar SU, Thadhani R, Brandenburg VM. Calciphylaxis. N Engl J Med. 2018;378(18):1704-14. PMID: 29719190.
- Faughnan ME, Mager JJ, Hetts SW, Palda VA, Lang-Robertson K, Buscarini E, et al. Second International Guidelines for the Diagnosis and Management of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Ann Intern Med. 2020;173(12):989-1001. PMID: 32894695.
- Al-Samkari H, Kasthuri RS, Iyer VN, Pishko AM, Decker JE, Weiss CR, et al. Pomalidomide for epistaxis in hereditary hemorrhagic telangiectasia. N Engl J Med. 2024;391(11):1015-27. PMID: 39292928.