| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| PN moderado-grave en adulto, primera línea sistémica | Dupixent® 300/2 sem | Nemluvio® /4 sem | Metotrexato |
| Necesito bajar el prurito en las primeras 4 semanas | Nemluvio® | Dupixent® | Gabapentina / pregabalina |
| Dermatitis atópica, asma o poliposis asociadas | Dupixent® | Nemluvio® (precaución en asma) | — |
| Prefiere inyección mensual | Nemluvio® | — | Dupixent® (cada 2 semanas) |
| Conjuntivitis / ojo seco previo | Nemluvio® | Gabapentinoide | Dupixent® (conjuntivitis 10-15 %) |
| Asma mal controlada | Dupixent® | Metotrexato | Nemluvio® (exacerbaciones descritas) |
| Componente neuropático (notalgia, braquiorradial, disestesia) | Gabapentina / pregabalina | Dupixent® | Nemluvio® |
| Insomnio y ansiedad dominantes | Mirtazapina 15-30 mg noche + biológico | Amitriptilina / duloxetina | Gabapentinoide |
| ≥75 años polimedicado | Dupixent® | Nemluvio® | ⛔ Gabapentinoides a dosis altas (caídas, sedación) |
| Insuficiencia renal crónica / diálisis | Difelikefalina (prurito urémico) | Dupixent® | Gabapentina con ajuste |
| Embarazo o lactancia | UVB-BE | Dupixent® (datos crecientes) | ⛔ MTX / talidomida |
| Sin acceso a biológico | Metotrexato 10-20 mg/semana | UVB-BE | Ciclosporina (ciclo corto) |
| Fallo a dupilumab | Nemluvio® | JAK oral (uso fuera de indicación: abrocitinib, upadacitinib) | Metotrexato + UVB-BE |
| PN con infección crónica o inmunosupresión no deseable | Nemluvio® | Dupixent® | UVB-BE |
| Coste | Metotrexato / gabapentinoides | UVB-BE | Biológico |
Ficha rápida
| Opción | Diana | Pauta | Indicación UE en PN | Prurito (WI-NRS ≥4) en ensayo pivotal | Precauciones |
|---|---|---|---|---|---|
| Dupilumab (Dupixent®) | IL-4Rα | 600 mg carga → 300 mg SC / 2 sem | Adultos, moderado-grave, candidatos a sistémico (12/2022) | 60 % semana 24 vs 18 % (PRIME2) | Conjuntivitis, artralgia, eosinofilia |
| Nemolizumab (Nemluvio®) | IL-31RA | 60 mg carga → 30 mg SC / 4 sem (60 mg si ≥90 kg) | Adultos, moderado-grave, candidatos a sistémico (02/2025) | 56-58 % semana 16 vs 16-21 % (OLYMPIA 1/2) | Cefalea, eccema de novo, exacerbación de asma |
| Gabapentina / pregabalina | Canal α2δ | 300-1.800 mg/día · 75-300 mg/día | Fuera de indicación | Series: mejoría en 50-70 % | Sedación, mareo, ajuste renal |
| Metotrexato | Antifolato | 10-20 mg/semana + fólico | Fuera de indicación | Series retrospectivas: respuesta en 60-70 % | Hígado, hemograma, teratógeno |
| UVB-BE | Inmunomodulación | 2-3 sesiones/semana, 8-12 semanas | — | Mejoría en 50-60 % | Logística; combinar con tópicos |
Evidencia que sostiene la tabla
Dupilumab: PRIME y PRIME2
Dupilumab logró WI-NRS ≥4 a la semana 24 en el 60 % frente al 18 % con placebo (PRIME2) y respuesta lesional IGA 0/1 en el 48 % frente al 18 % (Nat Med 2023; doi:10.1038/s41591-023-02320-9). La mejoría del prurito es progresiva (separación significativa desde la semana 4-8) y la respuesta cutánea sigue creciendo hasta la semana 24. Su ventaja natural es el paciente con atopia concomitante.
Nemolizumab: OLYMPIA 1 y 2, y la rapidez
Nemolizumab alcanzó WI-NRS ≥4 a la semana 16 en el 56-58 % frente al 16-21 % con placebo, con separación ya en la semana 4, y IGA 0/1 en el 26-37 % frente al 7-11 % (NEJM 2023; doi:10.1056/NEJMoa2301333; Lancet 2024). La extensión a largo plazo muestra mantenimiento y sugiere que la respuesta cutánea sigue mejorando más allá de la semana 16. En los programas de DA se describieron exacerbaciones de asma y eccema de novo: en asmáticos mal controlados, dupilumab es la opción más segura.
Sin head-to-head: cómo leer las cifras
Los desenlaces no se miden en el mismo momento (semana 16 en OLYMPIA, 24 en PRIME) ni con poblaciones idénticas (OLYMPIA exigió ≥20 nódulos y excluyó DA activa relevante). La lectura prudente: nemolizumab es más rápido sobre el prurito; ambos son comparables en respuesta a 6 meses; la comorbilidad decide.
Lo que sigue vigente de la terapia clásica
Gabapentina y pregabalina son la primera opción en el prurigo con componente neuropático y como adyuvante nocturno; metotrexato a 10-20 mg/semana tiene series con respuesta en el 60-70 % y es el sistémico de elección sin acceso a biológico; la fototerapia UVB-BE es útil en enfermedad extensa y en embarazo. Talidomida y naltrexona quedan como rescate excepcional. La guía europea de prurigo crónico (JEADV 2020, actualización 2024) integra ya los biológicos como primera línea sistémica.
⛔ Antes de tratar, descartar la causa: hasta un 50 % de los prurigos tienen una enfermedad subyacente (ERC, colestasis, linfoma, VIH, fármacos, diabetes); solicitar hemograma, función renal y hepática, TSH, glucemia, ferritina, serologías y, según contexto, radiografía de tórax.
⛔ Nemolizumab y asma: se han descrito exacerbaciones asmáticas; evitar en asma mal controlada y avisar al paciente.
⛔ Gabapentinoides en el anciano: sedación, caídas y edemas; empezar con dosis bajas nocturnas y ajustar por filtrado glomerular.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- PN moderado-grave sin atopia → nemolizumab si prima la rapidez y la comodidad mensual; dupilumab si prima la experiencia y la seguridad respiratoria.
- Atopia, asma o poliposis → dupilumab.
- Componente neuropático o insomnio → añadir gabapentinoide o mirtazapina desde el inicio.
- Sin biológico disponible → metotrexato ± UVB-BE, y descartar siempre causa sistémica antes de escalar.