Fricción, presión y succión: del fenómeno de Koebner y los callos a la lesión por presión, con la conducta de octubre de 2026

SiUn jugador de baloncesto de 16 años consulta por una mancha negra de aparición reciente en la parte posterior del talón, sin dolor

Haría dermatoscopia: espero glóbulos y lagunas rojo-negruzcos bien delimitados, a veces alineados sobre las crestas, sin estructuras melanocíticas. Después rasparía con bisturí la capa córnea en consulta; si el pigmento desaparece, el diagnóstico de talón negro queda confirmado sin biopsia. Explicaría el mecanismo de cizalla durante los saltos y frenadas, recomendaría calcetines acolchados, calzado bien ajustado y plantillas que absorban el impacto, y le diría que no necesita tratamiento. Fotografiaría la lesión si no puedo raspar entera la zona y lo revisaría en cuatro a seis semanas. Si el pigmento persistiera tras raspar, hubiera estructuras melanocíticas, un patrón de crestas paralelas irregular o crecimiento, haría biopsia para descartar un melanoma acral, que puede aparecer también en jóvenes.

SiUna mujer de 58 años con hallux valgus y dedos en martillo tiene un heloma blando muy doloroso entre el cuarto y el quinto dedo, macerado y con eritema del dedo

Primero descartaría infección: si hay celulitis o un trayecto con supuración, tomaría muestra para cultivo y pautaría cefadroxilo 1 g cada 12 horas o amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8 horas durante siete días, ajustando a la alergia y al cultivo. Haría examen directo y cultivo micológico y luz de Wood para descartar tinea y eritrasma. Con la infección controlada, el podólogo enuclearía el heloma, y le pondría un separador interdigital de silicona y le recomendaría calzado de puntera ancha y blanda, secado cuidadoso y polvos absorbentes. Pediría radiografía del antepié en carga y, si recidiva pese a las medidas conservadoras, la derivaría a Traumatología para valorar condilectomía o corrección de la deformidad digital, que suelen resolverlo de forma definitiva.

SiUn diabético de 67 años con neuropatía tiene una callosidad bajo la primera cabeza metatarsiana con sangre oscura en su interior

Lo trataría como una úlcera hasta demostrar lo contrario. Haría desbridamiento cuidadoso de la callosidad para exponer el lecho, sondaría la lesión buscando contacto óseo y valoraría signos de infección. Exploraría sensibilidad con monofilamento y diapasón, pulsos e índice tobillo-brazo o presión del primer dedo, y pediría radiografía del pie. Si hay úlcera, la clasificaría, aplicaría descarga, idealmente con dispositivo no removible hasta la rodilla si no hay isquemia ni infección relevante, y derivaría a la unidad de pie diabético. Si no hay úlcera, programaría desbridamiento periódico por podólogo, calzado terapéutico con plantilla de descarga demostrada y educación en inspección diaria. Prohibiría callicidas y parches de ácido salicílico, y reforzaría el control glucémico y el abandono del tabaco.

SiUn anciano encamado tras un ictus, con diarrea, presenta eritema y erosiones en nalgas y pliegue interglúteo y una zona sacra que no palidece

Separaría dos problemas que coexisten. Las erosiones difusas, brillantes y en espejo del pliegue son una dermatitis asociada a la incontinencia: trataría la diarrea, revisaría laxantes y descartaría Clostridioides difficile, limpiaría tras cada deposición con limpiador sin jabón, secaría sin frotar y aplicaría barrera de película o de óxido de zinc; si hay pápulas satélite, añadiría miconazol o clotrimazol tópico. La zona sacra que no palidece es una lesión por presión de estadio 1 o el inicio de una de tejidos profundos: pasaría a una superficie de presión alterna, cambios posturales con inclinación de 30 grados, cabecero a 30 grados o menos y apósito de espuma de silicona en sacro. Calcularía el Braden, pediría valoración nutricional y revisaría la piel a diario con fotografías.

SiUn paciente parapléjico de 45 años tiene una úlcera isquiática de estadio 4 de un año de evolución con hueso palpable en el fondo

Comprobaría primero la descarga real: el cojín de la silla, el tiempo sentado, los desplazamientos de peso cada 15-30 minutos y la superficie en cama. Valoraría la nutrición, la anemia, la espasticidad, la incontinencia y el tabaco. No pautaría antibiótico solo por el hueso expuesto: plantearía con Cirugía Plástica desbridamiento con biopsia ósea para cultivo e histología y, si se confirma osteomielitis y es candidato a cierre con colgajo, antibiótico dirigido durante un máximo de seis semanas tras la resección. Mientras tanto, desbridaría el esfacelo, usaría alginato o hidrofibra según el exudado y valoraría presión negativa una vez limpio el lecho. Tras años de evolución, si cambiara de aspecto, tomaría biopsias del borde para descartar carcinoma epidermoide.

SiUn niño de 7 años acude con varias equimosis circulares y simétricas en la espalda y los padres no dan una explicación clara

Preguntaría de forma abierta y sin juicio por prácticas tradicionales como ventosas, monedas o moxibustión, y por juguetes con ventosa o baños. Si la historia encaja con la forma y la distribución, explicaría el mecanismo y que las lesiones desaparecerán en una o dos semanas. Si no hay explicación coherente, si hay lesiones en orejas, cuello, glúteos o genitales, lesiones de distinta antigüedad o retraso en consultar, documentaría con fotografías con escala y medidas, haría una exploración completa de la piel, pediría hemograma y estudio de coagulación para descartar una diátesis y comentaría el caso con Pediatría y trabajo social activando el protocolo de protección del menor. Es preferible una valoración que resulte negativa a una lesión pasada por alto.

SiUna mujer de 30 años con psoriasis en placas activa, en tratamiento tópico, pregunta si puede hacerse un tatuaje y una cirugía estética de abdomen

Le explicaría que el fenómeno de Koebner aparece en alrededor de una cuarta parte de los pacientes, más cuando la enfermedad está activa, con una latencia de dos semanas, y que puede producir placas sobre el tatuaje o la cicatriz que luego son difíciles de tratar. Recomendaría aplazar ambos procedimientos hasta alcanzar un control estable durante varios meses; si la superficie afectada o la repercusión lo justifican, intensificaría el tratamiento con fototerapia, metotrexato o un biológico. Si se opera, el cirujano puede mantener la mayoría de los biológicos, y en el posoperatorio aplicaría corticoide tópico de forma precoz sobre cualquier placa incipiente en la herida. Revisaría también la posibilidad de reacciones alérgicas a pigmentos rojos y la elección de un estudio de tatuaje con buenas prácticas de higiene.