Inestabilidad del ADN y poiquilodermias hereditarias: fotoprotección, genotipo, vigilancia oncológica y fármacos que hay que evitar
Sobre la sección «Syndromes associated with DNA instability: Xeroderma pigmentosum; Trichothiodystrophy; Cockayne’s syndrome; Bloom’s syndrome; Werner’s syndrome. Poikilodermatous syndromes: Dyskeratosis congenita; Rothmund–Thomson syndrome; Kindler’s syndrome; Acrokeratotic poikiloderma of Weary» del capítulo 15, «Genetics and Genodermatoses» (A.D. Irvine y J.E. Mellerio) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
Esta sección del capítulo 15 reúne dos familias de genodermatosis que comparten una consecuencia práctica: la piel envejece y degenera antes de tiempo porque el ADN no se repara o los telómeros no se mantienen. En el primer bloque están la xerodermia pigmentosa, la tricotiodistrofia, el síndrome de Cockayne y los síndromes de Bloom y Werner; en el segundo, la disqueratosis congénita, el síndrome de Rothmund-Thomson, el síndrome de Kindler y la poiquilodermia acroqueratósica de Weary. El texto de 2010 se apoyaba en los grupos de complementación y en ensayos celulares para el diagnóstico. A octubre de 2026 el diagnóstico es genético con paneles o exoma, el genotipo predice el riesgo de cáncer y de neurodegeneración, la xerodermia pigmentosa tiene seguimiento multidisciplinar con quimioprevención fuera de ficha e inmunoterapia para el carcinoma avanzado, la disqueratosis congénita se ha integrado en los trastornos de la biología telomérica, el síndrome de Kindler es un tipo de epidermólisis ampollosa y han aparecido poiquilodermias nuevas, como las debidas a USB1 y FAM111B, que entran en el diagnóstico diferencial.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 34 min de lectura.
En 20 segundos
- La fotosensibilidad que empieza en la infancia con quemaduras desproporcionadas o efélides precoces en la cara obliga a pensar en xerodermia pigmentosa. Hoy se confirma con un panel de genes de reparación, y el grupo genético decide el pronóstico: los grupos que se queman mucho se diagnostican antes, mientras que los grupos C, E y variante se queman con normalidad, se reconocen tarde y acumulan más carcinomas.
- No todas las genodermatosis por reparación defectuosa predisponen al cáncer de piel. Cockayne y tricotiodistrofia son fotosensibles, pero no aumentan el carcinoma cutáneo. Bloom concentra leucemias y tumores internos, Werner sarcomas, melanoma acral y tiroides, y Rothmund-Thomson con RECQL4 osteosarcoma. Saber cuál es cuál orienta la vigilancia y evita radiación ionizante innecesaria.
- La tríada de distrofia ungueal, pigmentación reticulada y leucoplasia oral es la puerta de entrada a un trastorno telomérico cuyo pronóstico depende del fallo medular, la fibrosis pulmonar y el carcinoma escamoso de cabeza y cuello. Se confirma con longitud telomérica en linfocitos y panel genético, y conviene detectarlo antes de cualquier trasplante, quimioterapia o donación entre hermanos.
Claves de la lectura
La xerodermia pigmentosa es un defecto de reparación con ocho grupos genéticos que no se comportan igual
Siete grupos, de XPA a XPG, afectan a la reparación por escisión de nucleótidos de los dímeros de pirimidina, y el octavo, la variante, a la polimerasa eta (POLH), que replica a través del daño. La herencia es recesiva y los padres portadores están sanos. El seguimiento británico de 89 pacientes demostró una heterogeneidad que el libro no podía prever: los grupos A, B, D, F y G presentan quemaduras intensas y prolongadas con mínima exposición, mientras que C, E y la variante se queman con normalidad, se diagnostican más tarde, cumplen peor la fotoprotección y concentran más cáncer cutáneo. El grupo C, el más frecuente en Europa y el Magreb, es además especialmente vulnerable a la superficie ocular; F y G parecen tener menos tumores cutáneos. La primera pregunta ante un paciente ya no es si tiene xerodermia, sino qué gen y qué variante tiene, porque de ello dependen la vigilancia neurológica, ocular y oncológica.
El riesgo de cáncer cutáneo es extraordinario y empieza en la primera década
La cohorte del NIH seguida durante casi cuatro décadas cuantificó lo que el libro describía cualitativamente: antes de los 20 años, el carcinoma no melanoma es unas 10.000 veces más frecuente y el melanoma unas 2.000 veces más frecuente que en la población general. La mediana de edad del primer carcinoma basocelular o escamoso fue de 9 años y la del primer melanoma de 22, una inversión respecto a la población general que sugiere mecanismos distintos. Casi todos los carcinomas aparecen en cara, cabeza y cuello, incluida la punta de la lengua y el labio, y también hay carcinomas y melanomas conjuntivales y palpebrales. Las causas principales de muerte fueron el cáncer cutáneo, la neurodegeneración y los tumores internos, con una mediana de edad de fallecimiento de 29 años si había neurodegeneración y de 37 si no la había. La fotoprotección estricta desde el diagnóstico cambia esta historia natural.
La fotoprotección en xerodermia pigmentosa es una intervención de ingeniería, no una recomendación de crema
El libro proponía no salir durante el día, ropa en dos capas, sombrero y filtro total. Hoy el plan se organiza como un programa: medición del índice UV ambiental, viseras faciales con filtro UV para salir al exterior, gafas envolventes, guantes y ropa con factor de protección certificado, láminas que bloquean UVA en las ventanas de casa, colegio y coche, y sustitución de fluorescentes y lámparas halógenas por diodos LED, que apenas emiten ultravioleta. El filtro de amplio espectro y alto factor se aplica en toda la piel que pueda quedar expuesta, y la vitamina D se mide y suplementa sistemáticamente, porque la deficiencia es casi universal. El colegio y la familia necesitan instrucciones escritas. Esta disciplina es la diferencia entre un niño que llega a adulto sin tumores y otro que necesita cirugía facial repetida antes de la adolescencia.
La neurodegeneración de la xerodermia pigmentosa depende del gen y se anuncia por la audición
Alrededor de una cuarta parte de los pacientes desarrolla una degeneración neurológica progresiva, sobre todo en los grupos A y D y en algunos B, F y G; casi nunca en C, E o la variante. Cursa con hipoacusia neurosensorial, arreflexia, neuropatía periférica, ataxia, deterioro cognitivo y, en la forma más grave descrita como síndrome de De Sanctis-Cacchione, microcefalia, talla baja e hipogonadismo. La gravedad neurológica no se correlaciona con la cutánea, porque la neurona sufre daño oxidativo endógeno que la fotoprotección no evita. La audiometría anual es el marcador más precoz y útil, y el genotipo permite anticipar el curso: ciertas variantes de corte y empalme de XPA dan formas leves sin afectación neurológica temprana. Los audífonos, la fisioterapia y el apoyo escolar mejoran la calidad de vida, aunque ningún tratamiento detiene la progresión.
Cockayne y tricotiodistrofia son fotosensibles pero no son una xerodermia con otro nombre
En el síndrome de Cockayne falla la reparación acoplada a la transcripción, no la global, de modo que hay fotosensibilidad y aspecto envejecido sin exceso de cáncer cutáneo. Su marca es neurológica y somática: retraso grave del crecimiento, microcefalia, lipoatrofia facial con ojos hundidos, cataratas, retinopatía pigmentaria, hipoacusia y leucodistrofia con calcificaciones. Dos tercios o más de los casos se deben a ERCC6 (CS-B) y el resto a ERCC8 (CS-A). La tricotiodistrofia fotosensible comparte genes con la xerodermia, como ERCC2, ERCC3 y GTF2H5, pero se reconoce por un pelo frágil y pobre en azufre con bandas en cola de tigre a la luz polarizada, ictiosis, talla baja e infecciones. En ambos casos, además, hay solapamientos con la xerodermia (XP/CS, XP/TTD) que solo el estudio genético aclara.
En el síndrome de Cockayne el metronidazol está contraindicado
El estudio de historia natural británico identificó ocho casos de insuficiencia hepática aguda tras metronidazol, el 8 % de su cohorte, tres de ellos mortales entre 6 y 11 días después de la primera dosis, y ningún paciente con Cockayne que lo hubiera recibido sin un efecto adverso grave. Los autores consideran el diagnóstico una contraindicación absoluta, y después se han publicado casos similares en xerodermia pigmentosa y en el solapamiento con tricotiodistrofia. Es una advertencia que el libro no recogía y que afecta al dermatólogo, que puede prescribir metronidazol tópico u oral para rosácea, infecciones o erradicación de Helicobacter pylori. En un niño con talla baja, fotosensibilidad y rasgos progeroides conviene confirmar el diagnóstico antes de usarlo y registrar la alerta en la historia clínica compartida, incluida la de urgencias.
Bloom y Werner son síndromes de helicasas RecQ con perfiles de cáncer muy distintos
El síndrome de Bloom, por BLM, combina retraso del crecimiento proporcionado desde la vida fetal, eritema telangiectásico malar fotosensible, manchas café con leche e hipopigmentadas, inmunodeficiencia leve, diabetes de inicio precoz y un riesgo de cáncer que el registro internacional sitúa en el 83 % a los 40 años, con leucemias, linfomas y tumores sólidos colorrectales, mamarios y orofaríngeos, y una mediana de supervivencia de 36 años. El síndrome de Werner, por WRN, se manifiesta tras la pubertad con ausencia del estirón, canas y alopecia, piel esclerodermiforme, úlceras maleolares, cataratas, diabetes, osteoporosis y aterosclerosis precoz, y concentra cáncer de tiroides, melanoma acral y mucoso, meningioma, sarcomas de partes blandas, mielodisplasia y tumores óseos. En ambos conviene reducir la radiación ionizante y ajustar la quimioterapia.
La disqueratosis congénita es el ejemplo dermatológico de un trastorno de la biología telomérica
El libro describía tres modos de herencia y los genes DKC1, TERC, TERT, TINF2, NOP10 y NHP2. Hoy se conocen más de quince genes del mantenimiento telomérico y se reconoce un espectro que va desde formas infantiles graves, como Hoyeraal-Hreidarsson y Revesz, hasta adultos con una sola manifestación, como aplasia medular, fibrosis pulmonar o cirrosis criptogénica, sin signos cutáneos. La tríada clásica aparece en la infancia y la uña suele ser lo primero. El diagnóstico se apoya en la longitud telomérica en subpoblaciones linfocitarias por citometría con hibridación fluorescente, por debajo del percentil 1, y en el panel genético. La anticipación, por acortamiento telomérico en generaciones sucesivas, explica que el hijo enferme antes y más que el progenitor.
Rothmund-Thomson, Kindler y las poiquilodermias nuevas se distinguen por la edad, la topografía y el gen
La poiquilodermia de Rothmund-Thomson empieza entre los 3 y 6 meses con eritema y edema en las mejillas que se extiende a las extremidades y las nalgas, respetando relativamente el tronco, y se acompaña de pelo escaso, cataratas en una minoría y defectos radiales. Las variantes de RECQL4 definen el tipo 2, con riesgo de osteosarcoma de hasta un tercio, y ANAPC1 el tipo 1, con cataratas juveniles. La poiquilodermia con neutropenia por USB1 empieza en las extremidades y tiene paquioniquia y neutropenia crónica; la poiquilodermia fibrosante hereditaria por FAM111B se acompaña de contracturas tendinosas, miopatía y fibrosis pulmonar. El síndrome de Kindler, por FERMT1, comienza con ampollas acrales neonatales y hoy se clasifica como uno de los cuatro tipos principales de epidermólisis ampollosa.
El tratamiento ha pasado de la cirugía repetida a la prevención y a terapias sistémicas dirigidas por el riesgo
El libro ofrecía excisión precoz, 5-fluorouracilo tópico, peelings, isotretinoína preventiva y la loción experimental de endonucleasa T4, que nunca llegó a comercializarse. A octubre de 2026 el plan combina fotoprotección integral, revisiones cada 3 a 6 meses con dermatoscopia y fotografía, tratamiento de campo con 5-fluorouracilo o imiquimod, quimioprevención con retinoides orales fuera de ficha en pacientes con muchos tumores y nicotinamida como complemento con evidencia limitada en xerodermia. Para el carcinoma escamoso irresecable o metastásico, el cemiplimab y otros anti-PD-1 han dado respuestas completas en xerodermia, coherentes con su enorme carga mutacional. En los trastornos teloméricos, el danazol fuera de ficha y el trasplante de progenitores con acondicionamiento de intensidad reducida son las herramientas principales, y en la progeria clásica el lonafarnib está autorizado en la UE desde 2022.
Reparación del ADN, telómeros y poiquilodermias, entidad a entidad
Todas las entidades de la sección, con los grupos genéticos de xerodermia, los diagnósticos diferenciales que hoy se estudian y las herramientas terapéuticas comunes.
Xerodermia pigmentosa por grupo genético
Xerodermia pigmentosa grupo A y síndrome de De Sanctis-Cacchione
XPA · 9q22 · recesiva- Clínica
- Quemadura intensa y prolongada tras exposiciones mínimas desde la lactancia, efélides faciales y xerosis precoces; es el grupo más frecuente en Japón por una variante fundadora. La neurodegeneración aparece antes de los 7 años, y la forma extrema, De Sanctis-Cacchione, añade microcefalia, talla baja, hipogonadismo y coreoatetosis.
- Diagnóstico
- Panel de genes de reparación o exoma; las variantes de corte y empalme leves predicen un fenotipo cutáneo sin neurodegeneración temprana. La resonancia muestra atrofia cerebral y cerebelosa progresiva sin daño primario de la sustancia blanca.
- Manejo
- Fotoprotección estricta, revisiones dermatológicas trimestrales, audiometría anual desde el diagnóstico, valoración neurológica y neuropsicológica periódica, fisioterapia y apoyo escolar. Consejo genético a la familia y diagnóstico prenatal o preimplantacional si hay variante conocida.
Xerodermia pigmentosa grupo C
XPC · 3p25 · recesiva- Clínica
- El grupo más frecuente en Europa, Estados Unidos y el Magreb, donde hay una deleción fundadora. La quemadura es normal y las primeras señales son efélides intensas en la cara y el dorso de las manos, xerosis y lentigos. No hay neurodegeneración, pero sí un daño ocular superficial especialmente intenso.
- Diagnóstico
- Estudio de XPC dentro del panel. Al no quemarse, el diagnóstico suele retrasarse varios años y el primer carcinoma puede ser el signo que lo motiva, de modo que conviene sospecharlo ante efélides faciales marcadas antes de los 2 años.
- Manejo
- Fotoprotección integral, revisión cada 3 meses con dermatoscopia y mapa fotográfico, oftalmología al menos anual con lubricación y gafas envolventes, y extirpación precoz de cada lesión sospechosa; la quimioprevención con retinoides se plantea cuando los tumores se suceden.
Xerodermia pigmentosa grupo D y solapamientos XP/TTD y XP/CS
ERCC2 · 19q13 · recesiva- Clínica
- Grupo frecuente con quemadura exagerada, efélides y tumores; la neurodegeneración suele empezar después de los 7 años. El mismo gen causa la mayoría de las tricotiodistrofias fotosensibles y algunos solapamientos con Cockayne, según la posición y el tipo de variante.
- Diagnóstico
- Secuenciación de ERCC2 e interpretación cuidadosa de la variante, ya que el fenotipo depende del dominio afectado. En sospecha de solapamiento con tricotiodistrofia, estudio del pelo con luz polarizada.
- Manejo
- Igual que en el grupo A, con vigilancia neurológica y audiométrica estrecha. Evitar metronidazol en los fenotipos solapados con Cockayne o tricotiodistrofia por los casos publicados de hepatitis grave.
Xerodermia pigmentosa grupos B y G y complejo XP/CS
ERCC3, ERCC5 · raros- Clínica
- Muy raros. Las variantes graves combinan fotosensibilidad con rasgos de Cockayne: retraso del crecimiento, lipoatrofia, cataratas y leucodistrofia. Las formas leves de ERCC5 pueden manifestarse solo como fotosensibilidad con pocas neoplasias, y algunas variantes de ERCC3 causan tricotiodistrofia.
- Diagnóstico
- Panel o exoma con estudio de segregación en los padres. En el complejo XP/CS falla tanto la reparación global como la acoplada a la transcripción, lo que explica la suma de cáncer cutáneo y neurodegeneración.
- Manejo
- Fotoprotección y vigilancia oncológica cutánea, junto con el soporte nutricional, neurológico, oftalmológico y auditivo del síndrome de Cockayne. Contraindicación del metronidazol registrada en la historia.
Xerodermia pigmentosa grupos E y F
DDB2, ERCC4 · leves- Clínica
- El grupo E apenas se quema y se diagnostica tarde, a menudo en la edad adulta por lentigos y carcinomas múltiples, por lo que acumula tanto cáncer como el grupo C. El grupo F, más frecuente en Japón, se quema mucho pero tiene relativamente pocos tumores; algunos pacientes desarrollan neurodegeneración tardía.
- Diagnóstico
- Paneles que incluyan DDB2 y ERCC4, a menudo ausentes de los paneles de cáncer hereditario. Un adulto joven con decenas de carcinomas basocelulares faciales y lentigos solares precoces merece este estudio.
- Manejo
- Fotoprotección adaptada a una vida adulta laboral, revisión cada 3 a 6 meses, cirugía de Mohs para los tumores faciales y valoración neurológica en el grupo F. Consejo genético a hermanos, que pueden estar afectados con formas igualmente silentes.
Xerodermia pigmentosa variante
POLH · 6p21 · polimerasa eta- Clínica
- Alrededor de una quinta parte de los casos en series europeas. La reparación por escisión es normal y falla la síntesis translesión; la quemadura es normal, el inicio de los lentigos más tardío y los carcinomas y melanomas pueden aparecer en la tercera o cuarta década.
- Diagnóstico
- El ensayo clásico de síntesis no programada de ADN es normal y requería un estudio de reparación posreplicativa con cafeína. Hoy la secuenciación de POLH resuelve la mayoría de los casos y evita falsos negativos.
- Manejo
- Fotoprotección estricta pese a la aparente benignidad, revisiones semestrales o más frecuentes según la carga tumoral, quimioprevención en pacientes con tumores múltiples y estudio de hermanos. No hay neurodegeneración en la gran mayoría.
Afectación ocular, labial y lingual de la xerodermia pigmentosa
Superficie ocular · labio · punta de la lengua- Clínica
- Fotofobia y conjuntivitis son síntomas precoces; después aparecen pinguéculas y pterigión, queratitis, opacidad corneal, ectropión por cicatrices palpebrales y carcinomas escamosos o melanomas de conjuntiva, párpado y córnea. El carcinoma escamoso de la punta de la lengua y del labio es característico.
- Diagnóstico
- Exploración con lámpara de hendidura al menos anual y biopsia de lesiones conjuntivales sospechosas. En consulta conviene mirar siempre la punta de la lengua, el bermellón y los párpados.
- Manejo
- Lágrimas artificiales, gafas con protección lateral y filtro UV, cirugía oftalmológica precoz y, en casos graves, queratoplastia. Las lesiones labiales y linguales se extirpan pronto; la mitomicina o el interferón tópico conjuntival quedan en manos del oftalmólogo.
Otros defectos de la reparación por escisión
Tricotiodistrofia fotosensible
ERCC2, ERCC3, GTF2H5- Clínica
- Pelo corto, frágil y escaso pobre en azufre, ictiosis a menudo con bebé colodión al nacer, uñas distróficas, talla baja, microcefalia, discapacidad intelectual, infecciones recurrentes y cataratas. La fotosensibilidad aparece en la mitad de los casos, sin exceso de cáncer cutáneo. Los embarazos de fetos afectados tienen más preeclampsia y parto prematuro.
- Diagnóstico
- Microscopía con luz polarizada que muestra bandas claras y oscuras alternas en cola de tigre, tricosquisis y tricorrexis en el microscopio óptico, contenido de cisteína reducido y estudio genético.
- Manejo
- Fotoprotección en las formas fotosensibles, emolientes y queratolíticos suaves para la ictiosis, vigilancia de infecciones con estudio de inmunoglobulinas, apoyo del desarrollo y consejo genético con información sobre las complicaciones obstétricas.
Tricotiodistrofia no fotosensible
MPLKIP, RNF113A, GTF2E2, aminoacil-ARNt sintetasas- Clínica
- Mismo pelo pobre en azufre con ictiosis, talla baja y discapacidad variable, pero sin defecto de reparación ni fotosensibilidad. RNF113A causa una forma ligada al X; las variantes de varias aminoacil-ARNt sintetasas se han añadido después de 2010.
- Diagnóstico
- Tricoscopia y luz polarizada como en la forma fotosensible; el exoma es más eficiente que los paneles por la heterogeneidad genética, que el libro reducía a un único gen.
- Manejo
- Cuidado de la ictiosis, del pelo y del desarrollo, y vigilancia de infecciones; no necesita la fotoprotección extrema de la xerodermia, lo que reduce la carga familiar una vez aclarado el gen.
Síndrome de Cockayne
ERCC6 (CS-B), ERCC8 (CS-A)- Clínica
- Niño normal al nacer que en el primer o segundo año presenta fotosensibilidad facial en mariposa, detención del crecimiento, microcefalia, pérdida de grasa facial con ojos hundidos y orejas prominentes, manos y pies grandes y fríos, contracturas, caries, cataratas, retinopatía pigmentaria e hipoacusia. No aumenta el cáncer cutáneo.
- Diagnóstico
- Estudio de ERCC6 y ERCC8; la resonancia muestra leucodistrofia hipomielinizante y calcificaciones de los ganglios basales, y la conducción nerviosa está enlentecida. El ensayo de recuperación de la síntesis de ARN tras irradiación queda para casos dudosos.
- Manejo
- Fotoprotección, soporte nutricional con gastrostomía si hace falta, fisioterapia, gafas, audífonos, cuidado dental y control de la hipertensión y la función renal. Contraindicación absoluta del metronidazol y cautela con otros fármacos hepatotóxicos.
- Pronóstico
- La forma clásica fallece hacia la segunda década; la congénita grave lo hace en la primera infancia y las formas tardías leves pueden llegar a la edad adulta.
Espectro COFS y síndrome de sensibilidad UV
ERCC6, ERCC8, UVSSA- Clínica
- En un extremo, el síndrome cerebro-óculo-facio-esquelético es un Cockayne prenatal con microcefalia, cataratas congénitas, artrogriposis y muerte precoz. En el otro, el síndrome de sensibilidad UV presenta solo fotosensibilidad aguda y efélides, sin cáncer ni afectación neurológica.
- Diagnóstico
- Genético; en la sensibilidad UV, la reparación acoplada a la transcripción falla de forma aislada y la clínica puede confundirse con una protoporfiria o una fotodermatosis idiopática, por lo que las porfirinas normales orientan.
- Manejo
- Paliativo y multidisciplinar en el espectro grave. En la sensibilidad UV basta con una fotoprotección razonable, porque no hay riesgo oncológico demostrado, y el diagnóstico evita estudios repetidos de fotosensibilidad.
Helicasas RecQ y síndromes progeroides
Síndrome de Bloom
BLM · 15q26 · recesiva- Clínica
- Retraso del crecimiento proporcionado prenatal y posnatal, cara estrecha con nariz prominente, voz aguda, eritema telangiectásico en mariposa que empeora con el sol y puede afectar a párpados, orejas y dorso de las manos, queilitis ampollosa, manchas café con leche e hipopigmentadas, reflujo, infecciones, diabetes precoz e infertilidad masculina.
- Diagnóstico
- Estudio de BLM, con una variante fundadora en judíos asquenazíes y otras hispanas; el aumento muy marcado del intercambio de cromátidas hermanas en linfocitos y las figuras cuadrirradiales confirman la inestabilidad.
- Manejo
- Fotoprotección, control nutricional y endocrino con cribado de diabetes y dislipemia, vigilancia oncológica protocolizada, mínima radiación ionizante, preferencia por resonancia y ecografía, y reducción de dosis de quimioterapia y radioterapia.
- Riesgo
- Más de la mitad de los pacientes del registro desarrollaron al menos un cáncer, con una incidencia acumulada del 83 % a los 40 años y una mediana de supervivencia de 36 años.
Síndrome de Werner
WRN · 8p12 · recesiva- Clínica
- Desarrollo normal hasta la adolescencia, sin estirón puberal; en la tercera década, canas y alopecia, voz aguda, piel tirante y atrófica en manos, pies y cara con nariz picuda, hiperqueratosis sobre prominencias, úlceras maleolares y aquíleas dolorosas, calcificaciones subcutáneas, cataratas bilaterales, diabetes, hipogonadismo, osteoporosis y aterosclerosis.
- Diagnóstico
- Criterios clínicos del registro internacional y estudio de WRN. Es más frecuente en Japón y Cerdeña por efecto fundador; la confusión con esclerodermia sistémica es habitual, pero no hay Raynaud intenso ni autoanticuerpos.
- Manejo
- Cuidado especializado de úlceras con desbridamiento y descarga, control metabólico y cardiovascular estricto, cirugía de cataratas y vigilancia de tiroides, melanoma acral y mucoso, meningioma, sarcomas y mielodisplasia. La mediana de supervivencia ronda los 54 años.
Síndrome de Werner atípico por LMNA
LMNA · dominante, a menudo de novo- Clínica
- Rasgos progeroides de inicio algo más temprano y a veces más graves que el Werner clásico, con lipodistrofia, esclerodermiforme y afectación cardiovascular, sin variantes de WRN. Se considera hoy una laminopatía progeroide en continuidad con la progeria.
- Diagnóstico
- Ante sospecha de Werner con estudio de WRN negativo, secuenciar LMNA y valorar el exoma; la distinción importa porque la herencia y el consejo reproductivo son distintos.
- Manejo
- Vigilancia cardiológica con ecocardiograma y Holter, control metabólico de la lipodistrofia y valoración de úlceras. Solo algunas laminopatías con acumulación de proteína similar a la progerina entran en la indicación europea del lonafarnib.
Progeria de Hutchinson-Gilford
LMNA c.1824C>T · de novo- Clínica
- Diagnóstico diferencial del libro para Cockayne y Rothmund-Thomson. Lactante aparentemente sano que deja de crecer, pierde el pelo, las cejas y la grasa subcutánea, con venas del cuero cabelludo visibles, micrognatia y placas esclerodermiformes en abdomen y muslos ya en el primer año.
- Diagnóstico
- Estudio de LMNA; la variante clásica activa un sitio críptico de corte y empalme que produce progerina. La muerte se debe sobre todo a insuficiencia cardiaca y aterosclerosis en la adolescencia.
- Manejo
- Lonafarnib oral con pauta escalonada hasta 150 mg/m² dos veces al día, autorizado en la UE en julio de 2022 en circunstancias excepcionales desde los 12 meses; vigilar diarrea, náuseas e interacciones por CYP3A4. Seguimiento cardiológico, nutricional y ortopédico.
Disqueratosis congénita y trastornos de la biología telomérica
Disqueratosis congénita ligada al X
DKC1 · disquerina- Clínica
- Varones con distrofia ungueal entre los 5 y 13 años, pigmentación reticulada gris parda en cuello, tórax y muslos con atrofia y telangiectasias, leucoplasia oral, epífora por estenosis lagrimal, encanecimiento precoz, hiperhidrosis palmoplantar y caries. Es la forma más frecuente y suele ser grave.
- Diagnóstico
- Longitud telomérica en subpoblaciones linfocitarias por debajo del percentil 1 y variante de DKC1. Las portadoras muestran inactivación sesgada del X y raramente signos leves.
- Manejo
- Hemograma cada 6 a 12 meses, médula ósea según evolución, función pulmonar y ecografía hepática periódicas, exploración oral y otorrinolaringológica semestral con biopsia de leucoplasias que cambien, evitar tabaco y alcohol, y vacunación del VPH.
Disqueratosis congénita autosómica dominante
TERC, TERT, TINF2, RTEL1- Clínica
- Espectro muy variable: desde la tríada completa a portadores con solo canas precoces, macrocitosis o trombopenia. TINF2, a menudo de novo, causa formas graves infantiles; TERC y TERT muestran anticipación, con enfermedad más precoz en cada generación.
- Diagnóstico
- Longitud telomérica y panel genético amplio en el probando, y estudio en cascada de los familiares, incluidos posibles donantes de progenitores hematopoyéticos.
- Manejo
- Igual que la forma ligada al X; en adultos, consejo sobre hepatotóxicos, tabaco y exposición a polvos inhalados, y vigilancia de fibrosis pulmonar con espirometría y difusión. El danazol fuera de ficha es una opción ante citopenias.
Disqueratosis congénita autosómica recesiva
NOP10, NHP2, WRAP53, CTC1, PARN- Clínica
- Formas habitualmente graves de inicio infantil en familias consanguíneas. CTC1 causa el síndrome Coats plus, con retinopatía exudativa, calcificaciones y quistes cerebrales y hemorragia digestiva por ectasias vasculares.
- Diagnóstico
- Telómeros muy cortos y estudio genético; algunos genes no están en los paneles antiguos, por lo que un panel negativo con telómeros muy cortos justifica exoma o genoma.
- Manejo
- Valoración hematológica precoz para trasplante, oftalmología con fondo de ojo, gastroenterología si hay sangrado y el mismo programa de vigilancia oral, pulmonar y hepática.
Síndromes de Hoyeraal-Hreidarsson y Revesz
DKC1, TINF2, RTEL1- Clínica
- Hoyeraal-Hreidarsson combina retraso de crecimiento intrauterino, microcefalia, hipoplasia cerebelosa, inmunodeficiencia y fallo medular precoz, a menudo antes de que aparezcan los signos cutáneos. Revesz añade retinopatía exudativa bilateral.
- Diagnóstico
- Telómeros extremadamente cortos y estudio genético; deben estudiarse en todo lactante con inmunodeficiencia combinada e hipoplasia cerebelosa aunque la piel sea normal.
- Manejo
- Trasplante de progenitores hematopoyéticos precoz con acondicionamiento de intensidad reducida sin irradiación, profilaxis infecciosa y soporte neurológico y oftalmológico.
Telomeropatía de presentación adulta
Aplasia, fibrosis pulmonar, hepatopatía- Clínica
- Adultos con aplasia medular aparentemente adquirida, mielodisplasia, fibrosis pulmonar idiopática o cirrosis criptogénica, con antecedentes familiares de estas enfermedades o de canas antes de los 30 años. La piel puede mostrar solo uñas frágiles o pigmentación sutil.
- Diagnóstico
- Longitud telomérica y panel; el dermatólogo puede aportar la pista al detectar distrofia ungueal leve o leucoplasia en un paciente con citopenias o fibrosis pulmonar.
- Manejo
- Ajustar el trasplante pulmonar o medular al diagnóstico, evitar dosis plenas de alquilantes e irradiación, revisar la vacunación y vigilar el carcinoma escamoso oral y anogenital.
Poiquilodermias hereditarias
Síndrome de Rothmund-Thomson tipo 2
RECQL4 · 8q24 · recesiva- Clínica
- Eritema, edema y a veces ampollas en las mejillas entre los 3 y 6 meses, que se extienden a la cara, las orejas, las extremidades extensoras y las nalgas, respetando relativamente el tronco, y evolucionan a poiquilodermia. Pelo, cejas y pestañas escasos, talla baja, defectos radiales, hipodoncia y queratosis verrugosas acrales en la adolescencia.
- Diagnóstico
- Estudio de RECQL4; las variantes truncantes se asocian a osteosarcoma, presente en alrededor de un tercio de las series. La histología muestra atrofia epidérmica, vacuolización basal y melanófagos, sin especificidad.
- Manejo
- Fotoprotección, láser de colorante pulsado para telangiectasias, revisión cutánea anual desde la adolescencia por carcinoma basocelular y escamoso, y educación a la familia para consultar ante dolor óseo, cojera o tumefacción, con radiografía urgente.
Síndrome de Rothmund-Thomson tipo 1
ANAPC1 · recesiva- Clínica
- Poiquilodermia similar con cataratas juveniles bilaterales, a menudo antes de los 7 años, que eran el rasgo de los casos originales de Rothmund. No se ha descrito aumento del osteosarcoma.
- Diagnóstico
- Estudio de ANAPC1, con frecuencia una variante intrónica profunda combinada con otra truncante, que los paneles centrados en exones pueden no detectar; conviene pedirlo expresamente si RECQL4 es negativo.
- Manejo
- Valoración oftalmológica precoz y periódica con cirugía de cataratas, fotoprotección y seguimiento cutáneo. La identificación del gen evita la vigilancia de osteosarcoma innecesaria y aclara el consejo reproductivo.
Síndromes de Baller-Gerold y RAPADILINO
RECQL4 · alélicos- Clínica
- Baller-Gerold asocia craneosinostosis coronal y defectos radiales, con poiquilodermia en algunos casos. RAPADILINO reúne aplasia o hipoplasia radial y rotuliana, paladar ojival o hendido, diarrea, luxaciones, talla baja y nariz delgada, sin poiquilodermia; tiene riesgo de linfoma y osteosarcoma.
- Diagnóstico
- Estudio de RECQL4 en un niño con defecto radial aunque la piel sea normal; un defecto radial aparentemente aislado puede ser un Rothmund-Thomson inicial.
- Manejo
- Cirugía craneofacial y ortopédica, valoración cutánea por si aparece poiquilodermia y la misma vigilancia de osteosarcoma y linfoma que en el tipo 2.
Poiquilodermia con neutropenia de tipo Clericuzio
USB1 · recesiva- Clínica
- Erupción eccematosa en las extremidades durante el primer año que progresa en sentido centrípeto hasta la cara y deja poiquilodermia, con paquioniquia, hiperqueratosis palmoplantar, neutropenia crónica, infecciones respiratorias recurrentes y talla baja.
- Diagnóstico
- Hemograma con neutropenia persistente y estudio de USB1. Muchos casos se etiquetaron antes como Rothmund-Thomson; el inicio en las extremidades y la neutropenia los distinguen.
- Manejo
- Hematología para valorar factor estimulante de colonias y vigilar mielodisplasia y leucemia mieloide, tratamiento precoz de infecciones y revisión cutánea por carcinoma escamoso.
Poiquilodermia fibrosante hereditaria
FAM111B · dominante- Clínica
- Poiquilodermia facial en los primeros años, hipotricosis, hipohidrosis, linfedema, contracturas tendinosas, miopatía progresiva y fibrosis pulmonar; algunos pacientes tienen insuficiencia pancreática exocrina.
- Diagnóstico
- Estudio de FAM111B; muchas variantes son de novo. Creatina cinasa, electromiograma, pruebas de función pulmonar y tomografía de alta resolución completan la valoración.
- Manejo
- Fisioterapia y ortopedia para las contracturas, neumología con seguimiento de la difusión pulmonar, elastasa fecal y enzimas pancreáticas si hay malabsorción y fotoprotección de la piel poiquilodérmica.
Poiquilodermia acroqueratósica de Weary
Dominante · base genética incierta- Clínica
- Poiquilodermia generalizada con acentuación en flexuras y respeto de cara, cuero cabelludo y orejas, esclerosis palmoplantar, bandas hiperqueratósicas lineales en pliegues, acropaquias y queratosis acrales; se han descrito calcinosis, Raynaud y alteraciones cardiacas.
- Diagnóstico
- Clínico, tras descartar Kindler y poiquilodermia fibrosante por FAM111B, con la que algunas familias descritas como Weary podrían solaparse; el exoma es la prueba más útil hoy.
- Manejo
- Emolientes, queratolíticos y fotoprotección, ecocardiograma si hay síntomas y revisión periódica de piel y mucosas, dado que la información pronóstica es escasa.
Síndrome de Kindler
FERMT1 · kindlina 1 · recesiva- Clínica
- Ampollas acrales por traumatismo en el recién nacido que mejoran con la edad, fotosensibilidad y poiquilodermia progresiva con atrofia en papel de fumar del dorso de las manos, seudosindactilia, gingivitis y periodontitis precoz, estenosis esofágica, uretral y anal, ectropión y colitis.
- Diagnóstico
- Mapeo inmunohistoquímico con tinción reducida de kindlina 1 en la unión dermoepidérmica, microscopía electrónica con planos de despegue múltiples y estudio de FERMT1; las variantes de cambio de sentido se asocian a fenotipos más leves.
- Manejo
- Cuidado de heridas como en otras epidermólisis ampollosas, fotoprotección, odontología y periodoncia precoces, dilataciones esofágicas solo si son necesarias y biopsia de toda úlcera o lesión verrugosa crónica por el carcinoma escamoso cutáneo y mucoso del adulto.
Herramientas preventivas y terapéuticas comunes
Fotoprotección integral y vitamina D
Programa familiar y escolar- Indicación
- Imprescindible en xerodermia pigmentosa y útil en Cockayne, tricotiodistrofia fotosensible, Bloom, Rothmund-Thomson y Kindler, con intensidad proporcional al riesgo.
- Pauta
- Visera facial con filtro, ropa con factor de protección certificado, gafas envolventes, láminas anti-UVA en ventanas, iluminación LED, filtro de amplio espectro de factor 50 reaplicado y actividades exteriores tras la puesta del sol.
- Monitorización
- 25-hidroxivitamina D al menos anual con suplemento de colecalciferol, habitualmente 800 a 2.000 UI diarias según edad y nivel, y atención al aislamiento social y al rendimiento escolar.
Retinoides orales como quimioprevención
Isotretinoína o acitretina · fuera de ficha- Evidencia
- El estudio de 1988 con isotretinoína 2 mg/kg/día durante dos años redujo un 63 % los nuevos carcinomas en xerodermia, con recaída al suspender y toxicidad mucocutánea, ósea y lipídica relevante.
- Pauta
- Hoy se prefieren dosis bajas, isotretinoína 0,2 a 0,5 mg/kg/día o acitretina 0,2 a 0,5 mg/kg/día, ajustadas a la tolerancia, en pacientes con varios tumores al año; es uso fuera de ficha técnica en España.
- Seguridad
- Programa de prevención del embarazo, con anticoncepción tres años tras la acitretina; perfil lipídico y transaminasas basales y periódicos, y vigilancia del crecimiento y del esqueleto en niños.
Nicotinamida oral
500 mg dos veces al día · complemento- Evidencia
- En el ensayo ONTRAC redujo un 23 % los nuevos carcinomas no melanoma en adultos inmunocompetentes con muchos tumores previos, pero no fue eficaz en trasplantados renales; en xerodermia solo hay series cortas.
- Uso
- Complemento barato y bien tolerado que puede añadirse a la fotoprotección en adolescentes y adultos con tumores frecuentes, sin sustituir a los retinoides cuando la carga es alta; el efecto desaparece al suspenderla.
- Seguridad
- Es la amida, no el ácido nicotínico, por lo que no produce rubefacción; vigilar transaminasas si se combina con otros hepatotóxicos.
Tratamiento tópico y cirugía
5-fluorouracilo, imiquimod, Mohs- Indicación
- Queratosis actínicas, campo de cancerización y carcinomas basocelulares superficiales en xerodermia, Rothmund-Thomson y Kindler; cirugía de Mohs para tumores faciales para conservar tejido.
- Pauta
- 5-fluorouracilo al 5 % una o dos veces al día de 2 a 4 semanas, imiquimod al 5 % cinco días por semana durante 6 semanas para el basocelular superficial, y curetaje o excisión de lesiones nodulares con márgenes estándar.
- Matices
- La terapia fotodinámica, que el libro desaconsejaba en xerodermia, sigue siendo controvertida: hay series con buena tolerancia, pero conviene reservarla a centros con experiencia. La radioterapia se evita salvo necesidad por la radiosensibilidad descrita en algunos síndromes.
Inmunoterapia anti-PD-1 y terapia dirigida
Cemiplimab · inhibidores de la vía Hedgehog- Indicación
- Carcinoma escamoso localmente avanzado o metastásico no candidato a cirugía ni radioterapia curativas, y carcinoma basocelular avanzado, en xerodermia y otras genodermatosis con alta carga mutacional.
- Evidencia
- Series francesas y la revisión de 2026 describen respuestas objetivas frecuentes y a menudo completas con anti-PD-1 en xerodermia; el cemiplimab está autorizado en la UE para el carcinoma escamoso avanzado y, como adyuvante de alto riesgo, desde noviembre de 2025.
- Pauta y seguridad
- Cemiplimab 350 mg intravenoso cada 3 semanas en adultos, con vigilancia de efectos inmunomediados. Vismodegib o sonidegib son opciones para basocelulares múltiples irresecables, con espasmos, disgeusia y alopecia.
Danazol y trasplante en trastornos teloméricos
Danazol 800 mg/día · fuera de ficha- Evidencia
- En el ensayo de fase I-II de 2016, el danazol durante dos años frenó el acortamiento telomérico en todos los evaluables y logró respuesta hematológica en la mayoría de los pacientes con citopenias.
- Seguridad
- Elevación de transaminasas, calambres, edema, virilización y lípidos alterados; precisa control hepático y ecográfico periódico. Dosis menores se usan para reducir efectos androgénicos, y la disponibilidad en España puede requerir la vía de medicamentos en situaciones especiales.
- Trasplante
- El trasplante de progenitores hematopoyéticos es el único tratamiento curativo del fallo medular, con acondicionamiento de intensidad reducida basado en fludarabina y sin irradiación, y no corrige la afectación pulmonar, hepática ni mucosa.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Xerodermia pigmentosa frente a protoporfiria eritropoyética
- Síntoma inicial
- Quemadura desproporcionada y duradera o efélides faciales precoces frente a dolor quemante inmediato con poco eritema visible.
- Tiempo de la reacción
- Eritema que culmina a los 2 o 4 días en los grupos que se queman frente a síntomas en minutos que ceden en horas o pocos días.
- Lesiones crónicas
- Lentigos, xerosis, poiquilodermia y tumores frente a cicatrices céreas en nudillos y nariz y engrosamiento perioral.
- Laboratorio
- Variante en un gen de reparación frente a protoporfirina eritrocitaria libre elevada con variante de FECH o ALAS2.
- Riesgo vital
- Cáncer cutáneo y ocular y neurodegeneración frente a hepatopatía protoporfírica y litiasis.
- Tratamiento
- Fotoprotección UV estricta y vigilancia oncológica frente a protección de luz visible y afamelanotida en adultos.
Grupos A, B, D, F y G frente a grupos C, E y variante
- Quemadura
- Exagerada y prolongada con exposiciones mínimas frente a normal para el fototipo.
- Edad de diagnóstico
- Lactancia o primera infancia frente a infancia tardía o edad adulta.
- Cáncer cutáneo
- Menor de lo esperado por la fotoprotección precoz frente a el más alto de todos los grupos.
- Neurodegeneración
- Frecuente en A y D, posible en B, F y G frente a prácticamente ausente.
- Ojo
- Afectación habitual frente a especialmente intensa en el grupo C.
- Estrategia
- Vigilancia neurológica y audiométrica estrecha frente a insistir en la adherencia a la fotoprotección y en la revisión cutánea frecuente.
Síndrome de Cockayne frente a xerodermia pigmentosa
- Defecto
- Reparación acoplada a la transcripción frente a reparación global o síntesis translesión.
- Piel
- Fotosensibilidad y atrofia sin lentigos llamativos frente a lentigos, poiquilodermia y tumores.
- Cáncer cutáneo
- No aumentado frente a multiplicado por miles.
- Sistema nervioso
- Leucodistrofia hipomielinizante y calcificaciones frente a atrofia neuronal sin desmielinización primaria.
- Crecimiento y aspecto
- Talla baja grave, lipoatrofia facial y extremidades desproporcionadas frente a crecimiento normal salvo en De Sanctis-Cacchione.
- Fármacos
- Metronidazol contraindicado frente a precaución por casos aislados de hepatotoxicidad.
Síndrome de Bloom frente a Rothmund-Thomson
- Lesión facial
- Eritema telangiectásico malar fotosensible sin atrofia ni moteado frente a poiquilodermia con atrofia, telangiectasias y pigmentación moteada.
- Distribución
- Mariposa, párpados, orejas y dorso de las manos frente a mejillas, extremidades extensoras y nalgas.
- Crecimiento
- Retraso proporcionado prenatal y posnatal marcado frente a talla baja más leve con extremidades delgadas.
- Pelo y hueso
- Pelo normal frente a cejas y pestañas escasas, defectos radiales y osteopenia.
- Cáncer
- Leucemia, linfoma y carcinomas sólidos precoces frente a osteosarcoma y carcinomas cutáneos.
- Prueba clave
- Intercambio de cromátidas hermanas y BLM frente a RECQL4 o ANAPC1.
Síndrome de Werner frente a progeria de Hutchinson-Gilford
- Inicio
- Adolescencia o tercera década frente a primer y segundo año de vida.
- Gen y herencia
- WRN recesivo frente a LMNA de novo con progerina.
- Piel
- Esclerodermiforme acral con úlceras y calcificaciones frente a placas esclerodermiformes troncales, alopecia total y venas visibles.
- Ojo y metabolismo
- Cataratas, diabetes e hipogonadismo frente a ausencia de cataratas y metabolismo glucídico conservado en la mayoría.
- Pronóstico
- Supervivencia hasta la quinta o sexta década frente a adolescencia por enfermedad cardiovascular.
- Tratamiento específico
- Ninguno autorizado frente a lonafarnib autorizado en la UE desde 2022.
Disqueratosis congénita frente a poiquilodermia con neutropenia
- Inicio cutáneo
- Uñas entre los 5 y 13 años y pigmentación reticulada posterior frente a erupción en extremidades en el primer año.
- Uñas
- Distrofia progresiva hasta la pérdida frente a paquioniquia.
- Mucosas
- Leucoplasia oral y estenosis lagrimal, esofágica o uretral frente a mucosas en general respetadas.
- Sangre
- Pancitopenia progresiva frente a neutropenia aislada crónica.
- Prueba clave
- Telómeros muy cortos y panel telomérico frente a USB1 con telómeros normales.
- Riesgos
- Fibrosis pulmonar, cirrosis y carcinoma escamoso de cabeza y cuello frente a mielodisplasia y leucemia mieloide.
Síndrome de Kindler frente a epidermólisis ampollosa distrófica recesiva
- Ampollas
- Acrales, que mejoran con la edad frente a generalizadas y persistentes.
- Fotosensibilidad y poiquilodermia
- Características y progresivas frente a ausentes.
- Encías
- Gingivitis y periodontitis precoz con pérdida dental frente a microstomía y caries por la fragilidad mucosa.
- Cicatrices y uñas
- Atrofia y seudosindactilia leve frente a cicatrices extensas, milios, pérdida ungueal y mitones.
- Plano de despegue
- Múltiple con kindlina 1 reducida frente a sublámina densa con colágeno VII ausente o reducido.
- Terapias específicas
- Solo cuidados frente a gel de abedul y, en algunos países, terapia génica tópica con beremagén geperpavec.
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siun niño de 18 meses llega con eritema facial intenso que persiste cuatro días tras un paseo de media hora en primavera y ya presenta efélides en las mejillas y el dorso de las manos
Sospecharía una xerodermia pigmentosa de un grupo con quemadura exagerada y descartaría protoporfiria con protoporfirina eritrocitaria. Pediría un panel de genes de reparación que incluya XPA a XPG, DDB2 y POLH, y derivaría a una unidad de referencia en genodermatosis. Ese mismo día daría instrucciones por escrito: ropa cubriente, visera con filtro, gafas envolventes, láminas en ventanas, iluminación LED, filtro de factor 50 y salidas al exterior tras la puesta del sol. Mediría vitamina D y suplementaría. Pediría audiometría y valoración oftalmológica basales, y neurológica si el gen es XPA o ERCC2. Revisaría la piel cada tres meses con dermatoscopia y mapa fotográfico, y ofrecería consejo genético con posibilidad de diagnóstico preimplantacional.
Siuna adolescente de 15 años con xerodermia del grupo C ha tenido seis carcinomas basocelulares y dos escamosos faciales en el último año pese a una fotoprotección razonable
Revisaría primero la adherencia real, el uso de la visera, las ventanas del colegio y la exposición en el móvil al aire libre. Trataría el campo con 5-fluorouracilo al 5 % y extirparía los tumores nodulares con cirugía de Mohs. Plantearía quimioprevención fuera de ficha con acitretina 0,3 mg/kg/día o isotretinoína 0,5 mg/kg/día, con consentimiento informado, programa de prevención del embarazo con anticoncepción eficaz, lípidos y transaminasas basales, al mes y luego trimestrales, y control del crecimiento. Añadiría nicotinamida 500 mg cada 12 horas. Mantendría revisiones cada tres meses y oftalmología cada seis por la afectación ocular del grupo C. Avisaría de que el efecto preventivo desaparece al suspender el retinoide.
Siun varón de 34 años con xerodermia pigmentosa variante presenta un carcinoma escamoso preauricular de 5 cm que infiltra la parótida y tiene adenopatías cervicales
Completaría la estadificación con resonancia de cabeza y cuello y tomografía de tórax, y llevaría el caso al comité de tumores cutáneos. Si la resección completa no es viable sin una mutilación inaceptable, propondría cemiplimab 350 mg intravenoso cada tres semanas, autorizado en la UE para el carcinoma escamoso avanzado, sabiendo que en xerodermia las respuestas son frecuentes y a menudo completas por la elevada carga mutacional. Si se consigue la resección con márgenes y factores de alto riesgo, valoraría cemiplimab adyuvante. Evitaría la radioterapia salvo indicación clara. Vigilaría tiroides, glucemia, transaminasas y síntomas inmunomediados, y mantendría la revisión de toda la piel y la fotoprotección durante y después del tratamiento.
Siun niño de 7 años con talla baja grave, microcefalia, ojos hundidos y fotosensibilidad, sin diagnóstico genético, necesita tratamiento para una infección por Helicobacter pylori y una rosácea periorificial
Sospecharía un síndrome de Cockayne y no prescribiría metronidazol oral ni tópico hasta aclarar el diagnóstico, porque en esta población se han descrito insuficiencias hepáticas agudas mortales. Hablaría con gastroenterología para elegir una pauta de erradicación sin metronidazol, guiada por sensibilidad si es posible, y trataría la dermatitis periorificial con retirada de corticoides tópicos y eritromicina tópica o ivermectina en crema, fuera de ficha en este cuadro. Pediría el estudio de ERCC6 y ERCC8, resonancia cerebral, fondo de ojo, audiometría y función renal. Registraría la contraindicación como alerta en la historia clínica compartida e informaría a la familia por escrito.
Siun varón de 19 años consulta por uñas frágiles con pterigión dorsal, pigmentación reticulada en el cuello, placas blancas en la lengua y una trombopenia de 90.000 detectada en un análisis laboral
Pensaría en disqueratosis congénita y pediría longitud telomérica en subpoblaciones linfocitarias por citometría con hibridación fluorescente y un panel amplio de genes teloméricos. Biopsiaría las leucoplasias linguales más engrosadas o eritroplásicas para descartar displasia y lo derivaría a hematología para hemograma completo, reticulocitos y estudio medular. Solicitaría espirometría con difusión, ecografía hepática y valoración de malformaciones arteriovenosas pulmonares. Desaconsejaría tabaco y alcohol, completaría la vacuna del VPH y programaría revisión oral cada seis meses. Antes de cualquier trasplante se estudiaría a los hermanos donantes. Si las citopenias progresan, hematología valoraría danazol fuera de ficha o trasplante con acondicionamiento reducido.
Siuna lactante de 5 meses presenta placas eritematoedematosas en las mejillas que se extienden a los antebrazos y las nalgas, con cejas escasas y un pulgar hipoplásico
Sospecharía un síndrome de Rothmund-Thomson y pediría estudio de RECQL4, con ANAPC1 y USB1 si el resultado es negativo, junto con hemograma para descartar neutropenia. Indicaría fotoprotección física y filtro mineral, emolientes y seguimiento con oftalmología por el riesgo de cataratas. Si se confirman variantes truncantes de RECQL4, explicaría a la familia el riesgo de osteosarcoma y la necesidad de consultar ante dolor óseo o cojera persistentes, sin pruebas de imagen periódicas sistemáticas más allá de lo que indique oncología pediátrica. Más adelante, el láser de colorante pulsado mejoraría las telangiectasias faciales, y desde la adolescencia revisaría la piel anualmente por carcinoma.
Siuna niña de 6 años de origen asquenazí con talla muy baja desde el nacimiento, eritema telangiectásico en mariposa que empeora en verano y varias manchas café con leche
Sospecharía un síndrome de Bloom y pediría estudio de BLM, incluida la variante fundadora asquenazí, y si se dispone, intercambio de cromátidas hermanas en linfocitos. Indicaría fotoprotección y trataría el eritema con emolientes, sin necesidad de láser salvo demanda estética. Derivaría a genética, endocrinología y oncología pediátrica para un plan de vigilancia: ecografía abdominal periódica en la infancia, cribado de diabetes y dislipemia, y más adelante cribado colorrectal y mamario precoces. Insistiría en evitar radiografías y tomografías innecesarias. Revisaría inmunoglobulinas y vacunación, y documentaría la necesidad de ajustar las dosis si alguna vez recibe quimioterapia o radioterapia.
Siuna mujer de 32 años con canas desde los 20, piel tirante en manos y pies, úlceras maleolares dolorosas, cataratas operadas y diabetes es remitida por sospecha de esclerodermia
Revisaría la talla y el antecedente de ausencia de estirón puberal, buscaría calcificaciones en radiografías de pies y pediría anticuerpos antinucleares y capilaroscopia, que serían normales o poco expresivos en un síndrome de Werner. Solicitaría estudio de WRN y, si es negativo, de LMNA. Para las úlceras organizaría curas con desbridamiento, descarga del apoyo y control del dolor, con unidad de heridas. Coordinaría endocrinología y cardiología para el control estricto metabólico y vascular. Revisaría la piel, las palmas, las plantas y las mucosas una o dos veces al año por melanoma acral y mucoso, y pediría ecografía tiroidea, con atención a síntomas de meningioma o sarcoma.
Perlas de examen y de consulta
◆La quemadura normal no descarta xerodermia
Los grupos C, E y variante se queman como cualquier niño de su fototipo. Su primera señal son las efélides faciales intensas antes de los dos años, la xerosis y los lentigos en zonas expuestas. Precisamente por no quemarse se diagnostican tarde y son los que más tumores acumulan, de modo que un lactante con efélides llamativas merece una pregunta dirigida sobre consanguinidad.
◆Mire la punta de la lengua
En la xerodermia pigmentosa el carcinoma escamoso puede aparecer en la parte anterior de la lengua y en el labio, zonas que reciben radiación cuando el niño habla o sonríe. La exploración de la boca y de la conjuntiva forma parte de cada revisión, y una lesión blanquecina persistente en la lengua se biopsia.
◆Diodos LED en lugar de fluorescentes
El libro ya advertía que algunos fluorescentes emiten radiación por debajo de 320 nm. Hoy la sustitución de fluorescentes y halógenos por iluminación LED en casa y en el aula, junto con láminas anti-UVA en ventanas, es una medida sencilla que reduce la exposición diaria sin coste clínico y que conviene pedir por escrito al colegio.
◆La audiometría anticipa la neurodegeneración
En los grupos A y D la hipoacusia neurosensorial suele preceder a los síntomas neurológicos evidentes. Una audiometría anual desde el diagnóstico permite adaptar audífonos, informar a la familia y estimar la progresión. Una audición normal mantenida en un niño con XPA leve apoya un pronóstico más favorable.
◆Un panel de cáncer hereditario no basta
Muchos paneles de predisposición al cáncer no incluyen DDB2, ERCC4, POLH, RECQL4 ni BLM, y algunos genes, como ANAPC1, tienen variantes intrónicas profundas. Ante una sospecha sindrómica conviene pedir un panel dirigido de genodermatosis o el exoma, y decirlo expresamente en la solicitud, junto con el fenotipo cutáneo detallado.
◆Radiación ionizante con mesura
En Bloom, Werner, Rothmund-Thomson y disqueratosis congénita se describe hipersensibilidad a la radiación y a ciertos quimioterápicos. La vigilancia se apoya en la ecografía y la resonancia, las radiografías se piden solo cuando cambian la conducta y cualquier radioterapia o acondicionamiento de trasplante se ajusta al diagnóstico.
◆La uña es la primera pista telomérica
En la disqueratosis congénita la distrofia ungueal precede a la pigmentación y a la leucoplasia. En un adulto con citopenias o fibrosis pulmonar, unas uñas finas, estriadas o con pterigión y unas canas antes de los 30 años bastan para pedir longitud telomérica, aunque falte la tríada completa.
◆Rothmund-Thomson empieza en la cara; Clericuzio en las piernas
La poiquilodermia de Rothmund-Thomson aparece primero en las mejillas hacia los 3 a 6 meses y después en extremidades y nalgas. La poiquilodermia con neutropenia empieza en las extremidades y asciende. El dato topográfico y un hemograma separan dos enfermedades con riesgos distintos: osteosarcoma en la primera y leucemia mieloide en la segunda.
◆Kindler es una epidermólisis ampollosa que se vuelve poiquilodermia
El recién nacido con ampollas acrales puede parecer una epidermólisis simple o distrófica. La aparición de fotosensibilidad, atrofia en papel de fumar en el dorso de las manos y gingivitis precoz en la infancia orienta a FERMT1. Desde la edad adulta joven cualquier úlcera crónica o lesión verrugosa en piel o mucosa se biopsia.
◆Werner se confunde con esclerodermia
La piel tirante acral con úlceras y calcificaciones puede llevar a diagnosticar una esclerodermia sistémica. La ausencia de Raynaud intenso y de autoanticuerpos, las canas precoces, las cataratas juveniles y la talla baja sin estirón puberal apuntan a Werner; el diagnóstico evita inmunosupresión innecesaria y activa la vigilancia oncológica.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
MolecularDel grupo de complementación al genotipo como factor pronóstico
El libro diagnosticaba la xerodermia con el ensayo de síntesis no programada de ADN y asignaba el grupo por fusión celular, y mencionaba que había cierta correlación genotipo-fenotipo. Hoy el diagnóstico de primera línea es la secuenciación con paneles o exoma, y los ensayos funcionales en fibroblastos quedan para variantes de significado incierto o casos no resueltos. La experiencia del servicio nacional británico con 89 pacientes demostró que la quemadura, el riesgo de cáncer, la afectación ocular y la neurodegeneración dependen del gen y de la variante concreta: los grupos C, E y variante acumulan más tumores, el grupo C más daño ocular, y algunas variantes de corte y empalme de XPA y ERCC2 confieren fenotipos leves. Esta información orienta la frecuencia de revisiones y el consejo a la familia desde el primer día.
Fuentes: Fassihi H, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2016 PMID: 26884178. Lehmann AR, Fassihi H. DNA Repair (Amst). 2020 PMID: 33087273.EvidenciaCuantificación del riesgo de cáncer y de muerte en xerodermia pigmentosa
El texto de 2010 hablaba de un riesgo mil veces mayor de cáncer cutáneo antes de los 20 años y de una mortalidad de dos tercios antes de esa edad en el mundo. El seguimiento de 106 pacientes del NIH durante casi cuatro décadas precisó que el carcinoma no melanoma se multiplica por unas 10.000 y el melanoma por unas 2.000 antes de los 20 años, con medianas de edad de 9 y 22 años para el primer tumor de cada tipo. La neurodegeneración afectó al 24 %, sobre todo al grupo D, y las causas de muerte se repartieron entre cáncer cutáneo, neurodegeneración y tumores internos, con una mediana de 29 años en los pacientes con neurodegeneración frente a 37 sin ella. Los pacientes que se quemaban mucho tuvieron menos cáncer, probablemente por una fotoprotección más precoz.
Fuentes: Bradford PT, et al. J Med Genet. 2011 PMID: 21097776.TerapéuticaQuimioprevención: retinoides a dosis bajas, nicotinamida y el fin de la endonucleasa T4
El libro recomendaba considerar retinoides orales y citaba la loción liposomal de endonucleasa T4, que redujo queratosis y basocelulares en un ensayo de un año pero nunca llegó a autorizarse. El ensayo clásico con isotretinoína 2 mg/kg/día redujo un 63 % los tumores, con recaída al suspender y toxicidad notable, por lo que hoy se emplean dosis bajas de isotretinoína o acitretina, fuera de ficha y con programa de prevención del embarazo. La nicotinamida 500 mg cada 12 horas redujo un 23 % los carcinomas no melanoma en adultos de alto riesgo en el ensayo ONTRAC, pero no fue eficaz en trasplantados renales en 2023, y en xerodermia solo hay series breves: se usa como complemento, no como sustituto, de la fotoprotección y del retinoide.
Fuentes: Kraemer KH, et al. N Engl J Med. 1988 PMID: 3287161. Chen AC, et al. N Engl J Med. 2015 PMID: 26488693. Allen NC, et al. N Engl J Med. 2023 PMID: 36856616.TerapéuticaInmunoterapia anti-PD-1 para el carcinoma escamoso avanzado en xerodermia
En 2010 el carcinoma escamoso irresecable de un paciente con xerodermia tenía pocas opciones, y la radioterapia se desaconsejaba por el estado de la piel. La enorme carga de mutaciones con firma ultravioleta de estos tumores los hace especialmente inmunogénicos. La serie francesa y la revisión de la literatura publicadas en 2026 describen respuestas objetivas frecuentes, muchas completas y duraderas, con anti-PD-1 en carcinomas escamosos avanzados de pacientes con xerodermia, con un perfil de toxicidad similar al de la población general. El cemiplimab está autorizado en la UE para el carcinoma escamoso cutáneo localmente avanzado o metastásico y, desde noviembre de 2025, como tratamiento adyuvante del carcinoma escamoso de alto riesgo tras cirugía y radioterapia, lo que obliga a discutir estos casos en comité desde el principio.
Fuentes: Dumas M, et al. Ann Dermatol Venereol. 2026 PMID: 42019254. Comisión Europea. Libtayo (cemiplimab): ampliación de indicación adyuvante. 2025.SeguridadMetronidazol contraindicado en el síndrome de Cockayne
El libro no mencionaba interacciones farmacológicas específicas en los síndromes de reparación. El estudio de historia natural británico del síndrome de Cockayne describió en 2015 ocho casos de insuficiencia hepática aguda tras metronidazol, tres mortales, y ningún paciente expuesto sin un efecto adverso grave, por lo que los autores consideran el diagnóstico una contraindicación absoluta. Posteriormente se han publicado casos de hepatitis grave por metronidazol en xerodermia pigmentosa y en el solapamiento con tricotiodistrofia. La consecuencia práctica para el dermatólogo es evitar el metronidazol oral y, por prudencia, el tópico en estos pacientes, buscar alternativas para la erradicación de Helicobacter pylori o las infecciones por anaerobios y dejar la alerta registrada en la historia clínica.
Fuentes: Wilson BT, et al. Pediatrics. 2015 PMID: 26304821.GuíasVigilancia oncológica estructurada en Bloom y Werner
El libro recogía el exceso de leucemias en Bloom y de tumores raros en Werner, sin protocolos de seguimiento. Las recomendaciones de supervisión del registro de Bloom de 2018 proponen evitar la radiación ionizante, vigilar el tumor de Wilms con ecografía en la infancia, cribar la diabetes, iniciar precozmente el cribado colorrectal y mamario y ajustar la quimioterapia. El análisis del registro en 2022 cuantificó una incidencia acumulada de cáncer del 83 % a los 40 años y una mediana de supervivencia de 36 años, con tumores hematológicos y sólidos colorrectales, mamarios y orofaríngeos. En Werner, la revisión sistemática de 189 pacientes identificó como más frecuentes el cáncer de tiroides, el melanoma, sobre todo acral y mucoso, con un riesgo 53 veces mayor en Japón, el meningioma, los sarcomas, la mielodisplasia y los tumores óseos.
Fuentes: Cunniff C, et al. Am J Med Genet A. 2018 PMID: 30055079. Sugrañes TA, et al. Genet Med. 2022 PMID: 35420546. Lauper JM, et al. PLoS One. 2013 PMID: 23573208. Oshima J, et al. Ageing Res Rev. 2017 PMID: 26993153.ClasificaciónDisqueratosis congénita como trastorno telomérico y danazol fuera de ficha
El libro situaba la disqueratosis congénita entre las poiquilodermias, conocía seis genes y ofrecía trasplante medular y factor estimulante de colonias. Hoy se integra en los trastornos de la biología telomérica, con más de quince genes, presentaciones adultas sin piel, como la fibrosis pulmonar o la aplasia, y manifestaciones vasculares nuevas, como malformaciones arteriovenosas pulmonares y ectasias digestivas. El diagnóstico se basa en la longitud telomérica linfocitaria y el panel genético. El danazol, en un ensayo de fase I-II, frenó el acortamiento telomérico y produjo respuestas hematológicas, y se usa fuera de ficha. El trasplante con acondicionamiento de intensidad reducida sin irradiación ha mejorado la supervivencia, pero no corrige la enfermedad pulmonar, hepática ni mucosa, que sigue necesitando vigilancia dermatológica y otorrinolaringológica.
Fuentes: Niewisch MR, Savage SA. Expert Rev Hematol. 2019 PMID: 31478401. Townsley DM, et al. N Engl J Med. 2016 PMID: 27192671.ClasificaciónNuevos genes de poiquilodermia y Kindler como epidermólisis ampollosa
En 2010 el síndrome de Rothmund-Thomson sin variantes de RECQL4 quedaba sin explicación, el de Kindler se describía como cercano a la epidermólisis ampollosa y la poiquilodermia de Weary se confundía con él. Desde entonces se identificó ANAPC1 como causa del tipo 1 con cataratas juveniles, se confirmó la relación de RECQL4 con el osteosarcoma, se describió la poiquilodermia fibrosante hereditaria por FAM111B con contracturas, miopatía y fibrosis pulmonar, y se reconoció la poiquilodermia con neutropenia por USB1. La reclasificación de las epidermólisis ampollosas de 2020 considera el síndrome de Kindler uno de sus cuatro tipos principales, con despegue en planos múltiples. Ante una poiquilodermia congénita, el estudio debe ser un panel amplio o un exoma, no un gen aislado.
Fuentes: Ajeawung NF, et al. Am J Hum Genet. 2019 PMID: 31303264. Wang LL, et al. J Natl Cancer Inst. 2003 PMID: 12734318. Mercier S, et al. Am J Hum Genet. 2013 PMID: 24268661. Has C, et al. Br J Dermatol. 2020 PMID: 32017015.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
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Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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