Trombosis venosa, insuficiencia venosa crónica y varices: cómo descartar una TVP, leer la pierna estásica y elegir tratamiento en 2026
Sobre la sección «Venous disorders: Anatomy; Physiology/pathophysiology; Venous thrombosis (Deep-vein thrombosis, Superficial venous thrombosis, Thrombophlebitis migrans, Mondor’s disease, Axillary web syndrome); Chronic venous insufficiency (CEAP classification, investigations); Varicose veins (surgical, endovascular, sclerotherapy, compression); Post-thrombotic syndrome; Deep vein incompetence» del capítulo 47, «Diseases of the Veins and Arteries: Leg Ulcers» (P.S. Mortimer, K.G. Burnand y H.A.M. Neumann) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
Esta sección del capítulo 47 recorre el sistema venoso de la pierna desde la anatomía y la fisiopatología de la hipertensión venosa ambulatoria hasta la trombosis venosa profunda, la trombosis venosa superficial, la tromboflebitis migratoria, la enfermedad de Mondor, el síndrome de la red axilar, la obstrucción venosa profunda, la insuficiencia venosa crónica con sus signos cutáneos, las exploraciones, las varices y su tratamiento, el síndrome postrombótico y la incompetencia venosa profunda. La lectura la ordena por decisiones de consulta y la actualiza a octubre de 2026. El libro trataba la TVP con heparina de bajo peso molecular y antivitamina K, recomendaba medias de por vida para prevenir el síndrome postrombótico, extirpaba quirúrgicamente la trombosis superficial cercana al cayado y situaba la safenectomía como intervención de referencia. Hoy mandan los anticoagulantes orales directos, el fondaparinux en la trombosis superficial, la clasificación CEAP de 2020, la ablación endovenosa térmica o no térmica como primera opción para el reflujo troncular y el ensayo SOX, que retiró la indicación de las medias como prevención universal del síndrome postrombótico.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 34 min de lectura.
En 20 segundos
- La enfermedad venosa crónica de la pierna, la más frecuente de las enfermedades vasculares, nace de una presión venosa que no baja al caminar, por reflujo valvular, obstrucción o fallo de la bomba muscular de la pantorrilla. Esa hipertensión se transmite a los capilares de la dermis y explica casi todo lo que vemos: edema, corona flebectásica, pigmentación por hemosiderina, eccema, lipodermatoesclerosis, atrofia blanca y, al final, úlcera.
- Ante una pierna dolorosa e hinchada, la TVP se descarta con un algoritmo: probabilidad clínica de Wells, dímero D (ajustado por edad a partir de los 50 años) y ecografía de compresión. Confirmada, se trata con anticoagulantes orales directos durante al menos tres meses; la trombosis superficial extensa se trata con fondaparinux 2,5 mg/día durante 45 días.
- Las varices solo necesitan tratamiento invasivo cuando dan síntomas o complicaciones cutáneas, y siempre tras un eco-Doppler en bipedestación que estudie también el sistema profundo. En 2026 la primera opción para el reflujo de safena es la ablación endovenosa, con escleroterapia con espuma y flebectomía para colaterales; la compresión alivia, pero no frena la progresión.
Claves de la lectura
La clave fisiopatológica es la hipertensión venosa ambulatoria, no la estasis
En una pierna sana la presión venosa del tobillo, de 80-100 mmHg en bipedestación, cae a unos 20-30 mmHg al caminar gracias a la bomba muscular de la pantorrilla y a las válvulas competentes. Cuando hay reflujo, obstrucción o una bomba ineficaz (anquilosis del tobillo, obesidad, inmovilidad), esa caída no se produce y la presión elevada llega a la vertiente venular del capilar dérmico. El libro repasa las teorías históricas, del manguito de fibrina al atrapamiento leucocitario y de factores de crecimiento, y se queda con un modelo multicausal: ensanchamiento del espacio interendotelial, fuga de agua y proteínas, inflamación, metaloproteasas y destrucción capilar. La consecuencia práctica es que cualquier tratamiento cutáneo fracasa si no se corrige la presión: compresión, movilidad del tobillo, pérdida de peso y eliminación del reflujo cuando sea posible.
La TVP se descarta con probabilidad clínica, dímero D y ecografía, no con la exploración
La mitad o más de las trombosis son silentes y los signos clásicos son poco específicos: rotura de quiste de Baker, hematoma, desgarro muscular, celulitis y lipodermatoesclerosis aguda los imitan. El algoritmo vigente empieza por la escala de Wells en dos niveles (probable o improbable, con resta de dos puntos si hay un diagnóstico alternativo igual de verosímil). Con probabilidad improbable, un dímero D negativo excluye la TVP; a partir de los 50 años conviene usar el umbral ajustado por edad (edad × 10 µg/L). Si la probabilidad es alta o el dímero D es positivo, se hace ecografía de compresión, proximal en dos o tres puntos o de pierna completa; una ecografía proximal negativa con sospecha persistente se repite a la semana. El dermatólogo que ve una pierna roja y caliente debe pensar en esta secuencia antes de pautar un antibiótico.
Los anticoagulantes orales directos han desplazado a la pauta de heparina y antivitamina K
El libro proponía heparina de bajo peso molecular a 150-200 UI/kg/día seguida de warfarina con INR 2-3. Las guías ESVS 2021, CHEST 2021 y ESC 2019 prefieren hoy los anticoagulantes orales directos en la mayoría de pacientes: rivaroxabán 15 mg/12 h durante 21 días y luego 20 mg/día, o apixabán 10 mg/12 h siete días y después 5 mg/12 h; edoxabán y dabigatrán requieren al menos cinco días de heparina previa. La duración mínima es de tres meses; si el desencadenante fue transitorio y mayor, se suspende, y si la trombosis fue no provocada o el factor persiste se valora tratamiento prolongado, a menudo con dosis reducidas. Excepciones: síndrome antifosfolipídico triple positivo (antivitamina K), embarazo (heparina) e insuficiencia renal grave.
La trombosis venosa superficial no es banal y se estratifica por longitud y distancia al cayado
Hasta una cuarta parte de las trombosis superficiales de safena tienen una TVP o embolia concomitante, por lo que toda trombosis superficial de pierna merece ecografía. Si el trombo mide al menos 5 cm y está a más de 3 cm de la unión safenofemoral, la pauta con mejor evidencia es fondaparinux 2,5 mg subcutáneo al día durante 45 días (ensayo CALISTO); rivaroxabán 10 mg/día fue no inferior en el ensayo SURPRISE, pero ese uso está fuera de ficha técnica en la UE. Si el trombo llega a 3 cm o menos del cayado se trata como una TVP, con dosis plenas durante tres meses. La ligadura urgente y la extracción quirúrgica que proponía el libro ya no son la norma. Los segmentos cortos o de colaterales se manejan con AINE, frío local y compresión.
La flebitis sin varices, migratoria o recidivante es un marcador de enfermedad sistémica
La mayoría de las trombosis superficiales asientan sobre varices; cuando aparecen en venas sanas, saltan de un territorio a otro o recurren, hay que buscar una causa. Las tres grandes son la neoplasia oculta (síndrome de Trousseau, sobre todo páncreas y pulmón), la enfermedad de Behçet y la tromboangitis obliterante en fumadores jóvenes. A ellas se suman las trombofilias hereditarias y adquiridas, el síndrome antifosfolipídico, las neoplasias mieloproliferativas, la hemoglobinuria paroxística nocturna y el consumo de drogas por vía parenteral. El estudio debe ser dirigido: anamnesis, exploración completa, analítica con hemograma, función hepática y renal, anticuerpos antifosfolipídicos, pruebas de cribado oncológico según edad y, si la clínica lo sugiere, TC toracoabdominal. En el Trousseau la heparina funciona mejor que los antivitamina K, y en el Behçet el tratamiento es inmunosupresor.
La CEAP de 2020 es el idioma común para describir la pierna venosa
El libro recogía la CEAP de 2004 y la escala de Widmer. La revisión de 2020 mantiene los grados C0 a C6 con sufijos S (sintomático) y A (asintomático), pero añade C4c para la corona flebectásica, C2r para varices recidivantes y C6r para úlcera activa recidivante; divide la etiología secundaria en intravenosa (Esi, típicamente postrombótica) y extravenosa (Ese), y nombra los segmentos anatómicos con abreviaturas (GSV, SSV, AASV, PTV, CIV…). La escala de gravedad clínica venosa revisada (rVCSS) sirve para seguir la respuesta, y la de Villalta para el síndrome postrombótico. En la historia clínica conviene anotar al menos la C y si hay reflujo u obstrucción; facilita la derivación, la comparación evolutiva y el lenguaje con cirugía vascular.
La piel de la pierna venosa se lee de forma ordenada y cada signo tiene su trampa
La corona flebectásica y el eritema por presión son signos precoces; la pigmentación ocre por hemosiderina indica extravasación crónica; la lipodermatoesclerosis aguda se confunde con celulitis bilateral, y la crónica da la pierna en botella de champán invertida; la atrofia blanca anuncia úlceras pequeñas y muy dolorosas. El eccema de la pierna venosa tiene cinco caras: dermatitis de estasis, dermatitis alérgica de contacto por tópicos y por los propios materiales de compresión, eccema asteatósico, eccema impetiginizado y diseminación a distancia o autoeccematización. La trampa principal es tratar con antibiótico una dermatitis o una lipodermatoesclerosis bilateral, y la segunda, no hacer pruebas epicutáneas ante un eccema que no responde, porque estos pacientes se sensibilizan con facilidad.
Antes de tratar varices hay que mirar el sistema profundo y descartar arteriopatía
Toda pierna con varices sintomáticas, cambios cutáneos o recidiva merece un eco-Doppler en bipedestación que defina reflujo troncular, perforantes y sistema profundo. Las varices secundarias a una obstrucción profunda pueden ser la vía colateral de drenaje, y eliminarlas empeora la pierna. El reflujo se considera patológico cuando dura más de 0,5 s en venas superficiales y profundas distales, y más de 1 s en femoral y poplítea. Antes de prescribir compresión fuerte hay que medir el índice tobillo-brazo: con valores de 0,6-0,8 se reduce la presión y por debajo de 0,6 no se comprime y se deriva a cirugía vascular. En diabéticos y ancianos con arterias calcificadas, el índice puede ser falsamente normal y conviene medir la presión digital del primer dedo.
La ablación endovenosa es hoy la primera opción para el reflujo de safena
El libro todavía consideraba la ligadura del cayado con extracción la intervención más frecuente del mundo y presentaba la ablación con láser como una novedad. La guía ESVS 2022 recomienda la ablación endovenosa térmica, con láser o radiofrecuencia bajo anestesia tumescente, como primera elección para la incompetencia de la safena interna y de la externa, por encima de la cirugía abierta; el ensayo CLASS mostró eficacia similar con menos complicaciones. Las técnicas no térmicas y sin tumescencia (cianoacrilato, mecanoquímica) son alternativas cuando se quiere evitar el riesgo de lesión nerviosa. La escleroterapia ecoguiada con espuma tiene más recanalización en troncos gruesos, pero es útil en colaterales, recidivas y pacientes frágiles. La flebectomía ambulatoria completa el tratamiento de las colaterales.
El síndrome postrombótico se previene tratando bien la TVP, no solo con medias
Entre un 20 % y un 50 % de los pacientes desarrolla síndrome postrombótico tras una TVP proximal, y la recidiva homolateral multiplica el riesgo. El libro aconsejaba medias de clase II de por vida tras cualquier TVP. El ensayo SOX, aleatorizado y controlado con placebo, no mostró que las medias de uso rutinario lo previnieran, y las guías actuales las reservan para aliviar síntomas y edema. La prevención real es una anticoagulación correcta desde el primer día, evitar la recidiva y la movilización precoz. La trombólisis dirigida por catéter (ATTRACT) no redujo el síndrome postrombótico global y aumentó las hemorragias, aunque puede valorarse en la TVP iliofemoral extensa de pacientes jóvenes. En la obstrucción iliaca crónica sintomática, la angioplastia con stent guiada por ecografía intravascular es la opción actual.
La pierna venosa, entidad a entidad
De la fisiología de la bomba muscular a cada trombosis, cada signo cutáneo de la insuficiencia venosa y cada tratamiento de las varices, con lo que ha cambiado desde 2010.
Fisiopatología y exploraciones venosas
Bomba muscular e hipertensión venosa ambulatoria
Concepto base- Qué es
- Tres sistemas (superficial, perforante y profundo) con válvulas bicúspides; la contracción de la pantorrilla impulsa la sangre hacia el corazón y las válvulas impiden el reflujo. En reposo de pie la presión del tobillo ronda 80-100 mmHg y al caminar debería bajar por debajo de 40 mmHg.
- Fallo
- Reflujo valvular (primario o postrombótico), obstrucción residual o bomba ineficaz por anquilosis del tobillo, obesidad, parálisis o sedentarismo. La obstrucción es más grave que el reflujo: la presión sube al caminar en lugar de bajar.
- Consecuencia cutánea
- La presión llega al capilar dérmico, abre el espacio interendotelial, provoca edema, fuga de hematíes y proteínas, inflamación con metaloproteasas, fibrosis y pérdida de capilares nutricios; de ahí la pigmentación, la lipodermatoesclerosis, la atrofia blanca y la úlcera.
- Implicación práctica
- Explorar siempre la movilidad del tobillo y la marcha, y fomentar el ejercicio de la pantorrilla. La fisioterapia que recupera el rango articular mejora la hemodinámica venosa tanto como algunas intervenciones.
Eco-Doppler color venoso
Prueba de elección- Técnica
- Sonda lineal de 7,5-13 MHz (convexa de 3,5-5 MHz en piernas gruesas), paciente de pie y ambiente cálido. El reflujo se provoca comprimiendo y soltando la pantorrilla, con maniobra de Valsalva o con dorsiflexión activa.
- Umbrales
- Reflujo patológico si dura más de 0,5 s en safenas, perforantes y venas profundas distales, y más de 1 s en femoral y poplítea. Una perforante se considera patológica si refluye más de 0,5 s y mide 3,5 mm o más bajo una úlcera abierta o cicatrizada.
- Indicaciones
- Varices sintomáticas o recidivantes, cambios cutáneos C4-C6, sospecha de trombosis, malformaciones venosas, planificación y seguimiento de tratamientos endovenosos y escleroterapia ecoguiada.
- Límites
- Depende mucho del explorador y detecta mal la obstrucción iliaca; si se sospecha, se completa con TC o RM venosa y, antes de colocar un stent, ecografía intravascular.
Presión venosa, fotopletismografía y pletismografía de aire
Pruebas funcionales- Presión venosa ambulatoria
- Cánula en una vena del pie y diez puntillas: es el patrón de referencia histórico, pero invasivo. En sanos la presión cae a unos 20 mmHg con un tiempo de rellenado superior a 25 s.
- Fotopletismografía y reografía de luz reflejada
- Miden el tiempo de rellenado venoso tras ejercicio estandarizado; tienen alto valor predictivo negativo, pero apenas se usan fuera de laboratorios de flebología. Un tiempo corto que se normaliza con un torniquete sugiere reflujo superficial corregible.
- Pletismografía de aire
- Cuantifica el volumen venoso, la fracción de eyección de la pantorrilla y el volumen residual; útil en investigación y para valorar la bomba muscular en el síndrome postrombótico.
Flebografía, TC y RM venosas y ecografía intravascular
Segunda línea- Flebografía
- La ascendente y la descendente han sido sustituidas por el eco-Doppler; la varicografía aún puede ayudar en recidivas complejas. Hoy la flebografía se usa sobre todo durante procedimientos endovasculares.
- TC y RM venosas
- Indicadas ante sospecha de obstrucción iliocava, síndrome de May-Thurner, síndrome de congestión pélvica, varices vulvares o compresión tumoral, y en malformaciones venosas extensas.
- Ecografía intravascular
- Es la prueba más sensible para medir la estenosis iliaca y elegir el calibre del stent; se considera significativa una reducción del área luminal de alrededor del 50 %.
Trombosis venosas y cordones
Trombosis venosa profunda
Wells + dímero D + ecografía- Clínica
- Incidencia anual cercana a 1-2 por 1000, creciente con la edad. Dolor y edema unilateral de pantorrilla, empastamiento, calor, venas superficiales colaterales; pierna entera hinchada y cianótica en la iliofemoral. Con frecuencia es silente y aparece 7-10 días tras cirugía, parto o infección.
- Factores de riesgo
- Tríada de Virchow: cirugía, traumatismo, inmovilidad, cáncer y quimioterapia, embarazo y puerperio, anticonceptivos con estrógenos y terapia hormonal, síndrome antifosfolipídico, trombofilias hereditarias (factor V Leiden, protrombina 20210A, déficit de proteína C, S o antitrombina), catéteres, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefrótico y viajes largos.
- Diagnóstico
- Escala de Wells en dos niveles; si es improbable, dímero D (umbral ajustado por edad a partir de 50 años); si es probable o el dímero D es positivo, ecografía de compresión. Diagnóstico diferencial: quiste de Baker roto, hematoma, desgarro muscular, celulitis, lipodermatoesclerosis aguda.
- Manejo
- Anticoagulante oral directo (rivaroxabán 15 mg/12 h 21 días y luego 20 mg/día, o apixabán 10 mg/12 h 7 días y luego 5 mg/12 h) al menos tres meses; heparina en embarazo y antivitamina K en el antifosfolipídico triple positivo. Deambulación precoz y compresión solo para síntomas.
Trombosis venosa superficial
Fondaparinux 2,5 mg/día 45 días- Clínica
- Cordón rojo, caliente y doloroso sobre el trayecto venoso, más en mujeres de unos 60 años. Afecta a la safena interna en el 60-80 % de los casos y a la externa en el 10-20 %; en la pierna asienta sobre varices en el 70 % y en el brazo suele ser iatrogénica por catéteres o infusiones.
- Diagnóstico
- Eco-Doppler obligatorio para medir longitud, distancia a la unión safenofemoral o safenopoplítea y descartar TVP concomitante. Diferencial: celulitis, linfangitis, eritema nudoso, paniculitis y picaduras.
- Manejo
- Segmentos de 5 cm o más y a más de 3 cm del cayado: fondaparinux 2,5 mg subcutáneo al día durante 45 días; rivaroxabán 10 mg/día es una alternativa fuera de ficha técnica en la UE. A 3 cm o menos del cayado: anticoagulación plena tres meses. Segmentos cortos: AINE, frío, compresión.
- Estudio adicional
- Si es idiopática, recidivante o afecta a venas sin varices, buscar trombofilia, neoplasia, Behçet o tromboangitis. La escleroterapia o ablación de las varices se difiere hasta que se resuelve la fase aguda.
Tromboflebitis migratoria
Trousseau, Behçet, Buerger- Clínica
- Brotes de nódulos y cordones lineales u ovalados, dolorosos, que aparecen en segmentos sucesivos de venas superficiales de piernas, pared abdominal, flancos y brazos, y se resuelven en un sitio mientras surgen en otro.
- Asociaciones
- Neoplasia oculta (síndrome de Trousseau: páncreas, pulmón, estómago, mama, colon), enfermedad de Behçet, tromboangitis obliterante en fumadores jóvenes y estados de hipercoagulabilidad como el síndrome antifosfolipídico.
- Diagnóstico
- Biopsia de un cordón reciente si hay duda (trombo oclusivo con inflamación de la pared venosa), estudio de trombofilia y antifosfolípidos, y búsqueda dirigida de neoplasia con TC toracoabdominopélvica; la PET-TC se reserva para casos seleccionados.
- Manejo
- En el Trousseau, heparina de bajo peso molecular indefinida o anticoagulante directo según riesgo hemorrágico, y tratamiento del tumor. En el Behçet, inmunosupresión según EULAR 2018; en el Buerger, abandono absoluto del tabaco.
Enfermedad de Mondor
Autolimitada en 2-8 semanas- Clínica
- Cordón subcutáneo duro, doloroso y visible en la pared torácica anterolateral (vena toracoepigástrica, torácica lateral o epigástrica superior), que retrae la piel y forma un surco al elevar el brazo. Predomina en mujeres de 20 a 50 años; hay variantes peniana, inguinal, antecubital y abdominal.
- Causa y riesgos
- Trombosis de una vena superficial seguida de recanalización y fibrosis de la pared, favorecida por traumatismo, cirugía mamaria, ropa ajustada o ejercicio intenso. Se ha asociado a carcinoma de mama hasta en un 12 % de las series antiguas.
- Diagnóstico
- Clínico y ecográfico (vena no compresible). En la forma mamaria se recomienda mamografía y ecografía mamaria según edad; en la peniana, descartar infección de transmisión sexual y traumatismo.
- Manejo
- AINE, calor local y estiramientos suaves; no requiere anticoagulación ni antibióticos. Reservar la resección del cordón para casos dolorosos persistentes o dudas diagnósticas.
Síndrome de la red axilar
Tras cirugía axilar- Clínica
- Cordones tensos, dolorosos y visibles que cruzan la axila como cuerdas de arco tras linfadenectomía o biopsia del ganglio centinela por cáncer de mama; se extienden por la cara interna del brazo hasta el antebrazo y limitan la abducción del hombro.
- Naturaleza
- El libro lo consideraba una variante de Mondor; hoy predomina la interpretación de trombosis y fibrosis linfática, a veces con componente venoso. Aparece en las primeras semanas tras la cirugía.
- Manejo
- Fisioterapia con estiramientos progresivos y drenaje manual, analgesia y tranquilizar: suele resolverse en semanas o pocos meses. Vigilar la aparición de linfedema y descartar trombosis venosa axilar si hay edema del brazo.
Obstrucción venosa profunda y síndrome de May-Thurner
Iliaca izquierda- Clínica
- Edema crónico de toda la pierna, claudicación venosa (dolor de estallido al caminar que cede con el reposo y la elevación), varices atípicas suprapúbicas o en flanco y úlceras recalcitrantes, sobre todo en la pierna izquierda.
- Causas
- TVP previa no recanalizada (la más frecuente), compresión de la vena iliaca común izquierda por la arteria iliaca derecha (May-Thurner o Cockett), masas pélvicas, fibrosis retroperitoneal, aneurismas, quiste de Baker y leiomiosarcoma venoso.
- Diagnóstico
- Sospecha clínica y eco-Doppler con signos indirectos; confirmación con TC o RM venosas y ecografía intravascular en la flebografía.
- Manejo
- Compresión y ejercicio; en obstrucción iliaca sintomática y significativa, angioplastia con stent en centros con experiencia, seguida de anticoagulación temporal y vigilancia de la permeabilidad.
Signos cutáneos precoces y eccemas de la pierna venosa
Edema venoso
CEAP C3- Clínica
- Edema blando con fóvea, perimaleolar, que empeora al final del día y desaparece con el reposo nocturno; sensación de pesadez, tirantez y calambres nocturnos. Es pobre en proteínas porque resulta de un exceso de filtración capilar que satura el drenaje linfático.
- Diagnóstico diferencial
- Edema por calcioantagonistas (amlodipino), insuficiencia cardiaca, hipoalbuminemia, hipotiroidismo, lipedema (bilateral, respeta el pie, doloroso) y linfedema (signo de Stemmer positivo). El edema unilateral de comienzo agudo obliga a descartar TVP.
- Manejo
- Compresión de 20-30 mmHg, elevación, ejercicio de pantorrilla y control del peso; revisar fármacos causales. Los flebotónicos pueden reducir algo el edema.
Corona flebectásica y eritema por presión
CEAP C4c- Clínica
- Abanico de pequeñas venas intradérmicas azuladas y rojizas en el borde medial del pie y el maléolo, a veces con pequeñas manchas de capilares dilatados agrupados cerca de perforantes incompetentes.
- Significado
- Es uno de los primeros signos de hipertensión venosa capilar y la CEAP de 2020 la ha elevado a C4c por su valor pronóstico: se asocia a mayor riesgo de progresión a úlcera.
- Manejo
- Eco-Doppler para buscar el reflujo responsable y compresión; el tratamiento del reflujo troncular suele mejorarla, mientras que la escleroterapia aislada de estas venas sin corregir el reflujo recidiva.
Pigmentación por hemosiderina
CEAP C4a- Clínica
- Manchas puntiformes o confluentes pardo-ocre en el tercio inferior de la pierna (zona de la polaina), que pueden extenderse y acompañarse de induración; a veces se suma hipermelanosis postinflamatoria.
- Dermatoscopia y diagnóstico
- Fondo pardo-anaranjado con glóbulos rojizos y vasos puntiformes o glomerulares agrupados; el patrón se superpone al de las dermatosis purpúricas pigmentadas, que pueden coexistir. Si una placa aislada tiene vasos glomerulares y escama, descartar enfermedad de Bowen.
- Manejo
- Persiste tras corregir la hipertensión venosa y no hay tratamiento tópico eficaz; el láser de pigmento tiene resultados irregulares. Lo importante es frenar la progresión con compresión.
Dermatitis de estasis
Corticoide tópico + compresión- Clínica
- Eccema bien delimitado, eritematoso, descamativo y pruriginoso, a veces con pápulas y vesículas, que empieza en la cara interna del tobillo junto a varices o perforantes de Cockett y puede liquenificarse.
- Diagnóstico
- Clínico; la dermatoscopia muestra vasos puntiformes y glomerulares en distribución difusa sobre fondo amarillo-anaranjado y escamas. Biopsia solo si la placa es unilateral, resistente o sospechosa de enfermedad de Bowen o micosis fungoide.
- Manejo
- Corticoide de potencia media o alta en pomada sin perfume durante 1-2 semanas, emolientes y, sobre todo, compresión. Evitar neomicina, fragancias y lanolina; tacrolimus tópico es una alternativa fuera de ficha técnica.
- Error frecuente
- La dermatitis de estasis bilateral aguda se diagnostica como celulitis bilateral; la celulitis casi nunca es bilateral, y la ausencia de fiebre, leucocitosis y dolor intenso orienta al eccema.
Dermatitis alérgica de contacto en la pierna venosa
Pruebas epicutáneas- Clínica
- Eccema que empeora pese al tratamiento, rebasa la zona tratada o aparece a distancia. Los pacientes con úlcera o estasis crónica se sensibilizan con mucha frecuencia: en series europeas, hasta la mitad tiene al menos una prueba positiva relevante.
- Alérgenos
- Fragancias y bálsamo del Perú, alcoholes de lana, neomicina y framicetina, colofonia y adhesivos, conservantes, corticoides (tixocortol, budesonida), propilenglicol y componentes de gomas y tintes de medias y vendas.
- Diagnóstico
- Batería estándar europea más batería de úlceras de pierna y los productos propios del paciente, leídas a las 48 y 96 horas, idealmente cuando el eccema esté controlado y sin corticoide en la zona.
- Manejo
- Retirar el alérgeno, simplificar a vaselina y apósitos sin adhesivo, corticoide tópico al que no esté sensibilizado y compresión con materiales sin látex o con una capa de algodón debajo.
Eccema asteatósico, impetiginización y autoeccematización
Otras formas de eccema- Eccema asteatósico
- Aspecto en empedrado o craquelé por sequedad, lavados frecuentes, edema de instauración rápida o uso continuado de medias. Responde a emolientes nocturnos y corticoide suave; revisar diuréticos y hipotiroidismo.
- Eccema impetiginizado
- El eccema exudativo se coloniza por Staphylococcus aureus, levaduras y hongos; hay costras melicéricas y empeoramiento rápido. Cultivo, antiséptico y corticoide; antibiótico sistémico solo si hay infección franca.
- Autoeccematización
- Erupción a distancia (brazos, tronco, palmas) tras una dermatitis de estasis o de contacto activa; se trata el foco y, si es extensa, corticoide oral en pauta corta.
Cambios avanzados de la insuficiencia venosa crónica
Lipodermatoesclerosis
CEAP C4b- Clínica
- Fase aguda: placa supramaleolar medial roja, caliente, indurada y muy dolorosa, a menudo confundida con celulitis, erisipela o trombosis superficial. Fase crónica: induración leñosa, pigmentada, con estrechamiento del tercio inferior en botella de champán invertida; lateral si la safena externa es la incompetente.
- Diagnóstico
- Clínico y ecográfico (dermis engrosada e hiperecogénica, tejido subcutáneo en empedrado). Histología: paniculitis septal y lobulillar con necrosis grasa membranoquística y fibrosis. Evitar la biopsia si es posible, porque cicatriza mal y puede ulcerarse.
- Manejo
- Compresión, aunque la fase aguda puede requerir empezar con presiones bajas por el dolor; pentoxifilina 400 mg/8 h es una opción fuera de ficha técnica; AINE en brotes. El estanozolol que citaba la literatura antigua no está disponible. Tratar el reflujo responsable.
Atrofia blanca y vasculopatía livedoide
CEAP C4b- Clínica
- Placas estrelladas blanco marfil, atróficas y deprimidas, con puntos rojos de capilares dilatados en su interior y telangiectasias en el borde; dan úlceras pequeñas, muy dolorosas y de curación lenta en tobillos y dorso del pie.
- Diagnóstico
- La atrofia blanca es un signo morfológico, no una enfermedad: aparece en la insuficiencia venosa y también en la vasculopatía livedoide, el lupus, la esclerodermia, las crioglobulinemias y los síndromes mieloproliferativos. Si hay úlceras recurrentes de verano o en piernas sin varices, biopsia del borde (oclusión fibrinoide de vasos dérmicos) y estudio de trombofilia.
- Manejo
- Compresión y tratamiento del reflujo en la forma venosa. En la vasculopatía livedoide, anticoagulación (rivaroxabán fuera de ficha técnica, heparina de bajo peso molecular) o antiagregación, y en casos refractarios inmunoglobulinas intravenosas; se desarrolla en la lectura de úlceras de pierna.
Flebolinfedema
Linfedema secundario- Clínica
- Edema crónico que deja de responder a la elevación, con fibrosis, signo de Stemmer, papilomatosis y pliegues profundos en el dorso del pie; aparece tras años de insuficiencia venosa porque el sistema linfático se agota por sobrecarga.
- Diagnóstico
- Clínico; la linfogammagrafía o la linfografía con verde de indocianina confirman el componente linfático cuando hay dudas o se plantea cirugía.
- Manejo
- Terapia descongestiva completa con vendaje multicapa y drenaje, seguida de prenda de tejido plano de clase alta y cuidados de la piel para prevenir celulitis recurrente.
Úlcera venosa
CEAP C6- Clínica
- Úlcera superficial, de bordes irregulares y fondo granulante, en la zona supramaleolar medial, rodeada de pigmentación, lipodermatoesclerosis y eccema; es la fase final de la insuficiencia venosa crónica.
- Diagnóstico
- Índice tobillo-brazo antes de comprimir, eco-Doppler venoso y biopsia del borde si no evoluciona en 4-12 semanas o tiene aspecto atípico, para descartar carcinoma epidermoide, pioderma o vasculitis.
- Manejo
- Compresión fuerte (alrededor de 40 mmHg en el tobillo) y ablación precoz del reflujo superficial, que acelera la curación (ensayo EVRA); el detalle se desarrolla en la lectura de úlceras de pierna de este capítulo.
Varices y compresión
Varices primarias tronculares
CEAP C2- Clínica
- Venas subcutáneas dilatadas y tortuosas de 3 mm o más en el territorio de la safena interna o externa; pesadez, dolor que empeora de pie y al final del día y alivia con la elevación, prurito, calambres y edema. Prevalencia del 10 % a los 20 años y en torno al 70 % de las mujeres de 80 años.
- Causa
- Debilidad de la pared y de las válvulas con predisposición familiar, embarazos múltiples, bipedestación prolongada y obesidad. Las mutaciones de FOXC2 (linfedema-distiquiasis) causan fallo valvular primario.
- Diagnóstico
- Eco-Doppler en bipedestación para cartografiar el reflujo, las uniones y el sistema profundo antes de cualquier intervención; registrar la CEAP.
- Manejo
- Tratar si hay síntomas, complicaciones cutáneas, trombosis superficial o sangrado: ablación endovenosa del tronco y flebectomía o espuma de colaterales. Si el paciente no quiere intervenirse, compresión de 20-30 mmHg.
Varices secundarias y recidivantes
CEAP C2r, Es- Clínica
- Varices que aparecen tras una TVP, en una obstrucción iliaca, en malformaciones venosas como el síndrome de Klippel-Trenaunay o tras un tratamiento previo; las suprapúbicas o vulvares sugieren obstrucción o reflujo pélvico.
- Mecanismo de la recidiva
- Neovascularización en la ingle tras ligadura (20-30 % en la cirugía clásica), progresión de la enfermedad, recanalización tras espuma o ablación y reflujo pélvico no tratado.
- Manejo
- Estudiar el sistema profundo antes de tocar las venas superficiales, porque pueden ser colaterales necesarias. Las recidivas se tratan preferentemente con espuma ecoguiada o ablación endovenosa de segmentos residuales; la reintervención inguinal abierta se evita.
Telangiectasias y venas reticulares
CEAP C1- Clínica
- Telangiectasias intradérmicas de 0,1-1 mm, rojas o azuladas, a menudo en abanico (venas en estallido), alimentadas por venas reticulares subcutáneas azules de 1-3 mm. Problema estético con síntomas leves en algunas pacientes.
- Diagnóstico
- Transiluminación o luz polarizada para identificar la vena reticular nutricia; eco-Doppler si hay síntomas, edema o cambios cutáneos que sugieran reflujo troncular asociado.
- Manejo
- Escleroterapia líquida con polidocanol al 0,25-0,5 % empezando por las reticulares, compresión 1-3 semanas después; el láser Nd:YAG de 1064 nm o la luz pulsada intensa sirven en vasos finos, fobia a las agujas o matting resistente.
Compresión elástica
Clases según mmHg- Clases
- Norma europea orientativa: clase I 15-21 mmHg; clase II 23-32; clase III 34-46; clase IV más de 49. En la práctica se elige 20-30 mmHg para síntomas y edema, 30-40 mmHg para cambios cutáneos y prevención de recidiva de úlcera.
- Evidencia
- Alivia síntomas y edema y es eficaz para curar y prevenir la recidiva de la úlcera venosa; no hay ensayos que demuestren que frene la progresión de la enfermedad venosa crónica. Tras ablación endovenosa basta con una semana.
- Contraindicaciones
- Índice tobillo-brazo menor de 0,6 o presión de tobillo inferior a 60 mmHg, insuficiencia cardiaca descompensada, neuropatía grave y dermatitis exudativa activa sin tratar. Entre 0,6 y 0,8, presión reducida y seguimiento.
- Adherencia
- Medir la pierna por la mañana, enseñar a ponerlas, ofrecer calzadores o prendas con cierre, sistemas de velcro ajustables y medias por debajo de la rodilla; renovarlas cada 4-6 meses y tener dos pares.
Tratamiento intervencionista y farmacológico de las varices
Ablación endovenosa térmica
Láser o radiofrecuencia- Técnica
- Catéter introducido por punción ecoguiada en la safena, anestesia tumescente perivenosa y retirada con emisión de energía; láser de 1470 o 1940 nm con fibra radial o radiofrecuencia segmentaria. Procedimiento ambulatorio con anestesia local.
- Evidencia
- Oclusión superior al 90 % a cinco años, menos dolor, reincorporación más rápida y menos neovascularización que la cirugía; el ensayo CLASS mostró eficacia similar a la cirugía con menos complicaciones. La ESVS 2022 la recomienda como primera elección.
- Complicaciones
- Equimosis, parestesias por lesión del nervio safeno o sural, quemaduras cutáneas raras, trombosis superficial y extensión del trombo a la vena profunda (EHIT), que se vigila con ecografía a la semana en pacientes de riesgo.
Ablación no térmica sin tumescencia
Cianoacrilato, mecanoquímica- Técnica
- El cianoacrilato sella la vena con un adhesivo; la ablación mecanoquímica combina un alambre rotatorio con esclerosante líquido. No necesitan anestesia tumescente ni compresión posterior en muchos protocolos.
- Indicaciones
- Segmentos próximos a nervios (safena externa, safena interna por debajo de la rodilla), pacientes anticoagulados o que no toleran la tumescencia. Son dispositivos con marcado CE; su disponibilidad en la sanidad pública española es desigual.
- Complicaciones
- Con el cianoacrilato, reacción inflamatoria tipo flebitis en el trayecto y, rara vez, granulomas por cuerpo extraño o hipersensibilidad; con la mecanoquímica, tasas de recanalización algo mayores en safenas gruesas.
Escleroterapia con espuma ecoguiada
Polidocanol 1-3 %- Técnica
- Espuma preparada con el método de Tessari (polidocanol o tetradecilsulfato sódico con aire o mezcla de CO2 y O2, en proporción 1:4) inyectada bajo control ecográfico; el consenso europeo limita el volumen a unos 10 mL por sesión.
- Indicaciones
- Colaterales, perforantes, varices recidivantes, malformaciones venosas, varices bajo úlcera y pacientes frágiles. En safenas gruesas recanaliza más que la ablación térmica.
- Complicaciones
- Pigmentación, matting, trombosis superficial, TVP rara, alteraciones visuales transitorias, migraña y, excepcionalmente, ictus en portadores de foramen oval permeable; necrosis cutánea por inyección extravascular o intraarterial.
Cirugía clásica, flebectomía ambulatoria y CHIVA/ASVAL
Técnicas quirúrgicas- Ligadura y extracción
- La crosectomía con extracción de la safena interna hasta la rodilla fue el estándar durante un siglo; hoy es de segunda línea por más dolor, hematomas, lesión nerviosa y neovascularización. Se reserva para safenas muy dilatadas, aneurismas del cayado o cuando no hay técnica endovenosa.
- Flebectomía ambulatoria
- Técnica de Muller: extracción de colaterales con ganchos a través de microincisiones con anestesia local; excelente resultado estético y mejor que la escleroterapia para colaterales gruesas. Puede hacerse en el mismo acto que la ablación.
- Estrategias conservadoras
- CHIVA (cura hemodinámica) y ASVAL (flebectomía de colaterales preservando la safena) son alternativas aceptadas en la ESVS 2022 para pacientes seleccionados, con resultados dependientes del equipo.
Cirugía de perforantes
SEPS y ablación de perforantes- Contexto
- Las operaciones de Linton y Cockett se abandonaron por sus complicaciones; la cirugía subfascial endoscópica (SEPS) no demostró prevenir la recidiva de la úlcera en el ensayo aleatorizado citado por el libro.
- Situación actual
- La ESVS 2022 solo plantea tratar perforantes patológicas (reflujo de más de 0,5 s y diámetro de 3,5 mm o más) bajo una úlcera abierta o cicatrizada, preferentemente con ablación térmica percutánea o espuma ecoguiada, tras haber corregido el reflujo troncular.
- Práctica
- Las perforantes incompetentes de una pierna sin cambios cutáneos no se tratan de forma aislada; muchas recuperan la competencia tras eliminar el reflujo superficial.
Fármacos venoactivos
Uso sintomático- Opciones
- Fracción flavonoica purificada micronizada (1000 mg/día), sulodexida, oxerutinas y rutósidos, extracto de castaño de Indias y dobesilato cálcico.
- Evidencia
- La revisión Cochrane de 2020 encuentra evidencia de certeza moderada de una pequeña reducción del edema y de algunos síntomas, sin efecto claro en la calidad de vida ni en la curación de úlceras como monoterapia; el efecto placebo es notable.
- Lugar
- Complemento de la compresión para pesadez y edema, o cuando la compresión no se tolera, durante periodos limitados. La ESVS 2022 los acepta como coadyuvantes; la pentoxifilina y la sulodexida mejoran la curación de úlceras asociadas a compresión.
Láser transcutáneo y luz pulsada
Nd:YAG 1064 nm, IPL- Indicación
- Telangiectasias y venas reticulares de las piernas cuando la escleroterapia ha fallado, hay fobia a agujas o matting; la luz pulsada intensa rinde mejor en vasos de hasta 1 mm y el Nd:YAG en vasos de 1-4 mm.
- Limitaciones
- Menos eficaz y más caro que la escleroterapia, varias sesiones, dolor, riesgo de hiperpigmentación transitoria, discromía y cicatriz en fototipos altos; no corrige el reflujo subyacente.
- Consejo
- Evitar exposición solar y bronceado antes y después; tratar primero el reflujo troncular y las venas reticulares nutricias.
Síndrome postrombótico e incompetencia venosa profunda
Síndrome postrombótico
Escala de Villalta- Clínica
- Pesadez, dolor, edema, calambres, prurito y parestesias que empeoran de pie y mejoran tumbado, con pigmentación, lipodermatoesclerosis, varices secundarias y úlcera en los casos graves; aparece en el 20-50 % de las TVP proximales, casi siempre en los dos primeros años.
- Diagnóstico
- Escala de Villalta (recomendada por la ISTH) a partir de los 3-6 meses de la TVP: 5-9 leve, 10-14 moderado, 15 o más o úlcera grave. Eco-Doppler para reflujo y obstrucción residual; TC o RM venosas e IVUS si se sospecha obstrucción iliaca.
- Prevención
- Anticoagulación eficaz desde el diagnóstico, prevención de la recidiva homolateral, movilización precoz. Las medias no se recomiendan de rutina tras el ensayo SOX; la trombólisis dirigida por catéter se reserva para TVP iliofemoral extensa seleccionada.
- Manejo
- Compresión para los síntomas, programa de ejercicio supervisado, cuidado de la piel y movilidad del tobillo; stent iliaco si hay obstrucción proximal significativa, y cirugía de derivación (Palma) o reconstrucción valvular en centros muy especializados.
Incompetencia venosa profunda secundaria
Postrombótica- Mecanismo
- La trombosis destruye las válvulas y deja una vena recanalizada, rígida y sin válvulas; la pierna queda con reflujo profundo y, a menudo, obstrucción parcial, de modo que las venas superficiales actúan como colaterales.
- Implicación
- Todo paciente con varices necesita eco-Doppler del sistema profundo; si las varices son la vía de salida principal, la ablación está contraindicada y el tratamiento es la compresión.
- Manejo
- Compresión de 30-40 mmHg de forma continuada, ejercicio y control del peso; evaluar la obstrucción iliaca tratable con stent. Las válvulas protésicas y la neovalva siguen siendo experimentales.
Incompetencia venosa profunda primaria
Valvas laxas, avalvulosis, FOXC2- Formas
- Valvas redundantes con borde libre largo que prolapsan con el reflujo (descritas por Kistner), avalvulosis congénita, muy rara, y reflujo profundo en alrededor de un tercio de los pacientes con linfedema-distiquiasis por mutaciones de FOXC2.
- Pista clínica
- Insuficiencia venosa grave a edad joven sin antecedente de trombosis, distiquiasis o linfedema familiar, y reflujo profundo difuso en el eco-Doppler.
- Manejo
- Compresión y tratamiento del reflujo superficial asociado; la valvuloplastia interna o externa queda para centros especializados. Ofrecer estudio genético y consejo cuando hay distiquiasis o linfedema familiar.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
TVP frente a celulitis
- Inicio
- TVP: tras cirugía, inmovilidad, viaje o puerperio, a veces silente frente a celulitis: puerta de entrada (intertrigo, herida, úlcera) y comienzo brusco.
- Piel
- TVP: piel tensa, cianótica o normal, sin borde definido frente a celulitis: eritema brillante, caliente, a veces con borde neto, ampollas o linfangitis.
- Síntomas generales
- TVP: febrícula ocasional frente a celulitis: fiebre, escalofríos y leucocitosis más frecuentes.
- Lateralidad
- TVP: unilateral, edema de toda la pantorrilla o la pierna frente a celulitis: casi siempre unilateral; si es bilateral, pensar en dermatitis de estasis o lipodermatoesclerosis.
- Prueba decisiva
- TVP: dímero D y ecografía de compresión frente a celulitis: diagnóstico clínico; ecografía si hay duda, porque pueden coexistir.
- Tratamiento
- TVP: anticoagulante oral directo frente a celulitis: betalactámico antiestafilocócico y antiestreptocócico, elevación y tratamiento del intertrigo.
Lipodermatoesclerosis aguda frente a celulitis o erisipela
- Localización
- Lipodermatoesclerosis: supramaleolar medial, a menudo bilateral frente a celulitis: cualquier zona de la pierna, unilateral.
- Curso
- Lipodermatoesclerosis: semanas o meses, brotes recurrentes frente a celulitis: horas o pocos días.
- Fiebre y analítica
- Lipodermatoesclerosis: sin fiebre ni leucocitosis frente a celulitis: fiebre y elevación de reactantes con frecuencia.
- Palpación
- Lipodermatoesclerosis: induración leñosa, placa deprimida y pigmentada frente a celulitis: edema blando, calor difuso y dolor.
- Respuesta a antibiótico
- Lipodermatoesclerosis: ninguna frente a celulitis: mejoría en 48-72 h.
- Tratamiento
- Lipodermatoesclerosis: compresión progresiva, analgesia y tratar el reflujo frente a celulitis: antibiótico y elevación.
Trombosis superficial cerca del cayado frente a trombosis superficial distal
- Definición
- Cerca del cayado: trombo a 3 cm o menos de la unión safenofemoral o safenopoplítea frente a distal: más de 3 cm.
- Riesgo
- Cerca del cayado: alto riesgo de extensión a la vena femoral y de embolia frente a distal: menor, pero hasta una cuarta parte tiene TVP coexistente.
- Tratamiento
- Cerca del cayado: anticoagulación a dosis terapéuticas tres meses frente a distal: fondaparinux 2,5 mg/día 45 días si el segmento mide 5 cm o más.
- Segmento corto
- Cerca del cayado: no aplica frente a distal: menos de 5 cm, AINE, frío, compresión y control ecográfico a los 7-10 días si hay factores de riesgo.
- Cirugía
- Cerca del cayado: la ligadura urgente que proponía el libro no supera a la anticoagulación frente a distal: no indicada.
- Después
- En ambos casos, tratar las varices cuando se resuelva la inflamación, habitualmente a los tres meses.
Ablación endovenosa térmica frente a escleroterapia con espuma
- Mejor indicación
- Ablación térmica: safena interna o externa recta y de calibre medio o grueso frente a espuma: colaterales, perforantes, recidivas y troncos tortuosos.
- Oclusión a cinco años
- Ablación térmica: superior al 90 % frente a espuma: menor, con más recanalización y retratamientos.
- Anestesia
- Ablación térmica: tumescente local frente a espuma: ninguna.
- Complicaciones típicas
- Ablación térmica: parestesias, equimosis, extensión del trombo a la vena profunda frente a espuma: pigmentación, matting, trastornos visuales transitorios, migraña.
- Coste y logística
- Ablación térmica: sala de procedimientos, generador, catéteres frente a espuma: consulta con ecógrafo, barata y repetible.
- Situaciones especiales
- Ablación térmica: precaución en anticoagulados y pacientes frágiles frente a espuma: útil en ancianos y bajo úlcera; precaución si hay foramen oval permeable sintomático.
Varices primarias frente a varices secundarias postrombóticas
- Antecedentes
- Primarias: familiares, embarazos, bipedestación frente a secundarias: TVP previa, cirugía pélvica, malformación venosa.
- Distribución
- Primarias: territorio de la safena interna o externa frente a secundarias: atípicas, suprapúbicas, en flanco o muslo lateral.
- Sistema profundo
- Primarias: competente frente a secundarias: reflujo profundo, obstrucción residual o ambos.
- Clínica
- Primarias: síntomas leves y progresión lenta frente a secundarias: edema de toda la pierna, claudicación venosa y úlceras precoces.
- Tratamiento
- Primarias: ablación endovenosa y flebectomía frente a secundarias: compresión; ablación solo si el sistema profundo drena bien, y stent si hay obstrucción iliaca.
Dermatitis de estasis frente a dermatitis alérgica de contacto
- Inicio
- Estasis: progresivo, junto a varices o perforantes frente a contacto: brote tras aplicar un tópico, apósito o una prenda nueva.
- Bordes
- Estasis: difusos, en la zona de la polaina frente a contacto: siguen el área de aplicación, con diseminación a distancia.
- Prurito y vesículas
- Estasis: moderados frente a contacto: intensos, con vesiculación y exudado.
- Respuesta
- Estasis: mejora con corticoide y compresión frente a contacto: empeora o no mejora pese al tratamiento.
- Prueba diagnóstica
- Estasis: clínica y eco-Doppler frente a contacto: pruebas epicutáneas con baterías estándar, de úlceras y productos propios.
- Prevención
- Estasis: controlar la hipertensión venosa frente a contacto: tópicos simples, sin fragancias, lanolina ni neomicina.
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
SiMujer de 58 años, que vuelve de un vuelo de 12 horas, con dolor y edema de la pantorrilla izquierda y eritema leve que su médico ha tratado como celulitis
No mantendría el antibiótico sin aclarar la trombosis. Calcularía la escala de Wells: el edema unilateral, el dolor en el trayecto venoso y la inmovilidad reciente la hacen probable, de modo que pediría ecografía de compresión ese mismo día sin esperar al dímero D. Si se confirma una TVP proximal sin factores de riesgo hemorrágico, iniciaría apixabán 10 mg/12 h siete días y luego 5 mg/12 h, o rivaroxabán 15 mg/12 h 21 días y luego 20 mg/día, con función renal y hemograma basales. La anticoagulación duraría al menos tres meses; al tratarse de un desencadenante menor, la decisión de prolongarla se tomaría con hematología o medicina interna. Recomendaría caminar y, si hay edema molesto, una media de 20-30 mmHg para los síntomas, explicando que no previene por sí sola el síndrome postrombótico.
SiVarón de 66 años con varices de la safena interna y un cordón rojo y doloroso de 12 cm en la cara interna del muslo
Pediría eco-Doppler urgente para medir la extensión y la distancia del trombo a la unión safenofemoral y descartar TVP. Si el extremo proximal queda a más de 3 cm del cayado y no hay TVP, pautaría fondaparinux 2,5 mg subcutáneo una vez al día durante 45 días, con creatinina basal, ya que está contraindicado con aclaramiento menor de 20 mL/min. Si estuviera a 3 cm o menos, lo trataría como una TVP con anticoagulación terapéutica tres meses. Añadiría AINE si no hay contraindicación, frío local y media de compresión. Por ser varón de más de 65 años, sin otro desencadenante, revisaría el cribado oncológico propio de su edad. Programaría la ablación endovenosa de la safena cuando la inflamación se haya resuelto, habitualmente a los tres meses.
SiMujer de 45 años con cordones dolorosos que aparecen sucesivamente en brazos, abdomen y piernas, sin varices, y pérdida de 5 kg en tres meses
Lo interpretaría como tromboflebitis migratoria y buscaría activamente una neoplasia y otras causas. Haría biopsia de un cordón reciente si hubiera dudas diagnósticas, hemograma, bioquímica con función hepática, LDH, coagulación, anticuerpos antifosfolipídicos, marcadores orientados y TC toracoabdominopélvica; si es negativa y la sospecha persiste, PET-TC y endoscopias. Preguntaría por aftas orales y genitales, uveítis y patergia para el Behçet, y por tabaco y fenómeno de Raynaud para el Buerger. Iniciaría heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas mientras se completa el estudio, porque en el síndrome de Trousseau los antivitamina K suelen fracasar. Derivaría a medicina interna u oncología según los hallazgos y revisaría en dos o tres semanas.
SiMujer de 72 años con eccema exudativo en ambas piernas, pigmentación ocre y varices, que empeora desde que se aplica una crema antibiótica y una pomada de caléndula
Sospecharía una dermatitis alérgica de contacto superpuesta a una dermatitis de estasis. Suspendería todos los tópicos, pautaría fomentos con suero o antiséptico suave unos días, corticoide de potencia alta en pomada sin perfume durante una o dos semanas y vaselina como emoliente. Tomaría cultivo si hay costras melicéricas. Cuando el eccema se controle, haría pruebas epicutáneas con la batería estándar europea, la de úlceras de pierna y los productos de la paciente, buscando neomicina, fragancias, compuestas, alcoholes de lana, colofonia y corticoides. Mediría el índice tobillo-brazo, solicitaría eco-Doppler venoso y, si no hay arteriopatía, iniciaría compresión de 20-30 mmHg con una capa de algodón. Revisaría en cuatro semanas para leer las pruebas y plantear el tratamiento del reflujo.
SiMujer de 52 años con placa supramaleolar medial roja, dura y muy dolorosa en ambas piernas, sin fiebre, que no ha mejorado con dos ciclos de antibiótico
Pensaría en lipodermatoesclerosis aguda y no pautaría un tercer antibiótico. Comprobaría que no hay fiebre, leucocitosis ni puerta de entrada, y haría ecografía de partes blandas, que muestra dermis engrosada y tejido subcutáneo en empedrado, y eco-Doppler venoso para identificar el reflujo responsable. Evitaría la biopsia salvo duda real con una paniculitis de otro tipo, porque cicatriza mal. Iniciaría compresión de baja presión, aumentándola según tolerancia, analgesia con AINE y pentoxifilina 400 mg cada 8 horas, informando de que es un uso fuera de ficha técnica. Derivaría a cirugía vascular para tratar el reflujo troncular y revisaría a las seis semanas el dolor y la induración.
SiPaciente de 40 años con TVP iliofemoral izquierda hace dos años, que ahora refiere pesadez, edema de toda la pierna, dolor al caminar y varices suprapúbicas
Sospecharía síndrome postrombótico con obstrucción iliaca residual. Puntuaría la escala de Villalta para cuantificarlo, exploraría la movilidad del tobillo y mediría el índice tobillo-brazo. Pediría eco-Doppler venoso completo, con atención a la vena iliaca y la cava, y TC o RM venosa; si se confirma obstrucción significativa, lo derivaría a una unidad de cirugía vascular con experiencia en stent venoso guiado por ecografía intravascular. No trataría las varices suprapúbicas, porque son colaterales de drenaje. Mientras tanto, compresión de 30-40 mmHg, ejercicio supervisado de la pantorrilla, control del peso y cuidado de la piel. Revisaría la indicación de anticoagulación prolongada si la TVP fue no provocada o hubo recidiva.
SiMujer de 35 años que consulta por telangiectasias y venas reticulares en muslos, sin edema ni cambios cutáneos, y quiere tratarlas antes del verano
Exploraría de pie buscando varices tronculares, corona flebectásica o edema; si no los hay y no tiene síntomas, no necesitaría eco-Doppler. Le explicaría que es un problema estético, que pueden aparecer nuevas y que el verano no es el mejor momento por el riesgo de pigmentación. Propondría escleroterapia líquida con polidocanol al 0,25-0,5 % empezando por las venas reticulares nutricias, en dos o tres sesiones separadas cuatro a seis semanas, con media de compresión de 20 mmHg una a tres semanas tras cada sesión. Preguntaría por migraña con aura, trombosis previa, anticonceptivos y embarazo. Reservaría el láser Nd:YAG para vasos residuales o matting. Revisaría a los tres meses.
SiVarón de 70 años, diabético y fumador, con varices, edema y pigmentación, al que se plantea prescribir medias de 30-40 mmHg
Antes de la compresión fuerte mediría el índice tobillo-brazo y, por ser diabético con posible calcificación arterial, también la presión del primer dedo o el índice dedo-brazo. Con índice mayor de 0,8 y presión digital normal, prescribiría la media de 30-40 mmHg por debajo de la rodilla, enseñando a ponerla. Si el índice está entre 0,6 y 0,8, limitaría la presión a unos 20 mmHg y revisaría la piel a las dos semanas. Si es inferior a 0,6, o la presión de tobillo menor de 60 mmHg, no comprimiría y lo derivaría a cirugía vascular. Exploraría la sensibilidad de los pies, aconsejaría dejar de fumar con apoyo farmacológico y solicitaría eco-Doppler venoso para valorar el tratamiento del reflujo.
Perlas de examen y de consulta
◆La pierna roja bilateral casi nunca es una celulitis
La celulitis es unilateral en la inmensa mayoría de los casos. Ante dos piernas rojas, calientes y edematosas sin fiebre, piensa primero en dermatitis de estasis, lipodermatoesclerosis, dermatitis de contacto o edema por insuficiencia cardiaca. Esta confusión explica una parte importante de los ingresos y antibióticos innecesarios en dermatología de urgencias.
◆Mira el tobillo, no solo las venas
Un tobillo rígido anula la bomba muscular de la pantorrilla y mantiene la hipertensión venosa aunque se eliminen todas las varices. Explora la dorsiflexión, pregunta por la marcha y el calzado, y prescribe ejercicios de flexoextensión y caminar a diario. En el síndrome postrombótico y la úlcera venosa, la fisioterapia es un tratamiento, no un consejo.
◆El dímero D no sirve para confirmar, solo para descartar
Su sensibilidad es alta y su especificidad baja: se eleva en el embarazo, el cáncer, la infección, la cirugía y la edad avanzada. Solo tiene valor negativo combinado con una probabilidad clínica improbable. A partir de los 50 años, el umbral ajustado por edad aumenta los descartes sin perder seguridad. Pedirlo en una pierna con alta probabilidad clínica solo retrasa la ecografía.
◆Cuando una trombosis superficial asienta en una vena sana, busca la causa
La flebitis sobre varices suele ser local. Si la vena no es varicosa, la trombosis recidiva o salta de un sitio a otro, valora neoplasia oculta, Behçet, tromboangitis obliterante, síndrome antifosfolipídico, trombofilia y consumo de drogas. Una historia de aftas, tabaco intenso o pérdida de peso orienta la búsqueda mejor que un panel indiscriminado de pruebas.
◆Las varices pueden ser la salvación de una pierna postrombótica
Si el sistema profundo está ocluido, las venas superficiales dilatadas son la vía de drenaje. Eliminarlas con espuma, ablación o cirugía puede provocar un edema grave y úlceras. Por eso ninguna intervención sobre varices debe hacerse sin eco-Doppler del sistema profundo, y las varices suprapúbicas o del flanco obligan a estudiar las iliacas.
◆Los pacientes con estasis crónica se sensibilizan a casi todo
La barrera alterada, la oclusión prolongada y los múltiples tópicos hacen que hasta la mitad tenga alergias de contacto relevantes. Neomicina, fragancias, alcoholes de lana, colofonia y corticoides encabezan la lista. La regla práctica es tratar con productos simples (vaselina, corticoide en pomada sin perfume) y hacer pruebas epicutáneas ante cualquier eccema que no responda.
◆La corona flebectásica merece eco-Doppler
No es un hallazgo estético: la CEAP de 2020 la clasifica como C4c por su asociación con la progresión a úlcera. Su presencia indica hipertensión venosa capilar y suele corresponder a reflujo troncular o de perforantes tratables. Esclerosarla de forma aislada sin corregir el reflujo solo consigue que reaparezca.
◆Mondor de mama, mamografía
La enfermedad de Mondor torácica es autolimitada y se trata con AINE y calor, pero se ha asociado a carcinoma de mama en series antiguas. En mujeres a partir de la edad de cribado, o si hay masa palpable, conviene completar con mamografía y ecografía mamaria. No necesita anticoagulación ni antibióticos.
◆La compresión es el tratamiento con mejor evidencia y peor adherencia
Más de la mitad de los pacientes abandona las medias en meses. Mide por la mañana, elige la presión mínima eficaz, ofrece medias por debajo de la rodilla, calzadores y sistemas de velcro ajustables, y revisa la piel bajo la prenda. Una media de 20 mmHg que se usa vale más que una de 40 mmHg guardada en el cajón.
◆El láser no sustituye a la escleroterapia en las piernas
En telangiectasias de las piernas la escleroterapia líquida sigue siendo más eficaz, rápida y barata que el láser o la luz pulsada. El láser Nd:YAG de 1064 nm y la luz pulsada se reservan para vasos que no responden, matting o pacientes con fobia a las agujas, y siempre tras descartar un reflujo nutricio.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
TerapéuticaTVP: de heparina y warfarina a anticoagulantes orales directos
El libro iniciaba heparina de bajo peso molecular a 150-200 UI/kg/día, añadía warfarina a las 24-48 horas con objetivo de INR 2-3 y trataba seis meses la trombosis idiopática. Desde los ensayos EINSTEIN y sucesores, las guías ESVS 2021, CHEST 2021 y ESC 2019 recomiendan en la mayoría de pacientes un anticoagulante oral directo, sin monitorización y con menos hemorragias graves. La fase inicial dura al menos tres meses; si la TVP fue provocada por un factor transitorio mayor se suspende, y si fue no provocada o el factor persiste se ofrece tratamiento prolongado, a menudo con apixabán 2,5 mg/12 h o rivaroxabán 10 mg/día a partir de los seis meses. Los antivitamina K se mantienen en el síndrome antifosfolipídico triple positivo, en prótesis valvulares mecánicas y en la insuficiencia renal grave; la heparina, en el embarazo y como opción en el cáncer junto a apixabán, edoxabán y rivaroxabán.
Fuentes: EINSTEIN Investigators. N Engl J Med. 2010 PMID: 21128814. Kakkos SK, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021 PMID: 33334670. Stevens SM, et al. Chest. 2021 PMID: 34352278. Konstantinides SV, et al. Eur Heart J. 2020 PMID: 31504429.DiagnósticoWells en dos niveles, dímero D ajustado por edad y ecografía
El libro presentaba una escala clínica de ocho puntos con tres niveles de riesgo y un algoritmo de dímero D y ecografía de compresión repetida a la semana. El trabajo de Wells de 2003 consolidó la versión con dos niveles y la resta de dos puntos si existe un diagnóstico alternativo igual de probable, y demostró que una probabilidad improbable con dímero D negativo permite no hacer ecografía con un riesgo de TVP a tres meses inferior al 1 %. Las guías actuales incorporan el umbral de dímero D ajustado por edad a partir de los 50 años, que aumenta la proporción de pacientes en los que se descarta la trombosis sin pruebas de imagen, y aceptan tanto la ecografía proximal seriada como la de pierna completa. Para el dermatólogo, la lección es aplicar la secuencia antes de etiquetar como celulitis una pierna roja unilateral.
Fuentes: Wells PS, et al. N Engl J Med. 2003 PMID: 14507948. Kakkos SK, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021 PMID: 33334670.EvidenciaTrombosis superficial: fondaparinux 45 días y fin de la cirugía urgente
En 2010 el libro recomendaba heparina y AINE, y extracción quirúrgica con ligadura cuando el trombo se acercaba al cayado. Ese mismo año, el ensayo CALISTO, con 3002 pacientes, demostró que fondaparinux 2,5 mg/día durante 45 días reducía un 85 % el objetivo combinado de embolia, TVP, extensión al cayado y recidiva, con hemorragias mínimas. El ensayo SURPRISE mostró que rivaroxabán 10 mg/día era no inferior en pacientes con factores de riesgo adicionales, aunque esa indicación no figura en la ficha técnica europea. La guía ESVS 2021 recomienda fondaparinux para segmentos de 5 cm o más situados a más de 3 cm de la unión safenofemoral, anticoagulación terapéutica durante tres meses si el trombo está a 3 cm o menos, y no recomienda la cirugía urgente del cayado. Todo paciente necesita ecografía para descartar TVP concomitante.
Fuentes: Decousus H, et al. N Engl J Med. 2010 PMID: 20860504. Beyer-Westendorf J, et al. Lancet Haematol. 2017 PMID: 28219692. Kakkos SK, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021 PMID: 33334670.ClasificaciónCEAP 2020: corona flebectásica, recidivas y etiología más precisa
El libro utilizaba la CEAP de 2004, la escala de Widmer y la VCSS original. La actualización de 2020 del American Venous Forum, adoptada por la ESVS en 2022, introduce la corona flebectásica como C4c por su valor pronóstico, crea los modificadores C2r para varices recidivantes y C6r para úlcera activa recidivante, divide la etiología secundaria en intravenosa (Esi), como la postrombótica, y extravenosa (Ese), como la compresión extrínseca o la disfunción de la bomba, y sustituye los números de segmento anatómico por abreviaturas legibles. Recomienda además la escala revisada de gravedad clínica venosa para el seguimiento y la de Villalta para el síndrome postrombótico. En la consulta dermatológica basta con registrar la C, los síntomas y si el eco-Doppler muestra reflujo, obstrucción o ambos, lo que mejora la comunicación con cirugía vascular.
Fuentes: Lurie F, et al. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020 PMID: 32113854. De Maeseneer MG, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 PMID: 35027279.GuíasVarices: ablación endovenosa como primera elección
El libro describía la ligadura del cayado con extracción como la intervención más realizada y presentaba la ablación con láser y la espuma como técnicas prometedoras pendientes de comparación. El ensayo CLASS, con 798 pacientes, comparó espuma, láser y cirugía: calidad de vida y eficacia clínica parecidas, menos complicaciones con el láser y menor tasa de oclusión troncular con la espuma. La guía ESVS 2022 recomienda la ablación endovenosa térmica como primera opción para el reflujo de safena interna y externa, considera las técnicas no térmicas sin tumescencia una alternativa, reserva la espuma ecoguiada para colaterales, recidivas, perforantes y pacientes frágiles, y acepta estrategias conservadoras de la safena en casos seleccionados. La compresión tras ablación se limita a una semana y no se recomienda como tratamiento único en pacientes candidatos a intervención que desean tratarse.
Fuentes: Brittenden J, et al. N Engl J Med. 2014 PMID: 25251616. De Maeseneer MG, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 PMID: 35027279.EvidenciaSíndrome postrombótico: las medias ya no se prescriben a todos
El libro aconsejaba medias de clase II de por vida tras cualquier TVP para prevenir el síndrome postrombótico, basándose en ensayos abiertos. El ensayo SOX, aleatorizado y con medias placebo en 806 pacientes, no encontró diferencia en la incidencia del síndrome a dos años, y las guías CHEST y ESVS dejaron de recomendar las medias de forma rutinaria con ese fin; se usan para aliviar dolor y edema. La declaración de la American Heart Association de 2014 consolidó la escala de Villalta como herramienta diagnóstica. El ensayo ATTRACT mostró que la trombólisis farmacomecánica dirigida por catéter no reducía el síndrome postrombótico global y aumentaba las hemorragias, aunque podría disminuir las formas moderadas y graves en la TVP iliofemoral. El tratamiento actual se apoya en anticoagulación correcta, ejercicio, compresión sintomática y stent en la obstrucción iliaca.
Fuentes: Kahn SR, et al. Lancet. 2014 PMID: 24315521. Kahn SR, et al. Circulation. 2014 PMID: 25246013. Vedantham S, et al. N Engl J Med. 2017 PMID: 29211671.GuíasTrombofilia y cáncer oculto: estudio selectivo, no sistemático
El libro proponía estudiar trombofilia y anticardiolipinas en toda trombosis esporádica o recurrente, y una búsqueda exhaustiva de neoplasia con TC, ecografía, RM o PET en la tromboflebitis migratoria. La guía de la American Society of Hematology de 2023 recomienda el estudio de trombofilia solo cuando el resultado cambia la conducta, por ejemplo para decidir la duración de la anticoagulación tras una trombosis provocada por un factor menor o asociada a hormonas, o en familiares de portadores de déficits graves. El ensayo SOME demostró que, tras una tromboembolia no provocada, añadir TC abdominopélvica al cribado limitado no detectaba más cánceres relevantes. La tromboflebitis migratoria sigue siendo una excepción con alta probabilidad de neoplasia, en la que el estudio debe ser más amplio. En el Behçet vascular, EULAR 2018 prioriza la inmunosupresión sobre la anticoagulación.
Fuentes: Middeldorp S, et al. Blood Adv. 2023 PMID: 37195076. Carrier M, et al. N Engl J Med. 2015 PMID: 26095467. Hatemi G, et al. Ann Rheum Dis. 2018 PMID: 29625968.TerapéuticaCompresión y venoactivos: indicaciones con base en la evidencia
El libro clasificaba las medias según la prenorma europea y recomendaba llevarlas de por vida, y otorgaba a los rutósidos un efecto modesto con marcado placebo. El consenso internacional de 2017 sobre medias de compresión encuentra evidencia sólida para la prevención y el tratamiento de la úlcera venosa y para el edema, evidencia moderada para los síntomas y ningún ensayo que demuestre que frenen la progresión de la enfermedad venosa crónica; tras intervenciones sobre la safena basta con una semana. La revisión Cochrane de 2020 sobre flebotónicos concluye que probablemente reducen algo el edema y pueden mejorar ciertos síntomas, sin efecto claro en la calidad de vida. En España están disponibles la fracción flavonoica purificada micronizada, la sulodexida, el dobesilato cálcico y los rutósidos; su papel es complementario y por periodos definidos.
Fuentes: Rabe E, et al. Phlebology. 2018 PMID: 28549402. Martinez-Zapata MJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2020 PMID: 33141449.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
P.S. Mortimer, K.G. Burnand, H.A.M. Neumann. Capítulo 47, «Diseases of the Veins and Arteries: Leg Ulcers». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lurie F, Passman M, Meisner M, Dalsing M, Masuda E, Welch H, et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020;8(3):342-52. PMID: 32113854.
- De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, Baekgaard N, Black S, Blomgren L, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(2):184-267. PMID: 35027279.
- Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, Bauersachs R, Bellmunt-Montoya S, Black SA, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61(1):9-82. PMID: 33334670.
- Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L, Bounameaux H, Doerschug K, Geersing GJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2021;160(6):e545-e608. PMID: 34352278.
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. PMID: 31504429.
- EINSTEIN Investigators; Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, Buller HR, Decousus H, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2010;363(26):2499-510. PMID: 21128814.
- Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003;349(13):1227-35. PMID: 14507948.
- Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, Bauersachs RM, Boda Z, Brenner B, et al. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med. 2010;363(13):1222-32. PMID: 20860504.
- Beyer-Westendorf J, Schellong SM, Gerlach H, Rabe E, Weitz JI, Jersemann K, et al. Prevention of thromboembolic complications in patients with superficial-vein thrombosis given rivaroxaban or fondaparinux: the open-label, randomised, non-inferiority SURPRISE phase 3b trial. Lancet Haematol. 2017;4(3):e105-e113. PMID: 28219692.
- Brittenden J, Cotton SC, Elders A, Ramsay CR, Norrie J, Burr J, et al. A randomized trial comparing treatments for varicose veins. N Engl J Med. 2014;371(13):1218-27. PMID: 25251616.
- Gohel MS, Heatley F, Liu X, Bradbury A, Bulbulia R, Cullum N, et al. A randomized trial of early endovenous ablation in venous ulceration. N Engl J Med. 2018;378(22):2105-14. PMID: 29688123.
- Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, Rodger MA, Kovacs MJ, Anderson DR, et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2014;383(9920):880-8. PMID: 24315521.
- Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, Evans NS, Ginsberg JS, Goldenberg NA, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;130(18):1636-61. PMID: 25246013.
- Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian JA, Kahn SR, Jaff MR, Cohen DJ, et al. Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2017;377(23):2240-52. PMID: 29211671.
- Middeldorp S, Nieuwlaat R, Baumann Kreuziger L, Coppens M, Houghton D, James AH, et al. American Society of Hematology 2023 guidelines for management of venous thromboembolism: thrombophilia testing. Blood Adv. 2023;7(22):7101-38. PMID: 37195076.
- Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S, Tagalakis V, Zarychanski R, Solymoss S, et al. Screening for occult cancer in unprovoked venous thromboembolism. N Engl J Med. 2015;373(8):697-704. PMID: 26095467.
- Hatemi G, Christensen R, Bang D, Bodaghi B, Celik AF, Fortune F, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of Behçet’s syndrome. Ann Rheum Dis. 2018;77(6):808-18. PMID: 29625968.
- Rabe E, Partsch H, Hafner J, Lattimer C, Mosti G, Neumann M, et al. Indications for medical compression stockings in venous and lymphatic disorders: an evidence-based consensus statement. Phlebology. 2018;33(3):163-84. PMID: 28549402.
- Martinez-Zapata MJ, Vernooij RW, Simancas-Racines D, Uriona Tuma SM, Stein AT, Moreno Carriles RMM, et al. Phlebotonics for venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2020;11(11):CD003229. PMID: 33141449.