| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Hiperhidrosis axilar primaria grave del adulto, refractaria a antitranspirante de aluminio | OnabotulinumtoxinA 50 U por axila: vial de 100 U reconstituido con 4 mL de cloruro de sodio 0,9 % sin conservantes, repartidas en 10-15 puntos intradérmicos de 0,1-0,2 mL separados 1-2 cm sobre el área que tiñe el test de Minor | AbobotulinumtoxinA con la pauta en unidades propias de su ficha técnica; en los ensayos axilares se manejaron 100-200 U por axila | Reinyectar cuando reaparece la clínica y no por calendario: en el ensayo a 52 semanas la mediana de duración superó los 6 meses |
| La misma axila en una consulta que sólo maneja abobotulinumtoxinA | Dosificar en las unidades de esa marca y con su ficha técnica; la técnica (mapeo con test de Minor, retícula de 1-2 cm, plano intradérmico) es idéntica, lo que cambia es la cifra | Anotar en la historia formulación, dosis, volumen de reconstitución, número de puntos y lote | ⛔ No escribir «50 U» a secas: sin el nombre de la formulación, esa cifra no significa nada en la siguiente visita |
| Hiperhidrosis palmar incapacitante en adulto joven | OnabotulinumtoxinA 50-100 U por palma en 20-50 puntos intradérmicos, con bloqueo troncular de mediano y cubital; consentimiento escrito que mencione la debilidad transitoria de la pinza pulgar-índice | AbobotulinumtoxinA con su propia escala: en comparación directa dio algo más de efecto sostenido y algo más de debilidad de pinza | Bajar unidades en eminencia tenar y primer espacio si el paciente vive de la precisión manual (músicos, cirujanos, relojeros); lidocaína-prilocaína sola no basta como anestesia palmar |
| Paciente ya tratado en otro centro que pide «las mismas unidades» con otra marca | Redosificar desde cero con la ficha técnica de la formulación que se va a usar y la dosis habitual de esa zona; la sesión previa sirve para saber si respondió, no para copiar la cifra | Usar la ratio de conversión sólo como orden de magnitud, para detectar que el número final es absurdamente alto o bajo | ⛔ No tratar la ratio como equivalencia: no es oficial, varía con la indicación, el volumen inyectado y el desenlace que se mida |
| Reconstitución del vial en la consulta | Cloruro de sodio 0,9 % sin conservantes, aspirado por el propio vacío del vial y dirigido a la pared; homogeneizar girando el vial entre los dedos y usarlo en la misma sesión | Decidir el volumen antes de pinchar el vial: el volumen fija la concentración y la concentración fija el territorio que se va a denervar | ⛔ No agitar con fuerza ni generar espuma; si al pinchar el vial no se percibe vacío, desecharlo |
| Logística del vial en una consulta que inyecta pocos pacientes al mes | Agrupar pacientes el mismo día y calcular el volumen de reconstitución para la sesión completa; en ficha técnica el producto reconstituido se conserva 24 h a 2-8 °C | IncobotulinumtoxinA permite en ficha técnica conservar el vial cerrado por debajo de 25 °C, lo que simplifica el almacenamiento: comprobarlo en CIMA antes de romper la cadena de frío de cualquier otra | Los estudios publicados de estabilidad llegan mucho más allá de las 24 h, pero el límite práctico de un vial multidosis sin conservante es microbiológico, no de potencia |
| Superficie amplia y plana donde interesa MÁS difusión: axila, frente sudorosa, cuero cabelludo | Diluir más y repartir más volumen por punto (0,1-0,2 mL) con menos puntos: la misma dosis total cubre un campo de efecto mayor | Mantener la retícula de 1-2 cm para no dejar islas de sudoración residual que el paciente localiza con exactitud | ⛔ No subir la dosis total «para cubrir más»: lo que amplía el campo es el volumen, no las unidades |
| Zona de riesgo donde interesa MENOS difusión: periocular, perioral, palma, cuello | Concentrar: menos diluyente, 0,02-0,05 mL por punto, más puntos, aguja de 30-32 G e inyección lenta y superficial | Respetar la distancia al reborde orbitario y al elevador del párpado superior, y marcar los puntos con el paciente sentado | ⛔ No inyectar volúmenes grandes junto al elevador ni masajear la zona después de la sesión |
| Ptosis palpebral a los 7-10 días de tratar glabela o frente | Explicar que es autolimitada y se resuelve en semanas; colirio alfa-adrenérgico (apraclonidina o, en su defecto, brimonidina oftálmica) mientras dure, por estimulación del músculo de Müller | Revisar en la historia volumen por punto, profundidad y distancia al reborde orbitario para corregirlo en la siguiente sesión | ⛔ No «compensar» inyectando el lado sano ni añadir toxina en el párpado: se añade complicación sobre complicación |
| Asimetría de cejas o de sonrisa que el paciente detecta a los 10-14 días | Retoque con pocas unidades sobre el músculo hiperactivo, nunca antes de las 2 semanas de la sesión inicial y anotándolo como parte de la misma sesión | Comparar con la fotografía basal en reposo y en contracción máxima: buena parte de las asimetrías son previas y sólo se hacen visibles al relajar el lado dominante | ⛔ No repetir la sesión completa ni sumar unidades «por si acaso»: acorta el intervalo y acumula dosis sin necesidad |
| El tratamiento no hizo efecto nunca (fracaso primario) | Auditar producto y técnica antes que al paciente: formulación y dosis correctas para esa zona, diluyente sin conservantes, cadena de frío, tiempo desde la reconstitución, plano de inyección y mapeo | Repetir con la dosis correcta y documentar con escala validada y fotografía antes de etiquetar a nadie de «no respondedor» | ⛔ No pedir anticuerpos neutralizantes en un fracaso primario: prácticamente nunca es inmunológico |
| Funcionaba bien y ha dejado de funcionar tras años de tratamiento (fracaso secundario) | Descartar primero causa técnica y de dosis; si se confirma, espaciar a un intervalo mínimo de 3 meses, usar la dosis mínima eficaz y suprimir los retoques de refuerzo | Los anticuerpos neutralizantes son raros (en torno al 1 % en las series de espasticidad, sin diferencias claras entre formulaciones) y se asocian a dosis altas, tratamientos largos e intervalos cortos | Un resultado negativo no descarta el fracaso (sensibilidad baja); uno positivo sí lo explica (especificidad muy alta) |
| ⛔ Enfermedad de la unión neuromuscular, aminoglucósidos, embarazo, lactancia o infección local | No inyectar en miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert o esclerosis lateral amiotrófica, ni con aminoglucósidos u otros bloqueantes neuromusculares en curso; posponer si hay infección o inflamación activa en el punto de punción | Embarazo y lactancia: no se recomienda. Si la indicación es estética, la respuesta es no tratar, sin matices ni «dosis baja de compromiso» | Revisar también magnesio parenteral, relajantes musculares, lincosamidas y polimixinas; puentear la hiperhidrosis con cloruro de aluminio o iontoforesis hasta poder inyectar |
| Paciente que pide «que le dure más» | Poner la dosis adecuada para la zona desde la primera sesión y respetar el intervalo mínimo de 3 meses: en el ensayo axilar a 52 semanas subir de 50 a 75 U por axila no alargó el efecto | Explicar que la duración depende de la zona, del volumen muscular o del área sudorípara tratada y del umbral de satisfacción del propio paciente, no de las unidades extra | ⛔ No acortar intervalos ni encadenar retoques de refuerzo: es exactamente el patrón asociado a la aparición de anticuerpos neutralizantes |
| Queloide, cicatriz hipertrófica o rosácea eritematotelangiectásica con flushing | Mantener lo que tiene respaldo: triamcinolona intralesional ± crioterapia o silicona en el queloide; brimonidina u oximetazolina tópicas, láser vascular o luz pulsada y doxiciclina a dosis antiinflamatoria en la rosácea | Toxina sólo como coadyuvante y dentro del procedimiento de uso fuera de indicación: en cicatrices los ensayos son pequeños y heterogéneos y mejoran sobre todo flexibilidad y síntomas, no tanto el grosor; en rosácea hay ensayos intradérmicos pequeños con reducción del eritema | ⛔ No ofrecerla como primera línea ni presentarla como técnica establecida; otras opciones intralesionales (verapamilo, bleomicina) tienen más recorrido que la toxina en el queloide |
| Síndrome de Frey tras parotidectomía y sialorrea crónica de origen neurológico | Frey: toxina intradérmica en cuadrícula sobre el área que tiñe el test de Minor; es el uso fuera de ficha técnica con mejor respaldo clínico en dermatología, con respuesta mantenida durante meses | Sialorrea crónica: hay formulación con indicación autorizada, en parótida y submandibular guiado por ecografía, pero es territorio de neurología y otorrinolaringología | ⛔ No inyectar glándula salival a ciegas desde una consulta de dermatología: el riesgo es disfagia, no una asimetría estética |
Ficha rápida
| Opción | Indicación preferente | Pauta | Eficacia orientativa | Precauciones |
|---|---|---|---|---|
| OnabotulinumtoxinA | Hiperhidrosis axilar primaria grave refractaria a tópicos; líneas de expresión con presentación estética propia | 50 U por axila (vial de 100 U en 4 mL de cloruro de sodio 0,9 % sin conservantes), 10-15 puntos intradérmicos; glabela 20 U en 5 puntos | Respuesta en 1 semana; mediana de duración axilar en torno a 200 días en el ensayo a 52 semanas | Es la formulación con más recorrido dermatológico en España; conservar en nevera antes de reconstituir |
| AbobotulinumtoxinA | Las mismas áreas, con presentación estética propia y viales de mayor contenido en unidades | Unidades de esa marca: en los ensayos axilares 100-200 U por axila; en estética, concentraciones por mililitro más altas que con onabotulinumtoxinA por la propia escala de unidades | Comparable a onabotulinumtoxinA cuando se dosifica en su propia escala | Sus unidades son entre 2 y 4 veces «más pequeñas»; el vial grande invita a diluir más y a difundir más |
| IncobotulinumtoxinA | Alternativa cuando la logística de frío es un problema; formulación sin proteínas complejantes; sialorrea crónica como indicación autorizada | Dosis cercanas a las de onabotulinumtoxinA en la práctica, pero prescritas desde su propia ficha técnica | Equivalente en las indicaciones compartidas; en sialorrea, dosis total en torno a 100 U repartida entre parótidas y submandibulares | Vial cerrado conservable por debajo de 25 °C según ficha técnica; el argumento de menor inmunogenicidad no está demostrado con desenlace clínico |
| PrabotulinumtoxinA | Líneas glabelares; sin recorrido dermatológico terapéutico | 20 U en 5 puntos glabelares en los ensayos de fase III | No inferior a onabotulinumtoxinA en líneas glabelares a los 30 días | Autorización europea limitada a estética; comprobar en CIMA si hay presentación efectivamente comercializada |
| DaxibotulinumtoxinA | Líneas glabelares cuando el objetivo declarado es la duración | 40 U glabelares en los ensayos SAKURA; excipiente peptídico en lugar de albúmina | Mediana de 24 semanas hasta perder la respuesta en SAKURA 1 y 2 | No forma parte de la oferta habitual en España: comprobar en CIMA antes de contar con ella en la consulta |
| Toxina botulínica tipo B | Distonía cervical; uso dermatológico marginal | Unidades en otra escala por completo (miles por vial); no convertibles con ninguna toxina tipo A | Datos escasos en hiperhidrosis, con más efectos anticolinérgicos | Mayor incidencia de sequedad de boca y ojos; no es un recambio para el fracaso secundario de la tipo A |
| Cloruro de aluminio | Paso previo obligado y puente mientras no se puede inyectar | Aplicación nocturna sobre piel seca, con lavado matinal, y espaciado al mejorar | Suficiente en gran parte de las hiperhidrosis axilares leves y moderadas | Irritación; su fracaso documentado es lo que justifica la toxina en ficha técnica |
| Glicopirrolato y oxibutinina | Hiperhidrosis multifocal o craneofacial, en la que inyectar todo el territorio no es viable | Vía oral, titulando desde dosis bajas | Alternativa razonable cuando el problema es la extensión, no la intensidad | Efectos anticolinérgicos; evitar en glaucoma de ángulo estrecho y en el anciano frágil |
| Triamcinolona intralesional | Queloide y cicatriz hipertrófica: comparador real de la toxina en esa indicación | Infiltración seriada cada 4-6 semanas, sola o combinada | Estándar frente al que debe medirse cualquier alternativa | Atrofia, telangiectasias e hipopigmentación; la toxina no la sustituye |
| Brimonidina y oximetazolina tópicas | Eritema persistente de la rosácea, antes de plantear toxina intradérmica | Aplicación diaria sobre la cara, evitando la aplicación en brotes inflamatorios activos | Efecto visible en horas, transitorio y reversible | Eritema de rebote y empeoramiento paradójico con brimonidina; advertirlo desde la primera receta |
| Metronidazol, ivermectina y ácido azelaico | Componente papulopustuloso de la rosácea, que la toxina no trata | Tópicos de mantenimiento en pauta diaria prolongada | Tratamiento de fondo con el que la toxina nunca compite | Distinguir el objetivo: eritema y flushing frente a pápulas y pústulas |
| Lidocaína-prilocaína | Confort en áreas pequeñas y superficiales; insuficiente para palmas y plantas | Oclusión 30-60 min antes de la sesión | Reduce el dolor de la punción, no el de la infiltración palmar | En palmas y plantas, planificar bloqueo troncular o crioanalgesia desde el principio |
Evidencia que sostiene la tabla
Las unidades son de la casa que las fabrica y la ratio de conversión describe una tendencia, no una equivalencia
En el ensayo axilar de Heckmann (New England Journal of Medicine, 2001), 145 pacientes recibieron 200 U de abobotulinumtoxinA en una axila y placebo en la contralateral, que después se trató con 100 U: la producción de sudor bajó de 192 mg/min basales a 24 mg/min a las 2 semanas, y el propio artículo advierte de que esas unidades no son idénticas a las de otros preparados. El programa de onabotulinumtoxinA trabajó en la misma axila con 50 U (Lowe, Journal of the American Academy of Dermatology, 2007). Kutschenko (Neuroscience Letters, 2016) midió potencias in vivo: onabotulinumtoxinA resultó el doble de potente que abobotulinumtoxinA, y la ratio con incobotulinumtoxinA se situó entre 1:0,75 y 1:0,5.
La misma ratio da resultados distintos según la indicación y según lo que se mida
Simonetta Moreau (British Journal of Dermatology, 2003) comparó ambas formulaciones a doble ciego en las dos palmas del mismo paciente con una conversión 1:4: 69 U de onabotulinumtoxinA frente a 284 U de abobotulinumtoxinA, con igual número de puntos. Al mes la reducción del área de sudoración fue del 57 % y del 79 % respectivamente, sin diferencia estadística; a los 3 meses sólo se mantuvo significativa la de abobotulinumtoxinA, y la debilidad de pinza apareció en 4 palmas frente a 2. La duración media fue casi idéntica: 17 y 18 semanas. La ratio orienta la magnitud, pero el perfil de eficacia y de efectos adversos no viaja con ella.
Diluir no cambia la dosis: cambia el territorio que se denerva
Hsu, Dover y Arndt (Archives of Dermatology, 2004) inyectaron en 10 voluntarios las mismas 5 U en cada hemifrente, en 0,25 mL de un lado y en 0,05 mL del otro. El área de efecto fue un 50 % mayor con el volumen alto en 9 de los 10 sujetos (6,05 frente a 4,12 cm²). La revisión de Brodsky (Tremor and Other Hyperkinetic Movements, 2012) llega a la conclusión complementaria: ni el peso molecular ni la presencia de proteínas complejantes explican la difusión, mientras que el volumen, la concentración y la dosis sí la determinan y son los tres únicos parámetros modificables por quien inyecta.
El límite de un vial reconstituido es microbiológico, no de potencia
Trindade de Almeida, Secco y Carruthers (Dermatologic Surgery, 2011) revisaron la literatura y las fichas técnicas de todos los preparados y concluyeron que muchas de las precauciones de los fabricantes resultan más restrictivas que la evidencia publicada, y que la toxina es más resistente a la degradación de lo que se asumía. Hexsel (Dermatologic Surgery, 2009) lo puso a prueba en un estudio multicéntrico ciego con 105 voluntarios: viales reconstituidos 15 días, 8 días u 8 horas antes de inyectar no mostraron diferencias de eficacia y ninguno estaba contaminado. La ficha técnica sigue marcando el límite legal; la razón real de ese límite es la esterilidad de un vial multidosis sin conservante.
Lo que alarga el efecto no son más unidades, y el fracaso secundario por anticuerpos es raro
Lowe (Journal of the American Academy of Dermatology, 2007) comparó 75 U y 50 U por axila en 322 pacientes: misma mejoría y medianas de duración de 197 y 205 días, frente a 96 con placebo. En palmas, Saadia (Neurology, 2001) vio efecto a los 6 meses en dos tercios con 50 y con 100 U, con debilidad de pinza dosis-dependiente (23 % frente a 40 %). La duración larga llegó al cambiar la molécula: daxibotulinumtoxinA alcanzó 24 semanas de mediana en SAKURA 1 y 2 (Carruthers, Plastic and Reconstructive Surgery, 2020). Subir dosis y acortar intervalos es el patrón asociado a anticuerpos neutralizantes, raros y sin diferencias entre formulaciones (Mathevon, Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 2019).
⛔ Anotar «50 unidades» sin decir de qué toxina: es el error de registro más frecuente y el que más daño hace. Una cifra sin formulación obliga al siguiente médico a adivinar, y adivinar mal significa infradosificar en una escala o sobredosificar en la otra por un factor de dos a cuatro. En la historia deben constar formulación, dosis total, dosis por punto, volumen de reconstitución, número de puntos, zona y lote.
⛔ Subir unidades porque el paciente dice que le dura poco: el ensayo axilar a 52 semanas comparó 50 U y 75 U por axila y no encontró diferencia de duración. Lo que sí produce la escalada es acumulación de dosis, intervalos cada vez más cortos y el perfil exacto de riesgo de anticuerpos neutralizantes. Antes de subir, revisar si la primera sesión se puso en el territorio correcto y si el paciente está midiendo «duración» como «ausencia total de movimiento o de sudor», que no es el objetivo.
⛔ Vender «sin proteínas complejantes» como garantía de que no habrá fracaso secundario: es un argumento biológicamente plausible pero que no se ha demostrado con desenlace clínico en comparaciones directas; la prevalencia de anticuerpos neutralizantes es baja y similar entre formulaciones en las series publicadas. Lo que sí está sostenido es el efecto de la dosis acumulada y del intervalo entre sesiones, que dependen de quien prescribe.
⛔ Tratar una hiperhidrosis palmar sin advertir por escrito de la debilidad de pinza: es dosis-dependiente, aparece en las 2 primeras semanas y puede durar semanas. En un adulto que necesita precisión manual para trabajar, esa información cambia la decisión, la dosis y el momento del año en que se programa la sesión. La perspectiva española añade un matiz: la hiperhidrosis axilar primaria grave refractaria a tópicos figura en ficha técnica y se maneja en el ámbito hospitalario, mientras que palmar, plantar, craneofacial, cicatrices, rosácea, síndrome de Frey y masetero son uso fuera de indicación, que exige el procedimiento del Real Decreto 1015/2009 con justificación en la historia y consentimiento informado, y no está financiado. El uso estético es privado en su totalidad.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Vial nuevo o marca distinta → dosificar en las unidades de esa ficha técnica, nunca traduciendo la cifra de la sesión anterior.
- Territorio amplio frente a zona de riesgo → misma dosis, distinto volumen: diluir y repartir para cubrir, concentrar y multiplicar puntos para no difundir.
- Dejó de funcionar tras años → auditar producto, dosis y técnica primero; sólo después pensar en anticuerpos, y con intervalos de 3 meses y dosis mínima eficaz como respuesta.
- Pide más duración → dosis correcta desde la primera sesión e intervalo respetado; más unidades no alargan el efecto y sí acumulan riesgo.
- Enfermedad de la unión neuromuscular, aminoglucósidos, embarazo, lactancia o infección local → no se inyecta hoy; si la indicación era estética, no se inyecta.
Fuentes
- Heckmann M, et al. Botulinum toxin A for axillary hyperhidrosis. The New England Journal of Medicine. 2001. PMID 11172190 · DOI
- Lowe NJ, et al. Botulinum toxin type A in the treatment of primary axillary hyperhidrosis: a 52-week study. Journal of the American Academy of Dermatology. 2007. PMID 17306417 · DOI
- Saadia D, et al. Botulinum toxin type A in primary palmar hyperhidrosis: two-dose study. Neurology. 2001. PMID 11739832 · DOI
- Simonetta Moreau M, et al. A double-blind, randomized, comparative study of Dysport vs. Botox in primary palmar hyperhidrosis. The British Journal of Dermatology. 2003. PMID 14632812 · DOI
- Kutschenko A, et al. In-vivo comparison of the neurotoxic potencies of incobotulinumtoxinA, onabotulinumtoxinA, and abobotulinumtoxinA. Neuroscience Letters. 2016. PMID 27268041 · DOI
- Hsu TSJ, Dover JS, Arndt KA. Effect of volume and concentration on the diffusion of botulinum exotoxin A. Archives of Dermatology. 2004. PMID 15545544 · DOI
- Brodsky MA, Swope DM, Grimes D. Diffusion of botulinum toxins. Tremor and Other Hyperkinetic Movements. 2012. PMID 23440162 · DOI
- Trindade de Almeida AR, Secco LC, Carruthers A. Handling botulinum toxins: an updated literature review. Dermatologic Surgery. 2011. PMID 21777338 · DOI
- Hexsel D, et al. Blind multicenter study of botulinum toxin type A reconstituted up to 15 days before injection. Dermatologic Surgery. 2009. PMID 19397645 · DOI
- Mathevon L, et al. Immunogenicity induced by botulinum toxin injections for limb spasticity: a systematic review. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2019. PMID 30980953 · DOI
- Carruthers JD, et al. DaxibotulinumtoxinA for injection for the treatment of glabellar lines: SAKURA 1 and SAKURA 2. Plastic and Reconstructive Surgery. 2020. PMID 31609882 · DOI
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Fichas técnicas de las toxinas botulínicas autorizadas en España (indicaciones, dosis por zona, diluyente, conservación y caducidad tras reconstituir). CIMA. cima.aemps.es
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