Anaerobios, espiroquetas, rickettsias y actinomicetos: escaras, úlceras tropicales, ITS ulcerosas y una hidradenitis que no es infección

Siun hombre de 58 años de La Rioja consulta en noviembre por una costra en el cuero cabelludo tras quitarse una garrapata hace una semana, con adenopatías cervicales dolorosas y febrícula

Sospecharía DEBONEL/TIBOLA por Rickettsia slovaca o R. raoultii. Tomaría un hisopo humedecido bajo la costra, o la propia costra, para PCR de Rickettsia, y suero basal para serología pareada, sabiendo que suele ser negativa. Si conserva la garrapata, la enviaría también. Sin esperar resultados, pautaría doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 7 a 10 días y le explicaría que puede quedar una placa de alopecia en el punto de la picadura. Revisaría a las 2 semanas la resolución de las adenopatías; si persistieran, plantearía otras causas como tularemia o enfermedad por arañazo de gato, y le daría instrucciones para extraer garrapatas y protegerse en el campo.

Siuna mujer de 35 años vuelve de un safari en Sudáfrica con fiebre, cefalea y tres escaras en las piernas con linfangitis

Lo primero sería descartar malaria con gota gruesa y prueba rápida, por ser una fiebre del viajero, y pediría hemograma, función hepática y renal. La clínica de escaras múltiples tras un safari sugiere fiebre africana por picadura de garrapata por Rickettsia africae. Tomaría muestra de una escara para PCR y suero para serología, y comenzaría doxiciclina 100 mg cada 12 horas 7 días. Le advertiría de que la mejoría debe notarse en 48 horas; si no fuera así, reevaluaría otros diagnósticos, como dengue o leptospirosis, y si hubiera exantema vesiculoso extenso valoraría también varicela y mpox. Si sus compañeros de viaje presentaran síntomas, los citaría para tratarlos.

Siun hombre de 32 años que tiene sexo con hombres y toma profilaxis preexposición consulta por dolor rectal, tenesmo y exudado mucopurulento con una PCR rectal de C. trachomatis positiva

Solicitaría el genotipado de la muestra para confirmar un serovar L, porque el linfogranuloma venéreo necesita tres semanas de tratamiento, y no esperaría al resultado para empezar doxiciclina 100 mg cada 12 horas 21 días. Completaría el cribado con serología de sífilis, VIH, hepatitis B y C, cultivo o PCR de gonococo en recto, faringe y uretra, y PCR de Mycoplasma genitalium si está disponible. Recomendaría abstinencia hasta acabar el tratamiento, notificaría el caso y estudiaría y trataría a las parejas de los últimos 3 meses. Indicaría prueba de curación por PCR a las 4 semanas y revisión de las estrategias de prevención, incluida la vacunación frente a hepatitis A y B y mpox.

Siun niño de 9 años con tos de dos semanas presenta queilitis hemorrágica, erosiones orales, conjuntivitis bilateral y apenas cinco lesiones cutáneas en diana atípica

Pensaría en MIRM, sobre todo si no ha tomado fármacos nuevos. Pediría PCR de M. pneumoniae en exudado faríngeo, serología IgM y radiografía de tórax, además de herpes simple en las lesiones orales. Ingresaría si no tolera la vía oral. Trataría con azitromicina 10 mg/kg el primer día y 5 mg/kg los cuatro siguientes, o con doxiciclina si se sospecha resistencia a macrólidos, con enjuagues analgésicos, vaselina labial, nutrición adecuada y valoración oftalmológica en las primeras 24 horas para prevenir simbléfaron. Si hubiera afectación genital, añadiría cuidados locales. En casos extensos valoraría corticoides sistémicos con el equipo de pediatría y explicaría a la familia el riesgo de recurrencia con nuevas infecciones.

Siun trasplantado renal de 61 años, jardinero aficionado, desarrolla una úlcera purulenta en el dorso de la mano con nódulos ascendentes por el antebrazo

Mi diagnóstico diferencial incluiría nocardiosis linfocutánea, esporotricosis y Mycobacterium marinum. Tomaría pus y biopsia para Gram, tinción de Kinyoun modificada, cultivo bacteriano aerobio prolongado, cultivo fúngico y de micobacterias, e histología. Por estar inmunodeprimido, pediría TC torácica y resonancia cerebral aunque no tenga síntomas. Ante filamentos ramificados parcialmente ácido-alcohol resistentes, empezaría cotrimoxazol con 10 a 15 mg/kg/día de trimetoprim, en coordinación con infecciosas y nefrología, y vigilaría creatinina, potasio y hemograma. Si hubiera afectación visceral, añadiría imipenem o linezolid. Ajustaría el tratamiento según especie y antibiograma, con una duración mínima de 6 meses en un trasplantado, y revisaría con el equipo de trasplante la reducción de la inmunosupresión.

Siun diabético de 66 años tratado con empagliflozina acude con dolor escrotal intenso, edema perineal con zonas violáceas y fiebre

Lo trataría como una gangrena de Fournier hasta demostrar lo contrario. Avisaría de inmediato a urología y cirugía, extraería hemocultivos, lactato, función renal, glucemia y coagulación, y comenzaría piperacilina-tazobactam o meropenem con vancomicina o linezolid, añadiendo clindamicina. Suspendería la empagliflozina, ya que los inhibidores del SGLT2 tienen alerta por esta complicación, y controlaría la cetoacidosis euglucémica. La TC solo la pediría si no retrasa el quirófano. Tras el desbridamiento, revisión quirúrgica en 24 a 48 horas y planificación de la reconstrucción. Notificaría el caso como reacción adversa al sistema de farmacovigilancia.

Siuna mujer de 29 años, fumadora y con IMC de 34, tiene hidradenitis axilar e inguinal Hurley II con IHS4 de 14 tras 12 semanas de doxiciclina

Confirmaría la gravedad con IHS4 y ecografía de túneles, evaluaría dolor, calidad de vida, depresión y comorbilidad metabólica, y ofrecería ayuda para dejar de fumar y perder peso. Por fracaso de tetraciclinas con enfermedad moderada a grave, plantearía un biológico: adalimumab 160 mg, 80 mg a las 2 semanas y luego 40 mg semanales, o secukinumab o bimekizumab según comorbilidades y acceso. Antes pediría cribado de tuberculosis latente, hepatitis B y C y VIH, y revisaría vacunas. Como puente podría usar clindamicina 300 mg y rifampicina 300 mg cada 12 horas 10 semanas. Programaría destechamiento de los túneles activos y revisaría la respuesta con HiSCR a las 12 a 16 semanas.