Lesión descamativa que crece en piel fotodañada: separar carcinoma epidermoide, queratoacantoma y enfermedad de Bowen de sus imitadores benignos y biopsiar sin demora

Si llega a urgencias un hombre de 72 años con un nódulo de 1,5 cm en el dorso de la mano que apareció hace cinco semanas, con un cráter de queratina

Lo trataría como un queratoacantoma o un carcinoma epidermoide hasta tener histología. Exploraría toda la piel y palparía la región epitroclear y la axila. Si el tamaño lo permite, haría una extirpación con margen clínico de unos milímetros; si no, una incisión fusiforme que atraviese el centro y un borde, indicando en la petición el crecimiento rápido y la sospecha de queratoacantoma. Preguntaría por fármacos inmunosupresores y por tratamientos oncológicos recientes. No haría crioterapia ni raspado superficial. Citaría para revisar la histología en dos semanas y decidir si hacen falta ampliación o estadificación.

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Pensaría en una enfermedad de Bowen y haría primero una dermatoscopia buscando vasos glomerulares agrupados; después, una biopsia con sacabocados de 4 mm en la zona más infiltrada. Si se confirma un carcinoma in situ sin invasión, evitaría en lo posible una extirpación con injerto en una pierna con mala cicatrización. Preferiría terapia fotodinámica con aminolevulinato de metilo o 5-fluorouracilo tópico, explicando la reacción inflamatoria esperada. Pediría control a los tres meses y volvería a biopsiar cualquier zona que persista o se engrose.

Si un trasplantado renal consulta por cuatro lesiones costrosas nuevas en el cuero cabelludo en los últimos dos meses

Lo vería en la misma semana. Biopsiaría las lesiones más induradas o de crecimiento más rápido y trataría las queratosis actínicas del campo. Comprobaría si recibe azatioprina, voriconazol u otros fármacos fotosensibilizantes y comentaría con nefrología la posibilidad de reducir la inmunosupresión o cambiar a un inhibidor de mTOR. Haría una exploración ganglionar cervical y pediría ecografía si algún tumor tiene factores de riesgo. Programaría revisiones cada tres a seis meses y reforzaría la fotoprotección. No le prometería beneficio de la nicotinamida oral, porque el ensayo en trasplantados no lo demostró.

Si una mujer de 55 años presenta en el escote una pápula rosada de 7 mm, con escama fina, que apareció en tres semanas junto a un lentigo solar

Mi primera sospecha sería una queratosis liquenoide benigna, pero no lo afirmaría sin histología, porque un carcinoma basocelular superficial o una enfermedad de Bowen pueden tener ese aspecto. Haría dermatoscopia y, si no es concluyente, un afeitado que incluya algo de dermis, que sirve a la vez como tratamiento. Le explicaría que la lesión suele ser benigna y puede desaparecer sola en meses. Si el informe es liquenoide sin atipia, no haría nada más; si muestra carcinoma, la remitiría para tratamiento definitivo.

Si un paciente con melanoma metastásico en tratamiento con un inhibidor de puntos de control desarrolla una docena de nódulos queratósicos pruriginosos en las piernas

Pensaría en queratoacantomas eruptivos o carcinomas epidermoides asociados al fármaco. Biopsiaría dos lesiones representativas para confirmar el diagnóstico y avisaría al oncólogo responsable antes de cualquier cambio terapéutico, porque la inmunoterapia suele poder mantenerse. Trataría las lesiones aisladas con cirugía o con corticoides intralesionales y, si son numerosas, valoraría un retinoide oral con el equipo de oncología. Documentaría con fotografía para medir la evolución. Revisaría también la piel fotoexpuesta en busca de otros tumores.