| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Varón de 58 años, fototipo II, trabajo al aire libre: prevención de carcinoma epidermoide y melanoma | FPS 50+ con sello UVA en círculo, aplicado a diario sobre cara, cuello, orejas, antebrazos y dorso de manos a 2 mg/cm² (regla de los dos dedos por área), antes de salir y reaplicado cada 2 h de exposición | Ropa de manga larga con UPF 50+, sombrero de ala ancha de 7 cm y gafas: barrera pasiva que no depende del cumplimiento | Evitar el tramo de 11:00-17:00 en verano peninsular y revisión cutánea reglada |
| Melasma facial o hiperpigmentación postinflamatoria en mujer de fototipo III-V | Fotoprotector con color (óxidos de hierro + dióxido de titanio pigmentario) FPS 50+, diario, todo el año, también en días nublados y en interior junto a ventana | Sobre esa base, el despigmentante: hidroquinona 4 % nocturna 8-12 semanas o ácido azelaico 15-20 %/12 h como mantenimiento | Ácido tranexámico oral 250 mg/12 h, 8-12 semanas, si no hay contraindicación trombótica |
| Fototipo V-VI que abandona el fotoprotector porque «le deja la cara gris» | Filtro orgánico FPS 50+ en textura fluida, o fotoprotector con color en la tonalidad que corresponda a su piel: el que se aplica todos los días gana al que protege más en el laboratorio | Fotoprotector con color como sustituto del maquillaje, lo que convierte el gesto en rutina cosmética y no en tratamiento | ⛔ No insistir con óxido de zinc no nanométrico en crema blanca: el blanqueamiento es la primera causa de abandono en fototipos altos |
| Lupus eritematoso cutáneo subagudo o discoide y dermatomiositis con eritema fotodistribuido | FPS 50+ de amplio espectro con UVA-PF alto, aplicado 15-30 min antes de salir y reaplicado a mediodía; con color si hay hiperpigmentación o eritema residual | Hidroxicloroquina 200-400 mg/día (máximo 5 mg/kg/día de peso real) como tratamiento de fondo fotoprotector sistémico | Tacrolimus 0,1 % pomada/12 h en cara para el brote, y revisión de fármacos inductores (tiazidas, terbinafina, IBP) |
| Erupción polimorfa lumínica que reaparece cada primavera en escote y dorso de antebrazos | FPS 50+ con UVA-PF alto desde marzo: el desencadenante habitual es UVA, no UVB, y un producto con mucho FPS y poco UVA no la previene | Endurecimiento pre-estacional con UVB de banda estrecha, 3 sesiones/semana durante 4-6 semanas, en la unidad de fototerapia | Polypodium leucotomos oral 480 mg/día 2-4 semanas antes y durante la temporada: evidencia de baja calidad, como coadyuvante |
| Urticaria solar con habones en minutos tras la exposición | Antihistamínico H1 no sedante a dosis alta (por ejemplo bilastina 20 mg, hasta cuádruple dosis) + fotoprotección de amplio espectro que incluya luz visible | Omalizumab 300 mg/4 semanas en formas refractarias e incapacitantes | Inducción de tolerancia con exposición progresiva controlada en unidad de fotobiología |
| Dermatitis actínica crónica en varón mayor, eccema persistente en zonas fotoexpuestas | Fotoprotección extrema con producto con color (UVB + UVA + luz visible) y evitación estructurada: láminas en ventanas y coche, ropa, horario | Azatioprina 1-2,5 mg/kg/día o ciclosporina 3-5 mg/kg/día cuando la evitación no basta | ⛔ No dar por suficiente un FPS 50+ «invisible»: si no lleva pigmento, no cubre los 400-700 nm que activan esta entidad |
| Protoporfiria eritropoyética u otra porfiria cutánea con dolor urente en minutos | Afamelanotida 16 mg en implante subcutáneo cada 60 días, de uso hospitalario en centros acreditados (autorizada por la EMA en protoporfiria eritropoyética del adulto) | Fotoprotector opaco o con alta carga de óxidos de hierro y dióxido de titanio pigmentario, más ropa y guantes | ⛔ El FPS no mide nada por encima de 400 nm: un FPS 50 transparente es inútil en esta indicación |
| Paciente en tratamiento con doxiciclina, voriconazol, hidroclorotiazida o vemurafenib | Revisar primero la prescripción: sustituir la tiazida por otro antihipertensivo y reevaluar la duración del azol; después, FPS 50+ diario con UVA-PF alto | Doxiciclina en acné: mantener ciclos de 3 meses y advertir de la fototoxicidad aguda; en vemurafenib, fotoprotección obligada desde la primera dosis | Cribado cutáneo periódico si la exposición es prolongada, sobre todo con voriconazol mantenido más de 6 meses |
| Terapia fotodinámica realizada hoy en cara o cuero cabelludo | Evitación estricta de luz solar y de luz visible intensa durante 48 h tras la aplicación de metilaminolevulinato o ácido 5-aminolevulínico: sombrero de ala ancha y barrera física, no filtro químico | A partir de las 48 h, FPS 50+ con color sobre el área tratada durante 4-6 semanas | ⛔ No usar un fotoprotector convencional como sustituto de la evitación en las primeras 48 h: no protege del porfirinógeno residual |
| Trasplantado renal de 12 años de evolución con campo de cancerización en frente y calva | FPS 50+ a 2 mg/cm² diario sobre cara, cuello, antebrazos y manos: es la única pauta con eficacia demostrada de forma prospectiva en esta población | Nicotinamida 500 mg/12 h de forma continuada, con revisión de la indicación cada 12 meses | Comentar con nefrología el cambio a sirolimus y tratar el campo con 5-fluorouracilo, imiquimod o tirbanibulina |
| Lactante de 4 meses en la playa; hermano de 3 años en la piscina | ⛔ Por debajo de 6 meses no se recomienda el fotoprotector de rutina: sombra, capota, ropa de tejido tupido y evitación de las horas centrales | En superficies pequeñas e inevitables (cara, dorso de manos) del lactante, filtro inorgánico de óxido de zinc o dióxido de titanio | A partir de 6 meses, FPS 50+ preferentemente inorgánico, resistente al agua, con reaplicación tras cada baño y camiseta con UPF |
| Deportista al aire libre, sudoración intensa o baños prolongados | FPS 50+ «muy resistente al agua» (80 min según norma europea), reaplicado cada 2 h y siempre tras el baño, el secado con toalla o la sudoración profusa | Camiseta técnica con UPF 50+, gorra con visera y aplicación 15-30 min antes del ejercicio, con la piel seca | ⛔ No existe el «waterproof» ni la «pantalla total»: ambos términos están prohibidos en el etiquetado de la Unión Europea |
| Cicatriz quirúrgica de 3 semanas, láser ablativo o peeling medio recientes | Fotoprotección estricta con producto con color (óxidos de hierro) durante 3-6 meses: es lo que previene la hiperpigmentación postinflamatoria, sobre todo en fototipos III-V | Mientras haya costra, erosión o exudado: vaselina o emoliente oclusivo más apósito o ropa, nada de filtros | ⛔ No aplicar fotoprotector sobre piel denudada: irrita, sensibiliza y el paciente acaba dejándolo también cuando ya estaría indicado |
| Paciente con acné o rosácea que rechaza el fotoprotector por textura, brillo o sensación oclusiva | Cambiar de vehículo antes que de principio activo: fluido o gel-crema sin aceites, acabado mate, y valorar el formato con color que sustituya al maquillaje | En rosácea, fotoprotector con color de subtono verde que corrija el eritema, compatible con ivermectina o brimonidina | Si está con isotretinoína, insistir en fotoprotección diaria por la xerosis y la fragilidad cutánea asociadas |
| Paciente que quiere suspender el fotoprotector porque «le baja la vitamina D» | ⛔ No suspenderlo: el uso correcto de un FPS 50+ con UVA-PF alto no impide la síntesis cutánea de vitamina D, y el de UVA-PF alto la permite incluso mejor que el de UVA-PF bajo | Si hay déficit analítico confirmado, corregirlo por vía oral con colecalciferol: es más seguro, más barato y más predecible que exponerse | Revisar el resto de determinantes reales del déficit: edad, obesidad, malabsorción, institucionalización y tono cutáneo oscuro en latitudes altas |
Ficha rápida
| Opción | Indicación preferente | Pauta | Eficacia orientativa | Precauciones |
|---|---|---|---|---|
| Filtros orgánicos de nueva generación (bemotrizinol, bisoctrizol, drometrizol trisiloxano, dietilamino hidroxibenzoil hexil benzoato) | Uso diario en cualquier fototipo; imprescindibles cuando el blanqueamiento es el motivo de abandono | 2 mg/cm², 15-30 min antes de la exposición, reaplicación cada 2 h y tras baño o sudoración | Alcanzan FPS 50+ con UVA-PF alto y cosmética aceptable; son la base del fotoprotector europeo moderno | Disponibles en la UE y no en EE. UU.: los productos comprados fuera no equivalen. Se absorben por vía sistémica en cantidad medible, sin efecto adverso demostrado |
| Filtros inorgánicos (óxido de zinc, dióxido de titanio) | Lactantes y niños pequeños, piel muy reactiva, dermatitis atópica, alergia de contacto a filtros orgánicos | Igual pauta; conviene capa visible y homogénea, no «estirada» hasta desaparecer | Buena cobertura UVB y UVA; en formato nanométrico pierden casi toda la protección frente a luz visible | Blanqueamiento en fototipos altos; si se elige la versión invisible, se pierde justo lo que interesa en melasma y porfirias |
| Fotoprotector con color (óxidos de hierro + dióxido de titanio pigmentario) | Melasma, hiperpigmentación postinflamatoria, fototipos IV-VI, lupus, dermatitis actínica crónica, porfirias, postprocedimiento | Diario y durante todo el año, en el tono que corresponda a la piel del paciente | Único formato que atenúa de verdad la luz visible; añadido al despigmentante, mejora el resultado frente al filtro UV solo | Si no se ve sobre la piel, no protege de la luz visible. Exige una gama de tonos suficiente o el cumplimiento cae |
| Barrera física: ropa con UPF 50+, sombrero de ala ancha, gafas, sombra | Todos los escenarios, y especialmente aquellos en los que el cumplimiento con la crema es malo | Permanente durante la exposición; el tejido tupido y seco protege más que el fino y mojado | Protección constante e independiente de la cantidad aplicada y de la reaplicación | No cubre cara, cuello ni dorso de manos, que son precisamente las localizaciones de más riesgo oncológico |
| Nicotinamida oral | Campo de cancerización, antecedente de dos o más carcinomas cutáneos no melanoma, trasplantado de órgano sólido | 500 mg/12 h por vía oral, de forma continuada | Reducción cercana a una cuarta parte de los cánceres cutáneos no melanoma a 12 meses en población de alto riesgo | El efecto desaparece al suspender. No confundir con niacina: no produce rubefacción ni alteración lipídica |
| Polypodium leucotomos oral | Erupción polimorfa lumínica y coadyuvancia en campo de cancerización, siempre sumado al fotoprotector tópico | 240-480 mg/día, iniciado 2-4 semanas antes de la temporada de riesgo | Señal favorable en estudios abiertos y sin control adecuado; no hay ensayo doble ciego con criterios clínicos duros | Es un complemento alimenticio, no un medicamento: no sustituye al fotoprotector ni justifica prolongar la exposición |
| Betacaroteno oral | ⛔ Ninguna en fotoprotección general | — | Sin efecto sobre carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide ni fotoenvejecimiento en el ensayo aleatorizado de Nambour | No es un fotoprotector ni justifica prolongar la exposición. La suplementación a dosis altas y mantenida no está indicada con esta finalidad |
| Afamelanotida subcutánea | Protoporfiria eritropoyética del adulto | Implante de 16 mg por vía subcutánea cada 60 días, durante la temporada de mayor irradiancia | Aumenta de forma significativa las horas de exposición solar sin dolor y reduce el número de reacciones fototóxicas | Uso hospitalario en centros acreditados; produce hiperpigmentación generalizada y obliga a vigilancia de lesiones melanocíticas |
| Hidroxicloroquina oral | Lupus eritematoso cutáneo, dermatomiositis, erupción polimorfa lumínica grave y refractaria | 200-400 mg/día, sin superar 5 mg/kg/día de peso real | Fotoprotección «sistémica» indirecta al controlar la enfermedad fotosensible de base | Cribado oftalmológico basal y anual a partir del quinto año; no sustituye en ningún caso al fotoprotector tópico |
Evidencia que sostiene la tabla
El ensayo de Nambour sigue siendo la única prueba aleatorizada de que el fotoprotector previene cáncer, y no previene todo por igual
En Nambour (Queensland) se aleatorizaron 1.621 adultos a fotoprotector FPS 15+ diario o discrecional sobre cabeza, cuello, antebrazos y manos. A los 4,5 años, Green describió en Lancet (1999) menos carcinomas epidermoides (razón de tasas 0,61; IC 95 % 0,46-0,81) y ningún efecto sobre el basocelular. Diez años después del cierre, el seguimiento en Journal of Clinical Oncology (2011) halló 11 melanomas con uso diario frente a 22 con uso discrecional (HR 0,50; IC 95 % 0,24-1,02), y una señal más nítida en melanoma invasivo (HR 0,27; IC 95 % 0,08-0,97). La misma cohorte, analizada por Hughes en Annals of Internal Medicine (2013), mostró un 24 % menos de fotoenvejecimiento (odds ratio 0,76; IC 95 % 0,59-0,98).
La cantidad aplicada y el sello UVA deciden el resultado mucho antes que la marca
El FPS se mide en laboratorio a 2 mg/cm². Petersen observó en Photochemical & Photobiological Sciences (2013) a veinte veraneantes en Hurghada: el espesor medio real fue de 0,79 mg/cm², de modo que un FPS 15 se comportó como un FPS 3 aproximado, y los fallos se concentraron en una primera aplicación demasiado tardía. De ahí las reglas prácticas: dos dedos para cara y cuello, una cucharadita por área corporal y una reaplicación dentro de la primera hora. En cobertura UVA, la normativa europea exige un UVA-PF de al menos un tercio del FPS declarado y lo certifica con el sello «UVA» en un círculo: ese sello, y no la cifra del envase, garantiza el amplio espectro.
La luz visible pigmenta a los fototipos altos y sólo el pigmento del propio producto la frena
Mahmoud demostró en Journal of Investigative Dermatology (2010) que la luz visible (400-700 nm) induce en fototipos IV-VI una pigmentación más intensa y más persistente que la del UVA largo, mientras que en fototipo II no produce pigmentación apreciable. La consecuencia terapéutica la aportó Castanedo-Cazares en Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine (2014): 68 pacientes con melasma tratados con hidroquinona 4 % y aleatorizados a fotoprotector con óxido de hierro frente a fotoprotector solo UV; a las 8 semanas el grupo con pigmento mejoró un 15 % más en MASI y un 28 % más en colorimetría. Traducido a consulta: en melasma, en hiperpigmentación postinflamatoria y en fototipos altos, el fotoprotector tiene que verse sobre la piel.
En fotodermatosis, lupus e inmunodepresión el fotoprotector deja de ser cosmética y pasa a ser tratamiento
Kuhn publicó en Journal of the American Academy of Dermatology (2011) un estudio intraindividual doble ciego en 25 pacientes con lupus cutáneo fotosensible: el fotoprotector de amplio espectro impidió toda inducción de lesiones en las áreas tratadas, frente a 16 pacientes con lesiones en la zona sin tratar (p < 0,001). Ulrich siguió en British Journal of Dermatology (2009) a 120 trasplantados durante 24 meses: ningún carcinoma epidermoide invasivo con fotoprotector frente a 8 en el control (p < 0,01), y 89 frente a 273 queratosis actínicas. En protoporfiria eritropoyética, Langendonk documentó en New England Journal of Medicine (2015) más horas de sol sin dolor con afamelanotida (mediana de 69,4 frente a 40,8 horas en el ensayo estadounidense).
La fotoprotección oral complementa, nunca sustituye, y no toda tiene el mismo respaldo
El único ensayo fase 3 positivo es ONTRAC: Chen aleatorizó en New England Journal of Medicine (2015) a 386 pacientes con al menos dos cánceres cutáneos no melanoma previos a nicotinamida 500 mg/12 h o placebo durante 12 meses, con un 23 % menos de cánceres cutáneos no melanoma (IC 95 % 4-38), un 30 % menos de carcinomas epidermoides (IC 95 % 0-51) y sin beneficio residual tras suspender. El betacaroteno, en cambio, fracasó en Nambour tanto en cáncer cutáneo como en fotoenvejecimiento. El Polypodium leucotomos se apoya en trabajos abiertos: Tanew describió en 2012 que en 35 pacientes con erupción polimorfa lumínica el extracto aumentó las irradiaciones necesarias para provocar el brote, pero sin grupo control.
⛔ Subir el número del envase para compensar que se aplica poco: pasar de FPS 30 a FPS 100 no corrige aplicar la mitad de producto, empezar tarde y no reaplicar. Antes de cambiar de fotoprotector por «ineficaz», conviene preguntar cuánto se pone, cuándo se pone la primera capa y si se reaplica; en la mayoría de los casos el problema está ahí y no en la formulación.
⛔ Tratar un melasma con un fotoprotector «invisible»: un FPS 50+ transparente, orgánico o mineral nanométrico, deja pasar prácticamente toda la luz visible, que es la que mantiene la pigmentación en fototipos altos. Si el producto no aporta color, el despigmentante trabaja contra un estímulo que sigue activo, y es una causa habitual de melasma «resistente» a hidroquinona.
⛔ Suspender el fotoprotector por miedo al déficit de vitamina D: en un ensayo realizado durante una semana de vacaciones en Tenerife con índice ultravioleta muy alto, los sujetos que usaron correctamente un FPS 15 evitaron la quemadura y aun así aumentaron de forma significativa su 25-hidroxivitamina D; además, la fórmula con UVA-PF alto permitió más síntesis que la de UVA-PF bajo, porque transmite proporcionalmente más UVB. El déficit se corrige suplementando, no dejando de protegerse.
⛔ Dar por equivalente cualquier fotoprotector comprado fuera de la Unión Europea: el etiquetado europeo exige categoría de protección, sello UVA con ratio UVA-PF ≥ 1/3 del FPS, y prohíbe expresiones como «pantalla total», «protección total» o «waterproof». Además, filtros de amplio espectro habituales en España —bemotrizinol, bisoctrizol, drometrizol trisiloxano, dietilamino hidroxibenzoil hexil benzoato— no están aprobados en Estados Unidos, de modo que un producto estadounidense con el mismo FPS puede ofrecer bastante menos cobertura UVA.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Cualquier indicación médica de fotoprotección → el mínimo por defecto es FPS 50+ con sello UVA europeo; la cifra de FPS sin ese sello no informa de la cobertura UVA.
- Melasma, hiperpigmentación postinflamatoria, fototipo IV-VI, lupus, dermatitis actínica crónica, porfiria o postprocedimiento → el fotoprotector tiene que llevar color: si no se ve sobre la piel, no protege de la luz visible.
- Fotoprotector que «no funciona» → antes de cambiar de producto, revisar cantidad (dos dedos para cara y cuello), hora de la primera aplicación y reaplicación; el fallo casi siempre está en el gesto, no en la fórmula.
- Campo de cancerización, trasplantado o dos o más carcinomas cutáneos previos → añadir nicotinamida 500 mg/12 h al fotoprotector diario y tratar el campo; ninguna de las dos cosas sustituye a la otra.
- Fármaco fotosensibilizante en la hoja de tratamiento → primero se revisa la prescripción y después se refuerza la fotoprotección; cambiar la tiazida rinde más que cualquier crema.
Fuentes
- Green A, Williams G, Neale R, et al. Daily sunscreen application and betacarotene supplementation in prevention of basal-cell and squamous-cell carcinomas of the skin: a randomised controlled trial. Lancet. 1999;354(9180):723-9. PMID 10475183 · DOI
- Green AC, Williams GM, Logan V, Strutton GM. Reduced melanoma after regular sunscreen use: randomized trial follow-up. J Clin Oncol. 2011;29(3):257-63. PMID 21135266 · DOI
- Hughes MC, Williams GM, Baker P, Green AC. Sunscreen and prevention of skin aging: a randomized trial. Ann Intern Med. 2013;158(11):781-90. PMID 23732711 · DOI
- Petersen B, Datta P, Philipsen PA, Wulf HC. Sunscreen use and failures – on site observations on a sun-holiday. Photochem Photobiol Sci. 2013;12(1):190-6. PMID 23023728 · DOI
- Young AR, Narbutt J, Harrison GI, et al. Optimal sunscreen use, during a sun holiday with a very high ultraviolet index, allows vitamin D synthesis without sunburn. Br J Dermatol. 2019;181(5):1052-62. PMID 31069787 · DOI
- Mahmoud BH, Ruvolo E, Hexsel CL, et al. Impact of long-wavelength UVA and visible light on melanocompetent skin. J Invest Dermatol. 2010;130(8):2092-7. PMID 20410914 · DOI
- Castanedo-Cazares JP, Hernandez-Blanco D, Carlos-Ortega B, et al. Near-visible light and UV photoprotection in the treatment of melasma: a double-blind randomized trial. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2014;30(1):35-42. PMID 24313385 · DOI
- Kuhn A, Gensch K, Haust M, et al. Photoprotective effects of a broad-spectrum sunscreen in ultraviolet-induced cutaneous lupus erythematosus: a randomized, vehicle-controlled, double-blind study. J Am Acad Dermatol. 2011;64(1):37-48. PMID 21167404 · DOI
- Ulrich C, Jürgensen JS, Degen A, et al. Prevention of non-melanoma skin cancer in organ transplant patients by regular use of a sunscreen: a 24 months, prospective, case-control study. Br J Dermatol. 2009;161(Suppl 3):78-84. PMID 19775361 · DOI
- Chen AC, Martin AJ, Choy B, et al. A phase 3 randomized trial of nicotinamide for skin-cancer chemoprevention. N Engl J Med. 2015;373(17):1618-26. PMID 26488693 · DOI
- Langendonk JG, Balwani M, Anderson KE, et al. Afamelanotide for erythropoietic protoporphyria. N Engl J Med. 2015;373(1):48-59. PMID 26132941 · DOI
- Tanew A, Radakovic S, Gonzalez S, et al. Oral administration of a hydrophilic extract of Polypodium leucotomos for the prevention of polymorphic light eruption. J Am Acad Dermatol. 2012;66(1):58-62. PMID 21696853 · DOI