Xantomas y dislipemia

El xantoma es de las pocas lesiones en las que el dato que resuelve el caso no está en la piel ni en la biopsia, sino en la analítica y en una exploración que casi nadie hace: palpar los tendones de Aquiles, mirar los pliegues palmares y buscar el arco corneal. Los xantomas no se tratan; se trata la dislipemia que los produce.

TendinosoEruptivoXantelasmaDLCN

Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

El xantoma tendinoso vale 6 puntos en los criterios de la Dutch Lipid Clinic Network: sumado a un LDL de 200 mg/dL, el paciente ya es hipercolesterolemia familiar cierta, y palpar los tendones de Aquiles lo diagnostica desde la consulta de dermatología.
El xantoma eruptivo es quilomicronemia con riesgo real de pancreatitis aguda: perfil lipídico con triglicéridos el mismo día, y si el paciente toma isotretinoína, el fármaco es tuyo y se suspende.
El xantoma estriado palmar es casi patognomónico de disbetalipoproteinemia tipo III; si los lípidos no cuadran, pide fosfatasa alcalina, GGT y anticuerpos antimitocondriales, porque puede ser una colangitis biliar primaria con lipoproteína X, que no es aterogénica.
El xantelasma con analítica normal no es solo estético: en el Copenhagen City Heart Study predijo infarto y muerte con independencia de los lípidos. Calcula SCORE2 en vez de tranquilizar.
Los xantomas no se tratan, se trata la dislipemia: en España los inhibidores de PCSK9 solo se financian con LDL por encima de 100 mg/dL pese a estatina a dosis máxima, y el icosapento de etilo tiene resolución de no financiación.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Cada xantoma señala una lipoproteína, y algunos no señalan ninguna

El tendinoso, nódulo duro y adherido en tendón de Aquiles, extensores de los dedos, tríceps o rótula, acumula LDL y anuncia hipercolesterolemia familiar por LDLR, apoB-100 defectuosa o PCSK9, además de la xantomatosis cerebrotendinosa. El eruptivo, brote súbito de pápulas amarillentas con halo eritematoso en nalgas, hombros y extensores, con fenómeno de Köbner, acumula quilomicrones y VLDL y anuncia hipertrigliceridemia grave por diabetes descontrolada, alcohol, fármacos o quilomicronemia familiar. El tuberoso y tuberoeruptivo, en codos, rodillas y nudillos, apunta a hiperlipemia familiar combinada y disbetalipoproteinemia tipo III. El estriado palmar es casi patognomónico del tipo III, con la salvedad de la colestasis. El plano difuso normolipémico, con lípidos normales, es un marcador de discrasia de células plasmáticas. El verruciforme de mucosa oral y anogenital no se asocia a ninguna dislipemia. El xantelasma aparece con o sin hiperlipidemia.

El tendinoso obliga a descartar hipercolesterolemia familiar, y lo hace con un peso numérico

En los criterios de la Dutch Lipid Clinic Network el xantoma tendinoso vale 6 puntos, el arco corneal antes de los 45 años 4, un LDL de 191-250 mg/dL 3, de 251-325 5 y por encima de 325 8, la mutación causal en LDLR, apoB o PCSK9 8, la coronariopatía precoz personal 2 y el familiar de primer grado afectado 1. Más de 8 puntos es hipercolesterolemia familiar cierta, 6-8 probable, 3-5 posible. Un xantoma tendinoso con LDL de 200 mg/dL suma 9: el diagnóstico está hecho desde la consulta de dermatología. Y no afecta solo a ese paciente: activa el cribado en cascada familiar, la intervención con mejor coste-efectividad de la lipidología. La derivación es preferente, en días o semanas, a Unidad de Lípidos, con historia familiar de tres generaciones y estudio genético, de acceso desigual entre comunidades autónomas.

El eruptivo es una urgencia del mismo día, y a veces la causa es nuestra

El xantoma eruptivo implica quilomicronemia. La Endocrine Society clasifica los triglicéridos como graves entre 1.000 y 1.999 mg/dL y muy graves a partir de 2.000; se han observado cifras iguales o superiores a 1.000 mg/dL en el 12-38 % de las pancreatitis agudas, y el riesgo más significativo aparece por encima de 1.700 mg/dL. Por eso el perfil lipídico con triglicéridos, glucemia, HbA1c y TSH se pide el mismo día, con amilasa y lipasa si hay dolor abdominal, que convierte el cuadro en una urgencia hospitalaria. Hay que revisar alcohol y fármacos que elevan triglicéridos: estrógenos orales, corticoides, antirretrovirales, tamoxifeno, tiazidas, betabloqueantes, antipsicóticos atípicos y la isotretinoína. Si el paciente está con isotretinoína, el desencadenante es nuestro y la responsabilidad de suspenderlo también. En el diabético descompensado, la insulinización y el control metabólico suelen resolver el brote.

La exploración dirigida es la prueba diagnóstica; la biopsia confirma que es un xantoma y nada más

El diagnóstico es clínico, y la exploración que rinde es la que no se hace: palpar los tendones de Aquiles con el pie en dorsiflexión buscando engrosamiento nodular, palpar los extensores del dorso de las manos, buscar arco corneal, que en menores de 45 años son 4 puntos DLCN, y mirar los pliegues palmares. La biopsia muestra histiocitos espumosos y, en el tuberoso y tendinoso, células de Touton; confirma que es un xantoma pero no dice qué dislipemia hay, y es un error frecuente pedirla esperando esa respuesta. Sí sirve para separar el xantogranuloma necrobiótico, periorbitario, ulcerado y ligado a paraproteína IgG-kappa; las histiocitosis de células no Langerhans, como xantogranuloma juvenil o Erdheim-Chester; y el xantoma verruciforme. Simulan xantomas los siringomas periorbitarios, color piel y no amarillos, los milios, la sarcoidosis papular, los tofos gotosos y los nódulos reumatoides.

Lo que el capítulo aporta: dónde el dermatólogo sí trata la lesión, y con qué

El capítulo llama la atención por lo que no contiene: ninguna escalera hipolipemiante moderna, solo pautas de estudios que, leídas con criterio, ordenan tres escenarios. Primero, la regresión por control lipídico: la pauta histórica que citan los autores, una estatina de baja potencia con probucol, se mantuvo dos años, y ese es el horizonte que dar al paciente con lesiones tendinosas. Segundo, el xantelasma: láser de argón o de colorante pulsado en pocas sesiones, ácido tricloroacético muy concentrado en una o dos aplicaciones e imiquimod dos veces por semana durante cuatro meses. Tercero, lo que sorprende: para el espectro normolipémico e histiocitario, sin dislipemia que corregir, el capítulo reúne cladribina en ciclos mensuales, ciclofosfamida oral año y medio, bexaroteno seis meses y UVB de banda estrecha. Ahí el dermatólogo trata, coordinado con Hematología.

Xantelasma: qué decir cuando la analítica es normal y qué hacer con la lesión

En el Copenhagen City Heart Study el xantelasma predijo infarto de miocardio, cardiopatía isquémica, aterosclerosis grave y muerte en población general, con independencia de los factores de riesgo conocidos, incluidos colesterol y triglicéridos. Existe literatura discrepante de casos y controles que no encuentra asociación, pero el estudio poblacional danés es el de mayor peso metodológico. Lo correcto no es decir que los análisis están bien y que es estético, sino calcular SCORE2 o SCORE2-OP y actuar. Sobre la lesión: exéresis, láser de CO2, fotocoagulación con láser argón, ácido bicloroacético y peeling quirúrgico están descritos; ninguna opción local está financiada por el SNS porque se considera estética; la recidiva es frecuente si la dislipemia no se controla, y hay riesgo de ectropión cicatricial si se es agresivo en el párpado inferior. Quitar la placa no quita el riesgo.

Tratar la dislipemia: qué se puede prometer y qué no en España

Con hipolipemiante eficaz, los eruptivos desaparecen en semanas, los tuberosos en meses y los tendinosos pueden tardar años o no desaparecer nunca. Los objetivos ESC/EAS, vigentes en la actualización de 2025, son LDL por debajo de 55 mg/dL con reducción superior al 50 % en muy alto riesgo, por debajo de 70 en alto, de 100 en moderado y de 116 en bajo. La escalera es estatina de alta intensidad a dosis máxima tolerada, ezetimiba, ácido bempedoico, inhibidor de PCSK9 e inclisirán, todo autorizado; pero evolocumab y alirocumab solo se financian con LDL por encima de 100 mg/dL pese a estatina máxima en los cuatro grupos del IPT de 2020: hipercolesterolemia familiar homocigótica, heterocigótica, enfermedad cardiovascular establecida e intolerancia a estatinas. La franja 55-100 mg/dL queda sin cobertura, y el icosapento de etilo no está financiado.

Opciones disponibles

Arsenal terapéutico

Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.

Reducción del LDL: la escalera, con su estatus real de financiación

Estatina de alta intensidad (atorvastatina o rosuvastatina)

Dosis máxima tolerada, ajustada según ficha técnica por quien asuma el seguimiento de la dislipemia.

Duración: Indefinida.
Cuándo considerarlo: Primer escalón en todo xantoma con elevación de LDL, incluida la hipercolesterolemia familiar.
Limitaciones: Autorizada y financiada sin restricciones especiales. Con xantomas tendinosos, el paciente debe saber que las lesiones pueden tardar años o no desaparecer.
Monitorización: Perfil lipídico para comprobar el objetivo por categoría de riesgo, transaminasas y clínica muscular según práctica habitual.

Ezetimiba

Añadida a la estatina según ficha técnica; la actualización ESC/EAS 2025 refuerza la combinación desde el inicio.

Duración: Indefinida.
Cuándo considerarlo: Segundo escalón cuando la estatina a dosis máxima tolerada no alcanza el objetivo, o de inicio en combinación en alto y muy alto riesgo.
Limitaciones: Autorizada y financiada.
Monitorización: Perfil lipídico.

Ácido bempedoico, solo o combinado con ezetimiba

Según ficha técnica. Reduce el LDL alrededor del 23 % en monoterapia y del 38 % combinado con ezetimiba.

Duración: Indefinida.
Cuándo considerarlo: Intolerancia a estatinas (recomendación de clase I en la actualización ESC/EAS 2025) o adición en alto y muy alto riesgo no controlado con estatina y ezetimiba (clase IIa).
Limitaciones: Autorizado. Efectos adversos característicos: hiperuricemia (10,9 % frente a 5,6 %) y gota (3,1 % frente a 2,1 %).
Monitorización: Perfil lipídico y ácido úrico.

Evolocumab (Repatha) y alirocumab, inhibidores de PCSK9

Inyección subcutánea según ficha técnica, prescrita desde Unidad de Lípidos o Cardiología.

Duración: Indefinida.
Cuándo considerarlo: Paciente no controlado pese a estatina a dosis máxima tolerada, en los cuatro grupos del IPT 12/2020 V2: hipercolesterolemia familiar homocigótica, heterocigótica, enfermedad cardiovascular establecida e intolerancia o contraindicación a estatinas.
Limitaciones: Autorizados y financiados solo con LDL superior a 100 mg/dL en esos grupos. La guía europea pide menos de 55 mg/dL en muy alto riesgo: la franja 55-100 mg/dL queda sin cobertura, y hay que saberlo antes de prometerlo. Prescripción hospitalaria.
Monitorización: Perfil lipídico y cumplimiento de los criterios de financiación en cada renovación.

Inclisirán (Leqvio), siRNA anti-PCSK9

Inyección subcutánea según ficha técnica, con la pauta de mantenimiento espaciada que le es propia.

Duración: Indefinida.
Cuándo considerarlo: Segunda línea según el IPT-283/V1 de 2024: en combinación con estatina cuando no se alcanza el objetivo, o en intolerantes a estatinas; LDL igual o superior a 100 mg/dL en hipercolesterolemia familiar heterocigótica e igual o superior a 70 mg/dL en enfermedad cardiovascular establecida.
Limitaciones: Financiación restringida. El IPT advierte expresamente de que no dispone de datos de morbimortalidad cardiovascular como variable principal, a diferencia de los anticuerpos anti-PCSK9 y del ácido bempedoico; los ensayos de resultados se esperan para 2026-2027.
Monitorización: Perfil lipídico.

Hipercolesterolemia familiar homocigótica: solo centros de referencia

Evinacumab (Evkeeza), anti-ANGPTL3

Perfusión intravenosa de 60 minutos cada 4 semanas, como coadyuvante de la dieta y de otros hipolipemiantes.

Duración: Indefinida.
Cuándo considerarlo: Hipercolesterolemia familiar homocigótica en adultos y adolescentes de 12 años o más, autorizado por la EMA el 17 de junio de 2021 y recogido en la actualización ESC/EAS 2025.
Limitaciones: Medicamento hospitalario de altísimo impacto económico, restringido a centros de referencia; no accesible desde una consulta de dermatología. La ficha europea autoriza desde los 12 años; usar la ficha técnica como referencia de edad.
Monitorización: Perfil lipídico y tolerancia a la perfusión en el centro que lo administra.

Lomitapida (Lojuxta)

Según ficha técnica, en centro de referencia.

Duración: Indefinida.
Cuándo considerarlo: Hipercolesterolemia familiar homocigótica, como alternativa o complemento en centros con experiencia.
Limitaciones: Uso restringido a hipercolesterolemia familiar homocigótica y a centros de referencia; alto impacto económico.
Monitorización: Según protocolo del centro de referencia.

Aféresis de LDL

Sesiones periódicas de aféresis según protocolo del centro.

Duración: Crónica.
Cuándo considerarlo: Hipercolesterolemia familiar homocigótica o formas heterocigóticas graves refractarias al tratamiento farmacológico.
Limitaciones: Disponible solo en un número muy limitado de centros en España.
Monitorización: Perfil lipídico pre y posaféresis, según centro.

Hipertrigliceridemia grave y xantomas eruptivos: rápido y con la causa delante

Control glucémico e insulinización en el diabético descompensado

Según Endocrinología o Medicina Interna; es lo primero de todo en el diabético.

Duración: Hasta el control metabólico y después de forma mantenida.
Cuándo considerarlo: Xantoma eruptivo en diabético descompensado, que suele resolverse con insulinización y control metabólico.
Limitaciones: No sustituye a la revisión de alcohol y de fármacos hipertrigliceridemiantes.
Monitorización: Glucemia, HbA1c y triglicéridos.

Fibratos

Según ficha técnica, pautados por quien lleve la dislipemia.

Duración: Mantenida mientras persista la hipertrigliceridemia.
Cuándo considerarlo: Fármaco de primera línea en hipertrigliceridemia grave, especialmente con triglicéridos por encima de 1.000 mg/dL, junto con restricción de grasa, abstinencia absoluta de alcohol, pérdida de peso y ejercicio.
Limitaciones: Autorizados y financiados. Omega-3, niacina y estatinas se consideran opciones adicionales.
Monitorización: Triglicéridos, función renal y clínica muscular, sobre todo combinados con estatina.

Icosapento de etilo (Vazkepa)

Según ficha técnica.

Duración: Indefinida.
Cuándo considerarlo: La actualización ESC/EAS 2025 lo recomienda combinado con estatina en pacientes con triglicéridos elevados; su IPT-118/2023 lo situaba como segundo escalón junto a fibratos en muy alto riesgo con triglicéridos persistentes iguales o superiores a 150 mg/dL y LDL entre 40 y 100 mg/dL.
Limitaciones: No financiado en España: la Dirección General de Cartera Común del SNS emitió resolución de no financiación. Es la discordancia guía-financiación más llamativa del tema.
Monitorización: Triglicéridos.

Olezarsen (Tryngolza)

80 mg en inyección subcutánea una vez al mes con autoinyector precargado.

Duración: Indefinida.
Cuándo considerarlo: Coadyuvante de la dieta en adultos con síndrome de quilomicronemia familiar confirmado genéticamente, aprobado en la UE el 19 de septiembre de 2025; es un cambio real para el paciente con xantomas eruptivos recurrentes por quilomicronemia familiar. Hay solicitud de ampliación a hipertrigliceridemia grave validada por la EMA.
Limitaciones: Su situación de precio y financiación en España debe comprobarse en BIFIMED antes de prometerlo; no debe darse por supuesta. Indicación limitada al síndrome de quilomicronemia familiar confirmado genéticamente.
Monitorización: Triglicéridos en ayunas y episodios de pancreatitis; en el ensayo Balance redujo de forma sustancial la pancreatitis aguda a 12 meses.

Plasmaféresis

Sesiones según protocolo hospitalario.

Duración: Episodio agudo.
Cuándo considerarlo: Episodio agudo grave de hipertrigliceridemia, con pancreatitis o riesgo inminente, cuando se dispone de la técnica.
Limitaciones: Medida hospitalaria de rescate, no de mantenimiento.
Monitorización: Triglicéridos seriados y clínica pancreática.

Tratamiento local del xantelasma: no financiado, con recidiva y con párpado

Exéresis quirúrgica

Procedimiento único bajo anestesia local, con reconstrucción según extensión.

Duración: No aplica.
Cuándo considerarlo: Lesión bien delimitada del párpado superior, paciente informado de la recidiva y con la dislipemia ya evaluada.
Limitaciones: No financiada por el SNS, indicación estética. Riesgo de ectropión cicatricial en párpado inferior y recidiva frecuente si la dislipemia no se controla.
Monitorización: Revisión de la cicatriz y de la posición palpebral; vigilancia de recidiva.

Láser de CO2

Vaporización en una o más sesiones según extensión.

Duración: No aplica.
Cuándo considerarlo: Placas planas extensas o múltiples en las que la exéresis dejaría defecto amplio.
Limitaciones: No financiado. Mismos avisos de recidiva y de ectropión cicatricial en párpado inferior.
Monitorización: Cicatrización y pigmentación en las semanas siguientes.

Fotocoagulación con láser argón

Sesión única o repetida según respuesta.

Duración: No aplica.
Cuándo considerarlo: Alternativa al CO2 en centros que disponen de la plataforma.
Limitaciones: No financiado. Descrito en la literatura; recidiva frecuente.
Monitorización: Igual que el resto de las opciones locales.

Ácido bicloroacético y peeling quirúrgico

Aplicación puntual controlada sobre la placa, repetible.

Duración: No aplica.
Cuándo considerarlo: Lesiones pequeñas y superficiales, o cuando no hay acceso a láser.
Limitaciones: No financiado. Recidiva frecuente; precaución en párpado inferior por el riesgo de ectropión cicatricial.
Monitorización: Cicatrización y pigmentación.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.

Si palpas un nódulo duro y adherido en el tendón de Aquiles o en los extensores de los dedos

Es un xantoma tendinoso y vale 6 puntos DLCN. Pide perfil lipídico completo, busca arco corneal, recoge historia familiar de tres generaciones y deriva de forma preferente a Unidad de Lípidos para estudio genético y cribado en cascada. Un LDL de 200 mg/dL ya cierra el diagnóstico de hipercolesterolemia familiar cierta.

Si ves un brote súbito de pápulas amarillentas con halo eritematoso en nalgas, hombros o superficies extensoras

Es un xantoma eruptivo y detrás hay quilomicronemia. Perfil lipídico con triglicéridos, glucemia, HbA1c y TSH el mismo día, historia de alcohol y de fármacos. No es una cita en tres meses.

Si el paciente con xantomas eruptivos refiere dolor abdominal

Es una urgencia hospitalaria por pancreatitis aguda: amilasa y lipasa y traslado. El riesgo más significativo aparece con triglicéridos por encima de 1.700 mg/dL, y en el episodio agudo grave puede plantearse plasmaféresis.

Si aparecen xantomas eruptivos en un paciente que está tomando isotretinoína

El culpable es probablemente el fármaco que tú prescribiste. Suspende la isotretinoína, controla los triglicéridos y revisa el resto de fármacos hipertrigliceridemiantes.

Si observas un depósito amarillo-anaranjado en los pliegues de las palmas

Es un xantoma estriado palmar, casi patognomónico de disbetalipoproteinemia tipo III. Pide perfil lipídico con apoB y cociente colesterol/triglicéridos y fenotipado o genotipado de ApoE, y siempre GGT, fosfatasa alcalina y anticuerpos antimitocondriales: si es una colangitis biliar primaria con lipoproteína X, la lesión no es aterogénica y el enfoque cambia.

Si hay placas amarillentas extensas y simétricas en párpados, cuello, axilas, espalda alta o muslos con perfil lipídico normal

Es un xantoma plano difuso normolipémico. Proteinograma con inmunofijación, cuantificación de inmunoglobulinas y cadenas ligeras libres, y derivación preferente a Hematología: aproximadamente la mitad de los casos publicados se asocian a un trastorno linfoproliferativo.

Si el paciente con xantelasma trae un perfil lipídico normal

No le digas que es solo estético. En el Copenhagen City Heart Study el xantelasma predijo infarto y muerte con independencia de los lípidos. Calcula SCORE2 o SCORE2-OP y coordina con Atención Primaria el manejo del riesgo cardiovascular global.

Si el paciente quiere quitarse el xantelasma

Explica que ninguna opción local está financiada por el SNS, que la recidiva es frecuente si la dislipemia no se controla y que hay riesgo de ectropión cicatricial en el párpado inferior. Y que quitar la placa no quita el riesgo cardiovascular.

Si te piden una biopsia para saber qué dislipemia tiene el paciente

La biopsia mostrará histiocitos espumosos y, si acaso, células de Touton: confirma que es un xantoma pero no orienta el tipo de dislipemia. Esa respuesta está en la analítica y en la exploración de tendones, córnea y palmas.

Si la lesión amarillenta periorbitaria está indurada o ulcerada

Piensa en xantogranuloma necrobiótico: aquí la biopsia sí está indicada, y obliga a buscar paraproteína IgG-kappa con proteinograma e inmunofijación.

Si ves nódulos amarillentos en codos, rodillas o nudillos

Xantomas tuberosos: hiperlipemia familiar combinada o disbetalipoproteinemia tipo III. Perfil lipídico, ApoE y cribado de causas secundarias, hipotiroidismo, síndrome nefrótico y diabetes. En el diferencial, los tofos gotosos en los mismos sitios.

Si el paciente pregunta si le van a poner un inhibidor de PCSK9

Comprueba que su LDL supera 100 mg/dL pese a estatina a dosis máxima tolerada y que pertenece a uno de los cuatro grupos del IPT: hipercolesterolemia familiar homocigótica o heterocigótica, enfermedad cardiovascular establecida o intolerancia a estatinas. Por debajo de esa cifra, en España no se financia aunque la guía europea lo indique.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

SCORE2 y SCORE2-OP

Qué es: Herramientas de estimación del riesgo cardiovascular a 10 años para 40-69 años y para 70 años o más, que sustituyen al SCORE clásico en la actualización ESC/EAS 2025.
Cuándo puede ser útil: Todo paciente con xantelasma, tenga o no dislipemia, y cualquier xantoma en el que haya que fijar la categoría de riesgo y el objetivo de LDL.
Evidencia: Estándar de la actualización focalizada ESC/EAS 2025, presentada en el Congreso ESC 2025 y publicada en Atherosclerosis y European Heart Journal.
Cómo se utiliza: Clasifica al paciente en riesgo bajo, moderado, alto o muy alto, y esa categoría es la que fija el objetivo de LDL y la intensidad del tratamiento.
Limitación principal: Es una estimación poblacional; el paciente con hipercolesterolemia familiar ya diagnosticada se maneja por su propia categoría de riesgo y su objetivo de LDL.

Lipoproteína (a)

Qué es: Determinación única de una lipoproteína cuyo nivel es en más del 90 % genético.
Cuándo puede ser útil: Al menos una vez en la vida en todo adulto, y con más motivo en el paciente con xantoma tendinoso o historia familiar de coronariopatía precoz.
Evidencia: La actualización ESC/EAS 2025 establece que niveles por encima de 50 mg/dL (105 nmol/L) deben considerarse factor modificador del riesgo cardiovascular en todos los adultos, con aumento continuo del riesgo.
Cómo se utiliza: Se añade al perfil lipídico basal; no requiere repetición salvo circunstancias especiales.
Limitación principal: Modifica el riesgo y la intensidad del tratamiento del LDL, pero no hay hipolipemiante financiado dirigido específicamente a la Lp(a).

Estudio genético de hipercolesterolemia familiar y cribado en cascada

Qué es: Secuenciación de LDLR, APOB y PCSK9 en el caso índice y extensión del estudio a los familiares de primer grado.
Cuándo puede ser útil: Xantoma tendinoso con puntuación DLCN de probable o cierta, o LDL muy elevado con historia familiar.
Evidencia: La mutación causal vale 8 puntos DLCN por sí sola, y el cribado en cascada es la intervención con mejor relación coste-efectividad de la lipidología.
Cómo se utiliza: Se solicita desde la Unidad de Lípidos, que coordina la cascada familiar.
Limitación principal: No está disponible de forma homogénea en todas las comunidades autónomas y su acceso suele requerir derivación a Unidad de Lípidos.

Estudio de colangitis biliar primaria en el xantoma estriado palmar

Qué es: GGT, fosfatasa alcalina y anticuerpos antimitocondriales añadidos al perfil lipídico.
Cuándo puede ser útil: Todo xantoma estriado palmar, y en especial cuando el perfil lipídico no muestra el patrón de remanentes del tipo III.
Evidencia: En la colestasis el depósito procede de lipoproteína X, que no es aterogénica; identificarla evita un tratamiento hipolipemiante inútil y dirige al paciente a Digestivo.
Cómo se utiliza: Se piden en la misma extracción que apoB, cociente colesterol/triglicéridos y ApoE.
Limitación principal: Una analítica hepática normal no excluye el tipo III; ambos estudios son complementarios.

Proteinograma, inmunofijación y cadenas ligeras libres

Qué es: Estudio de discrasia de células plasmáticas.
Cuándo puede ser útil: Xantoma plano difuso normolipémico y xantogranuloma necrobiótico.
Evidencia: Aproximadamente la mitad de los xantomas planos difusos normolipémicos publicados se asocian a un trastorno linfoproliferativo, incluida la gammapatía de significado incierto; el xantogranuloma necrobiótico se liga a paraproteína IgG-kappa.
Cómo se utiliza: Suero y orina, con derivación preferente a Hematología si hay banda monoclonal.
Limitación principal: La gammapatía puede aparecer después de la piel: si el primer estudio es negativo, procede repetirlo en el seguimiento.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆Palpa los tendones de Aquiles

Con el pie en dorsiflexión, buscando engrosamiento nodular. Es la exploración con mayor rendimiento de todo el tema y la que casi nunca se hace. Un xantoma tendinoso vale 6 puntos DLCN y, con un LDL de 200 mg/dL, diagnostica una hipercolesterolemia familiar cierta desde una consulta de dermatología.

◆Xantoma eruptivo es analítica hoy

Detrás hay quilomicronemia y un riesgo real de pancreatitis aguda, que aparece sobre todo por encima de 1.700 mg/dL de triglicéridos. Perfil lipídico, glucemia, HbA1c y TSH el mismo día; amilasa y lipasa si hay dolor abdominal. Y pregunta por alcohol, estrógenos, corticoides, antirretrovirales, tiazidas, betabloqueantes, antipsicóticos e isotretinoína.

◆Mira las palmas

El xantoma estriado palmar es prácticamente patognomónico de disbetalipoproteinemia tipo III, ApoE2/E2, y solo se ve si se busca. Si la dislipemia clásica no aparece, pide fosfatasa alcalina, GGT y anticuerpos antimitocondriales: puede ser colangitis biliar primaria con lipoproteína X, que no es aterogénica, y el enfoque cambia por completo.

◆Xantelasma con analítica normal no es estético

El estudio poblacional de Copenhague mostró riesgo aumentado de infarto, cardiopatía isquémica, aterosclerosis grave y muerte con independencia de colesterol y triglicéridos. Hay literatura discrepante, pero el estudio danés es el de mayor peso. Calcula SCORE2 y no cierres la consulta con un «sus análisis están bien».

◆Lípidos normales y placas extensas: proteinograma

El xantoma plano difuso normolipémico es un marcador hematológico, no lipídico. Aproximadamente la mitad de los casos publicados tienen detrás un trastorno linfoproliferativo, incluida la gammapatía de significado incierto. Proteinograma con inmunofijación, inmunoglobulinas y cadenas ligeras libres, y derivación a Hematología.

◆La biopsia no te dice qué dislipemia hay

Histiocitos espumosos y células gigantes de Touton confirman el xantoma y nada más: no orientan qué lipoproteína se acumula ni qué dislipemia hay detrás. Pídela solo para separar el xantogranuloma necrobiótico, las histiocitosis de células no Langerhans o el xantoma verruciforme, nunca para decidir el estudio lipídico, que se decide con la exploración y la analítica.

◆Si toma isotretinoína, el culpable probablemente eres tú

La isotretinoína puede desencadenar hipertrigliceridemia grave y xantomas eruptivos. Ante un brote en un paciente en tratamiento, suspender el fármaco y controlar los triglicéridos es responsabilidad del dermatólogo que lo prescribió, no de Endocrinología. Conviene además revisar el resto de fármacos que elevan triglicéridos y el consumo de alcohol antes de reintroducir nada.

◆Antes de prometer un inhibidor de PCSK9, mira el LDL

En España evolocumab y alirocumab solo se financian con LDL por encima de 100 mg/dL pese a estatina a dosis máxima tolerada y en los cuatro grupos del IPT de 2020. La guía europea pide menos de 55 mg/dL en muy alto riesgo: en la franja intermedia la guía indica y la financiación no llega.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.

Actualización DermRXActualización focalizada ESC/EAS 2025 de las guías de dislipemias

Presentada en el Congreso ESC 2025 y publicada simultáneamente en Atherosclerosis y European Heart Journal. SCORE2 y SCORE2-OP pasan a ser el estándar de estimación del riesgo; se refuerza la terapia combinada de inicio, con estatina de alta intensidad más ezetimiba durante el ingreso índice por síndrome coronario agudo en pacientes no tratados (clase IIa); el ácido bempedoico se recomienda en intolerancia a estatinas y en pacientes no controlados con estatina y ezetimiba; el evinacumab se considera en hipercolesterolemia familiar homocigótica; el icosapento de etilo se recomienda con estatina en triglicéridos elevados; y aparecen recomendaciones en pacientes con VIH de 40 años o más y en oncológicos de alto riesgo. Los objetivos de LDL se mantienen. Para el dermatólogo, el cambio operativo es que el riesgo del paciente con xantelasma se calcula con SCORE2.

Fuente: 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias, Atherosclerosis y European Heart Journal 2025.

Actualización DermRXLp(a) como factor modificador del riesgo en todos los adultos

La actualización 2025 fija que niveles de lipoproteína (a) por encima de 50 mg/dL (105 nmol/L) deben considerarse factor modificador del riesgo cardiovascular en todos los adultos. Es un determinante genético en más del 90 % y el riesgo aumenta de forma continua. En el paciente con xantoma tendinoso o historia familiar de coronariopatía precoz, añadirla al perfil lipídico basal cambia la categoría de riesgo y la intensidad del tratamiento del LDL.

Fuente: 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias, 2025.

Actualización DermRXOlezarsen: por primera vez algo eficaz para la quilomicronemia familiar

Aprobado en la Unión Europea el 19 de septiembre de 2025 como coadyuvante de la dieta en adultos con síndrome de quilomicronemia familiar confirmado genéticamente, a 80 mg subcutáneos mensuales con autoinyector. En el ensayo fase 3 Balance redujo significativamente los triglicéridos en ayunas a los 6 meses, sostenido a 12, con reducción sustancial de los episodios de pancreatitis aguda a 12 meses. Hay solicitud de ampliación a hipertrigliceridemia grave validada por la EMA. Para el paciente con xantomas eruptivos recurrentes por quilomicronemia familiar es un cambio real; su financiación en España debe comprobarse en BIFIMED antes de prometerlo.

Fuente: Autorización de la Comisión Europea de Tryngolza (olezarsen), septiembre de 2025; ensayo Balance, New England Journal of Medicine.

Actualización DermRXIcosapento de etilo: la guía europea lo recomienda y España no lo financia

El IPT-118/2023 de Vazkepa, de 21 de marzo de 2023, lo posicionaba como segundo escalón junto a los fibratos en muy alto riesgo cardiovascular con triglicéridos persistentes iguales o superiores a 150 mg/dL pese a estatinas y LDL entre 40 y 100 mg/dL, pero la Dirección General de Cartera Común del SNS emitió resolución de no financiación. La actualización ESC/EAS 2025 lo recomienda combinado con estatina. Es la discordancia guía-financiación más llamativa del tema, y hay que decirla antes de que el paciente la lea en la guía.

Fuente: Informe de Posicionamiento Terapéutico IPT-118/2023 de icosapento de etilo (Vazkepa), Ministerio de Sanidad y AEMPS, 2023.

Actualización DermRXInclisirán: posicionamiento español de 2024 con una advertencia explícita

El IPT-283/V1 de Leqvio, de 17 de junio de 2024, lo sitúa en segunda línea en combinación con estatina cuando no se alcanza el objetivo, o en intolerantes, con umbrales de LDL igual o superior a 100 mg/dL en hipercolesterolemia familiar heterocigótica e igual o superior a 70 mg/dL en enfermedad cardiovascular establecida. Y advierte de que no dispone de datos de eficacia en ensayos con variable principal de morbimortalidad, a diferencia de los inhibidores de PCSK9 y del ácido bempedoico; los ensayos de resultados se esperan para 2026-2027.

Fuente: Informe de Posicionamiento Terapéutico IPT-283/V1 de inclisirán (Leqvio), Ministerio de Sanidad y AEMPS, 2024.

Actualización DermRXEl capítulo hace regresar xantomas con pravastatina y probucol; en España en 2026 el probucol no existe y la pravastatina a 20 mg no llega al objetivo

El capítulo cita como pauta de estudio la combinación de pravastatina 20 mg al día con probucol 1.000 mg al día durante 24 meses para conseguir la regresión de los xantomas. En España en 2026 la primera mitad de esa pauta es una estatina de intensidad baja o moderada: la pravastatina sigue comercializada en 10, 20 y 40 mg, pero la actualización ESC/EAS 2025 exige estatina de alta intensidad a dosis máxima tolerada, atorvastatina o rosuvastatina, con ezetimiba desde el inicio en alto y muy alto riesgo, y un LDL por debajo de 55 mg/dL en muy alto riesgo que 20 mg de pravastatina no alcanzan en un paciente con hipercolesterolemia familiar. La segunda mitad no se puede prescribir: la búsqueda por principio activo en CIMA no devuelve ningún medicamento con probucol, ni autorizado ni comercializado. Lo que sí conserva vigencia del capítulo es el mensaje temporal: la regresión de un xantoma tendinoso, si llega, se mide en años de tratamiento hipolipemiante bien hecho, y es lo que hay que decir al paciente antes de que pregunte cuándo desaparecerá el nódulo del tendón de Aquiles. El ácido tricloroacético para el xantelasma que recoge el capítulo tampoco existe aquí como especialidad: es fórmula magistral, no financiada, con los mismos avisos de recidiva y ectropión que el resto de opciones locales.

Fuente: Lectura del capítulo frente a CIMA-AEMPS (búsqueda por principio activo de probucol y pravastatina, septiembre de 2026) y actualización focalizada ESC/EAS 2025.

Para la consulta

Prescripción práctica

Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.

Rp/Xantoma eruptivo en consulta, sin dolor abdominal

Analítica urgente el mismo día: perfil lipídico completo con triglicéridos, glucemia, HbA1c y TSH.
Amilasa y lipasa si aparece dolor abdominal, con indicación de acudir a Urgencias.
Suspensión inmediata de isotretinoína si el paciente la toma; revisión de estrógenos orales, corticoides, antirretrovirales, tamoxifeno, tiazidas, betabloqueantes y antipsicóticos atípicos con su prescriptor.
Abstinencia absoluta de alcohol y restricción de grasa de la dieta desde hoy.
Interconsulta preferente a Endocrinología o Unidad de Lípidos para fibrato y control metabólico; insulinización si es un diabético descompensado.

Con triglicéridos por encima de 1.000 mg/dL el riesgo de pancreatitis es real y el fibrato es primera línea. Los xantomas desaparecen en semanas con el control de la hipertrigliceridemia; no precisan tratamiento local.

Rp/Xantoma tendinoso en tendón de Aquiles

Perfil lipídico completo con LDL calculado, apoB y lipoproteína (a).
Exploración documentada de tendones de Aquiles y extensores, arco corneal y pliegues palmares.
Puntuación Dutch Lipid Clinic Network anotada en la historia con cada ítem.
Historia familiar de tres generaciones: coronariopatía precoz, LDL elevado, xantomas y arco corneal en familiares.
Derivación preferente a Unidad de Lípidos para estudio genético de LDLR, APOB y PCSK9 y cribado en cascada familiar.

No pautar tratamiento local del xantoma tendinoso: con hipolipemiante puede tardar años o no desaparecer. Informar al paciente de que el diagnóstico afecta a sus familiares de primer grado.

Rp/Xantoma estriado palmar

Perfil lipídico completo con apoB y cociente colesterol total/triglicéridos.
Fenotipado o genotipado de ApoE.
GGT, fosfatasa alcalina, transaminasas y anticuerpos antimitocondriales.
Derivación preferente a Unidad de Lípidos; a Digestivo si los anticuerpos antimitocondriales son positivos.

Si se confirma colangitis biliar primaria, el depósito procede de lipoproteína X, que no es aterogénica, y el hipolipemiante no es la prioridad. Anotar en la petición que se busca disbetalipoproteinemia tipo III para que el laboratorio interprete el cociente.

Rp/Xantelasma con perfil lipídico normal

Perfil lipídico completo si no está hecho, con lipoproteína (a) al menos una vez.
Cálculo de SCORE2 o SCORE2-OP y anotación de la categoría de riesgo en el informe.
Informe a Atención Primaria con la asociación descrita en el Copenhagen City Heart Study y la categoría de riesgo calculada.
Si el paciente desea tratamiento local: información escrita de que no está financiado, de la recidiva frecuente y del riesgo de ectropión en párpado inferior.

El tratamiento local nunca sustituye a la evaluación del riesgo cardiovascular. No prometer resolución definitiva: la recidiva es frecuente si la dislipemia no se controla.

Rp/Xantoma plano difuso con lípidos normales

Proteinograma con inmunofijación en suero y orina.
Cuantificación de inmunoglobulinas y cadenas ligeras libres en suero.
Derivación preferente a Hematología.

Si el primer estudio es negativo, repetir en el seguimiento: la gammapatía puede aparecer después de la piel. Biopsia solo si hay duda con xantogranuloma necrobiótico o con una histiocitosis.

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Analíticas por patología→Macros de pruebas complementarias por patología→Macros de interconsultas→Ficha de isotretinoína→Calculadora de isotretinoína→Registro de anatomía patológica y resultados→Macros de exploración y visita→Eje metabólico-inflamatorio→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
Zaidi A y cols. Xanthomas: differentiating atherogenic from nonatherogenic. Cleve Clin J Med 2022;89:429.
Dutch Lipid Clinic Network. Criterios diagnósticos de hipercolesterolemia familiar. NCBI Bookshelf NBK362539.
Christoffersen M y cols. Copenhagen City Heart Study: xantelasma y riesgo de infarto, cardiopatía isquémica y muerte en población general. BMJ 2011.
2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Atherosclerosis y European Heart Journal 2025.
Guidelines for the Management of Dyslipidemia. Endotext, NCBI Bookshelf NBK305897.
Risk Assessment and Guidelines for the Management of High Triglycerides. Endotext, NCBI Bookshelf NBK326745.
Diffuse normolipemic plane xanthoma associated with monoclonal gammopathy. Cureus 2025.
Ministerio de Sanidad, AEMPS. Informe de Posicionamiento Terapéutico IPT 12/2020 V2 de evolocumab (Repatha), 21 de octubre de 2020.
Ministerio de Sanidad, AEMPS. Informe de Posicionamiento Terapéutico IPT-283/V1 de inclisirán (Leqvio), 17 de junio de 2024.
Ministerio de Sanidad, AEMPS. Informe de Posicionamiento Terapéutico IPT-118/2023 de icosapento de etilo (Vazkepa), 21 de marzo de 2023.
European Medicines Agency. Evkeeza (evinacumab), EPAR; autorización de 17 de junio de 2021.