Úlceras de pierna: cómo separar lo venoso, lo arterial y lo atípico, cuánto comprimir y cuándo biopsiar o derivar
Sobre la sección «Leg ulcers: Leg ulceration; Venous ulceration of the leg (associations and complications, contact allergy, compression, recurrent ulcers, surgical treatment); Arterial ulceration (hypertensive ulcer); Other causes of leg ulceration (prolidase deficiency, vasculitis/vasculopathy, haematological disorders, infection, pyoderma gangrenosum, necrobiosis lipoidica, decubitus and neuropathic ulceration); Diabetic foot ulcers» del capítulo 47, «Diseases of the Veins and Arteries: Leg Ulcers» (P.S. Mortimer, K.G. Burnand y H.A.M. Neumann) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
La última sección del capítulo 47 de Rook aborda el problema vascular que más tiempo consume en la consulta: la úlcera crónica de la pierna. Empieza por la úlcera venosa, la más frecuente, y recorre sus asociaciones sistémicas, sus complicaciones locales (eccema de contacto, infección, hemorragia, malignización, calcinosis), la evaluación y el tratamiento con compresión, cuidado del lecho, fármacos coadyuvantes, cirugía e injertos, y la prevención de las recidivas. Continúa con la úlcera arterial y la hipertensiva de Martorell, y termina con un catálogo de causas menos frecuentes: déficit de prolidasa, hidroxicarbamida, vasculitis y vasculopatías, hemopatías, corticoides, infecciones, pioderma gangrenoso, necrobiosis lipoidica, presión, neuropatía, artefacto y pie diabético. Esta lectura conserva el armazón clínico del libro y lo actualiza a octubre de 2026: ecodoppler e índice tobillo-brazo para todos, ablación endovenosa precoz según el ensayo EVRA y la guía europea de 2022, criterios de consenso Delphi para el pioderma gangrenoso, anticoagulantes directos en la vasculopatía livedoide, guías IWGDF de 2023 para el pie diabético y la evidencia negativa sobre el ácido acetilsalicílico y los antibióticos sistemáticos.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 36 min de lectura.
En 20 segundos
- Una úlcera de pierna es un síntoma, no un diagnóstico. La mayoría son venosas o mixtas, pero antes de vendar hay que medir el índice tobillo-brazo, buscar signos de hipertensión venosa y preguntar por diabetes, artritis inflamatoria, hemopatías, tabaco y fármacos como la hidroxicarbamida. La localización fuera de la zona de la polaina, el dolor desproporcionado, el borde violáceo, necrótico o vegetante y la falta de respuesta a doce semanas de compresión correcta obligan a replantear el diagnóstico y a biopsiar.
- La úlcera venosa se cura reduciendo la presión venosa, no eligiendo un apósito. La compresión fuerte y sostenida, de unos 40 mmHg en el tobillo, junto con caminar, elevar la pierna y dormir en la cama, es la base. Lo que ha cambiado desde 2010 es el momento de tratar las venas: el ecodoppler se pide de entrada y la ablación endovenosa precoz del reflujo superficial acelera la cicatrización y reduce las recidivas, en vez de esperar al cierre.
- Las úlceras atípicas se reconocen por el contexto y se confirman con una biopsia profunda del borde. La úlcera de Martorell, muy dolorosa y necrótica en la cara laterodorsal de la pierna de un hipertenso, se confunde con el pioderma gangrenoso y su tratamiento es el opuesto. La vasculopatía livedoide responde a anticoagulación, la úlcera por hidroxicarbamida a retirar el fármaco y el carcinoma sobre úlcera crónica a la cirugía.
Claves de la lectura
La úlcera venosa se reconoce por su terreno y se confirma con ecodoppler
Asienta en la cara medial del tercio inferior de la pierna, la zona de la polaina, es superficial, exudativa y de fondo granuloso con fibrina amarilla, y suele ir precedida de una mácula azul-violácea y de un traumatismo mínimo. Lo que la define es la piel que la rodea: edema, corona flebectásica, pigmentación hemosiderínica, eccema, atrofia blanca o lipodermatoesclerosis. El libro recordaba que casi la mitad se asocia a incompetencia profunda o a daño postrombótico y que hasta un 60 % solo tiene reflujo superficial con venas profundas normales. Hoy toda úlcera venosa, clase C6 de la CEAP, debe tener un ecodoppler en bipedestación al inicio, porque el patrón de reflujo decide si hay una intervención que acorta la cicatrización. Una úlcera en el dorso del pie, bajo la rodilla o en la cara anterior sin estos signos obliga a buscar otra causa.
El índice tobillo-brazo decide cuánto se puede comprimir
En la serie escocesa que cita el libro, casi una cuarta parte de las úlceras de pierna tenía arteriopatía, a menudo con pulsos pedios aparentemente palpables. Por eso el índice tobillo-brazo con Doppler portátil se mide en todos los pacientes y no solo cuando faltan los pulsos. Con un índice de 0,8 o más se puede aplicar compresión fuerte; entre 0,5 y 0,8 solo compresión reducida, de unos 20 a 30 mmHg, con vendas inelásticas y vigilancia, y con derivación a cirugía vascular; por debajo de 0,5 la prioridad es revascularizar. Un índice mayor de 1,3, frecuente en diabetes, enfermedad renal crónica y edad avanzada, indica arterias incompresibles: hay que medir la presión en el dedo o el índice dedo-brazo, y la oximetría transcutánea si se duda de la capacidad de cicatrizar. El índice se repite cada tres a seis meses o ante cualquier cambio clínico.
La compresión fuerte es el tratamiento, y lo que se hace con la pierna importa más que el apósito
Las revisiones Cochrane confirman lo que el libro adelantaba: comprimir cura más que no comprimir, los sistemas multicomponente superan a los de una sola capa y la compresión fuerte supera a la débil, sin diferencias claras entre los tipos de compresión fuerte. Las vendas inelásticas generan presiones de trabajo altas al caminar y bajas en reposo, las elásticas mantienen la presión más tiempo, y las medias específicas para úlcera o los sistemas adaptables con velcro permiten al paciente colocárselas y quitárselas. Mal aplicada, cualquier venda hace daño. A la vez hay que conseguir que el paciente camine, mueva el tobillo, eleve la pierna por encima del corazón al reposar y duerma en la cama: muchos pasan día y noche sentados con las piernas colgando y anulan el vendaje. Control del peso, insuficiencia cardiaca y apnea del sueño completan el tratamiento.
El reflujo superficial se trata pronto: acelera la cicatrización y reduce recidivas
En 2010 el capítulo aconsejaba esperar a que la úlcera cicatrizara para estudiar las venas y apoyaba la cirugía solo para prevenir recidivas, con el ensayo ESCHAR como argumento: la cirugía safena no aceleró la curación, pero redujo la recidiva a los cuatro años del 56 % al 31 %. El ensayo EVRA cambió el orden de los factores. En 450 pacientes con úlcera de menos de seis meses y reflujo superficial, la ablación endovenosa en las dos primeras semanas acortó la mediana de cicatrización y aumentó el tiempo libre de úlcera, y en el seguimiento ampliado redujo la tasa de recidivas y resultó coste-efectiva. La guía europea de 2022 recomienda ecodoppler de entrada y ablación precoz del reflujo superficial, térmica, con espuma ecoguiada o con adhesivo, junto con la compresión. En el síndrome postrombótico con colaterales superficiales la indicación se individualiza.
La piel periulcerosa es territorio dermatológico
El eccema alrededor de una úlcera tiene tres orígenes que conviene separar: el eccema de estasis, la dermatitis irritativa por exudado y maceración, que se limita a la huella del apósito, y la dermatitis alérgica de contacto, que desborda esa huella y empeora con el tratamiento. Los pacientes con úlceras se sensibilizan con facilidad y a menudo a varios alérgenos: lanolina, parabenos, propilenglicol, alcoholes cetoestearílicos, colofonia de los adhesivos, gomas, neomicina, fusídico, gentamicina, anestésicos locales y componentes de los apósitos modernos, a los que se sensibiliza cerca de uno de cada cinco pacientes. Las pruebas epicutáneas con la batería estándar y una serie de úlceras son obligadas ante un eccema persistente. El tratamiento es un corticoide de potencia media durante pocos días sobre la piel eccematosa, emolientes sencillos sin sensibilizantes y protección del borde con pasta de óxido de cinc.
La infección se diagnostica con la clínica, no con el frotis
Toda úlcera crónica está colonizada, con frecuencia por Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa, y un cultivo positivo sin signos clínicos no justifica antibióticos. El frotis se toma, tras limpiar, cuando hay celulitis alrededor, más dolor, exudado purulento o abundante, olor nuevo, deterioro rápido o fiebre. La detección de estreptococo betahemolítico del grupo A sí se trata con penicilina, y la celulitis franca con un antibiótico sistémico activo frente a estreptococo y estafilococo. Los ensayos con antibióticos sistemáticos no han mejorado la cicatrización, y los antibióticos tópicos se evitan por el riesgo de sensibilización y de resistencias; los antisépticos como la povidona yodada o la plata pueden usarse en ciclos cortos cuando hay carga bacteriana excesiva. El linfedema secundario favorece las celulitis de repetición, y en úlceras profundas y antiguas hay que pensar en osteomielitis.
La úlcera atípica o refractaria se biopsia en el borde y en profundidad
La biopsia no ayuda en la úlcera venosa típica y puede no cicatrizar, pero es imprescindible cuando la morfología, la localización o la evolución no encajan. El carcinoma epidermoide sobre úlcera venosa tiene un riesgo relativo de 5,8 en el registro sueco, con una mediana de 25 años de evolución de la úlcera; se sospecha por un borde que se eleva, vegeta o sangra y no se aplana con la compresión, y conviene tomar varias muestras porque la hiperplasia pseudoepiteliomatosa lo imita. El carcinoma basocelular puede ser plano y pasar inadvertido sobre una lipodermatoesclerosis. Ante sospecha de Martorell, calcifilaxis, vasculitis o vasculopatía livedoide, la biopsia en huso que incluya hipodermia informa mucho más que un sacabocados del centro. En el pioderma gangrenoso la toma debe ser limitada al borde activo, porque la patergia puede extender la lesión.
Las úlceras de causa sistémica se curan tratando la causa
La segunda mitad de la sección es un recordatorio de que algunas úlceras no se curarán con vendas. La úlcera por hidroxicarbamida, perimaleolar y muy dolorosa, cicatriza en el 85 % de los casos entre uno y nueve meses después de retirar el fármaco y recidiva si se reintroduce. La vasculopatía livedoide es un proceso trombótico que mejora con anticoagulación y no con inmunosupresión. La vasculitis reumatoide y la poliarteritis nudosa necesitan control inmunológico además de compresión. La úlcera drepanocítica requiere coordinación con hematología. El pie diabético neuropático solo cierra con descarga de la presión plantar. El pioderma gangrenoso empeora con el desbridamiento quirúrgico y responde a corticoides o ciclosporina. En todos estos casos la gravedad sigue concentrando las lesiones en la zona de la polaina, de modo que la compresión, si el índice tobillo-brazo la permite, sigue siendo útil como coadyuvante.
La recidiva se previene con medias de por vida y con vigilancia
El libro estimaba que la mitad de las úlceras venosas recidivan en cinco a siete años y atribuía muchas recidivas a un seguimiento deficiente y a medias gastadas. Una vez cicatrizada la úlcera, el paciente pasa del vendaje a medias de compresión de por vida, de la mayor presión que tolere y sepa colocarse, renovadas cada seis meses, con dispositivos de ayuda para ponerlas si hay artrosis u obesidad. Las recidivas son más probables en la pierna postrombótica y cuando aparece arteriopatía, por lo que el índice tobillo-brazo se repite periódicamente. La corrección del reflujo superficial reduce la recidiva, mientras que la cirugía de perforantes o la reconstrucción profunda no tiene un beneficio demostrado comparable. Proteger con un apósito acolchado las zonas expuestas a golpes, tratar pronto cualquier erosión y revisar al paciente en consulta cada pocos meses completan la prevención.
Las úlceras de pierna, causa a causa
Todas las entidades que trata la sección, con la clínica que las delata, las pruebas que las confirman y el manejo vigente en octubre de 2026.
Úlcera venosa y su terreno
Úlcera venosa
zona de la polaina, CEAP C6- Clínica
- Úlcera superficial, exudativa, con fondo de granulación y fibrina amarilla en la cara medial del tercio inferior de la pierna, precedida a menudo por una mácula azul-violácea y un golpe mínimo; se acompaña de edema, corona flebectásica, pigmentación, eccema, atrofia blanca o lipodermatoesclerosis. Duele, y el dolor mejora al elevar la pierna si no hay arteriopatía.
- Diagnóstico
- Clínico, con ecodoppler venoso en bipedestación para documentar reflujo superficial, de perforantes o profundo y descartar obstrucción, e índice tobillo-brazo en todos. La biopsia se reserva para morfología atípica o falta de respuesta, porque la hiperplasia pseudoepiteliomatosa del borde puede simular un carcinoma.
- Manejo
- Compresión de unos 40 mmHg en el tobillo, deambulación y elevación, limpieza con agua tibia o suero, apósito sencillo no adherente y derivación precoz para ablación del reflujo superficial. Se mide el área en cada visita: una reducción menor del 30-40 % a las cuatro semanas predice fracaso y obliga a revisar diagnóstico y adherencia.
Úlcera mixta arteriovenosa
ITB 0,5-0,8- Clínica
- Úlcera con signos de hipertensión venosa y, además, piel fría, pulsos débiles, relleno capilar lento, claudicación o dolor que empeora al elevar la pierna. La arteriopatía coexiste en casi una cuarta parte de las úlceras de personas mayores y explica muchos fracasos de la compresión y muchas recidivas.
- Diagnóstico
- Índice tobillo-brazo, presión en el dedo o índice dedo-brazo si las arterias son incompresibles, ecodoppler arterial y venoso y, si se plantea revascularizar, angio-TC o angiorresonancia. La clasificación WIfI ayuda a estimar el riesgo de amputación en la isquemia que amenaza la extremidad.
- Manejo
- Compresión reducida, de unos 20 a 30 mmHg, con vendas inelásticas y vigilancia de la piel; revascularización si no progresa; estatina, antiagregación y abandono del tabaco; y corrección del reflujo superficial cuando la perfusión lo permita, según decida el equipo de cirugía vascular.
Factores generales que perpetúan la úlcera
anemia, albúmina, peso, corazón- Clínica
- Obesidad, insuficiencia cardiaca, apnea del sueño, inmovilidad, tobillo anquilosado en equino, artritis reumatoide, secuelas de poliomielitis, desnutrición y anemia frenan la cicatrización. El paciente que duerme sentado mantiene la hipertensión venosa pese al vendaje, y el aislamiento social y la depresión hacen que algunos se resistan a curar.
- Diagnóstico
- Hemograma, ferritina, albúmina, glucemia y HbA1c, función renal y hepática y proteína C reactiva; estudio de hemoglobinas si procede. En usuarios de drogas por vía parenteral, serologías de VIH, hepatitis B y C. Hay que observar la marcha y explorar la movilidad de cadera, rodilla y tobillo y la sensibilidad.
- Manejo
- Corregir hierro y nutrición, perder peso, tratar la insuficiencia cardiaca y la apnea, fisioterapia del tobillo y programa de marcha. El cinc oral no ayuda salvo déficit demostrado. Dejar de fumar y moderar el alcohol, y movilizar apoyo social cuando la úlcera se ha convertido en la única fuente de compañía.
Trombofilia y pierna postrombótica
incompetencia profunda- Clínica
- Úlceras más extensas, edema marcado, colaterales y recidivas frecuentes en piernas que sufrieron una trombosis profunda, a veces no diagnosticada, tras fracturas, cirugía pélvica o de cadera o encamamiento. El libro cita trombofilia en un 41 % de las úlceras venosas crónicas y más úlceras en el síndrome de Klinefelter.
- Diagnóstico
- Estudio de trombofilia solo si hay trombosis recurrente, juvenil o antecedentes familiares, porque cambia la duración de la anticoagulación. Ecodoppler con valoración del eje iliocavo y, si se sospecha obstrucción, venografía por TC o resonancia o ecografía intravascular.
- Manejo
- Compresión permanente, anticoagulación según la trombosis y no según la úlcera, y en la obstrucción iliofemoral sintomática recanalización con stent en centros expertos. La reconstrucción valvular profunda sigue siendo excepcional y sin evidencia sólida de que prevenga recidivas.
Complicaciones locales de la úlcera venosa
Dermatitis alérgica de contacto periulcerosa
lanolina, colofonia, gomas- Clínica
- Eccema agudo o subagudo, pruriginoso, que desborda los límites del apósito o la venda, a veces con vesículas y ampollas, y que empeora a pesar del tratamiento. Los pacientes con años de úlcera acumulan sensibilizaciones múltiples a excipientes, antibióticos tópicos, adhesivos y gomas.
- Diagnóstico
- Pruebas epicutáneas con la batería estándar europea y una serie de úlceras y apósitos, incluidos los productos que usa el paciente. Alérgenos típicos: alcoholes de lana, parabenos, propilenglicol, alcohol cetoestearílico, colofonia, mezcla de caínas, neomicina, framicetina, fusidato y gentamicina.
- Manejo
- Retirar el alérgeno y todo producto innecesario, corticoide tópico de potencia media en pomada sin sensibilizantes sobre la piel eccematosa durante pocos días, emolientes simples como vaselina y apósitos con composición etiquetada. Nunca un corticoide muy potente sobre el lecho de la úlcera.
Dermatitis irritativa por exudado y maceración
huella del apósito- Clínica
- Piel roja, dolorosa y macerada exactamente bajo el apósito o donde el exudado empapa la venda, con erosiones y a veces pústulas pequeñas; se confunde a menudo con alergia de contacto o con celulitis. La fuga del exudado al exterior del vendaje indica que hay que cambiarlo.
- Diagnóstico
- Clínico por la distribución geométrica que reproduce el apósito; las pruebas epicutáneas son negativas o irrelevantes. Valorar exceso de exudado por edema mal controlado, infección o insuficiencia cardiaca.
- Manejo
- Apósito absorbente adecuado al exudado (espuma, alginato o hidrofibra), cambios más frecuentes al principio, protección del borde con pasta de óxido de cinc o película barrera y, sobre todo, mejor control del edema con compresión eficaz.
Dermatosis pustulosa erosiva de las piernas
piel atrófica, pus estéril- Clínica
- Lagos de pus, costras y erosiones superficiales sobre piel atrófica de piernas con insuficiencia venosa antigua, a menudo en ancianas, que el libro distingue de la infección. Es el equivalente en la pierna de la dermatosis pustulosa erosiva del cuero cabelludo.
- Diagnóstico
- Cultivos repetidamente negativos o con flora banal y biopsia con infiltrado neutrofílico inespecífico; descartar pioderma gangrenoso, infección por hongos o micobacterias y carcinoma.
- Manejo
- Corticoide tópico potente en ciclos cortos sobre las erosiones, no sobre el lecho de una úlcera, o tacrolimus tópico fuera de ficha técnica, junto con compresión y emolientes; los antibióticos no la curan.
Colonización, infección y celulitis
estreptococo del grupo A- Clínica
- Colonización constante por Staphylococcus aureus, Pseudomonas y anaerobios sin consecuencias; infección cuando aparecen eritema que avanza, más dolor, exudado purulento, olor, deterioro rápido o fiebre. El linfedema secundario predispone a celulitis de repetición, y cada episodio agrava el edema.
- Diagnóstico
- Frotis tras limpiar solo si hay signos clínicos; hemograma y proteína C reactiva en la celulitis; radiografía o resonancia si la úlcera es profunda o se palpa hueso, por la posibilidad de osteomielitis.
- Manejo
- Penicilina si se aísla estreptococo del grupo A; antibiótico sistémico frente a estreptococo y estafilococo en la celulitis; profilaxis con penicilina en celulitis recurrentes. Evitar antibióticos tópicos; antisépticos en ciclos cortos. Los antibióticos sistemáticos no aceleran la cicatrización.
Hemorragia de varices o de la úlcera
puede ser mortal- Clínica
- Sangrado espontáneo o tras un roce desde una variz o el lecho de una úlcera grande, a veces abundante; puede causar la muerte si el paciente se desmaya y se le mantiene erguido. Las varices de piel muy fina sobre el tobillo son las de más riesgo.
- Diagnóstico
- Clínico; identificar el punto sangrante y valorar anemia y anticoagulación. El ecodoppler posterior localiza el reflujo que alimenta la variz.
- Manejo
- Tumbar al paciente, elevar la pierna y comprimir el punto directamente; vendaje firme y, si persiste, sutura. Después, escleroterapia o ablación del reflujo responsable para evitar recurrencias, y enseñar la maniobra al paciente y su familia.
Carcinoma sobre úlcera crónica
úlcera de Marjolin- Clínica
- Borde que se eleva, se amontona, vegeta en coliflor o sangra y que no se aplana con la compresión, en una úlcera de muchos años; también carcinomas primarios ulcerados en piernas fotoexpuestas o de trasplantados. El basocelular puede ser plano y pasar inadvertido sobre una lipodermatoesclerosis.
- Diagnóstico
- Varias biopsias del borde y del tejido de granulación exuberante, porque la hiperplasia pseudoepiteliomatosa lo imita y el tumor es heterogéneo; repetir si la sospecha persiste. Estudio ganglionar inguinal con ecografía y, si es invasivo, estadificación.
- Manejo
- Extirpación con márgenes amplios e injerto, o amputación en tumores extensos con invasión ósea; biopsia selectiva de ganglio centinela o vaciamiento según extensión. El carcinoma epidermoide de úlcera crónica es de alto riesgo, con más metástasis que el de piel fotoexpuesta.
Calcinosis subcutánea y cambios óseos
hasta el 10 %- Clínica
- Calcificación, a veces osificación, del tejido subcutáneo en hasta un 10 % de las insuficiencias venosas crónicas, en zonas de necrosis grasa y fibrosis; puede impedir la cicatrización al eliminarse a través de la úlcera. Bajo úlceras antiguas son frecuentes la periostitis, la osteoporosis por desuso y la anquilosis fibrosa del tobillo.
- Diagnóstico
- Radiografía simple con una red gruesa de calcificación que contacta con la dermis; diferenciar de flebolitos, calcificación arterial, cisticercosis y calcifilaxis. Calcio y fósforo séricos normales en la forma distrófica.
- Manejo
- Extracción quirúrgica de los depósitos que actúan como cuerpo extraño o escisión del lecho con injerto; fisioterapia para recuperar la movilidad del tobillo y compresión mantenida.
Tratamiento de la úlcera venosa
Compresión multicomponente
unos 40 mmHg en el tobillo- Clínica
- Indicada en toda úlcera venosa con índice tobillo-brazo de 0,8 o más. Reduce el edema, mejora la bomba muscular de la pantorrilla, el drenaje linfático y el dolor. Los sistemas de varias capas que mantienen la presión una semana son la primera línea en la úlcera no complicada.
- Diagnóstico
- Antes de aplicarla: índice tobillo-brazo, valoración de la forma de la pierna, protección de prominencias óseas y sensibilidad conservada. Precaución en neuropatía, insuficiencia cardiaca descompensada y piel muy frágil.
- Manejo
- Vendas de baja elasticidad o sistemas multicapa de dos a cuatro componentes aplicados por personal entrenado, con almohadillado en el tobillo y cambio semanal o cuando el exudado atraviesa. Una venda mal colocada produce úlceras por presión y efecto torniquete.
Medias para úlcera y sistemas adaptables
autocuidado- Clínica
- Kits de dos medias superpuestas que suman unos 40 mmHg y prendas inelásticas ajustables con velcro que el paciente puede colocarse y reajustar a medida que baja el edema. Permiten la higiene diaria y el autocuidado, y el libro ya citaba un ensayo en que una media específica superaba a la venda.
- Diagnóstico
- Útiles cuando el edema está controlado y la pierna tiene una forma regular; menos adecuados en exudado muy abundante, deformidad marcada o linfedema importante, en los que se prefiere el vendaje.
- Manejo
- Elegir según destreza, exudado y forma de la pierna; enseñar la colocación y comprobar la adherencia en cada visita. Tras cicatrizar, pasar a medias de compresión de por vida, renovadas cada seis meses.
Limpieza y desbridamiento
cortante, autolítico, larvas- Clínica
- La fibrina, el esfacelo, la escara y la biopelícula retrasan la cicatrización. La limpieza con agua tibia del grifo o suero salino suele bastar y la antisepsis estricta no es necesaria.
- Diagnóstico
- Valorar el lecho en cada cura: porcentaje de granulación y de esfacelo, borde, exudado y olor; descartar arteriopatía grave antes de un desbridamiento cortante, que en isquemia puede extender la necrosis.
- Manejo
- Desbridamiento cortante con cureta o bisturí tras anestesia tópica con lidocaína y prilocaína, el más rápido; autolítico con hidrogeles, enzimático con colagenasa, terapia larval o ultrasonidos como alternativas más lentas. Presión negativa en lechos seleccionados o para preparar un injerto.
Apósitos y vendas de pasta de cinc
húmedo, no mojado- Clínica
- Ningún apósito ha demostrado cicatrizar más que otro; el objetivo es mantener el lecho húmedo pero no encharcado, no adherir y no sensibilizar. Lo importante es lo que se hace con la pierna, no con la úlcera.
- Diagnóstico
- Elegir según el exudado: malla no adherente con compresa en exudado moderado, espuma, alginato o hidrofibra en exudado abundante, hidrocoloide en úlceras secas y dolorosas, carbón en las malolientes. Las pruebas epicutáneas aclaran los eccemas por apósitos.
- Manejo
- Cambios espaciados para no dañar el epitelio nuevo, salvo fuga de exudado. Las vendas de pasta de cinc bajo compresión son baratas y útiles, pero pueden sensibilizar. Las mallas con parafina aumentan la maceración y los apósitos con antibiótico no se recomiendan.
Pentoxifilina
400 mg/8 h- Clínica
- Coadyuvante oral de la compresión con efecto hemorreológico y antiinflamatorio: reduce la adhesión leucocitaria y aumenta la fibrinólisis. La revisión Cochrane muestra más cicatrización que con placebo, con o sin compresión, a costa de efectos gastrointestinales.
- Diagnóstico
- Indicada en úlceras venosas que no progresan con compresión correcta o cuando la compresión es limitada por intolerancia o arteriopatía; precaución con anticoagulantes, hemorragia reciente e insuficiencia renal, en la que se ajusta la dosis.
- Manejo
- 400 mg tres veces al día con las comidas durante seis meses; la pauta de 800 mg tres veces al día que menciona el libro es fuera de ficha técnica. Vigilar náuseas, dispepsia, mareo y sangrado en tratados con anticoagulantes o antiagregantes.
Fracción flavonoica micronizada y sulodexida
venoactivos coadyuvantes- Clínica
- La fracción flavonoica purificada y micronizada, 1000 mg al día, aceleró la cicatrización de úlceras pequeñas en un ensayo citado por el libro y alivia síntomas y edema; la sulodexida, un glucosaminoglucano, mostró en un metanálisis en red la mayor probabilidad de mejorar la cicatrización entre los coadyuvantes.
- Diagnóstico
- Útiles en úlceras de más de seis meses o de gran tamaño, siempre sumadas a la compresión; la calidad de la evidencia es moderada o baja y los estudios son heterogéneos.
- Manejo
- La guía europea de 2022 admite ambas como coadyuvantes. El ácido acetilsalicílico no ha confirmado beneficio en ensayos posteriores y el estanozolol, que el libro usaba en la lipodermatoesclerosis, ya no está disponible en España.
Ablación del reflujo, cirugía e injertos
EVRA, ESCHAR, shave- Clínica
- La corrección del reflujo superficial acelera la cicatrización si es precoz y reduce las recidivas; las úlceras grandes, antiguas o con lipodermatoesclerosis rígida pueden necesitar cirugía del lecho. La ligadura subfascial de perforantes y la reconstrucción profunda tienen menos evidencia.
- Diagnóstico
- Ecodoppler venoso para elegir la técnica y comprobar la permeabilidad profunda; índice tobillo-brazo; descartar carcinoma o pioderma gangrenoso antes de escindir, porque el pioderma empeora con la cirugía.
- Manejo
- Ablación térmica, espuma ecoguiada o adhesivo en las dos primeras semanas; injertos en sello o de piel parcial mallada sobre lecho desbridado; escisión tangencial de la úlcera y la lipodermatoesclerosis con injerto en úlceras refractarias. Los sustitutos cutáneos y factores de crecimiento tienen un papel menor.
Úlcera arterial e isquémica
Úlcera arterial aterosclerótica
ITB < 0,5 = revascularizar- Clínica
- Úlcera en sacabocados, de bordes netos, fondo pálido o necrótico, poco exudativa, en dedos, dorso del pie, talón o región pretibial, a veces con tendones expuestos; piel fina, fría y sin vello y dolor que empeora al elevar la pierna. El dolor no distingue bien porque la úlcera venosa también duele.
- Diagnóstico
- Índice tobillo-brazo, presión en el dedo y oximetría transcutánea, ecodoppler arterial y angio-TC o arteriografía para planificar. Clasificar la isquemia con WIfI y buscar enfermedad coronaria y carotídea asociada.
- Manejo
- Revascularización endovascular o quirúrgica si el índice es menor de 0,5 o la úlcera no cura, sin compresión fuerte; estatina intensiva, antiagregación o rivaroxabán 2,5 mg/12 h con ácido acetilsalicílico según la guía europea de 2024, abandono del tabaco y cura seca de la necrosis hasta revascularizar.
Úlcera hipertensiva de Martorell
cara laterodorsal, pulsos presentes- Clínica
- Úlcera necrótica superficial, a menudo bilateral, con borde livedoide y un dolor desproporcionado a su tamaño, en la cara lateral o posterior de la pierna, entre el tercio medio y el inferior, en hipertensos de larga evolución, con frecuencia diabéticos; empieza como una mácula cianótica, a veces tras un golpe.
- Diagnóstico
- Biopsia profunda en huso del borde con arteriolosclerosis subcutánea estenosante, hipertrofia de la media y a menudo calcificación, histología idéntica a la de la calcifilaxis. Pulsos e índice tobillo-brazo normales. Buscar hipertensión pulmonar si hay disnea.
- Manejo
- Control estricto de la presión arterial evitando betabloqueantes, analgesia potente, desbridamiento quirúrgico y injerto de piel parcial precoz, con curación en la gran mayoría. Evitar la inmunosupresión de un supuesto pioderma gangrenoso, que puede ser fatal.
Úlceras por estrangulación extramural
radiodermitis, esclerosis- Clínica
- Úlceras pequeñas y persistentes sobre cicatrices, radiodermitis crónica, esclerodermia o progeria del adulto (síndrome de Werner), en las que la fibrosis estrangula las arteriolas; también por compresión tumoral de los vasos.
- Diagnóstico
- Contexto clínico, capilaroscopia y autoanticuerpos si se sospecha esclerosis sistémica, y biopsia del borde para descartar carcinoma sobre radiodermitis.
- Manejo
- Curas conservadoras, protección frente a traumatismos, vasodilatadores en la esclerosis sistémica según reumatología y, en radiodermitis, escisión con colgajo bien vascularizado; la oxigenoterapia hiperbárica tiene una evidencia limitada.
Úlcera por corticoides
esfacelo grisáceo adherido- Clínica
- Úlcera tórpida, de aspecto arterial, con esfacelo profundo grisáceo y granulación suprimida tras aplicar corticoides potentes sobre el lecho de una úlcera venosa o tras infiltraciones en zonas mal irrigadas; el uso crónico en las espinillas retrasa la curación de heridas.
- Diagnóstico
- Anamnesis detallada de lo que se aplica el paciente, incluidas fórmulas magistrales y automedicación; descartar isquemia con el índice tobillo-brazo e infección.
- Manejo
- Suspender el corticoide sobre el lecho, desbridar y volver a la compresión; la curación tarda varias semanas. El corticoide tópico se limita a la piel eccematosa alrededor.
Vasculitis, vasculopatías y dermatosis inflamatorias
Úlcera reumatoide y vasculitis reumatoide
artritis de larga evolución- Clínica
- Úlceras de origen múltiple en la artritis reumatoide: venosas por mala bomba muscular y trombosis, por presión, por piel adelgazada por corticoides o metotrexato, y verdaderas úlceras vasculíticas, en sacabocados, con fondo esfacelado, poca granulación y sin lipodermatoesclerosis, a veces con púrpura o infartos periungueales.
- Diagnóstico
- Factor reumatoide y anticuerpos antipéptido citrulinado a título alto, complemento bajo, ANCA y crioglobulinas; índice tobillo-brazo y ecodoppler venoso normales apoyan el origen reumatoide. Biopsia profunda del borde con vasculitis de vaso mediano, que no siempre es concluyente.
- Manejo
- Control inmunológico con reumatología: corticoides y, en vasculitis reumatoide, rituximab o ciclofosfamida; compresión ligera si el índice tobillo-brazo lo permite, cura del lecho y manejo del dolor.
Lupus, síndrome de Felty, enfermedad de Still y displasia fibrosa
úlceras múltiples y dolorosas- Clínica
- Úlceras de pierna en el lupus eritematoso por vasculitis, síndrome antifosfolipídico o vasculopatía livedoide; úlceras múltiples, dolorosas y difíciles de curar en el síndrome de Felty y la enfermedad de Still; y en la displasia fibrosa poliostótica, ulceración sobre calcinosis subcutánea o muscular, sobre todo alrededor de la rodilla.
- Diagnóstico
- Anticuerpos antinucleares, anti-ADN, complemento, anticoagulante lúpico y anticardiolipina, hemograma con neutrófilos y bazo en el Felty, y biopsia profunda del borde.
- Manejo
- Tratamiento de la enfermedad de base, anticoagulación en el síndrome antifosfolipídico, factor estimulante de colonias o metotrexato en el Felty según hematología, y compresión adaptada.
Vasculopatía livedoide
atrofia blanca, verano- Clínica
- Úlceras pequeñas, muy dolorosas y recurrentes en tobillos y dorso del pie, a menudo en mujeres jóvenes y con brotes estivales, sobre un fondo de livedo y púrpura, que curan con cicatrices estelares blanco marfil (atrofia blanca) rodeadas de telangiectasias.
- Diagnóstico
- Biopsia del borde con trombosis hialina de vasos dérmicos y escaso infiltrado inflamatorio, sin vasculitis leucocitoclástica. Estudio de trombofilia: factor V Leiden, protrombina G20210A, proteínas C y S, antitrombina, homocisteína, lipoproteína(a) y anticuerpos antifosfolípido.
- Manejo
- Anticoagulación, fuera de ficha técnica: rivaroxabán 10 mg/12 h y descenso a 10 mg/día al controlar el dolor, o heparina de bajo peso 1 mg/kg; además antiagregación, pentoxifilina, compresión y abandono del tabaco. La inmunosupresión es poco eficaz; inmunoglobulinas intravenosas en formas refractarias.
Poliarteritis nudosa cutánea
nódulos y livedo racemosa- Clínica
- Nódulos subcutáneos dolorosos que se ulceran sobre una livedo racemosa en las piernas, a veces con aspecto de atrofia blanca; la neuropatía sensitiva de una mononeuritis puede ser el único dato acompañante.
- Diagnóstico
- Biopsia profunda en huso de un nódulo con arteritis de vaso mediano en la unión dermohipodérmica; descartar afectación sistémica, hepatitis B y C, estreptococo y, en jóvenes, déficit de adenosina desaminasa 2.
- Manejo
- Antiinflamatorios no esteroideos, colchicina o dapsona en formas leves; corticoides y ahorradores como metotrexato o azatioprina si hay úlceras o neuropatía; anti-TNF en el déficit de ADA2. Compresión en la fase de ulceración.
Pioderma gangrenoso
borde violáceo socavado- Clínica
- Pústula o nódulo que se ulcera en pocos días y crece rápido con borde violáceo, socavado y halo eritematoso, muy doloroso, con patergia y cicatriz cribiforme; en el 50-70 % se asocia a enfermedad inflamatoria intestinal, artritis o hemopatía. Puede simular un artefacto o una infección.
- Diagnóstico
- Criterios de consenso Delphi: un criterio mayor (biopsia del borde con infiltrado neutrofílico) y al menos cuatro de ocho menores, con sensibilidad del 86 % y especificidad del 90 %. Biopsia con cultivos para bacterias, micobacterias y hongos; colonoscopia y estudio hematológico.
- Manejo
- Prednisolona 0,75 mg/kg/día o ciclosporina 4 mg/kg/día, igual de eficaces en el ensayo STOP GAP; corticoide tópico potente o tacrolimus en el borde en lesiones pequeñas; infliximab o adalimumab, fuera de ficha técnica, en refractarios. Evitar el desbridamiento quirúrgico; compresión suave.
Necrobiosis lipoidica y sarcoidosis ulcerada
granulomas e isquemia- Clínica
- Placas pretibiales amarillentas, atróficas y con telangiectasias que se ulceran tras traumatismos y curan con gran lentitud; el libro aconseja considerarlas isquémicas. La sarcoidosis ulcera raramente en las piernas, por vasculitis granulomatosa.
- Diagnóstico
- Biopsia con necrobiosis del colágeno en capas y granulomas en empalizada, o granulomas desnudos en la sarcoidosis; glucemia y HbA1c, enzima convertidora y radiografía de tórax.
- Manejo
- Corticoide tópico potente o intralesional en el borde activo sin infiltrar el lecho, tacrolimus tópico, pentoxifilina y, en úlceras refractarias, anti-TNF o inhibidores de JAK fuera de ficha técnica; control de la diabetes y protección frente a golpes.
Hemopatías, fármacos y causas genéticas
Úlcera drepanocítica
maléolos, desde la adolescencia- Clínica
- Úlceras perimaleolares crónicas, muy dolorosas y recurrentes, en el 2,5 % de los pacientes con drepanocitosis mayores de diez años según el libro, más en genotipos con talasemia asociada; frecuente reflujo venoso coexistente.
- Diagnóstico
- Hemograma con reticulocitos, LDH, electroforesis o cromatografía de hemoglobinas, ecodoppler venoso e índice tobillo-brazo; cultivo solo si hay signos de infección.
- Manejo
- Compresión si el índice lo permite, cura local cuidadosa, analgesia, programa transfusional o tratamiento modificador según hematología y protección frente a golpes; injertos con alta tasa de recidiva.
Talasemia, esferocitosis y otras anemias hemolíticas
maléolo interno- Clínica
- Úlceras indolentes de predominio en el maléolo interno en esferocitosis hereditaria, talasemia y otras hemolíticas; la anemia ferropénica marcada también retrasa la cicatrización de úlceras de cualquier causa al reducir la oxigenación.
- Diagnóstico
- Hemograma, frotis, reticulocitos, bilirrubina, LDH, haptoglobina, test de fragilidad osmótica o citometría con eosina-5-maleimida y estudio de hemoglobinas.
- Manejo
- Tratamiento de la hemopatía, que en la esferocitosis puede incluir esplenectomía; corrección del hierro; compresión y cura local como en la úlcera venosa.
Neoplasias mieloproliferativas
trombocitemia, policitemia- Clínica
- Úlceras por trombosis de pequeño vaso, hiperviscosidad o eritromelalgia necrosante en policitemia vera y trombocitemia esencial; a menudo es difícil distinguir si la úlcera se debe a la enfermedad o a su tratamiento con hidroxicarbamida.
- Diagnóstico
- Hemograma, mutaciones de JAK2, CALR y MPL, biopsia de la úlcera para descartar vasculitis y revisión del tratamiento citorreductor.
- Manejo
- Control de la neoplasia con hematología, ácido acetilsalicílico en dosis bajas si no hay contraindicación y valoración de cambiar de citorreductor; compresión si el índice tobillo-brazo lo permite.
Úlceras por hidroxicarbamida
tras más de un año- Clínica
- Úlceras perimaleolares, a menudo múltiples, extremadamente dolorosas, con aspecto de atrofia blanca, tras uno o más años de tratamiento, dependientes de la dosis; se acompañan de xerosis, hiperpigmentación, melanoniquia, erupción dermatomiositis-like y queratosis actínicas.
- Diagnóstico
- De exclusión: histología inespecífica, que sirve para descartar vasculitis leucocitoclástica, crioglobulinemia y pioderma gangrenoso; índice tobillo-brazo y ecodoppler para valorar factores asociados.
- Manejo
- Retirar el fármaco de acuerdo con hematología y cambiar a anagrelida, interferón pegilado, ropeginterferón alfa-2b o ruxolitinib según la neoplasia; el 85 % cicatriza en uno a nueve meses. Injerto si no cura; recidivan si se reintroduce.
Déficit de prolidasa
PEPD, autosómico recesivo- Clínica
- Enfermedad multisistémica rara que empieza antes de los doce años: úlceras múltiples y recurrentes en piernas en más de la mitad, fragilidad cutánea con púrpura, cicatrices finas, telangiectasias, facies con hipertelorismo y nariz en silla de montar, discapacidad intelectual, esplenomegalia e infecciones respiratorias; lupus asociado en algunos.
- Diagnóstico
- Iminodipeptiduria masiva, actividad de prolidasa disminuida en eritrocitos o fibroblastos y confirmación con secuenciación de PEPD; trombocitopenia, hipergammaglobulinemia y ferropenia frecuentes.
- Manejo
- Muy resistente al tratamiento, incluidos los injertos. Se han usado pomada de glicina y prolina al 5 %, ácido ascórbico y manganeso, aféresis y hormona de crecimiento con resultados transitorios; consejo genético y seguimiento multidisciplinar.
Úlceras infecciosas
Ectima
estreptococo, estafilococo- Clínica
- Úlcera en sacabocados cubierta por una costra adherente gruesa, rodeada de halo eritematoso, en piernas de niños o adultos con mala higiene, picaduras rascadas o inmunodepresión; la úlcera piógena primaria es rara en otros contextos.
- Diagnóstico
- Clínico, con cultivo bajo la costra; en inmunodeprimidos con úlcera necrótica y halo, pensar en ectima gangrenoso por Pseudomonas y hacer hemocultivos.
- Manejo
- Limpieza, retirada de costras y antibiótico oral activo frente a estreptococo y estafilococo, como cloxacilina o cefalosporina de primera generación, durante siete a diez días; tratamiento de la causa de rascado.
Gangrena sinérgica de Meleney y úlcera tropical
flora mixta, progresión rápida- Clínica
- La gangrena sinérgica de Meleney extiende rápidamente una úlcera con borde azulado, socavado y muy doloroso; la úlcera tropical fagedénica es una úlcera de rápida progresión por infección simbiótica mixta en climas cálidos, y la llaga del desierto es superficial y costrosa.
- Diagnóstico
- Cultivos aerobios y anaerobios de tejido, hemocultivos y valoración urgente de fascitis necrosante si hay toxicidad sistémica, dolor desproporcionado o crepitación.
- Manejo
- Desbridamiento quirúrgico amplio y antibioterapia intravenosa de amplio espectro con cobertura anaerobia en la gangrena sinérgica; en la úlcera tropical, penicilina y metronidazol, cura local e injerto.
Eritema indurado de Bazin y otras micobacteriosis
pantorrillas- Clínica
- Nódulos dolorosos en la cara posterior de las pantorrillas de mujeres que se ulceran con bordes socavados e inflamación alrededor; las micobacterias no tuberculosas y la úlcera de Buruli producen úlceras indolentes, y la lepra úlceras plantares neuropáticas en el dorso del pie y el primer dedo.
- Diagnóstico
- Biopsia con vasculitis lobulillar granulomatosa en el Bazin, IGRA o tuberculina positivos y búsqueda de tuberculosis activa; cultivo y PCR de micobacterias en tejido para las atípicas.
- Manejo
- Tratamiento antituberculoso completo de seis meses en el eritema indurado, con buena respuesta; para las micobacterias atípicas, combinación antibiótica guiada por especie y sensibilidad, con cirugía en lesiones localizadas.
Leishmaniasis, sífilis, pian y otras infecciones raras
úlcera granulomatosa indolente- Clínica
- La leishmaniasis cutánea, endémica en España por Leishmania infantum, puede dar una úlcera granulomatosa indolente en la pierna; la sífilis terciaria ulceronodular es excepcional, el pian deja cicatrices en papel de fumar y el muermo, la tularemia, la brucelosis o la enfermedad por arañazo de gato son causas raras.
- Diagnóstico
- Biopsia con tinciones, cultivo y PCR de Leishmania en el tejido; serologías treponémicas; anamnesis de viajes, animales y procedencia.
- Manejo
- En leishmaniasis localizada, antimoniales intralesionales o crioterapia, y tratamiento sistémico en lesiones múltiples o complicadas; penicilina benzatina en sífilis y pian, y tratamiento específico en el resto según el agente.
Presión, neuropatía, artefacto y pie diabético
Úlcera por presión
talones y maléolos- Clínica
- Aparece con rapidez y poco aviso en talones y tobillos de ancianos encamados, en coma o con enfermedad neurológica, y también bajo vendajes mal almohadillados en piernas con mala perfusión o sin sensibilidad. Se gradúa en categorías I a IV de la clasificación internacional NPIAP/EPUAP.
- Diagnóstico
- Clínico, con índice tobillo-brazo para descartar isquemia en el talón, valoración del estado nutricional y escala de riesgo como Braden; radiografía si se sospecha osteomielitis del calcáneo.
- Manejo
- Descarga del talón con dispositivos que lo dejen flotando, superficies especiales, cambios posturales, nutrición e hidratación; desbridamiento salvo en la escara seca y estable del talón isquémico, que se deja intacta.
Pie diabético neuropático
plantar, bajo callosidad- Clínica
- Úlcera indolora en la planta, bajo las cabezas de los metatarsianos o los dedos, rodeada de hiperqueratosis, en un pie caliente con pulsos presentes, deformidades y presiones plantares altas; la úlcera previa es el principal factor de riesgo de una nueva.
- Diagnóstico
- Monofilamento de 10 g y diapasón, pulsos e índice tobillo-brazo o presión en el dedo, sonda ósea, radiografía y resonancia si se sospecha osteomielitis; clasificaciones SINBAD para registrar y WIfI para riesgo.
- Manejo
- Descarga con yeso de contacto total o férula no removible hasta la rodilla, desbridamiento cortante de la callosidad y del lecho, control glucémico y calzado terapéutico tras la curación; cirugía del antepié si hay deformidad que impide la descarga.
Pie diabético neuroisquémico e infectado
IWGDF 2023- Clínica
- Úlceras en los bordes del pie, puntas de los dedos y talón por calzado inadecuado o traumatismos, con isquemia asociada; la infección puede cursar sin fiebre ni dolor y avanzar a necrosis húmeda o seca.
- Diagnóstico
- Clasificación de la infección IWGDF/IDSA, cultivo de tejido profundo o hueso y no de frotis superficial, presión en el dedo y oximetría transcutánea; derivación urgente si hay infección moderada o grave o isquemia crítica.
- Manejo
- Equipo multidisciplinar: revascularización, antibiótico de una a dos semanas en partes blandas y unas seis en osteomielitis sin resección, desbridamiento o amputación menor; apósito de octasulfato de sacarosa en úlceras neuroisquémicas no infectadas.
Úlcera artefacta
formas geométricas- Clínica
- Úlcera que no cura pese a descartar causas venosas, arteriales y sistémicas, con bordes angulados, formas geométricas o localizaciones accesibles a la mano dominante, que empeora bajo vendajes o se manipula a través de ellos; a veces un paciente manipula una úlcera previa verdadera.
- Diagnóstico
- Diagnóstico de exclusión que exige biopsia para descartar pioderma gangrenoso, vasculitis o infección, y valoración del contexto psicosocial; la curación bajo vendaje oclusivo precintado lo apoya.
- Manejo
- Abordaje sin confrontación, vendajes oclusivos que impiden la manipulación, apoyo psicológico o psiquiátrico y seguimiento estable con un mismo equipo.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Úlcera venosa frente a úlcera arterial
- Localización
- Zona de la polaina, sobre todo maleolar interna, frente a dedos, talón, dorso del pie o cara pretibial
- Aspecto
- Superficial, exudativa, de bordes en pendiente suave y fondo granuloso frente a profunda, seca, en sacabocados, con fondo pálido o necrótico y a veces tendones expuestos
- Piel vecina
- Edema, pigmentación, eccema, atrofia blanca y lipodermatoesclerosis frente a piel fina, fría, brillante y sin vello
- Dolor
- Mejora al elevar la pierna frente a empeora al elevarla y se alivia con el pie colgando
- Índice tobillo-brazo
- Igual o superior a 0,8 frente a inferior a 0,5 o arterias incompresibles
- Conducta
- Compresión fuerte y ablación del reflujo frente a revascularización sin compresión fuerte
Pioderma gangrenoso frente a úlcera de Martorell
- Borde
- Violáceo, socavado y con halo eritematoso frente a necrótico, livedoide y sin socavamiento
- Localización
- Cara anterior de la pierna, a menudo múltiple, frente a cara laterodorsal entre tercio medio e inferior, a menudo bilateral
- Contexto
- Enfermedad inflamatoria intestinal, artritis o hemopatía frente a hipertensión de larga evolución y diabetes
- Patergia
- Presente, la cirugía la extiende, frente a ausente, el injerto la cura
- Histología
- Infiltrado neutrofílico sin vasculitis primaria frente a arteriolosclerosis subcutánea estenosante, a menudo calcificada
- Tratamiento
- Corticoides o ciclosporina sin desbridar frente a control tensional, desbridamiento e injerto sin inmunosupresión
Vasculopatía livedoide frente a vasculitis leucocitoclástica
- Lesiones
- Úlceras pequeñas en estrella sobre livedo que dejan atrofia blanca frente a púrpura palpable que puede necrosarse y ulcerar
- Distribución
- Tobillos y dorso del pie, con brotes en verano, frente a piernas en declive de forma simétrica y en brotes
- Histología
- Trombos hialinos intraluminales sin inflamación de la pared frente a necrosis fibrinoide y leucocitoclasia en vénulas
- Estudio
- Trombofilia y anticuerpos antifosfolípido frente a sedimento urinario, ANCA, crioglobulinas, complemento e infecciones
- Tratamiento
- Anticoagulación fuera de ficha técnica frente a tratamiento de la causa, corticoides o inmunosupresores según la extensión
Dermatitis alérgica de contacto frente a dermatitis irritativa por exudado
- Límites
- Desborda el apósito y puede generalizarse frente a se ciñe a la huella del apósito o del exudado
- Síntoma
- Prurito intenso frente a escozor y dolor
- Morfología
- Vesículas, edema y eccema agudo frente a maceración, erosiones y eritema húmedo
- Pruebas epicutáneas
- Positivas y relevantes frente a negativas
- Conducta
- Retirar el alérgeno y corticoide tópico de potencia media frente a absorber mejor el exudado, proteger el borde y controlar el edema
Hiperplasia pseudoepiteliomatosa frente a carcinoma epidermoide sobre úlcera
- Evolución
- Borde que mejora al controlar el edema y la infección frente a borde que crece y vegeta pese a la compresión
- Clínica
- Reborde rosado regular frente a borde amontonado, en coliflor, friable y sangrante
- Duración de la úlcera
- Cualquiera frente a muchos años, con mediana de 25 en el registro sueco
- Histología
- Acantosis irregular sin atipia significativa ni invasión profunda frente a atipia, queratinización anómala e invasión
- Muestreo
- Una biopsia puede inducir a error frente a varias biopsias profundas de distintos puntos
- Conducta
- Seguir con el tratamiento de la úlcera y revisar frente a cirugía con márgenes y estudio ganglionar
Pie diabético neuropático frente a neuroisquémico
- Localización
- Planta, bajo cabezas metatarsianas y pulpejos frente a bordes del pie, puntas de los dedos y talón
- Piel
- Callosidad gruesa alrededor frente a piel fina sin callosidad
- Pie
- Caliente, con pulsos y venas distendidas frente a frío, sin pulsos y con relleno lento
- Dolor
- Ausente frente a variable, a veces enmascarado por la neuropatía
- Prioridad
- Descarga no removible frente a revascularización y control de la infección
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
SiMujer de 74 años con úlcera de 8 cm² en el maléolo interno desde hace cuatro meses, pigmentación, varices y pulsos pedios débiles
No vendaría hasta medir el índice tobillo-brazo con Doppler portátil. Si es de 0,8 o más, pondría compresión multicomponente de unos 40 mmHg, aplicada por enfermería entrenada y cambiada cada semana, con limpieza con agua tibia y un apósito sencillo no adherente. Pediría de entrada ecodoppler venoso y, si muestra reflujo safeno con sistema profundo funcional, la derivaría a cirugía vascular para ablación endovenosa en las dos primeras semanas, como en el ensayo EVRA. Solicitaría hemograma, ferritina, albúmina y HbA1c. Le explicaría que debe caminar, elevar la pierna al descansar y dormir en la cama. Mediría el área en cada visita: si a las cuatro semanas no se ha reducido un 30-40 %, revisaría adherencia y diagnóstico y añadiría pentoxifilina 400 mg cada 8 horas.
SiVarón diabético de 68 años con úlcera venosa típica e índice tobillo-brazo de 1,5
Interpretaría el índice como falso por calcificación de la media, no como normal. Mediría la presión sistólica del primer dedo y el índice dedo-brazo; con un índice dedo-brazo superior a 0,7 y presión en el dedo por encima de 60 mmHg aceptaría compresión fuerte, y por debajo aplicaría compresión reducida, de 20 a 30 mmHg, con vendas inelásticas y revisión en pocos días. Pediría ecodoppler arterial además del venoso y, si la oximetría transcutánea es baja o la úlcera no progresa, derivaría a cirugía vascular para valorar revascularización. Exploraría sensibilidad con monofilamento, porque la neuropatía aumenta el riesgo de lesiones por el vendaje. Revisaría estatina, antiagregación y control glucémico, y repetiría las presiones cada tres a seis meses.
SiÚlcera venosa que mejoraba y en tres semanas presenta eczema pruriginoso que desborda la venda y empeora con el tratamiento
Sospecharía dermatitis alérgica de contacto y la separaría de la irritación por exudado por su extensión más allá del apósito y por el prurito. Suspendería todos los productos tópicos no imprescindibles, incluidos antibióticos, cremas con lanolina, perfumes o anestésicos, y pasaría a vaselina y a un apósito sin adhesivo con composición conocida. Trataría la piel eccematosa con un corticoide de potencia media en pomada durante cinco a siete días, sin aplicarlo sobre el lecho. Mantendría la compresión, protegiendo la piel con una malla tubular. Haría pruebas epicutáneas con la batería estándar europea, una serie de úlceras y apósitos y los productos del paciente, leídas a las 48 y 96 horas. Entregaría por escrito la lista de alérgenos positivos y sus sinónimos para todos los que hacen las curas.
SiMujer hipertensa y diabética de 70 años con úlcera necrótica de borde livedoide en la cara lateral de la pierna, dolor que no la deja dormir y pulsos presentes
Mi primera sospecha sería una úlcera hipertensiva de Martorell, y la segunda un pioderma gangrenoso o una calcifilaxis. Antes de iniciar corticoides haría una biopsia en huso profunda que incluya borde e hipodermis, buscando arteriolosclerosis subcutánea estenosante y calcificación de la media; enviaría también muestra para cultivo. Mediría índice tobillo-brazo, función renal, calcio, fósforo y PTH, y revisaría anticoagulantes antivitamina K. Con la histología confirmada, pediría a su médico un control tensional estricto evitando betabloqueantes, pautaría analgesia suficiente, incluidos opioides si hace falta, y la derivaría a cirugía plástica o dermatológica para desbridamiento e injerto de piel parcial precoz, que suele curarla. Evitaría la inmunosupresión, que en series publicadas se ha asociado a sepsis mortal.
SiVarón de 55 años con colitis ulcerosa y úlcera pretibial de borde violáceo socavado que creció en diez días tras una herida mínima
Pensaría en pioderma gangrenoso y aplicaría los criterios Delphi. Tomaría una biopsia en huso limitada del borde activo con la hipodermis, con mitad para histología y mitad para cultivos de bacterias, micobacterias y hongos, y pediría hemograma, PCR, función hepática, proteinograma y colaboración con digestivo para valorar la actividad de la colitis. Si la úlcera es pequeña, empezaría con clobetasol o tacrolimus al 0,1 % en el borde. Si es extensa o rápida, prednisona 0,75 mg/kg/día o ciclosporina 4 mg/kg/día con control de presión arterial y creatinina, eligiendo según comorbilidades. Con colitis activa propondría infliximab 5 mg/kg o adalimumab, fuera de ficha técnica para el pioderma. Evitaría desbridar, usaría apósitos no adherentes, analgesia y compresión suave.
SiMujer de 66 años con trombocitemia esencial tratada con hidroxicarbamida desde hace cinco años y úlceras perimaleolares bilaterales muy dolorosas
Sospecharía úlceras inducidas por hidroxicarbamida. Mediría índice tobillo-brazo, pediría ecodoppler venoso y haría una biopsia del borde para excluir vasculitis leucocitoclástica, crioglobulinemia o pioderma gangrenoso, pidiendo además crioglobulinas y complemento. Contactaría con hematología para retirar el fármaco y sustituirlo por anagrelida, interferón pegilado o ropeginterferón alfa-2b según su riesgo trombótico, manteniendo ácido acetilsalicílico en dosis bajas si no hay contraindicación. Trataría el dolor con analgesia escalonada, desbridaría con cuidado y aplicaría compresión si el índice lo permite. Le explicaría que la mayoría cicatriza en uno a nueve meses tras la retirada y que no debe reintroducirse. Si a los seis meses persiste, valoraría injerto.
SiMujer de 32 años con úlceras pequeñas, estrelladas y muy dolorosas en los tobillos cada verano y cicatrices blanco marfil
Pensaría en vasculopatía livedoide. Haría una biopsia del borde de una lesión reciente con hipodermis para ver trombosis hialina sin vasculitis y pediría estudio de trombofilia completo: factor V Leiden, mutación de la protrombina, proteínas C y S, antitrombina, homocisteína, lipoproteína(a), anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-beta2-glucoproteína I, además de crioglobulinas y anticuerpos antinucleares. Le explicaría que es un trastorno trombótico y no inflamatorio. Propondría rivaroxabán 10 mg cada 12 horas, fuera de ficha técnica, con paso a 10 mg al día cuando el dolor se reduzca a la mitad, revisando anticoncepción y riesgo hemorrágico; la heparina de bajo peso es la alternativa. Añadiría medias de compresión, abandono del tabaco y analgesia, y la revisaría a las 6 y 12 semanas.
SiPaciente diabético con úlcera plantar bajo la cabeza del primer metatarsiano que se palpa hueso con la sonda
Lo trataría como sospecha de osteomielitis en un pie diabético y lo derivaría de forma preferente a la unidad de pie diabético. Exploraría pulsos, índice tobillo-brazo o presión en el dedo y sensibilidad con monofilamento, y clasificaría la infección según IWGDF/IDSA. Pediría radiografía, resonancia si la radiografía es dudosa, hemograma, PCR y VSG, y muestra de hueso por biopsia percutánea o quirúrgica para cultivo antes de empezar antibióticos si el paciente está estable. Desbridaría la callosidad y el tejido no viable, y descargaría con yeso de contacto total o férula no removible hasta la rodilla. Si se confirma osteomielitis sin resección, el antibiótico dirigido suele durar unas seis semanas; si hay isquemia, la revascularización va primero.
Perlas de examen y de consulta
◆Es lo que se hace con la pierna, no con la úlcera
El aforismo que recoge el libro sigue vigente: el apósito importa poco si la pierna sigue colgando día y noche. Preguntar dónde duerme el paciente, cuánto camina y si mueve el tobillo descubre a menudo la causa de una úlcera que no cierra pese a un vendaje correcto.
◆Dolor en reposo en una pierna venosa edematosa
No todo dolor nocturno es arterial. Una pierna venosa muy edematosa puede doler al elevarla y llevar al paciente a dormir sentado, lo que empeora la úlcera. Tras descartar isquemia con el índice tobillo-brazo, unos días de elevación con buena analgesia reducen el edema y alivian el dolor.
◆El borde cuenta la evolución
Un borde fino, rosado y uniforme, con islotes de epitelio sobre una granulación sana, anuncia la curación. Un borde edematoso, socavado y congestivo, como una paroniquia, con fondo blanquecino y fibroso, indica que la úlcera está estancada y que hay que revisar edema, infección y diagnóstico.
◆Hiperqueratosis y papilomatosis alrededor de la úlcera
Las placas verrugosas en el borde del pie o bajo los maléolos de una pierna con úlcera traducen un drenaje linfático insuficiente. Señalan un componente de linfedema que necesita compresión más intensa y prolongada y que aumenta el riesgo de celulitis de repetición, a menudo con puerta de entrada en la propia úlcera.
◆Medir siempre de la misma forma
La única medida que importa es el tiempo hasta la curación completa, pero en el paciente individual sirve el área seriada. Calcar el contorno o fotografiar con una regla en cada visita detecta pronto la úlcera que no progresa y permite cambiar de estrategia antes de perder meses.
◆El corticoide potente sobre el lecho fabrica una úlcera arterial
Un corticoide muy potente aplicado sobre una úlcera venosa suprime la granulación y deja un esfacelo grisáceo profundo que parece isquémico. Antes de pedir pruebas arteriales conviene preguntar qué se aplica el paciente, incluidas fórmulas, cremas de farmacia, restos de antiguas recetas y consejos de familiares o vecinos.
◆Fuera de la polaina, otra causa
La úlcera venosa no empieza en el pie ni bajo la rodilla. Una úlcera en el dorso del pie, en la cara lateral o posterior de la pantorrilla o en la región pretibial alta debe hacer pensar en arteriopatía, Martorell, vasculopatía livedoide, Bazin, presión, necrobiosis lipoidica o artefacto.
◆Aprender a detener una hemorragia
Una variz que sangra sobre el tobillo puede matar si el paciente se desmaya y alguien lo sostiene de pie. Enseñar al paciente y a su familia a tumbarse, elevar la pierna y presionar el punto con firmeza es una medida de bajo coste que conviene repetir en consulta.
◆La pentoxifilina es el coadyuvante más contrastado
Entre los fármacos orales que acompañan a la compresión, la pentoxifilina es el que más ensayos favorables acumula, y la guía europea añade la fracción flavonoica micronizada y la sulodexida. El ácido acetilsalicílico, que el libro mencionaba por un ensayo pequeño, no ha confirmado beneficio en ensayos posteriores.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
TerapéuticaAblación endovenosa precoz: del cierre de la úlcera al inicio del tratamiento
El libro aconsejaba esperar a que la úlcera cicatrizara antes de estudiar a fondo el sistema venoso, y recordaba que la cirugía del reflujo superficial no aceleraba la curación aunque, en el ensayo ESCHAR, redujo la recidiva a los cuatro años del 56 % al 31 %. El ensayo EVRA aleatorizó a 450 pacientes con úlcera de menos de seis meses y reflujo superficial a ablación endovenosa en las dos primeras semanas o diferida: la ablación precoz acortó el tiempo hasta la cicatrización y aumentó el tiempo libre de úlcera. En el seguimiento ampliado, con mediana de unos tres años, redujo la tasa de recidivas de 0,16 a 0,11 por persona y año y fue coste-efectiva. La guía europea de 2022 lo incorpora: ecodoppler para toda úlcera venosa y ablación precoz del reflujo superficial junto a la compresión.
Fuentes: Gohel MS, et al. BMJ. 2007 PMID: 17545185. Gohel MS, et al. N Engl J Med. 2018 PMID: 29688123. Gohel MS, et al. JAMA Surg. 2020 PMID: 32965493. De Maeseneer MG, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 PMID: 35027279.EvidenciaCoadyuvantes orales: pentoxifilina y venoactivos sí, ácido acetilsalicílico no
En 2010 el capítulo citaba ensayos favorables a la pentoxifilina, un ensayo pequeño con ácido acetilsalicílico 300 mg al día, la fracción flavonoica micronizada y el estanozolol para la lipodermatoesclerosis. La revisión Cochrane confirma que la pentoxifilina mejora la cicatrización con o sin compresión. Un metanálisis en red de 2021 situó la sulodexida, la pentoxifilina y la fracción flavonoica como los coadyuvantes con más probabilidad de aumentar la curación, con evidencia heterogénea. En cambio, los ensayos AVURT, en el Reino Unido, y ASPiVLU, en Australia, no encontraron que el ácido acetilsalicílico acelerase la cicatrización, aunque ambos reclutaron menos pacientes de lo previsto. La guía europea de 2022 admite pentoxifilina, fracción flavonoica y sulodexida como coadyuvantes de la compresión, nunca como sustitutos.
Fuentes: Jull AB, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 PMID: 23235582. Pompilio G, et al. Phlebology. 2021 PMID: 33983078. Tilbrook H, et al. Health Technol Assess. 2018 PMID: 30325305. Weller CD, et al. J Tissue Viability. 2021 PMID: 34330595.DiagnósticoPioderma gangrenoso: de diagnóstico de exclusión a criterios de consenso
El libro mencionaba el pioderma gangrenoso en unas líneas, como causa de ulceración rápida y extraña que puede simular un artefacto, con enfermedad sistémica asociada en cerca del 70 %. En 2018 un consenso Delphi internacional propuso un criterio mayor, la biopsia del borde con infiltrado neutrofílico, y ocho menores: exclusión de infección, patergia, enfermedad inflamatoria intestinal o artritis, pústula que se ulcera en cuatro días, borde eritematoso y socavado doloroso, úlceras múltiples con al menos una pretibial, cicatrices cribiformes y respuesta al mes de la inmunosupresión. Con cuatro menores la sensibilidad fue del 86 % y la especificidad del 90 %. El ensayo STOP GAP mostró que prednisolona 0,75 mg/kg/día y ciclosporina 4 mg/kg/día son igual de eficaces, con curación del 47 % a los seis meses y más infecciones graves con la prednisolona.
Fuentes: Maverakis E, et al. JAMA Dermatol. 2018 PMID: 29450466. Ormerod AD, et al. BMJ. 2015 PMID: 26071094.ClasificaciónÚlcera de Martorell: arteriolosclerosis subcutánea isquémica, prima de la calcifilaxis
El libro presentaba la úlcera hipertensiva descrita por Martorell en Barcelona en los años cuarenta y recogía dudas sobre si era una entidad propia. La serie de Zúrich de 2010 la redefinió: los 31 pacientes eran hipertensos, el 58 % diabéticos, todos tenían arteriolosclerosis subcutánea estenosante y el 71 % calcificación de la media, con histología idéntica a la de la calcifilaxis urémica y no urémica. La mitad llegó con el diagnóstico de pioderma gangrenoso, y dos de los tres fallecidos por sepsis estaban recibiendo inmunosupresión por ese error. El 94 % curó con desbridamiento quirúrgico e injerto de piel parcial. Hoy se considera parte de un espectro de arteriolopatía isquémica subcutánea, se confirma con biopsia profunda en huso y se trata con control tensional, analgesia y cirugía precoz.
Fuentes: Hafner J, et al. Arch Dermatol. 2010 PMID: 20855694.TerapéuticaVasculopatía livedoide: anticoagulantes directos en lugar de inmunosupresión
El capítulo ya señalaba que la vasculopatía livedoide se debe más a hialinización y trombosis de la microcirculación que a inflamación, y que la inmunosupresión es poco eficaz, por lo que había que buscar estados de hipercoagulabilidad. El ensayo RILIVA, de fase 2a en tres hospitales universitarios alemanes, trató a 25 pacientes con rivaroxabán 10 mg cada 12 horas durante 12 semanas, con descenso a 10 mg al día al reducirse el dolor a la mitad: la mediana del dolor pasó de 65 a 6 sobre 100, y seis pacientes necesitaron enoxaparina de rescate; el efecto adverso más frecuente fue la menorragia. Aunque es un ensayo pequeño, sin grupo control y el uso es fuera de ficha técnica, los anticoagulantes directos se han convertido en primera línea, con heparina de bajo peso como alternativa e inmunoglobulinas intravenosas en formas refractarias.
Fuentes: Weishaupt C, et al. Lancet Haematol. 2016 PMID: 26853646.GuíasPie diabético: guías IWGDF 2023, cultivo de tejido y apósitos con evidencia
El libro describía cinco estadios del pie diabético y el control mecánico, de la herida, vascular y microbiológico. Las guías del Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético de 2023 mantienen ese esquema pero lo concretan: descarga con dispositivo no removible hasta la rodilla para la úlcera plantar neuropática, presión en el dedo y oximetría transcutánea además del índice tobillo-brazo, clasificación SINBAD para registro y WIfI para riesgo de amputación, y apósito de octasulfato de sacarosa en úlceras neuroisquémicas no infectadas, basado en el ensayo Explorer, en el que la curación a 20 semanas fue del 48 % frente al 30 %. La guía conjunta IWGDF/IDSA de infección recomienda cultivo de tejido o hueso y no de frotis, una a dos semanas de antibiótico en partes blandas y unas seis semanas en osteomielitis tratada sin resección.
Fuentes: Schaper NC, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2024 PMID: 37243927. Senneville É, et al. Clin Infect Dis. 2023 PMID: 37779457. Edmonds M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 PMID: 29275068.SeguridadSensibilización a apósitos modernos: también los productos nuevos causan eccema
La tabla de alérgenos del libro reunía excipientes de pomadas, componentes de vendajes, antibióticos tópicos y productos de automedicación. Se esperaba que los apósitos modernos, como hidrocoloides, espumas y alginatos, apenas sensibilizaran. Un estudio prospectivo multicéntrico francés con 354 pacientes con úlceras crónicas encontró que el 19 % estaba sensibilizado a al menos un apósito moderno, en relación con los años de evolución de la enfermedad ulcerosa más que con la causa de la úlcera; destacaron la colofonia y sus derivados en los hidrocoloides, el dehidroacetato sódico y emulsionantes de cremas cicatrizantes. Por eso las pruebas epicutáneas deben incluir los apósitos y cremas que usa el paciente, y conviene elegir productos con composición declarada y sin colofonia. La carcinogénesis sobre úlcera crónica, con riesgo relativo de 5,8, es otro motivo para revisar los eccemas y bordes atípicos.
Fuentes: Valois A, et al. Contact Dermatitis. 2015 PMID: 25291481. Baldursson B, et al. Br J Dermatol. 1995 PMID: 7577586.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
P.S. Mortimer, K.G. Burnand, H.A.M. Neumann. Capítulo 47, «Diseases of the Veins and Arteries: Leg Ulcers». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, Baekgaard N, Black S, Blomgren L, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(2):184-267. PMID: 35027279.
- Gohel MS, Heatley F, Liu X, Bradbury A, Bulbulia R, Cullum N, et al. A randomized trial of early endovenous ablation in venous ulceration. N Engl J Med. 2018;378(22):2105-14. PMID: 29688123.
- Gohel MS, Mora J, Szigeti M, Epstein DM, Heatley F, Bradbury A, et al. Long-term clinical and cost-effectiveness of early endovenous ablation in venous ulceration: a randomized clinical trial. JAMA Surg. 2020;155(12):1113-21. PMID: 32965493.
- Gohel MS, Barwell JR, Taylor M, Chant T, Foy C, Earnshaw JJ, et al. Long term results of compression therapy alone versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): randomised controlled trial. BMJ. 2007;335(7610):83. PMID: 17545185.
- O’Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD000265. PMID: 23152202.
- Jull AB, Arroll B, Parag V, Waters J. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD001733. PMID: 23235582.
- Pompilio G, Nicolaides A, Kakkos SK, Integlia D. Systematic literature review and network meta-analysis of sulodexide and other drugs in chronic venous disease. Phlebology. 2021;36(9):695-709. PMID: 33983078.
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- Weller CD, Martin C, Bouguettaya A, Underwood M, Barker AL, Haines T, et al. Once daily 300 mg aspirin with compression versus compression alone in patients with chronic venous leg ulcers (ASPiVLU): a randomised, double-blinded, multicentre, placebo-controlled, clinical trial. J Tissue Viability. 2021;30(4):509-16. PMID: 34330595.
- Valois A, Waton J, Avenel-Audran M, Truchetet F, Collet E, Raison-Peyron N, et al. Contact sensitization to modern dressings: a multicentre study on 354 patients with chronic leg ulcers. Contact Dermatitis. 2015;72(2):90-6. PMID: 25291481.
- Baldursson B, Sigurgeirsson B, Lindelöf B. Venous leg ulcers and squamous cell carcinoma: a large-scale epidemiological study. Br J Dermatol. 1995;133(4):571-4. PMID: 7577586.
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- Maverakis E, Ma C, Shinkai K, Fiorentino D, Callen JP, Wollina U, et al. Diagnostic criteria of ulcerative pyoderma gangrenosum: a Delphi consensus of international experts. JAMA Dermatol. 2018;154(4):461-6. PMID: 29450466.
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- Weishaupt C, Strölin A, Kahle B, Kreuter A, Schneider SW, Gerss J, et al. Anticoagulation with rivaroxaban for livedoid vasculopathy (RILIVA): a multicentre, single-arm, open-label, phase 2a, proof-of-concept trial. Lancet Haematol. 2016;3(2):e72-9. PMID: 26853646.
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- Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA, Abbas ZG, Allison G, Aragón-Sánchez J, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Clin Infect Dis. 2023. doi:10.1093/cid/ciad527. PMID: 37779457.
- Edmonds M, Lázaro-Martínez JL, Alfayate-García JM, Martini J, Petit JM, Rayman G, et al. Sucrose octasulfate dressing versus control dressing in patients with neuroischaemic diabetic foot ulcers (Explorer): an international, multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(3):186-96. PMID: 29275068.