| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Prurito con xerosis en anciano (prurito senil), sin dermatosis | Emolientes con urea 5-10 % o lactato + baño corto tibio + evitar jabón | Mentol 1-3 % / polidocanol tópico; UVB-BE si generalizado | Gabapentina 100-300 mg noche (ajustar a riñón) / mirtazapina 7,5-15 mg |
| Prurito crónico de origen desconocido con eosinofilia o edad avanzada («prurito de tipo 2») | Descartar linfoma / fármacos → dupilumab (fuera de indicación, series y ensayo LIBERTY-PN) o UVB-BE | Gabapentina / pregabalina | Prednisona corta (sólo diagnóstica; ⛔ mantenimiento) |
| Prurigo nodular | Dupilumab 300 mg/2 sem (autorizado) o nemolizumab (autorizado UE 2025) | UVB-BE + corticoide potente / intralesional | Gabapentina, naltrexona, metotrexato (ver comparativa de prurigo) |
| Prurito urémico en hemodiálisis | Difelikefalin IV tras diálisis (Kapruvia®) o gabapentina 100 mg tras diálisis / pregabalina 25-75 mg | UVB-BE 3 veces/semana | Naltrexona 50 mg; optimizar diálisis, fósforo, PTH; emolientes |
| Prurito colestásico (CBP, colestasis intrahepática) | Colestiramina 4 g 1-4 veces/día (separar otros fármacos 4 h) | Rifampicina 150-300 mg/día (vigilar hígado) / ácido obeticólico o fibratos en CBP | Naltrexona 12,5→50 mg (inicio bajo: síndrome de abstinencia opioide) / sertralina 75-100 mg; IBAT en colestasis pediátrica |
| Notalgia parestésica / prurito braquiorradial | Capsaicina 0,025-0,075 % o parche 8 % / lidocaína tópica | Gabapentina 300-900 mg o pregabalina | Toxina botulínica, fisioterapia cervical, amitriptilina / ketamina tópica (fórmula) |
| Neuralgia / prurito postherpético | Gabapentina o pregabalina | Capsaicina 8 % parche / lidocaína 5 % | Amitriptilina / duloxetina |
| Prurito acuagénico / policitemia vera | Tratar la PV (hematología): ruxolitinib si refractaria | Aspirina 300-500 mg antes del baño; UVB-BE | Paroxetina / fluoxetina; naltrexona |
| Prurito paraneoplásico o por linfoma Hodgkin / cutáneo | Tratar la neoplasia; UVB-BE en linfoma cutáneo | Mirtazapina 15-30 mg noche / paroxetina | Gabapentina; aprepitant (casos seleccionados) |
| Prurito por fármacos (opioides, IECA, hidroxietilalmidón, estatinas, anti-PD-1) | Retirar / sustituir el fármaco | Naloxona / naltrexona en opioides; antihistamínicos en liberadores de histamina | En inmunoterapia: tópicos → gabapentina → dupilumab / aprepitant |
| Prurito con urticaria / dermografismo | Antihistamínico H1 no sedante hasta dosis ×4 | Omalizumab si refractario | ⛔ Corticoides orales mantenidos |
| Prurito nocturno que impide dormir | Mirtazapina 7,5-15 mg o gabapentina noche | Hidroxizina 25 mg (sólo corto plazo, evitar en ancianos) | Doxepina 10-25 mg (ECG en cardiópatas) |
| Prurito psicógeno / excoriaciones neuróticas / delirio de parasitosis | Abordaje psicodermatológico: ISRS (sertralina, paroxetina) / risperidona-olanzapina si delirio | Naltrexona en rascado compulsivo | Tópicos y cobertura para romper el ciclo |
| Insuficiencia renal moderada (sin diálisis) | Gabapentina a dosis ajustada (100 mg/48 h-300 mg/día) o pregabalina 25 mg | UVB-BE | ⛔ Dosis estándar de gabapentinoides (sedación, caídas, mioclonías) |
| Embarazo (colestasis intrahepática / prurigo gestacional) | Ácido ursodesoxicólico 10-15 mg/kg/día (CIE) + control obstétrico | Emolientes, mentol; clorfeniramina / loratadina | ⛔ Naltrexona · ⛔ gabapentina (relativa) · ⛔ rifampicina |
| Coste mínimo | Emolientes y medidas generales | Gabapentina genérica | UVB-BE |
Ficha rápida
| Opción | Mecanismo | Pauta | Indicaciones preferentes | Precauciones |
|---|---|---|---|---|
| Emolientes con urea / lactato, mentol 1-3 %, polidocanol, capsaicina, lidocaína | Barrera, TRPM8, anestesia local, depleción de sustancia P | 1-3 veces/día | Xerosis, prurito localizado y neuropático | Capsaicina: quemazón inicial 1-2 semanas |
| UVB de banda estrecha | Inmunomodulación y reducción de fibras nerviosas epidérmicas | 2-3 sesiones/semana 6-12 semanas | Urémico, senil, prurigo, policitemia, linfoma cutáneo, de origen desconocido | Acceso; fotoenvejecimiento |
| Gabapentina / pregabalina | Modulación α2δ de canales de calcio | Gabapentina 100-300 mg noche → 900-1800 mg/día; pregabalina 25-150 mg/día (ajuste renal) | Neuropático, urémico, postherpético, senil, de origen desconocido | Sedación, mareo, edema, caídas en ancianos; ajuste renal obligatorio |
| Antidepresivos: mirtazapina, paroxetina / sertralina / fluoxetina, amitriptilina, doxepina | Noradrenérgico-serotoninérgico, ISRS, tricíclicos | Mirtazapina 7,5-30 mg noche; sertralina 50-100 mg; paroxetina 10-40 mg | Nocturno, paraneoplásico, colestásico (sertralina), psicógeno, policitemia (paroxetina) | Aumento de peso (mirtazapina), QT y anticolinérgicos (tricíclicos), interacciones ISRS |
| Naltrexona (antagonista µ) | Bloqueo opioide central | 12,5-25 mg → 50 mg/día | Colestásico, urémico, prurigo, rascado compulsivo | Síndrome de abstinencia si opioides; hepatopatía; inicio lento; fuera de indicación |
| Difelikefalin (Kapruvia®) | Agonista κ periférico | 0,5 µg/kg IV al final de cada hemodiálisis | Prurito asociado a ERC en hemodiálisis (autorizado UE 2022) | Mareo, somnolencia, diarrea; sólo en diálisis |
| Colestiramina, rifampicina, ácido ursodesoxicólico, fibratos, IBAT (odevixibat, maralixibat) | Secuestro de sales biliares, PXR, colerético, inhibición del transportador ileal | Colestiramina 4-16 g/día; rifampicina 150-300 mg/día; AUDC 10-15 mg/kg | Colestásico (CBP, CIE, colestasis pediátrica) | Colestiramina: interacciones por adsorción; rifampicina: hepatotoxicidad, interacciones |
| Dupilumab / nemolizumab | Anti-IL-4Rα / anti-IL-31RA | 300 mg/2 sem; 30 mg/4 sem | Prurigo nodular (ambos autorizados); prurito crónico de origen desconocido y prurito de tipo 2 (dupilumab fuera de indicación) | Conjuntivitis (dupilumab); coste; fuera de indicación en prurito sin prurigo |
| Antihistamínicos H1 | Bloqueo H1 | No sedantes hasta ×4; hidroxizina 25 mg noche corto plazo | Urticaria, mastocitosis, prurito histaminérgico | Ineficaces en la mayoría de pruritos crónicos no urticariales; sedantes: caídas y deterioro cognitivo en ancianos |
| Aprepitant (antagonista NK1) | Bloqueo de sustancia P | 80 mg/día 1-2 semanas | Paraneoplásico, inducido por inmunoterapia o por EGFR-i, refractario | Coste; fuera de indicación; interacciones CYP3A4 |
Evidencia que sostiene la tabla
Primero la causa: el algoritmo de las guías
Las guías europeas de prurito crónico (EADV/EDF 2019, actualización 2022) y la clasificación IFSI (prurito en piel inflamada, en piel no inflamada, con lesiones secundarias por rascado) orientan la evaluación inicial: hemograma, función renal y hepática, TSH, glucosa, ferritina, LDH, radiografía de tórax y, según edad y clínica, cribado de linfoma y de fármacos. Hasta un 10-15 % de los pruritos generalizados sin lesiones tienen una causa sistémica, y un 5-8 % son manifestación de neoplasia, lo que justifica tratar la causa antes de escalar sintomáticos.
Urémico: κ-opioides, gabapentinoides y UVB
Difelikefalin redujo el prurito en hemodiálisis en KALM-1 y KALM-2 (Fishbane, NEJM 2020) con tasas de respuesta (mejoría ≥3 puntos WI-NRS) del 51 % frente al 28 % con placebo, y está autorizado en la UE desde 2022; gabapentina y pregabalina a dosis bajas tras diálisis son las alternativas orales con mayor evidencia (metaanálisis 2017), y UVB-BE es útil en refractarios. Antihistamínicos, colestiramina y carbón activado tienen evidencia escasa.
Colestásico: escalera de EASL
Las guías EASL (2018, 2022) establecen colestiramina en primera línea, rifampicina en segunda (respuesta en 60-80 %, con hepatotoxicidad en 10 %), naltrexona en tercera y sertralina en cuarta; en colangitis biliar primaria los fibratos (bezafibrato: ensayo FITCH 2021) reducen el prurito, y en colestasis intrahepática del embarazo el ácido ursodesoxicólico mejora el prurito y los resultados perinatales, aunque su efecto sobre el prurito fue modesto en PITCHES (Lancet 2019).
Neuropático y de tipo 2
Gabapentina y pregabalina son eficaces en prurito braquiorradial, notalgia parestésica, postherpético y en prurito de origen desconocido del anciano (ensayos pequeños y series; revisión Matsuda 2016); la capsaicina 8 % en parche y la toxina botulínica tienen datos positivos en notalgia. En el prurito crónico de origen desconocido con marcadores de inflamación tipo 2 (eosinofilia, IgE, edad avanzada) dupilumab logra respuesta en series de más de 60-70 % de los pacientes, y en prurigo nodular tanto dupilumab (PRIME/PRIME2) como nemolizumab (OLYMPIA 1/2) están autorizados.
⛔ Antihistamínicos sedantes y anticolinérgicos en el anciano: hidroxizina, difenhidramina y tricíclicos aumentan caídas, confusión y retención urinaria; si se usan, a dosis mínima y por poco tiempo.
⛔ Gabapentinoides y riñón: con FG <30 la gabapentina se acumula (mioclonías, sedación); en diálisis 100 mg tras la sesión es suficiente.
⛔ Corticoides sistémicos: no son tratamiento del prurito crónico sin dermatosis inflamatoria; una tanda puede servir para descartar dermatosis oculta, nunca como mantenimiento.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Sin lesión primaria → estudio sistémico y de fármacos; tratar la causa.
- Xerosis / anciano → emolientes con urea, mentol y, si no basta, gabapentina baja o mirtazapina nocturna; UVB-BE si generalizado.
- Urémico → difelikefalin o gabapentina tras diálisis; colestásico → colestiramina → rifampicina → naltrexona → sertralina.
- Neuropático → capsaicina / lidocaína y gabapentinoides; tipo 2 o prurigo → dupilumab o nemolizumab.
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