Penfigoide ampolloso

Enfermedad del mayor de 70 años, con unos 20 casos nuevos por millón y año en Europa, en la que uno de cada cinco pacientes debuta sin ampollas. La primera decisión terapéutica no es qué inmunosupresor añadir, sino cuánto corticoide tópico prescribir.

ClobetasolAhorradoresGliptinasAnti-PD-1

Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

En penfigoide moderado o grave, clobetasol crema aplicado en todo el cuerpo es tan eficaz como prednisona oral a 0,5 mg/kg/día.
El régimen suave de 10 a 30 g/día con descenso en 4 meses fue no inferior al de 40 g/día y redujo casi a la mitad el riesgo de muerte o de evento adverso que amenaza la vida en la enfermedad moderada.
No inicie prednisona a 1 mg/kg/día: está documentado que se asocia a más efectos adversos graves y a mayor mortalidad que 0,5 mg/kg/día.
Doxiciclina 200 mg/día y dapsona 1,5 mg/kg/día son los ahorradores con mejor evidencia, pero la dapsona no está comercializada en España y exige G6PD antes de empezar.
Dupilumab no está autorizado en penfigoide en la Unión Europea: la aprobación de junio de 2025 es solo de la FDA, y omalizumab no tiene la indicación en ninguna agencia.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

La primera decisión es cuánto clobetasol, no qué inmunosupresor

El ensayo multicéntrico de Joly, con 312 pacientes, comparó propionato de clobetasol crema al 0,05 % aplicado sobre todo el cuerpo a 40 g/día con descenso a lo largo de 12 meses frente a un régimen suave de 10 a 30 g/día con descenso en 4 meses. El control de la enfermedad fue de 156 de 159 pacientes, un 98 %, con el régimen suave, frente a 150 de 150 con el estándar, con no inferioridad demostrada. En el penfigoide moderado el régimen suave redujo el riesgo de muerte o de efecto adverso que amenaza la vida, con un hazard ratio de 0,54 e IC95 % de 0,30 a 0,97, y bajó un 70 % la dosis acumulada de corticoide. En el anciano, menos es más.

Gramaje real, tubos reales y ficha técnica española

Esta pauta se escribe en gramos, no en aplicaciones. Treinta gramos al día son unos 900 gramos al mes, y hay que avisar a la farmacia antes de que el paciente se quede sin producto. Aquí el clobetasol al 0,05 % son DECLOBAN pomada 500 µg/g y CLOVATE crema 0,5 mg/g, además de espuma, solución y champú; el ensayo de referencia usó crema. La ficha técnica española mantiene la dosis semanal por debajo de 50 g y no prolonga el tratamiento más de 4 semanas sin reevaluación, aplicando una o dos veces al día. La pauta de cuerpo entero, incluso la suave, excede ampliamente ese límite: es uso fuera de ficha técnica, tramitable por el Real Decreto 1015/2009. Conviene dejarlo documentado en la historia.

Corticoide oral: 0,5 mg/kg/día es la dosis de partida y el techo

La dosis de inicio recomendada es prednisona o prednisolona a 0,5 mg/kg/día. Está documentado que 1,0 mg/kg/día se asocia a más efectos adversos graves y a mayor mortalidad, de modo que no hay ninguna razón para empezar más alto en esta enfermedad. No existe un esquema de descenso único validado: se baja gradualmente a lo largo de meses, guiado por la respuesta. El único marco contrastado en un ensayo procede del protocolo ADEPT, que inició a 0,5 mg/kg/día, comenzó el descenso no más tarde de la semana 6 y previó la retirada en la semana 16. En España no hay comprimido de 50 mg, así que las dosis altas se componen con 30, 10, 5 y 2,5 mg. Profilaxis ósea, gástrica y control glucémico y tensional desde el primer día.

Ahorradores: qué evidencia sostiene realmente a cada uno

El ensayo BLISTER, con 253 pacientes, comparó doxiciclina 200 mg/día con prednisolona 0,5 mg/kg/día: a las 6 semanas tenían tres ampollas o menos el 74 % frente al 91 %, con diferencia ajustada del 18,6 % y dentro del margen de no inferioridad prefijado del 37 %. A las 52 semanas los eventos graves, muy graves o mortales relacionados fueron del 18 % con doxiciclina frente al 36 % con prednisolona, diferencia del 19,0 % con p igual a 0,001. Sticherling comparó dapsona 1,5 mg/kg/día con azatioprina de 1,5 a 2,5 mg/kg/día sobre metilprednisolona: la dosis acumulada mediana de corticoide fue de 1,92 g frente a 2,65 g, con p de 0,06, y los autores concluyeron un potencial ahorrador moderadamente mayor de la dapsona. Micofenolato y metotrexato quedan como alternativas de guía. Todos son off-label.

Penfigoide por gliptinas y por anti-PD-1: dos recomendaciones opuestas

Las gliptinas y los inhibidores de puntos de control están identificados como desencadenantes en una minoría de pacientes. Con gliptinas la recomendación europea es considerar el cambio a otro antidiabético cuando sea posible, coordinado con endocrinología o medicina interna; retirar el fármaco rara vez basta, y el penfigoide sigue su curso y hay que tratarlo. Con anti-PD-1 o anti-PD-L1 la recomendación se invierte: siempre que sea posible se debe continuar el inhibidor de punto de control, en colaboración estrecha con oncología, tratando la piel con corticoide tópico muy potente, con o sin dupilumab, y añadiendo prednisona oral solo si eso no basta. En este escenario la estrategia preferente es tratar la piel, no suspender la inmunoterapia.

Diagnóstico: qué prueba dirime cada duda

La histología de una ampolla reciente muestra despegamiento subepidérmico con infiltrado rico en eosinófilos, pero no separa penfigoide de epidermólisis ampollosa adquirida. La prueba de referencia es la inmunofluorescencia directa de piel perilesional, con depósito lineal de IgG y C3 en la unión dermoepidérmica y patrón de serración en «n»; pida siempre panel de IgG, IgA y C3, con biopsia de 3 a 4 mm, y añada IgG4 si el laboratorio lo ofrece. La inmunofluorescencia indirecta sobre piel separada con sal dirime el nivel del despegamiento: IgG en el techo es penfigoide, IgG o IgA en el suelo obliga a pensar en epidermólisis ampollosa adquirida, anti-p200 o penfigoide de mucosas anti-laminina 332. El anti-BP180 NC16A sigue la actividad de la enfermedad; el anti-BP230 no sirve para monitorizar.

Lo que el capítulo aporta: el calendario del clobetasol y la meta del corticoide oral

El capítulo convierte la pauta de clobetasol en un calendario dictable al cuidador: el primer mes se aplica a diario sobre toda la superficie, ampollas, erosiones y piel sana incluidas, respetando solo cara y genitales; el segundo mes a días alternos; el tercero dos veces por semana; el cuarto una vez por semana, y desde ahí una aplicación semanal de mantenimiento que puede llegar al mes 9 o 12 antes de suspender. El gramaje lo ajustan por actividad: 40 g diarios si brotan más de diez ampollas al día, 20 g si menos. Para el corticoide oral añaden dos cifras útiles: por debajo de 0,3 mg/kg/día no controló la enfermedad moderada o grave, y el descenso empieza a los 15 días del control con la meta de suspender, o quedarse en 0,1 mg/kg/día, antes de seis meses.

Opciones disponibles

Arsenal terapéutico

Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.

Corticoide tópico muy potente

Propionato de clobetasol crema 0,5 mg/g (CLOVATE)

Enfermedad moderada o grave: 10 a 30 g/día repartidos sobre todo el cuerpo, en una o dos aplicaciones diarias. El régimen clásico del ensayo de referencia era de 40 g/día.

Duración: Descenso progresivo a lo largo de 4 meses con el régimen suave; hasta 12 meses con el régimen de 40 g/día.
Cuándo considerarlo: Primera línea en enfermedad que afecta al menos al 10 % de la superficie corporal o con BPDAI de 20 o más, como alternativa al corticoide oral y de elección en el anciano frágil.
Limitaciones: Uso fuera de ficha técnica: la ficha española mantiene la dosis semanal por debajo de 50 g y el tratamiento por debajo de 4 semanas sin reevaluar. Tramitar por Real Decreto 1015/2009. Obliga a prescribir volumen suficiente, unos 900 g al mes con 30 g/día, y a avisar a la farmacia.
Monitorización: Supresión del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, atrofia cutánea, infección cutánea secundaria, glucemia y tensión arterial.

Propionato de clobetasol pomada 500 µg/g (DECLOBAN)

Una o dos aplicaciones al día únicamente sobre las lesiones.

Duración: Hasta el control de las lesiones, con retirada progresiva.
Cuándo considerarlo: Enfermedad localizada o leve, por debajo del 10 % de superficie corporal o con BPDAI por debajo de 20, y para brotes menores y recaídas localizadas durante el descenso.
Limitaciones: Vehículo graso, poco práctico en aplicación de cuerpo entero; el ensayo de referencia usó crema. Misma limitación de ficha técnica de dosis semanal y duración.
Monitorización: Atrofia, telangiectasias, foliculitis e infección local.

Corticoide sistémico

Prednisona comprimidos 2,5, 5, 10 y 30 mg (DACORTIN y genéricos)

0,5 mg/kg/día en dosis única matinal. Componer la dosis con comprimidos de 30, 10, 5 y 2,5 mg.

Duración: Descenso gradual a lo largo de meses según respuesta. El único marco contrastado en ensayo, tomado del protocolo ADEPT, inicia el descenso no más tarde de la semana 6 y prevé la retirada en la semana 16.
Cuándo considerarlo: Enfermedad moderada o grave cuando el tópico de cuerpo entero no es viable por logística, adherencia o falta de cuidador.
Limitaciones: No iniciar a 1 mg/kg/día: se asocia a más efectos adversos graves y a mayor mortalidad. El comprimido de 50 mg no está comercializado en España. Off-label en esta indicación.
Monitorización: Glucemia, tensión arterial, densitometría y profilaxis ósea con calcio y vitamina D con o sin bisfosfonato, protección gástrica y cribado de infección según riesgo.

Metilprednisolona (uso hospitalario y ambulatorio)

0,5 mg/kg/día, que es la dosis usada en el ensayo que comparó dapsona y azatioprina como ahorradores.

Duración: Descenso guiado por la respuesta, en paralelo a la introducción del ahorrador.
Cuándo considerarlo: Alternativa a prednisona cuando se prefiere este corticoide por hábito de servicio o por interacciones.
Limitaciones: Mismo perfil de riesgo que prednisona en el anciano. Off-label en penfigoide.
Monitorización: Idéntica a la de prednisona.

Ahorradores de corticoide

Doxiciclina 100 mg comprimidos, o Proderma 200 mg

200 mg/día, en dos tomas de 100 mg o en una toma de 200 mg.

Duración: Estrategia inicial de 6 semanas en el ensayo BLISTER, con seguimiento hasta 52 semanas.
Cuándo considerarlo: Estrategia de inicio alternativa al corticoide oral cuando prima la seguridad sobre la rapidez, y como ahorrador en enfermedad leve o moderada. Se permitió corticoide tópico potente adyuvante por debajo de 30 g/semana las tres primeras semanas.
Limitaciones: Off-label. Menor control precoz de las ampollas que prednisolona. Fotosensibilidad, esofagitis, interacción con anticoagulantes. No hay doxiciclina intravenosa comercializada en España.
Monitorización: Tolerancia digestiva, fotoprotección, INR si hay anticoagulación oral.

Dapsona (SULFONA 100 mg comprimidos)

1,5 mg/kg/día, empezando por dosis bajas y escalando.

Duración: Mientras se desciende el corticoide, con reevaluación de la necesidad tras la retirada de este.
Cuándo considerarlo: Ahorrador de corticoide con potencial algo mayor que azatioprina en el ensayo comparativo, y opción preferente cuando hay contraindicación a inmunosupresión.
Limitaciones: Autorizada pero NO comercializada en España: exige tramitación como medicamento en situación especial por Real Decreto 1015/2009. Off-label. Contraindicada en déficit de G6PD.
Monitorización: G6PD antes de iniciar, siempre. Hemograma seriado. Vigilancia estrecha de hemólisis y metahemoglobinemia, sobre todo en las 2 primeras semanas.

Azatioprina 50 mg comprimidos (IMUREL), 75 y 100 mg (IMMUFALK)

1,5 a 2,5 mg/kg/día. La ficha técnica indica para otras patologías un inicio de 2 a 2,5 mg/kg/día.

Duración: Meses, retirándola después de haber retirado el corticoide.
Cuándo considerarlo: Ahorrador clásico cuando doxiciclina y dapsona no son viables o han fracasado.
Limitaciones: Off-label. Menor potencial ahorrador que dapsona en el ensayo comparativo. Mielotoxicidad en déficit de TPMT.
Monitorización: Actividad de TPMT antes de iniciar, tal como recomienda la propia ficha técnica; alrededor del 0,3 % tiene déficit homocigoto y un 10 % un alelo no funcional. Hemograma con plaquetas semanal las 8 primeras semanas, luego mensual o a intervalos de 3 meses o menos.

Micofenolato de mofetilo (CellCept y genéricos) o micofenolato sódico

Micofenolato de mofetilo 2 g/día, o micofenolato sódico 1.440 mg/día.

Duración: Meses, con retirada posterior a la del corticoide.
Cuándo considerarlo: Recomendado por la guía europea cuando hay contraindicación o resistencia a los corticoides.
Limitaciones: Off-label: su ficha técnica es de trasplante. Teratógeno, con programa de prevención del embarazo.
Monitorización: Hemograma, función hepática y renal; anticoncepción eficaz en mujer en edad fértil.

Metotrexato semanal (Metoject, Nordimet, genéricos)

7 a 15 mg por semana, en dosis única semanal.

Duración: Meses, según respuesta y tolerancia.
Cuándo considerarlo: Alternativa recogida por la guía europea cuando fallan o no se toleran los ahorradores anteriores.
Limitaciones: Off-label. Precaución con el filtrado glomerular bajo del anciano, que es la causa habitual de toxicidad inesperada.
Monitorización: Suplemento de ácido fólico, hemograma, transaminasas y función renal.

Refractarios, ninguno con indicación autorizada

Rituximab (MabThera y biosimilares)

Pauta empleada en ampollosas: 1 g intravenoso el día 1 y 1 g el día 14.

Duración: Ciclo de inducción, con repetición según evolución clínica.
Cuándo considerarlo: Penfigoide refractario a corticoide y ahorradores, tras valorar el riesgo de inmunosupresión profunda en el anciano.
Limitaciones: Sin indicación autorizada en penfigoide: la única indicación en ampollosas es el pénfigo vulgar moderado a grave. La evidencia en penfigoide son series de casos. Off-label, uso hospitalario.
Monitorización: HBsAg y anti-HBc antes de iniciar, inmunoglobulinas basales, vacunación completada al menos 4 semanas antes y ninguna vacuna viva después, neutrófilos antes de cada ciclo y hasta 6 meses después, vigilancia neurológica por leucoencefalopatía multifocal progresiva.

Dupilumab 300 mg (Dupixent)

Pauta de la etiqueta estadounidense: 600 mg de carga, dos inyecciones de 300 mg, y después 300 mg subcutáneos cada 2 semanas, en combinación con corticoide oral en pauta descendente.

Duración: En el ensayo pivotal, 52 semanas.
Cuándo considerarlo: Enfermedad moderada o grave con mala tolerancia al corticoide, y como opción a valorar en el penfigoide inducido por anti-PD-1 junto al clobetasol.
Limitaciones: NO autorizado en penfigoide en la Unión Europea ni en España, y por tanto no financiado por esta indicación. Aprobado solo por la FDA en junio de 2025. Requiere trámite off-label y decisión de la comisión de farmacia.
Monitorización: Conjuntivitis, eosinofilia, reacciones en el punto de inyección.

Omalizumab (Xolair, Omlyclo)

Pauta no estandarizada en esta enfermedad.

Duración: No establecida.
Cuándo considerarlo: Refractarios, contemplado por la guía europea junto a inmunoadsorción, rituximab e inmunoglobulinas.
Limitaciones: Sin indicación autorizada en penfigoide: la ficha técnica de Xolair solo recoge asma alérgica, rinosinusitis crónica con pólipos nasales y urticaria crónica espontánea. Evidencia de series de casos. Off-label.
Monitorización: Reacciones de hipersensibilidad y anafilaxia; observación tras las primeras administraciones.

Inmunoglobulina humana normal intravenosa

Dosis inmunomoduladora de referencia en ampollosas: 2 g/kg repartidos en 2 a 5 días, en ciclos mensuales.

Duración: Ciclos mensuales mientras se mantenga el beneficio.
Cuándo considerarlo: Refractariedad con contraindicación a inmunosupresión, especialmente si hay infección activa o neoplasia.
Limitaciones: Ninguna inmunoglobulina intravenosa comercializada en España tiene indicación en pénfigo ni penfigoide. La autorización en penfigoide existe en Japón, no en la Unión Europea. Off-label y con aval del comité de hemoderivados.
Monitorización: Reacciones infusionales, riesgo trombótico, carga de volumen y función renal.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.

Si la enfermedad afecta a menos del 10 % de la superficie corporal o el BPDAI está por debajo de 20

Corticoide tópico muy potente solo sobre las lesiones. No inicie corticoide oral: esta enfermedad no lo necesita en su forma localizada.

Si la enfermedad es moderada o grave

Elija entre clobetasol crema de cuerpo entero a 10 o 30 g/día y prednisona oral a 0,5 mg/kg/día. En el anciano frágil, y siempre que haya cuidador, prefiera el tópico: es igual de eficaz y más seguro.

Si va a prescribir clobetasol de cuerpo entero

Escriba los gramos al día, calcule el volumen mensual, avise a la farmacia y anote en la historia que es un uso fuera de ficha técnica amparado por el Real Decreto 1015/2009.

Si decide corticoide oral

0,5 mg/kg/día, nunca 1 mg/kg/día de entrada, con profilaxis ósea, gástrica y control glucémico y tensional desde el primer día, y descenso iniciado en las primeras semanas.

Si el paciente toma una gliptina

Coordine con endocrinología el cambio a otro antidiabético cuando sea posible, pero trate el penfigoide igualmente: retirar el fármaco no suele resolverlo.

Si el penfigoide aparece bajo un anti-PD-1 o anti-PD-L1

No suspenda la inmunoterapia por defecto. Trate la piel con clobetasol muy potente, valore dupilumab y añada prednisona oral solo si no basta, siempre consensuado con oncología.

Si va a prescribir dapsona

Pida G6PD antes de la primera dosis y confirme con su servicio de farmacia que puede conseguirla: en España está autorizada pero no comercializada y requiere tramitación como medicamento en situación especial.

Si va a prescribir azatioprina

Determine la actividad de TPMT antes de iniciar, como recomienda la ficha técnica, y programe hemograma con plaquetas semanal las 8 primeras semanas.

Si un anciano tiene prurito crónico, eccema o prurigo que no responde y no hay ampollas

Haga inmunofluorescencia directa de piel perilesional y ELISA anti-BP180 NC16A. Uno de cada cinco penfigoides no tiene ampollas al diagnóstico.

Si la inmunofluorescencia directa es negativa y la sospecha es alta

Repítala en otra localización y complete el estudio con inmunofluorescencia indirecta sobre piel separada con sal y serología: pueden rescatar el diagnóstico.

Si el paciente está en tratamiento con nemolizumab, secukinumab, ixekizumab o ustekinumab

Considere el penfigoide inducido por el biológico. Es una señal descrita en la literatura y poco conocida en la consulta.

Si le piden dupilumab para un penfigoide

Explique que no está autorizado en la Unión Europea, que la aprobación de 2025 es solo de la FDA y que aquí exige trámite off-label y decisión de la comisión de farmacia, sin financiación por esta indicación.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Dupilumab

Qué es: Anticuerpo monoclonal frente a la subunidad alfa del receptor de IL-4, que bloquea la señal de IL-4 y de IL-13.
Cuándo puede ser útil: Enfermedad moderada o grave en la que el corticoide sistémico es mal tolerado o peligroso, y como acompañante del clobetasol en el penfigoide inducido por anti-PD-1.
Evidencia: Ensayo ADEPT o LIBERTY-BP, fase 2/3 con 106 pacientes aleatorizados: remisión sostenida en la semana 36 de alrededor del 20 % frente a cerca del 4 % con placebo, p de 0,0114, y BPDAI-90 en el 40,5 % frente al 9,8 %, p de 0,0003. Dos fallecimientos en el brazo placebo y ninguno con dupilumab. Hubo centros españoles participantes.
Cómo se utiliza: 600 mg de carga, dos inyecciones de 300 mg, y después 300 mg subcutáneos cada 2 semanas, junto a corticoide oral en pauta descendente, según la etiqueta estadounidense.
Limitación principal: No autorizado en la Unión Europea ni en España para penfigoide, sin financiación por esta indicación. La diferencia en BPDAI-90 solo se hizo significativa a partir de la semana 16, cuando se retiró el corticoide sistémico.

Omalizumab

Qué es: Anticuerpo monoclonal anti-IgE.
Cuándo puede ser útil: Refractariedad con perfil clínico dominado por prurito y urticariformes, cuando la inmunosupresión está contraindicada.
Evidencia: Series de casos. La guía europea lo contempla en refractarios, junto a inmunoadsorción, rituximab e inmunoglobulinas.
Cómo se utiliza: Pauta no estandarizada en esta enfermedad; no existe una posología validada en penfigoide.
Limitación principal: Sin indicación autorizada: la ficha técnica española de Xolair recoge asma alérgica, rinosinusitis crónica con pólipos nasales y urticaria crónica espontánea. Off-label, no financiado por esta indicación.

Inmunoglobulina intravenosa

Qué es: Inmunoglobulina humana normal a dosis inmunomoduladora.
Cuándo puede ser útil: Refractariedad en paciente en el que la inmunosupresión adicional es inaceptable, por infección activa, neoplasia o citopenias.
Evidencia: Existe un ensayo aleatorizado en penfigoide que llevó a su autorización en Japón. En la Unión Europea la indicación no existe.
Cómo se utiliza: 2 g/kg repartidos en 2 a 5 días, en ciclos mensuales.
Limitación principal: Ninguna presentación española incluye pénfigo ni penfigoide entre sus indicaciones. Requiere justificación off-label y, en la práctica, aval del comité de hemoderivados. Riesgo trombótico y carga de volumen en el anciano.

Inmunoadsorción

Qué es: Técnica de aféresis que retira selectivamente inmunoglobulinas circulantes.
Cuándo puede ser útil: Penfigoide refractario y extenso, para ganar tiempo mientras actúa un tratamiento de fondo.
Evidencia: Recomendada por las guías europeas en penfigoide refractario, con evidencia limitada a series de casos.
Cómo se utiliza: Sesiones programadas por el servicio de aféresis; no es un medicamento con ficha técnica y no tiene una pauta unificada.
Limitación principal: Disponibilidad muy desigual en el Sistema Nacional de Salud. Exige acceso vascular y coordinación con hematología o nefrología.

Rituximab

Qué es: Anticuerpo monoclonal anti-CD20 que depleciona linfocitos B.
Cuándo puede ser útil: Penfigoide refractario a corticoide y a dos ahorradores, en paciente con reserva funcional suficiente.
Evidencia: Solo series de casos en penfigoide. Las guías europeas lo sitúan en refractarios, no en primera línea, a diferencia de lo que ocurre en el pénfigo vulgar.
Cómo se utiliza: 1 g intravenoso el día 1 y 1 g el día 14, con premedicación con antipirético, antihistamínico y metilprednisolona 100 mg intravenosa 30 minutos antes de cada perfusión.
Limitación principal: Sin indicación autorizada en penfigoide. Inmunosupresión profunda en una población de más de 70 años con coste real en infecciones. Requiere cribado completo antes de la primera perfusión.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆Menos clobetasol es más

En penfigoide moderado, el régimen suave de 10 a 30 g/día con descenso en 4 meses fue no inferior al de 40 g/día y redujo casi a la mitad el riesgo de muerte o de evento adverso que amenaza la vida, con un 70 % menos de dosis acumulada. La primera decisión no es qué inmunosupresor añadir, sino cuánto corticoide tópico prescribir.

◆Nunca 1 mg/kg/día de entrada

Empezar con prednisona a 1,0 mg/kg/día en un penfigoide se asocia a más efectos adversos graves y a mayor mortalidad que hacerlo a 0,5 mg/kg/día. La dosis de inicio recomendada es 0,5 mg/kg/día, y el descenso debe empezar pronto. El esquema contrastado en ensayo inicia el descenso en la semana 6 y prevé la retirada en la semana 16.

◆G6PD antes de la dapsona, siempre

La hemólisis puede aparecer de forma aguda o dentro de las dos primeras semanas de tratamiento, y en el déficit de G6PD puede ser grave. Además de la G6PD, compruebe antes de prometer nada que va a poder conseguir el fármaco: SULFONA está autorizada en España pero no comercializada, y hay que tramitarla como medicamento en situación especial.

◆TPMT antes de la azatioprina

Lo recomienda la propia ficha técnica de Imurel: alrededor del 0,3 % de la población tiene déficit homocigoto y un 10 % un alelo no funcional. Después, hemograma con plaquetas semanal las 8 primeras semanas y luego mensual o cada tres meses como máximo. Es el error más frecuente y el más caro de esta enfermedad.

◆El BP180 sirve para seguir; el BP230 no

Los niveles de anti-BP180 NC16A se correlacionan con la actividad de la enfermedad y son el mejor marcador de seguimiento. El anti-BP230 es positivo en un 40 a 60 % de los pacientes, casi siempre acompañando al anterior, y su correlación con la extensión es incierta. Sirve para rescatar algún caso con anti-BP180 negativo, no para monitorizar.

◆Prurito del anciano sin ampollas

Alrededor del 20 % de los penfigoides debutan en forma no ampollosa: prurito aislado, lesiones eccematosas o urticariformes, o un cuadro tipo prurigo. Ante un prurito crónico del anciano que no responde, con eccema o prurigo, haga inmunofluorescencia directa de piel perilesional y pida anti-BP180 NC16A. Uno de cada cinco no tiene ampollas al diagnóstico.

◆Con anti-PD-1, trate la piel

La recomendación europea en el penfigoide inducido por inhibidores de puntos de control es continuar la inmunoterapia siempre que sea posible, en colaboración con oncología, y tratar la piel con corticoide tópico muy potente, con o sin dupilumab, añadiendo prednisona oral solo si eso no basta. Suspender la inmunoterapia por defecto es la decisión equivocada.

◆Piense en el biológico del paciente

Hay evidencia acumulada de inducción de penfigoide por nemolizumab, posiblemente por aumento relativo de IL-4 e IL-13 al inhibir IL-31, y casos descritos con secukinumab, ixekizumab y ustekinumab. Como nemolizumab se usa en prurigo nodular y dermatitis atópica, poblaciones que se solapan con el penfigoide no ampolloso del anciano, la confusión es fácil.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.

Actualización DermRXDupilumab entra en el mapa del penfigoide, pero solo en Estados Unidos

La FDA aprobó dupilumab para penfigoide ampolloso moderado a grave en junio de 2025, sobre la base del ensayo ADEPT. Es la primera aprobación de un fármaco nuevo en esta enfermedad en cuatro décadas. La EMA no lo ha aprobado, y la ficha técnica española de Dupixent no incluye el penfigoide entre sus indicaciones. Consecuencia práctica: en España cualquier uso es off-label y no financiado por esta indicación.

Fuente: FDA, etiqueta de DUPIXENT en DailyMed, revisión de 22 de abril de 2026; ficha técnica de Dupixent en CIMA-AEMPS; Kasperkiewicz, van Beek y Schmidt, Drugs 2026

Actualización DermRXVarios candidatos han fracasado en fase avanzada

Benralizumab falló en fase III. Mepolizumab, a 750 mg cada 4 semanas durante 12 semanas en 30 pacientes, no alcanzó el objetivo primario ni ningún secundario. Efgartigimod se detuvo tras la parte de fase II, con 40 pacientes, sin pasar a fase III. Avdoralimab, con 15 pacientes, fue demasiado pequeño para concluir nada. La lectura práctica es que el arsenal disponible seguirá siendo el actual durante bastante tiempo.

Fuente: Kasperkiewicz M, van Beek N, Schmidt E. Autoimmune Bullous Diseases: Therapeutic Update. Drugs 2026

Actualización DermRXSeñal de seguridad: penfigoide inducido por biológicos dermatológicos

Se ha acumulado evidencia de inducción o desencadenamiento de penfigoide por nemolizumab, y se han descrito casos con secukinumab, ixekizumab y ustekinumab. La hipótesis para nemolizumab es un aumento relativo de IL-4 e IL-13 al inhibir IL-31. Importa porque estos fármacos se usan en poblaciones que se solapan con el penfigoide no ampolloso del anciano. Es una señal de la literatura, no una alerta de la AEMPS.

Fuente: Kasperkiewicz M, van Beek N, Schmidt E. Drugs 2026

Actualización DermRXLos inhibidores JAK arrastran un aviso de clase que pesa aquí más que en otras enfermedades

Los inhibidores JAK llevan advertencias de seguridad en todas sus indicaciones, en particular por encima de los 65 años, por eventos cardiovasculares mayores, tromboembolismo venoso y neoplasias. Como el penfigoide es una enfermedad de mayores de 70 años, ese aviso pesa mucho a la hora de valorar un JAK off-label, aunque la inhibición JAK sea una de las líneas de futuro más prometedoras junto a la del complemento.

Fuente: Kasperkiewicz M, van Beek N, Schmidt E. Drugs 2026

Actualización DermRXTetraciclina con nicotinamida: alternativa inicial del capítulo, imposible de recetar aquí

El capítulo sitúa junto a la doxiciclina, como estrategia de inicio sin corticoide oral, la combinación clásica de tetraciclina 1,5 g al día con nicotinamida 500 mg tres veces al día. En España en 2026 esa receta no se puede componer: la consulta a CIMA por tetraciclina solo devuelve pomadas oftálmicas y dérmicas y una cápsula combinada para Helicobacter pylori, y el único comprimido oral de tetraciclina figura como no comercializado. La nicotinamida a esas dosis tampoco es un medicamento. La estrategia antibiótica queda por tanto reducida a la doxiciclina 200 mg al día del ensayo BLISTER, off-label, con o sin clobetasol sobre las lesiones las tres primeras semanas.

Fuente: Lectura del capítulo frente a CIMA-AEMPS (consulta por principio activo tetraciclina, septiembre de 2026) y ensayo BLISTER (Williams HC, y cols. Lancet 2017).

Actualización DermRXLa tercera línea del capítulo incluye anti-IL-17, anti-IL-23 e inhibidores JAK; aquí son señal de alarma o aviso de clase

El capítulo recoge en su escalón de rescate, con posologías tomadas de casos aislados, secukinumab, ustekinumab, etanercept, ciclosporina a 6 a 8 mg/kg/día y los inhibidores JAK tofacitinib, baricitinib y upadacitinib. En España en 2026 ninguno tiene indicación en penfigoide y la guía europea S2K de 2022 no los incluye. Además, la literatura posterior describe penfigoide inducido por secukinumab, ixekizumab y ustekinumab, lo que convierte en discutible usar como tratamiento lo que en otros pacientes ha sido desencadenante, y los inhibidores JAK arrastran advertencias de la EMA en mayores de 65 años por eventos cardiovasculares, tromboembolismo y neoplasias, justo la población del penfigoide. Antes de llegar a ese escalón la secuencia razonable aquí es clobetasol, doxiciclina o prednisona a 0,5 mg/kg/día, un ahorrador y, en refractarios, rituximab, inmunoglobulinas o dupilumab off-label.

Fuente: Lectura del capítulo frente a la guía europea S2K de penfigoide ampolloso (Borradori L, y cols. JEADV 2022) y a la revisión de Drugs 2026.

Para la consulta

Prescripción práctica

Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.

Rp/Penfigoide ampolloso moderado en paciente de 82 años con cuidador

Propionato de clobetasol crema 0,5 mg/g: aplicar 20 g al día repartidos sobre todo el cuerpo, evitando la cara, una vez al día.
Dispensar cantidad suficiente para 30 días de tratamiento, unos 600 g.
Descenso previsto: a días alternos al mes, dos veces por semana al segundo mes, una vez por semana al tercero, retirada al cuarto.
Emoliente en las zonas no tratadas y antiséptico si hay erosiones.

Uso fuera de ficha técnica amparado por el Real Decreto 1015/2009: la ficha española mantiene la dosis semanal por debajo de 50 g. Anotar la justificación en la historia y avisar a la farmacia del volumen mensual.

Rp/Estrategia inicial con doxiciclina en paciente con diabetes mal controlada

Doxiciclina 100 mg comprimidos: 1 comprimido cada 12 horas por vía oral.
Tomar con abundante agua y permanecer incorporado 30 minutos tras la toma.
Propionato de clobetasol crema sobre las lesiones, sin superar 30 g por semana, durante las tres primeras semanas.
Fotoprotección estricta mientras dure el tratamiento.

Off-label. Si el paciente está anticoagulado con antivitamina K, controlar el INR tras la primera semana. No existe doxiciclina intravenosa comercializada en España.

Rp/Corticoide oral con profilaxis en penfigoide extenso

Prednisona 0,5 mg/kg/día en dosis única matinal, componiendo la dosis con comprimidos de 30, 10, 5 y 2,5 mg.
Calcio y vitamina D diarios; valorar bisfosfonato según densitometría y riesgo de fractura.
Inhibidor de la bomba de protones mientras dure la dosis alta.
Iniciar descenso no más tarde de la semana 6, con objetivo de retirada hacia la semana 16.

No iniciar a 1 mg/kg/día. En España no hay comprimido de 50 mg de prednisona. Control de glucemia y tensión arterial en la primera revisión.

Rp/Ahorrador con dapsona tras confirmar disponibilidad

Solicitud de G6PD antes de la primera dosis.
Dapsona 50 mg al día durante la primera semana, con escalado hasta 1,5 mg/kg/día según tolerancia.
Hemograma antes de iniciar y vigilancia analítica estrecha en las primeras semanas, según el protocolo del centro.
Mantener el corticoide en descenso paralelo.

SULFONA comprimidos está autorizada pero no comercializada en España: iniciar el trámite de medicamento en situación especial el mismo día del diagnóstico y no prometer el fármaco al paciente hasta que farmacia lo confirme. No hay un calendario analítico validado para la dapsona: siga el protocolo de su centro, con especial atención a las 2 primeras semanas.

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Ficha de clobetasol propionato→Corticoides tópicos: potencia, vehículo y elección→Ficha de prednisona→Ficha de doxiciclina→Ficha de dapsona→Ficha de azatioprina→Ficha de dupilumab→Calculadora BPDAI de penfigoide ampolloso→Uso fuera de ficha técnica en dermatología→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
Joly P, y cols. A comparison of two regimens of topical corticosteroids in the treatment of patients with bullous pemphigoid: a multicenter randomized study. J Invest Dermatol 2009;129(7):1681-1687.
Williams HC, y cols. Doxycycline versus prednisolone as an initial treatment strategy for bullous pemphigoid (BLISTER). Lancet 2017;389(10079):1630-1638.
Sticherling M, y cols. An open, multicentre, randomized clinical study in patients with bullous pemphigoid comparing methylprednisolone and azathioprine with methylprednisolone and dapsone. Br J Dermatol 2017;177(5):1299-1305.
Murrell DF, y cols. Study design of a phase 2/3 randomized controlled trial of dupilumab in adults with bullous pemphigoid: LIBERTY-BP ADEPT. Adv Ther 2024;41(7):2991-3002.
Borradori L, y cols. Updated S2K guidelines for the management of bullous pemphigoid initiated by the EADV. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022;36(10):1689-1704.
Kasperkiewicz M, van Beek N, Schmidt E. Autoimmune Bullous Diseases: Therapeutic Update. Drugs 2026;86(4):485-506.
Ficha técnica DECLOBAN 500 microgramos/g pomada (propionato de clobetasol), CIMA-AEMPS, nreg 56530.
Ficha técnica DUPIXENT 300 mg (dupilumab), CIMA-AEMPS, nreg 1171229006, consultada en septiembre de 2026.
Ficha técnica XOLAIR 150 mg (omalizumab), CIMA-AEMPS, nreg 05319008.
Ficha técnica IMUREL 50 mg comprimidos (azatioprina), CIMA-AEMPS, nreg 50043.
AEMPS. Acceso a medicamentos en situaciones especiales, Real Decreto 1015/2009.