Macros de exploración y visita

Macros de exploración y visita

Macros transversales de historia clínica, válidas para cualquier patología del catálogo: anamnesis de primera visita, exploración física, escalas, pruebas complementarias, evolutivos y plan. Completan los bloques comunes de la estructura Primera visita · Seguimiento · Exploración · Pruebas · Tratamiento · Plan; los textos específicos de cada patología viven en su módulo correspondiente del catálogo. Sustituir los campos entre corchetes.

1 · Primera visita · anamnesis

Anamnesis dermatológica general

Texto: Motivo de consulta: [MOTIVO]. Tiempo de evolución: [TIEMPO]. Curso: [CONTINUO / EN BROTES / PROGRESIVO]. Síntomas: prurito [0–10], dolor [0–10], escozor. Tratamientos previos y respuesta: [TRATAMIENTOS]. Antecedentes personales y familiares de interés dermatológico: [ANTECEDENTES]. Alergias medicamentosas: [ALERGIAS]. Medicación actual: [MEDICACIÓN]. Profesión y exposiciones: [EXPOSICIONES]. Fototipo de Fitzpatrick: [I–VI].

Anamnesis de riesgo de cáncer cutáneo

Texto: Exposición solar acumulada [BAJA/MODERADA/ALTA], quemaduras solares en la infancia [SÍ/NO], fotoprotección habitual [SÍ/NO], uso de cabinas de bronceado [SÍ/NO]. Antecedente personal de cáncer cutáneo: [NO/TIPO]. Antecedente familiar de melanoma: [NO/PARENTESCO]. Inmunosupresión: [NO/CAUSA]. Número aproximado de nevus: [<50 / >50], nevus atípicos: [SÍ/NO].

Anamnesis de brote / empeoramiento

Texto: Desde la última visita refiere [MEJORÍA / ESTABILIDAD / EMPEORAMIENTO], con [Nº] brotes, en relación con [DESENCADENANTES: estrés, infecciones, fármacos, estación]. Adherencia al tratamiento: [BUENA / PARCIAL / MALA]. Efectos adversos: [NO / CUÁLES].

2 · Exploración física

Exploración cutánea completa sin hallazgos

Texto: Exploración de la superficie cutánea completa, incluyendo cuero cabelludo, mucosa oral, uñas, palmas y plantas: sin lesiones con criterios de malignidad en el momento actual. Resto de la piel sin hallazgos relevantes salvo lo descrito.

Descripción de lesión única

Texto: Lesión tipo [MÁCULA / PÁPULA / PLACA / NÓDULO / TUMORACIÓN] de [MM] mm, color [COLOR], bordes [DEFINIDOS / IMPRECISOS], superficie [LISA / QUERATÓSICA / ULCERADA / COSTROSA], consistencia [BLANDA / FIRME / INDURADA], localizada en [LOCALIZACIÓN]. Tiempo de evolución: [TIEMPO], cambios recientes: [NO / CRECIMIENTO / SANGRADO / CAMBIO DE COLOR]. No se palpan adenopatías locorregionales.

Descripción de erupción

Texto: Erupción de morfología [ECCEMATOSA / PAPULOESCAMOSA / URTICARIAL / VESICULOAMPOLLOSA / PUSTULOSA / PURPÚRICA], distribución [LOCALIZADA / SIMÉTRICA / GENERALIZADA / FOTOEXPUESTA / FLEXURAS / EXTENSORAS], afectando [ZONAS]. Lesiones elementales: [DESCRIPCIÓN], con [EXCORIACIONES / LIQUENIFICACIÓN / DESCAMACIÓN / COSTRAS]. Superficie corporal afecta estimada: [%] BSA. Afectación de mucosas: [NO/SÍ]. Afectación palmoplantar: [NO/SÍ].

Dermatoscopia · lesión melanocítica banal

Texto: Dermatoscopia: patrón [RETICULAR / GLOBULAR / HOMOGÉNEO / MIXTO] regular y simétrico, sin retículo atípico, proyecciones irregulares, puntos y glóbulos atípicos, velo azul-blanquecino ni estructuras de regresión. Compatible con lesión melanocítica benigna.

Dermatoscopia · lesión sospechosa

Texto: Dermatoscopia: [HALLAZGOS: retículo atípico / proyecciones irregulares / velo azul-blanquecino / áreas de regresión / vasos atípicos / crisálidas]. Lesión con criterios dermatoscópicos de atipia: se indica [EXÉRESIS / BIOPSIA / CONTROL DIGITAL A CORTO PLAZO].

Tricoscopia

Texto: Tricoscopia: densidad [CONSERVADA / DISMINUIDA] en [ZONA], diversidad de diámetros [SÍ/NO], pelos en exclamación [SÍ/NO], puntos amarillos [SÍ/NO], puntos negros [SÍ/NO], ostium foliculares [CONSERVADOS / AUSENTES], descamación y eritema perifolicular [SÍ/NO]. Compatible con [DIAGNÓSTICO].

Exploración ungueal

Texto: Afectación de [Nº] uñas de [MANOS / PIES]: [ONICÓLISIS / HIPERQUERATOSIS SUBUNGUEAL / PITTING / MANCHAS DE ACEITE / ESTRÍAS / MELANONIQUIA / PARONIQUIA]. Dermatoscopia ungueal: [HALLAZGOS]. Resto de uñas sin alteraciones.

Mucosas y semimucosas

Texto: Exploración de mucosa oral, labios y mucosa genital: [SIN LESIONES / HALLAZGOS]. Exploración de conjuntivas: [NORMAL / HALLAZGOS].

Signos exploratorios

Texto: Signo de [DERMOGRAFISMO / DARIER / NIKOLSKY / AUSPITZ / KOEBNER]: [POSITIVO / NEGATIVO].

Palpación ganglionar

Texto: No se palpan adenopatías cervicales, supraclaviculares, axilares ni inguinales. / Se palpa adenopatía [LOCALIZACIÓN] de [TAMAÑO] cm, [MÓVIL / ADHERIDA], [DOLOROSA / INDOLORA].

3 · Escalas de valoración

Psoriasis

Texto: PASI: [X] · BSA: [X]% · DLQI: [X]. Afectación de áreas especiales: [UÑAS / CUERO CABELLUDO / PALMOPLANTAR / GENITAL / NO].

Dermatitis atópica

Texto: EASI: [X] · SCORAD: [X] · Prurito NRS: [X]/10 · Alteración del sueño NRS: [X]/10.

Urticaria

Texto: UAS7: [X]/42 · UCT: [X]/16.

Hidradenitis supurativa

Texto: Estadio de Hurley: [I / II / III] · IHS4: [X] ([LEVE / MODERADA / GRAVE]). Nº de zonas afectas: [X].

Alopecia areata

Texto: SALT: [X]%. Afectación de cejas/pestañas: [SÍ/NO]. Afectación ungueal: [SÍ/NO].

Valoración global

Texto: IGA: [0–4]. Prurito NRS: [X]/10. Impacto en calidad de vida (DLQI): [X].

4 · Pruebas complementarias · procedimientos realizados

Textos del procedimiento realizado en consulta. Las indicaciones de pruebas por patología están en Macros de pruebas complementarias por patología.

Biopsia punch realizada

Texto: Previa desinfección y anestesia local con [ANESTÉSICO], se realiza biopsia punch de [MM] mm en [LOCALIZACIÓN], con sutura con [MATERIAL], [Nº] punto(s). Se remite muestra para estudio histológico. Diagnóstico de sospecha: [SOSPECHA]. Cura tópica explicada. Retirada de sutura en [DÍAS] días. Se informará del resultado en [CONSULTA / LLAMADA].

Biopsia-afeitado / shave realizada

Texto: Previa anestesia local con [ANESTÉSICO], se realiza afeitado tangencial de la lesión en [LOCALIZACIÓN] y hemostasia con [ELECTROCOAGULACIÓN / CLORURO DE ALUMINIO]. Se remite muestra para estudio histológico. Cura tópica explicada hasta epitelización.

Exéresis realizada

Texto: Bajo anestesia local con [ANESTÉSICO], exéresis fusiforme de lesión en [LOCALIZACIÓN] con margen clínico de [MM] mm. Cierre [DIRECTO / POR PLANOS] con [MATERIAL]. Se remite pieza orientada a Anatomía Patológica. Retirada de puntos en [DÍAS] días. Cuidados de la herida explicados.

Muestra micológica

Texto: Se toma muestra de [ESCAMAS / UÑA / PELO] de [LOCALIZACIÓN] para examen directo y cultivo micológico. Se indica no aplicar antifúngicos hasta el resultado. Actitud según resultado.

Cultivo bacteriano / PCR viral

Texto: Se toma muestra de [EXUDADO / FROTIS] de [LOCALIZACIÓN] para [CULTIVO BACTERIANO Y ANTIBIOGRAMA / PCR DE VIRUS HERPES]. Actitud según resultado.

Pruebas epicutáneas · solicitud

Texto: Se solicita estudio con pruebas epicutáneas (batería estándar GEIDAC [± BATERÍA ESPECÍFICA: peluquería / calzado / acrilatos / corticoides]) por sospecha de dermatitis alérgica de contacto. Se citará para colocación y lecturas a las 48 y 96 horas. Evitar corticoides tópicos en espalda y sistémicos según protocolo antes del estudio.

Analítica según tratamiento sistémico

Texto: Se solicita analítica basal / de control conforme al tratamiento [FÁRMACO], según protocolo de monitorización del servicio. Próximo control analítico: [FECHA/INTERVALO].

Pautas completas por fármaco: Monitorización terapéutica.

Consentimiento informado

Texto: Se informa de la naturaleza del procedimiento [PROCEDIMIENTO], alternativas, beneficios esperados y posibles complicaciones, incluyendo sangrado, infección, cicatriz y recidiva. El paciente comprende la información, resuelve sus dudas y firma consentimiento informado.

Interconsulta / derivación

Texto: Se solicita valoración por [SERVICIO] por [MOTIVO], con carácter [ORDINARIO / PREFERENTE]. Se remite informe con juicio clínico y tratamiento actual.

5 · Evolutivo · seguimiento

Evolución

Favorable: Evolución favorable con [TRATAMIENTO]: [MEJORÍA OBJETIVADA]. Buena tolerancia y adherencia, sin efectos adversos. Se mantiene la pauta actual.

Respuesta parcial: Mejoría parcial con [TRATAMIENTO] correctamente realizado. Se optimiza tratamiento: [AJUSTE].

Desfavorable: Evolución desfavorable pese a [TRATAMIENTO] correctamente realizado. Se escala a [NUEVO TRATAMIENTO], explicando pauta, objetivo terapéutico y posibles efectos adversos.

Mala adherencia: Respuesta insuficiente en relación con adherencia parcial al tratamiento. Se refuerza la educación terapéutica y se simplifica la pauta: [PAUTA].

Efecto adverso: Presenta [EFECTO ADVERSO] en probable relación con [FÁRMACO]. Se decide [SUSPENDER / REDUCIR DOSIS / TRATAR Y MANTENER], con [ACTITUD POSTERIOR].

6 · Plan · altas y revisiones

Alta

Alta: Alta por Dermatología. Seguimiento por Atención Primaria. Nueva derivación si aparecen cambios clínicos relevantes.

Alta sin tratamiento: No precisa tratamiento dermatológico específico ni seguimiento especializado en el momento actual. Alta por Dermatología.

Alta tras resolución: Buena evolución, sin actividad clínica significativa en el momento actual. Alta por Dermatología, con seguimiento por Atención Primaria si precisa.

Alta con tratamiento: Mantener tratamiento según pauta indicada. Alta por Dermatología y seguimiento posterior por Atención Primaria.

Alta a demanda: Alta de seguimiento programado. Nueva valoración dermatológica si presenta recidiva, progresión o aparición de nuevos hallazgos de interés.

Alta de lesión benigna: Se informa del carácter clínicamente benigno de la lesión y de los signos de alarma que justificarían nueva valoración. No precisa seguimiento específico por Dermatología.

Revisión programada

Revisión 1 mes: Revisión en 1 mes para valorar evolución y respuesta al tratamiento.

Revisión 2 meses: Revisión en 2 meses para valorar evolución clínica y respuesta terapéutica.

Revisión 3 meses: Revisión en 3 meses para control evolutivo y ajuste terapéutico si precisa.

Revisión 4–6 meses: Revisión en 4–6 meses, salvo empeoramiento clínico previo.

Revisión 6 meses: Revisión en 6 meses para seguimiento clínico.

Revisión anual: Revisión dermatológica anual, adelantando la consulta si aparecen cambios clínicos relevantes.

Seguimiento estrecho: Seguimiento dermatológico estrecho, con revisión precoz para reevaluar evolución y establecer conducta posterior.

Según evolución: Seguimiento clínico. Intervalo de revisión posterior condicionado por evolución y respuesta terapéutica.

Situaciones frecuentes

Pendiente de resultado: Pendiente de resultado de [PRUEBA]. Se contactará / citará para información de resultado y actitud terapéutica.

Derivación preferente: Se deriva con carácter preferente a [SERVICIO / COMITÉ] por [MOTIVO].

Fotoprotección: Fotoprotección diaria con SPF 50+, renovación cada 2 horas en exposición prolongada, y medidas físicas (sombrero, ropa, sombra), evitando las horas centrales del día.

Autoexploración: Se explica autoexploración cutánea mensual (regla ABCDE y signo del patito feo): consultar ante lesión nueva, cambiante, ulcerada o que sangra.

Contenido de apoyo pendiente de validación por el servicio. Los textos específicos de cada patología están en su módulo del catálogo.