Dermatitis herpetiforme
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
La inmunofluorescencia directa de piel perilesional sana es el diagnóstico, la dieta sin gluten es el tratamiento y la dapsona solo es el puente. Las tres frases tienen consecuencias prácticas inmediatas en la consulta.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- La biopsia para inmunofluorescencia directa se toma de piel perilesional de aspecto normal, nunca de la ampolla, y viaja en medio de Michel o congelada, nunca en formol.
- El hallazgo diagnóstico son los depósitos granulares de IgA en las papilas dérmicas; la histología convencional no es obligatoria y un anti-TG2 negativo no excluye el diagnóstico.
- Con el diagnóstico confirmado, la biopsia duodenal no cambia la conducta: solo se indica si no puedes confirmar la enfermedad, si hay síntomas digestivos graves o no congruentes, o si sospechas linfoma.
- La dieta sin gluten de por vida es el tratamiento de fondo y tarda una media de 2 años en aclarar la piel; la dapsona quita el prurito en horas pero no toca la enteropatía, ni los depósitos de IgA, ni el riesgo de linfoma.
- Antes de la primera dosis: G6PD, hemograma, perfil hepático y función renal. La hemólisis leve compensada no es motivo de suspender, y en España la dapsona hay que tramitarla como medicamento extranjero.
Claves de la lectura
La biopsia que diagnostica va en piel perilesional sana
La inmunofluorescencia directa es el estándar de referencia y su rendimiento depende por completo del punto de toma. Se biopsia piel perilesional de aspecto normal, inmediatamente adyacente a una lesión activa, porque ahí los depósitos de IgA son cuantitativamente mayores. La piel lesional e inflamada da falsos negativos, así que la ampolla no se biopsia nunca. El transporte va en solución de Michel, en suero salino o congelado, nunca en formol. La sensibilidad es del 90 al 95 % y la especificidad del 95 al 100 %, con un 5 % de falsos negativos esperables. Si la sospecha clínica es alta y la inmunofluorescencia sale negativa, se repite en otra localización de piel perilesional sana antes de descartar el diagnóstico.
IgA granular: qué se busca y qué no hay que pedir
El hallazgo patognomónico son los depósitos granulares de IgA en las papilas dérmicas o en la unión dermoepidérmica, a veces acompañados de IgM y C3. Si la IgA aparece exclusivamente lineal a lo largo de la unión, hay que replantear el diagnóstico hacia dermatosis IgA lineal y apoyarse en la serología. Existe además un patrón fibrilar en el que se han descrito casos sin colocalización de transglutaminasa epidérmica y sin enfermedad celíaca, lo que obliga a no imponer automáticamente una dieta de por vida. Los depósitos persisten años tras iniciar la dieta, de modo que el diagnóstico puede confirmarse a posteriori sin obligar al paciente a volver a comer gluten. La inmunofluorescencia indirecta sobre piel humana normal es sistemáticamente negativa y no debe pedirse.
Más allá de dieta y dapsona, casi todo es anécdota
El capítulo da a la dieta sin gluten y a la dapsona el mismo nivel de evidencia, el de ensayo con más de veinte pacientes, y desde ahí la calidad cae en picado: sulfamidados con casos aislados, una dieta elemental con un ensayo pequeño y un tercer escalón heterogéneo con tetraciclina y nicotinamida, heparina, ciclosporina a 5-7 mg/kg, colchicina, rituximab y hasta corticoides sistémicos, todos anecdóticos. Esa pendiente es la lección: con una refractariedad real del 1,7 %, casi nadie debería llegar al tercer escalón, y quien llega merece antes una auditoría dietética. Sorprenden dos cosas: los autores admiten corticoides sistémicos que esta lectura descarta por ineficaces, y recuerdan que un 10 a 12 % de los pacientes remite tras años o décadas hasta reintroducir gluten, dato que no autoriza a relajar la dieta pero sí a explicarla con honestidad.
Cuándo sobra la biopsia duodenal
Es el punto donde más se sobreindica endoscopia. El 75 % de los pacientes tienen atrofia vellositaria y el resto cambios inflamatorios de tipo celíaco, de modo que prácticamente todos tienen enteropatía en algún grado; la presencia o ausencia de atrofia no modifica el pronóstico a largo plazo. Esta enfermedad se considera la manifestación extraintestinal de la celiaquía, así que una vez confirmada, la biopsia duodenal no cambia la conducta: el tratamiento es dieta sin gluten de por vida en ambos casos. La endoscopia con biopsias se reserva para tres supuestos: no haber podido confirmar el diagnóstico, síntomas digestivos graves o no congruentes con una celiaquía típica, y sospecha de neoplasia digestiva incluido el linfoma.
La dieta sin gluten es el tratamiento de fondo
Se eliminan trigo, cebada, centeno y todo alimento que los contenga, incluida la malta. La avena pura no contaminada está permitida y aporta fibra, pero hay que usar avena certificada sin gluten. Los tiempos se explican el primer día: los síntomas empiezan a ceder en semanas o pocos meses, el aclaramiento completo tarda una media de 2 años y los anticuerpos anti-TG2 desaparecen en 1 a 3 años. La calidad de vida se normaliza al año. El dietista-nutricionista es parte del tratamiento, no un extra. Unos anti-TG2 persistentemente altos significan ingesta de gluten, no resistencia. La dieta es de por vida: el 95 % de los pacientes bien controlados recayeron en un año al reintroducir el gluten.
Dapsona: dosis, velocidad y retirada
Conviven dos escuelas. La escalada prudente empieza con 25 a 50 mg al día en el adulto y sube gradualmente hasta 100 mg si hace falta; el control rápido arranca directamente con 100 mg al día en pacientes sin factores de riesgo cardíacos, pulmonares ni hematológicos y después ajusta a la dosis mínima eficaz. La mayoría se controla con 100 a 200 mg al día, dentro de un rango descrito de 25 a 400 mg que correlaciona con la gravedad. En el niño se inicia con 0,5 mg/kg al día. El prurito mejora en horas y las ampollas nuevas cesan en 24 a 36 horas, lo que sirve como prueba terapéutica. Una vez limpia la piel se reduce lentamente hasta retirarla, de media a los 2 años de dieta estricta.
G6PD, monitorización y manejo de la hemólisis
Antes de la primera dosis: actividad de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, hemograma con fórmula, perfil hepático y función renal. Después, hemograma semanal el primer mes, cada 2 semanas durante las 8 semanas siguientes y cada 3 o 4 meses de forma indefinida; perfil hepático cada 2 semanas el primer mes y luego cada 3 o 4 meses. La intensidad inicial tiene motivo: la agranulocitosis aparece entre las semanas 3 y 12 y el síndrome de hipersensibilidad entre la 4 y la 6, ambas idiosincrásicas. La hemólisis dosis-dependiente ocurre en todos los pacientes: un descenso de 1 a 2 g/dL con reticulocitosis compensadora y sin clínica se acepta sin cambiar nada, y si es mayor se bajan 25 mg antes de plantear la retirada.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Sulfonas
Dapsona oral en el adulto (Sulfona comprimidos, nº registro 15201)
Inicio 25 a 50 mg al día, con subida gradual hasta 100 mg al día si el control es insuficiente. La mayoría se controla con 100 a 200 mg al día; el rango descrito abarca de 25 a 400 mg al día y correlaciona con la gravedad.- Duración
- Puente hasta que la dieta controle la enfermedad. Reducción lenta y retirada, de media a los 2 años de dieta estricta.
- Cuándo considerarlo
- Prurito intenso y ampollas activas en el momento del diagnóstico, mientras la dieta sin gluten aún no ha hecho efecto.
- Limitaciones
- Autorizada pero no comercializada en España: no se puede recetar en farmacia comunitaria y hay que tramitarla como medicamento extranjero por la aplicación MSE de la AEMPS, al amparo del Real Decreto 1015/2009. No hay ficha técnica ni prospecto publicados en CIMA para ese registro. No actúa sobre la enteropatía, no elimina los depósitos de IgA y no reduce el riesgo de linfoma. Neuropatía periférica predominantemente motora distal descrita con 100 mg al día o más de forma prolongada.
- Monitorización
- G6PD, hemograma con fórmula, perfil hepático y función renal antes de la primera dosis. Después hemograma semanal el primer mes, cada 2 semanas las 8 siguientes y cada 3 o 4 meses de forma indefinida; perfil hepático cada 2 semanas el primer mes y luego cada 3 o 4 meses. Metahemoglobina y reticulocitos solo ante sospecha clínica.
Dapsona oral en el niño
0,5 mg/kg al día de inicio, con ajuste posterior a la dosis mínima eficaz.- Duración
- Misma lógica de puente que en el adulto, con retirada guiada por el control alcanzado con la dieta.
- Cuándo considerarlo
- Debut pediátrico con prurito incapacitante y dieta recién iniciada.
- Limitaciones
- Mismo problema de acceso que en el adulto: tramitación como medicamento extranjero. Conviene vigilar talla y peso, que pueden verse afectados por la enteropatía.
- Monitorización
- Idéntica a la del adulto, con especial atención al hemograma durante el primer trimestre.
Sulfamidados alternativos
Sulfasalazina (Salazopyrina 500 mg comprimidos, nº registro 39681)
1 a 2 g al día repartidos en varias tomas.- Duración
- Mientras se necesite control farmacológico. Puede combinarse con dapsona para obtener una respuesta más completa con menos dosis de cada uno.
- Cuándo considerarlo
- Intolerancia a la dapsona, hemólisis inaceptable, o trámite de medicamento extranjero que se complica o se demora. Es la alternativa realista de primera elección en España.
- Limitaciones
- Uso off-label en esta indicación. Molestias gastrointestinales frecuentes. Toxicidad hematológica grave poco frecuente pero concentrada en los primeros 1 a 3 meses. Proteinuria y cristaluria: hay que insistir en hidratación adecuada. Su ventaja sobre la dapsona es que no produce la hemólisis característica de la sulfona.
- Monitorización
- Hemograma con fórmula y sistemático de orina mensuales los 3 primeros meses y después cada 6 meses. Es notablemente menos intensiva que la de la dapsona.
Sulfapiridina
1 a 2 g al día.- Duración
- Indefinida mientras sea necesaria.
- Cuándo considerarlo
- Alternativa clásica a la dapsona cuando se consigue acceso al producto, con la misma ventaja de no producir hemólisis.
- Limitaciones
- No existe ningún medicamento con sulfapiridina como principio activo en CIMA. Habría que valorar fórmula magistral o medicamento extranjero, de modo que no es una opción de acceso inmediato en España.
- Monitorización
- La misma que la sulfasalazina: hemograma y sistemático de orina mensuales los 3 primeros meses y semestrales después.
Sulfametoxipiridazina
0,25 a 1,5 g al día en la literatura clásica.- Duración
- No aplicable.
- Cuándo considerarlo
- Solo tiene interés histórico y para interpretar publicaciones antiguas.
- Limitaciones
- Retirada internacionalmente y ya no disponible. No es una opción prescribible.
- Monitorización
- No aplicable.
Soporte frente a la toxicidad de la dapsona
Vitamina E oral
No hay una posología establecida para esta indicación en la literatura consultada; se pauta según el preparado disponible.- Duración
- Mientras se mantenga la dosis de dapsona que produce hemólisis relevante.
- Cuándo considerarlo
- Paciente que hemoliza más de lo deseable pero necesita mantener la dosis de dapsona.
- Limitaciones
- Medida preventiva con soporte publicado limitado. No sustituye al ajuste de dosis ni a la suspensión cuando está indicada.
- Monitorización
- Hemograma y reticulocitos según el esquema previsto para la dapsona.
Cimetidina o vitamina C a dosis altas
No hay una posología establecida para esta indicación en la literatura consultada.- Duración
- Mientras persista el riesgo de metahemoglobinemia.
- Cuándo considerarlo
- Prevención de la metahemoglobinemia inducida por dapsona. La vitamina C es además el recurso en el paciente con déficit de G6PD, en el que el azul de metileno está contraindicado.
- Limitaciones
- Evidencia limitada. No evita la necesidad de suspender la dapsona ante metahemoglobinemia sintomática.
- Monitorización
- Metahemoglobina solo ante sospecha clínica: cianosis con buena situación hemodinámica y respiratoria, hipoxemia que no corrige con oxígeno o pulsioximetría desproporcionadamente baja.
Azul de metileno oral
Rescate de la metahemoglobinemia junto con medidas de soporte; la posología concreta no consta en las fuentes consultadas.- Duración
- Limitada al episodio agudo.
- Cuándo considerarlo
- Metahemoglobinemia sintomática, siempre después de suspender la dapsona.
- Limitaciones
- Contraindicado si hay déficit de G6PD porque provoca hemólisis grave. Es la razón por la que ese déficit deja al paciente sin la vía de rescate estándar y hace preferible pasar directamente a sulfasalazina.
- Monitorización
- Metahemoglobina y hemograma seriados durante el episodio.
Tópicos coadyuvantes
Clobetasol propionato 0,05 % pomada (Declobán 500 microgramos/g, nº registro 56530)
Capa fina sobre las lesiones activas.- Duración
- Días, limitada al brote.
- Cuándo considerarlo
- Brote localizado, como coadyuvante mientras hacen efecto la dieta y el tratamiento sistémico.
- Limitaciones
- Off-label en esta indicación y nunca en monoterapia: no controla la enfermedad ni sustituye a la dieta.
- Monitorización
- Vigilancia clínica de atrofia si se prolonga la aplicación sobre la misma zona.
Betametasona valerato o dipropionato tópicos
Capa fina sobre las lesiones activas.- Duración
- Limitada al brote.
- Cuándo considerarlo
- Alternativa al clobetasol como corticoide tópico coadyuvante.
- Limitaciones
- Off-label, con la misma limitación: hay evidencia de coadyuvancia local, no de control de la enfermedad.
- Monitorización
- Vigilancia clínica de atrofia.
Gel de dapsona tópica al 5 %
Aplicación tópica sobre lesiones localizadas.- Duración
- Según respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Lesiones localizadas de cara y tronco, con eficacia moderada y sin efectos sistémicos.
- Limitaciones
- No comercializado en España; disponible en Estados Unidos y Canadá. No es una opción practicable aquí.
- Monitorización
- No requiere monitorización sistémica.
Fármacos sin papel en esta enfermedad
Corticoides sistémicos
No aplicable.- Duración
- No aplicable.
- Cuándo considerarlo
- En ninguna situación: no son eficaces en la dermatitis herpetiforme.
- Limitaciones
- Ni el prurito ni la erupción responden bien. Es un error terapéutico frecuente; un paciente que no responde a prednisona apoya el diagnóstico en lugar de descartarlo.
- Monitorización
- No aplicable.
Antihistamínicos orales
No aplicable.- Duración
- No aplicable.
- Cuándo considerarlo
- No controlan el prurito de esta enfermedad, así que no resuelven el problema por el que consulta el paciente.
- Limitaciones
- Su uso retrasa el inicio del tratamiento que sí funciona y consolida la idea de que la enfermedad no tiene control.
- Monitorización
- No aplicable.
Anti-TNF (infliximab)
No aplicable.- Duración
- No aplicable.
- Cuándo considerarlo
- Nunca con intención de tratar la dermatitis herpetiforme.
- Limitaciones
- El infliximab ha sido descrito como desencadenante de dermatitis herpetiforme. Conviene tenerlo presente si el paciente recibe un anti-TNF por otra indicación.
- Monitorización
- No aplicable.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si sospechas dermatitis herpetiforme por la clínica
Biopsia para inmunofluorescencia directa de piel perilesional de aspecto normal, adyacente a una lesión activa. No mandes la ampolla. Transporte en solución de Michel, suero salino o congelación, nunca formol.
Si la inmunofluorescencia sale negativa y la sospecha clínica es alta
Repite la biopsia en otra localización de piel perilesional sana antes de descartar. Los falsos negativos esperables rondan el 5 %, y una muestra tomada de la ampolla los multiplica.
Si el paciente lleva ya bastante tiempo con dieta estricta y la inmunofluorescencia es negativa
Rebiopsia tras un mes de dieta normal con gluten. Los depósitos persisten años, así que en la mayoría podrás confirmar el diagnóstico sin reexponer al paciente.
Si en la petición aparece inmunofluorescencia indirecta sobre piel
Retírala. Es sistemáticamente negativa en esta enfermedad porque no hay complejo antígeno-anticuerpo en las papilas de piel normal. Es dinero y tiempo perdidos y genera confusión.
Si el anti-TG2 es negativo pero la clínica encaja
No repitas serología: hasta un 20 % de los pacientes son negativos pese a estar comiendo gluten. La respuesta es la inmunofluorescencia directa, y la anti-transglutaminasa epidérmica es más específica si dispones de ella.
Si ya tienes el diagnóstico confirmado por inmunofluorescencia
No derives a endoscopia de rutina. La biopsia duodenal no cambia la conducta, porque el tratamiento es dieta sin gluten de por vida tanto si hay atrofia vellositaria como si no.
Si hay pérdida de peso, anemia progresiva, dolor abdominal o pérdida de respuesta a la dieta
Esa sí es indicación de endoscopia con biopsias duodenales y de descartar linfoma. No hay cribado oncológico específico más allá de la vigilancia clínica.
Si vas a iniciar dapsona
Pide G6PD, hemograma con fórmula, perfil hepático y función renal antes de la primera dosis, y arranca en paralelo el trámite de medicamento extranjero. Prevé la demora administrativa antes de dar la noticia al paciente.
Si la hemoglobina baja 1 o 2 g/dL con reticulocitosis y el paciente está asintomático
No suspendas. La hemólisis dosis-dependiente ocurre en todos los pacientes y es un efecto farmacológico esperado. Si el descenso es mayor o aparece astenia o disnea, baja 25 mg.
Si aparece exantema con fiebre y afectación sistémica entre las semanas 4 y 6, o neutropenia entre las semanas 3 y 12
Suspende inmediatamente. Son el síndrome de hipersensibilidad a la dapsona y la agranulocitosis, reacciones idiosincrásicas no dosis-dependientes.
Si hay cianosis con buena situación hemodinámica, pulsioximetría baja o hipoxemia que no corrige con oxígeno
Piensa en metahemoglobinemia: suspende la dapsona y trata con azul de metileno oral y soporte. Si hay déficit de G6PD, el azul de metileno está contraindicado y se usa vitamina C.
Si el cuadro cambia a ampollas grandes o la dieta sin gluten deja de funcionar
Sospecha penfigoide ampolloso asociado, cuyo riesgo está aumentado en estos pacientes, y repite el estudio de inmunofluorescencia en lugar de subir la dapsona.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Sulfasalazina
- Qué es
- Sulfamidado no sulfona, comercializado en España como Salazopyrina 500 mg comprimidos, número de registro 39681.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando la dapsona no se tolera, cuando la hemólisis es inaceptable o cuando el trámite de medicamento extranjero se complica o se demora.
- Evidencia
- Alternativa recogida en las revisiones de referencia de la enfermedad, con la ventaja mecanicista de no producir la hemólisis característica de la sulfona. Uso off-label.
- Cómo se utiliza
- 1 a 2 g al día repartidos en varias tomas, con hidratación abundante. Puede combinarse con dapsona para lograr una respuesta más completa con menos dosis de cada fármaco.
- Limitación principal
- Molestias gastrointestinales frecuentes, toxicidad hematológica grave poco frecuente en los primeros 1 a 3 meses, proteinuria y cristaluria. Exige hemograma y sistemático de orina mensuales los 3 primeros meses.
Sulfapiridina
- Qué es
- El otro sulfamidado clásico usado en esta enfermedad, sin ningún medicamento con ese principio activo en CIMA.
- Cuándo puede ser útil
- Solo si se consigue acceso por fórmula magistral o medicamento extranjero y la sulfasalazina no es viable.
- Evidencia
- Misma tradición de uso que la sulfasalazina y misma ventaja de no producir hemólisis; evidencia de series, no de ensayos.
- Cómo se utiliza
- 1 a 2 g al día, con la misma monitorización hematológica y urinaria que la sulfasalazina.
- Limitación principal
- No es una opción de acceso inmediato en España. Antes de plantearla conviene haber agotado la sulfasalazina, que sí está comercializada.
Colchicina
- Qué es
- Inhibidor de la función neutrofílica, mecanismo coherente con los microabscesos de neutrófilos de la enfermedad.
- Cuándo puede ser útil
- Como ahorrador, combinada con un sulfamidado cuya dosis se quiere reducir por intolerancia.
- Evidencia
- Casos aislados y series pequeñas. Uso off-label sin ensayos que lo respalden.
- Cómo se utiliza
- Se emplea combinada con un sulfamidado para permitir bajar la dosis de este; no hay una posología establecida para esta indicación en la literatura consultada.
- Limitación principal
- Evidencia anecdótica y toxicidad digestiva conocida. No sustituye a la dieta ni al sulfamidado.
Gel de dapsona tópica al 5 %
- Qué es
- Formulación tópica de dapsona sin efectos sistémicos apreciables.
- Cuándo puede ser útil
- Lesiones localizadas de cara y tronco en un paciente que no puede recibir dapsona oral.
- Evidencia
- Eficacia moderada descrita en lesiones localizadas, sin efectos sistémicos.
- Cómo se utiliza
- Aplicación tópica sobre las lesiones. Disponible en Estados Unidos y Canadá.
- Limitación principal
- No está comercializado en España, de modo que hoy no es una opción practicable aquí.
Tofacitinib
- Qué es
- Inhibidor de la Janus cinasa por vía oral.
- Cuándo puede ser útil
- Solo cabe considerarlo en enfermedad realmente resistente a dapsona y a dieta bien auditada, y tras descartar transgresiones dietéticas.
- Evidencia
- Un caso publicado en 2025 con respuesta. Es una anécdota, no evidencia, y así hay que presentarlo al paciente.
- Cómo se utiliza
- No hay pauta establecida para esta indicación; el dato disponible procede de un único caso.
- Limitación principal
- Off-label sin indicación autorizada ni financiación para esta enfermedad. Antes de llegar aquí hay que recordar que la refractariedad real es del 1,7 %.
Perlas terapéuticas
◆La inmunofluorescencia va en piel sana, no en la ampolla
Si te llega un informe de inmunofluorescencia negativo, lo primero que hay que comprobar es de dónde se tomó la muestra. Un 5 % de falsos negativos es lo esperable en piel perilesional sana; una biopsia de la ampolla o de piel inflamada los multiplica. Y el formol invalida la muestra.
◆No pidas inmunofluorescencia indirecta
La inmunofluorescencia indirecta sobre piel humana normal es sistemáticamente negativa en esta enfermedad, porque no hay complejo antígeno-anticuerpo en las papilas de piel sana. Es una petición que se ve con frecuencia, no aporta nada y genera dudas diagnósticas donde no las había.
◆Un anti-TG2 negativo no excluye el diagnóstico
Hasta un 20 % de los pacientes tienen anti-transglutaminasa tisular negativa pese a estar comiendo gluten. Si la sospecha es alta, la respuesta no es repetir la serología sino hacer la inmunofluorescencia directa. La serología distingue enfermedad por gluten de no enfermedad por gluten, no dermatitis herpetiforme de celiaquía.
◆No mandes al paciente a endoscopia por rutina
El diagnóstico de dermatitis herpetiforme ya es diagnóstico de enfermedad celíaca. La biopsia duodenal solo aporta si no puedes confirmar el cuadro, si hay síntomas digestivos graves o atípicos, o si sospechas linfoma. En el resto, ahórrale al paciente la endoscopia.
◆Antes de decir refractaria, reaudita la dieta
En una serie prospectiva grande, solo el 4 % seguía necesitando dapsona tras años de dieta, y en la mitad de los reevaluados una revisión dietética minuciosa encontró transgresiones mayores o menores. La refractariedad real es del 1,7 %. El dietista-nutricionista es la herramienta diagnóstica aquí.
◆La hemólisis por dapsona no es motivo de suspender
Es universal y dosis-dependiente: se espera un descenso moderado de hemoglobina con reticulocitosis compensadora. Baja la dosis 25 mg si molesta. Reserva la suspensión para agranulocitosis, síndrome de hipersensibilidad, metahemoglobinemia sintomática o caída brusca. Y recuerda: azul de metileno contraindicado si hay déficit de G6PD.
◆En España la dapsona se tramita como medicamento extranjero
Sulfona comprimidos, registro 15201, está autorizada pero no comercializada, y sin ficha técnica publicada en CIMA. La vía es la aplicación MSE de la AEMPS: Servicio de Farmacia hospitalaria, o punto de contacto de medicación extranjera de la comunidad autónoma. Organiza el trámite antes de prometer el fármaco.
◆Explica los tiempos el primer día
La dapsona quita el picor en horas y corta las ampollas nuevas en 24 a 36 horas; la dieta tarda una media de 2 años en aclarar la piel. Si no lo explicas, el paciente concluye que la dieta no sirve y la abandona, que es exactamente lo que aumenta su riesgo de linfoma.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXSe rompe el dogma del pronóstico excelente
En 6.896 adultos con dermatitis herpetiforme emparejados 1:1 en una base de datos estadounidense, la mortalidad estaba aumentada (aHR 1,25; IC 95 % 1,10-1,42), con eventos cardiovasculares mayores aHR 1,22 y linfoma no Hodgkin aHR 2,58, superior al de la celiaquía. Contradice a las cohortes nórdica y británica, que describían poblaciones con adherencia dietética superior al 90 %. Lectura razonable: el buen pronóstico clásico depende de la dieta, lo que refuerza el argumento para insistir en ella.
Fuente: Ludvigsson JF et al., Lancet Regional Health Americas 2026Actualización DermRXLa serología, reevaluada formalmente
Metaanálisis bayesiano con metodología PRISMA-DTA usando la inmunofluorescencia directa como estándar de referencia. Frente a celíacos que no seguían dieta, la especificidad de la IgA anti-transglutaminasa tisular cae a 0,14 y la de la IgA antiendomisio a 0,13. Traducción clínica: el estado dietético condiciona críticamente el rendimiento de estas pruebas y hay que incorporarlo al algoritmo. Lo que separa esta enfermedad de la celiaquía sin lesión cutánea sigue siendo la inmunofluorescencia.
Fuente: Ocagli H et al., Systematic Reviews 2025Actualización DermRXLa variante fibrilar se perfila como entidad distinta
Dos casos descritos con depósitos de IgA fibrilares, no granulares, en los que no había colocalización de transglutaminasa epidérmica con los depósitos y tampoco enfermedad celíaca. La implicación es directa: reconocer ese patrón evita el diagnóstico erróneo y evita imponer una dieta sin gluten de por vida a quien quizá no la necesita. Obliga a leer con cuidado el informe de inmunofluorescencia y no dar por equivalente fibrilar y granular.
Fuente: Damman J et al., Journal of Cutaneous Pathology 2026Actualización DermRXLa enfermedad inflamatoria intestinal no está aumentada
En 368 pacientes con dermatitis herpetiforme el riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal no fue significativo (HR 1,72; IC 0,75-3,93), frente a HR 2,77 (1,81-4,26) en 1.072 celíacos. Es un dato útil para no sobreestudiar al paciente con síntomas digestivos inespecíficos y para orientar mejor la derivación a Digestivo, que sigue siendo necesaria por la enteropatía y por las complicaciones.
Fuente: Pitkänen R et al., Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology 2026Actualización DermRXCifra actualizada de prevalencia dentro de la celiaquía
Metaanálisis de 24 estudios con 73.905 celíacos y 2.203 casos de dermatitis herpetiforme: prevalencia agrupada del 6,8 % (IC 95 % 5,0-9,3), con 8,6 % en adultos frente a 2,6 % en población pediátrica, y heterogeneidad muy alta. Sirve para dimensionar cuántos pacientes celíacos seguidos por Digestivo pueden acabar en la consulta de Dermatología, y para justificar la exploración cutánea sistemática en ese circuito.
Fuente: Ocagli H et al., United European Gastroenterology Journal 2026Actualización DermRXEl capítulo frente a España 2026: la segunda línea se receta con otras cifras y otra letra pequeña
El capítulo sitúa la sulfasalazina entre 2 y 6 g al día y la sulfapiridina desde 500 mg tres veces al día, y propone una monitorización de la dapsona con hemograma y transaminasas cada 2 o 3 semanas durante tres meses. En España en 2026 la sulfasalazina existe como Salazopyrina, pero su uso en dermatitis herpetiforme es fuera de ficha técnica y la experiencia dermatológica recogida en esta lectura se mueve entre 1 y 2 g diarios, con hemograma y orina mensuales el primer trimestre; la sulfapiridina no figura en CIMA como principio activo y no es una opción de acceso inmediato; y la dapsona, que el capítulo da por disponible, es aquí medicamento extranjero con trámite previo. Sobre la vigilancia, esta lectura mantiene el hemograma semanal el primer mes porque la agranulocitosis se concentra entre las semanas 3 y 12 y la hipersensibilidad entre la 4 y la 6: el calendario del capítulo llega tarde a esa ventana.
Fuente: Lectura del capítulo frente a CIMA-AEMPS, registros de Salazopyrina y Sulfona, y al procedimiento de medicamentos en situaciones especiales del RD 1015/2009.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Dieta sin gluten estricta y de por vida: suprimir trigo, cebada, centeno y todo alimento que los contenga, incluida la malta
- Avena permitida solo si es avena certificada sin gluten
- Derivación a dietista-nutricionista y a Digestivo; informar de las asociaciones de celíacos
- Control con IgA anti-TG2 como marcador de cumplimiento dietético
Los productos dietéticos sin gluten no están financiados con carácter general por el Sistema Nacional de Salud: orientar hacia alimentos naturalmente sin gluten reduce el coste y mejora la adherencia. Explicar desde el principio que el aclaramiento completo tarda una media de 2 años.
- Analítica previa obligatoria: G6PD, hemograma con fórmula, perfil hepático y función renal
- Dapsona 50 mg al día por la mañana
- Revisión clínica y hemograma a los 7 días; subir a 100 mg al día solo si el control es insuficiente
- Retirada progresiva cuando la dieta controle la enfermedad
No se puede dispensar en farmacia comunitaria: Sulfona comprimidos (registro 15201) está autorizada pero no comercializada. Tramitar por la aplicación MSE de la AEMPS con informe médico justificativo, preferentemente a través del Servicio de Farmacia hospitalaria.
- Analítica previa: G6PD, hemograma con fórmula, perfil hepático y función renal
- Dapsona 0,5 mg/kg al día como dosis de inicio
- Hemograma semanal el primer mes y cada 2 semanas las 8 semanas siguientes
- Dieta sin gluten estricta con seguimiento por dietista-nutricionista
Mismo circuito de medicamento extranjero que en el adulto. Vigilar talla y peso, y recordar que la dermatitis atópica coexiste en cerca del 20 % de los niños con esta enfermedad.
- Sulfasalazina 500 mg: 1 comprimido cada 12 horas, con subida hasta 2 g al día si es necesario
- Hidratación abundante para prevenir cristaluria
- Hemograma con fórmula y sistemático de orina mensuales los 3 primeros meses, después cada 6 meses
Uso off-label en esta indicación; conviene dejarlo documentado en la historia clínica e informar al paciente. Salazopyrina 500 mg, registro 39681, sí está comercializada en España.
- Clobetasol propionato 0,05 % pomada: capa fina sobre las lesiones activas, una vez al día
- Suspender al ceder el brote
- Mantener sin cambios la dieta y el tratamiento sistémico
Coadyuvante y nunca monoterapia: el corticoide tópico no controla la enfermedad. Los corticoides sistémicos, en cambio, no son eficaces aquí, y los antihistamínicos no controlan este prurito.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
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- Nguyen CN, Kim SJ. Dermatitis Herpetiformis: An Update on Diagnosis, Disease Monitoring, and Management. Medicina (Kaunas) 2021;57(8):843.
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