Micosis subcutáneas y sistémicas: reconocer en la piel la micosis de implantación, la endémica y la oportunista, y tratarlas con la pauta de 2026
Sobre la sección «Subcutaneous mycoses: Laboratory methods, Sporotrichosis, Mycetoma, Chromoblastomycosis, Phaeohyphomycosis, Lobomycosis, Rhinosporidiosis, Subcutaneous zygomycosis; Systemic mycoses: Laboratory methods, Histoplasmosis, Blastomycosis, Coccidioidomycosis, Paracoccidioidomycosis, Penicillium marneffei, Cryptococcosis, Systemic candidosis, Zygomycosis, opportunistic mycoses, Pneumocystis, Pythium, Protothecosis» del capítulo 36, «Mycology» (R.J. Hay y H.R. Ashbee) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
La última sección del capítulo de micología de Hay y Ashbee recorre dos mundos que el dermatólogo europeo ve poco pero no puede ignorar: las micosis de implantación, que entran por una herida y avanzan durante años en la dermis y el tejido subcutáneo (esporotricosis, micetoma, cromoblastomicosis, feohifomicosis, lobomicosis, rinosporidiosis y entomoftoromicosis), y las micosis sistémicas, endémicas u oportunistas, en las que la piel es a menudo la única puerta diagnóstica accesible (histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis, talaromicosis, criptococosis, candidiasis diseminada, mucormicosis, fusariosis, pitiosis y prototecosis). Esta lectura repasa todas las entidades del texto con su clínica, histología, cultivo y serología, y actualiza el manejo a octubre de 2026: guías mundiales de la ECMM e ISHAM, epidemia zoonótica por Sporothrix brasiliensis, anfotericina liposomal en dosis única para la meningitis criptocócica, itraconazol frente a anfotericina en la talaromicosis, ensayos en eumicetoma, isavuconazol en mucormicosis y retirada del ketoconazol oral, que el libro aún recomendaba en varias micosis.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 38 min de lectura.
En 20 segundos
- Las micosis de implantación se diagnostican con una biopsia profunda partida en dos: una mitad para histología con PAS, Grocott y hematoxilina-eosina, y otra en suero fisiológico estéril para cultivo y PCR. Los granos del micetoma, los cuerpos muriformes de la cromoblastomicosis y las hifas pigmentadas de la feohifomicosis orientan el diagnóstico en horas, pero la especie, que decide el fármaco, exige cultivo o secuenciación en un laboratorio de referencia.
- En una micosis sistémica la piel es una ventana: pápulas umbilicadas, úlceras orales o nódulos en un paciente inmunodeprimido pueden ser histoplasmosis, criptococosis o talaromicosis, y una placa necrótica en un neutropénico, mucormicosis o fusariosis. Ante esa sospecha la biopsia es urgente, se pide antígeno en sangre u orina y se avisa al laboratorio, porque los hongos dimórficos exigen contención de nivel 3.
- El itraconazol sustituye hoy al ketoconazol y al yoduro potásico en casi todas las micosis de implantación y endémicas leves o moderadas; la anfotericina B liposomal es la inducción en formas graves, y la mucormicosis requiere además cirugía urgente. Las guías globales de la ECMM e ISHAM, la anfotericina en dosis única para la criptococosis y el ensayo IVAP en talaromicosis son los cambios con más impacto desde 2010.
Claves de la lectura
Una lesión crónica tras una herida en un viajero o inmigrante obliga a pensar en una micosis de implantación
Esporotricosis, micetoma y cromoblastomicosis comparten un mecanismo: el hongo, saprofito del suelo o de la vegetación, entra por una espina, una astilla o un arañazo y crece lentamente en la dermis y el tejido subcutáneo. Son raras en Europa, pero el periodo de incubación puede ser larguísimo, de modo que un micetoma puede manifestarse veinte o treinta años después de dejar la zona endémica. Ante un nódulo verrugoso, una placa costrosa o una tumefacción con fístulas que no responde a antibióticos, la anamnesis debe incluir país de origen, viajes, oficio agrícola o de jardinería y contacto con gatos. La biopsia con cultivo en un laboratorio de micología de referencia es el paso que más tiempo ahorra.
La esporotricosis ha dejado de ser solo la enfermedad del jardinero
El libro la describía como infección ocupacional por Sporothrix schenckii, adquirida con espinas, musgo, paja o madera de minas, con algún caso transmitido por gatos. Hoy el género se divide en varias especies del clado clínico y S. brasiliensis causa una epidemia zoonótica en Brasil y otros países de Sudamérica, transmitida por arañazos y mordeduras de gatos enfermos. Ese cambio ha desplazado el perfil del paciente hacia mujeres, niños y amas de casa, con más lesiones faciales, oculares, conjuntivitis granulomatosa de Parinaud y formas diseminadas. La forma linfangítica con nódulos en cadena sigue siendo la típica, y el itraconazol 200 mg al día, el tratamiento de elección.
El color del grano y la tinción con hematoxilina-eosina separan eumicetoma y actinomicetoma, y esa distinción decide el tratamiento
El micetoma se define por la tríada de tumefacción indolora, fístulas y granos en el exudado. Los granos negros siempre son fúngicos, los rojos siempre bacterianos, y los blancos o amarillos pueden ser de ambos tipos. En el examen directo con hidróxido potásico, los granos fúngicos muestran hifas de 2 a 6 micras con clamidosporas y los actinomicóticos, filamentos de 1 micra. El actinomicetoma responde a antibióticos, con cotrimoxazol y amikacina como pilares, mientras que el eumicetoma necesita itraconazol prolongado y cirugía, y aun así recidiva con frecuencia. La resonancia magnética, con el signo del punto en el círculo, delimita la extensión ósea antes de cualquier intervención.
Los cuerpos muriformes pardos son diagnósticos de cromoblastomicosis y obligan a pensar en el carcinoma sobre la placa antigua
La cromoblastomicosis produce placas verrugosas, nodulares o cicatriciales de crecimiento lento en pies y piernas de trabajadores rurales, con satélites por rascado y, a la larga, linfedema y elefantiasis. Los puntos negros de la superficie corresponden a eliminación transepidérmica del hongo, y un raspado con hidróxido potásico muestra las células escleróticas pardas, de pared gruesa y tabicadas en varios planos. Los agentes más frecuentes son Fonsecaea pedrosoi, Cladophialophora carrionii y Phialophora verrucosa. El tratamiento combina itraconazol o terbinafina durante meses con crioterapia o calor local, y la cirugía solo conviene en lesiones pequeñas. En placas de décadas, cualquier zona ulcerada o vegetante merece biopsia para descartar carcinoma epidermoide.
La feohifomicosis subcutánea suele presentarse como un quiste o absceso solitario en un paciente inmunodeprimido
Hongos pigmentados como Exophiala, Alternaria, Bipolaris o Exserohilum forman en el tejido hifas pardas, no cuerpos muriformes, dentro de un quiste o absceso de varios centímetros, a menudo en el dorso de manos y pies de trasplantados o pacientes con corticoides. A veces se encuentran restos vegetales en la lesión. El pigmento se ve en la hematoxilina-eosina y, si es tenue, con la tinción de Fontana-Masson para melanina. La extirpación completa es el tratamiento, con itraconazol, voriconazol o posaconazol asociados cuando la lesión es múltiple, la exéresis es incompleta o la inmunodepresión no puede reducirse; la guía global de mohos raros recomienda además identificar la especie y su sensibilidad.
En las micosis endémicas el antecedente geográfico y la serología pesan tanto como la biopsia
Histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis y talaromicosis se adquieren por inhalación en zonas concretas: valles del Misisipi y del Ohio, Grandes Lagos, desiertos del suroeste de Estados Unidos y norte de México, Brasil y Colombia, o Sudeste Asiático. La lesión cutánea suele ser una diseminación hematógena desde el pulmón, y puede aparecer años después de abandonar la zona, sobre todo con inmunodepresión. El antígeno de Histoplasma en orina, la serología de Coccidioides por fijación de complemento, la inmunodifusión en paracoccidioidomicosis y la morfología en la biopsia (gemación de base ancha, múltiple o por fisión) son las claves. El laboratorio debe saberlo antes de sembrar.
Las pápulas umbilicadas tipo molusco en un paciente con VIH avanzado son una micosis diseminada hasta que se demuestre lo contrario
Criptococosis, histoplasmosis y talaromicosis producen en la piel pápulas con centro necrótico o umbilicado que imitan el molusco contagioso, de predominio en cara y tronco, junto con fiebre, adelgazamiento y adenopatías o hepatoesplenomegalia. En el Sudeste Asiático la talaromicosis afecta la piel en más de la mitad de los casos. Un frotis de la lesión con Giemsa, la biopsia con PAS, Grocott y mucicarmina, el antígeno criptocócico en suero y el antígeno de Histoplasma en orina permiten un diagnóstico en horas. El tratamiento antifúngico debe iniciarse antes que el antirretroviral, que se difiere entre cuatro y seis semanas en la meningitis criptocócica para reducir el síndrome de reconstitución inmune.
La mucormicosis cutánea es una urgencia médica y quirúrgica
Los mucorales, como Rhizopus, Mucor, Lichtheimia o Apophysomyces, invaden los vasos y producen necrosis rápida con escara negra. Aparecen en diabéticos con cetoacidosis, neutropénicos, trasplantados, quemados y tras traumatismos contaminados con tierra, y se han descrito brotes por apósitos y depresores linguales contaminados. Durante la pandemia de COVID-19 la asociación con corticoides y diabetes causó una epidemia rinoorbitocerebral en la India. Las hifas son anchas, en cinta, casi sin tabiques y ramificadas en ángulo recto; la biopsia intraoperatoria o con corte en congelación acelera el diagnóstico. El tratamiento combina desbridamiento extenso, control del factor predisponente y anfotericina B liposomal de 5 a 10 mg/kg al día.
Un neutropénico con lesiones en diana y necrosis central puede tener fusariosis, y la uña puede ser la puerta de entrada
Fusarium, Aspergillus, Scedosporium, Trichosporon y Candida producen en el inmunodeprimido pápulas, nódulos o placas necróticas, a veces con aspecto de ectima gangrenoso. En la fusariosis son típicas las lesiones en diana múltiples y la celulitis digital a partir de una onicomicosis o una paroniquia previas, y los hemocultivos son positivos con más frecuencia que en la aspergilosis. Por eso conviene explorar y tratar las uñas antes de una quimioterapia mieloablativa. La biopsia cutánea con cultivo da a menudo el diagnóstico antes que la sangre. El voriconazol o la anfotericina liposomal son las opciones iniciales, según especie y sensibilidad, y la recuperación de neutrófilos determina el pronóstico.
El ketoconazol oral que el libro proponía ya no tiene sitio, y el itraconazol exige revisar interacciones y absorción
El texto de 2010 citaba el ketoconazol como alternativa en micetoma, histoplasmosis africana, blastomicosis, paracoccidioidomicosis y prototecosis. Su autorización oral se suspendió en la Unión Europea en 2013 por hepatotoxicidad, y hoy el itraconazol ocupa su lugar, con posaconazol, isavuconazol o voriconazol como alternativas según la micosis. El itraconazol en cápsulas se absorbe mejor con comida y bebida ácida, y la solución oral en ayunas; en tratamientos de meses conviene medir concentraciones valle, que deberían superar 1 microgramo por mililitro. Inhibe con fuerza el CYP3A4 y está contraindicado con varias estatinas, algunos antiarrítmicos y otros sustratos sensibles, y puede causar insuficiencia cardíaca y neuropatía.
Micosis subcutáneas y sistémicas, entidad a entidad
Todas las micosis que el capítulo describe en esta sección, con su presentación cutánea, las pruebas que confirman el diagnóstico y el tratamiento vigente en 2026.
Laboratorio de las micosis profundas
Toma de muestras y biopsia
Borde y centro, sin formol para cultivo- Clínica
- Las micosis de implantación y las diseminadas rara vez se diagnostican con un raspado superficial: hace falta pus, exudado aspirado o biopsia profunda que incluya hipodermis, idealmente del borde activo y del centro de la lesión, y granos si el exudado los contiene.
- Diagnóstico
- Una mitad de la biopsia va en formol para histología; la otra, en frasco estéril con suero fisiológico o envuelta en gasa húmeda, sin fijador, para cultivo y PCR. El material sospechoso de mucormicosis no se tritura, porque las hifas sin tabiques se destruyen; se corta en fragmentos pequeños.
- Manejo
- Envío inmediato al laboratorio con la sospecha clínica, el país de procedencia y la inmunodepresión anotados en la petición. Los retrasos favorecen el sobrecrecimiento de bacterias y mohos contaminantes y hacen inútil el cultivo, que es la única vía para conocer la especie y la sensibilidad.
Histología y tinciones especiales
PAS, Grocott, Fontana-Masson, mucicarmina- Clínica
- La histología suele dar el primer diagnóstico: granos en abscesos neutrofílicos en el micetoma, células muriformes pardas en la cromoblastomicosis, cuerpos asteroides en la esporotricosis, levaduras con cápsula en la criptococosis, esférulas en la coccidioidomicosis o hifas anchas en cinta en la mucormicosis.
- Diagnóstico
- PAS y plata metenamina de Grocott tiñen casi todos los hongos; la hematoxilina-eosina permite ver el pigmento natural de los hongos dematiáceos, que las tinciones especiales ocultan; Fontana-Masson revela melanina tenue y mucicarmina tiñe la cápsula criptocócica. La histología no distingue con fiabilidad Fusarium o Scedosporium de Aspergillus.
- Manejo
- Pedir al patólogo las tinciones dirigidas según la sospecha y, si hay tejido en parafina sin cultivo, solicitar PCR panfúngica con secuenciación sobre el bloque, que hoy ofrecen los centros de referencia y permite identificar la especie en casos sin cultivo viable.
Cultivo, identificación y bioseguridad
Seis semanas; nivel 3 para dimórficos- Clínica
- Los agentes de implantación crecen en agar glucosado de Sabouraud con cloranfenicol a 26-30 y 37 °C, pero algunos no esporulan y requieren subcultivo en medios pobres; los cultivos se mantienen seis semanas, y en sospecha de Histoplasma hasta doce.
- Diagnóstico
- La cicloheximida inhibe a Cryptococcus y a muchos mohos oportunistas, aunque se usa para Sporothrix y los agentes de cromoblastomicosis. La identificación actual se apoya en MALDI-TOF y secuenciación de ITS, que sustituyen a las pruebas de exoantígeno y a la conversión a fase levaduriforme descritas en el libro.
- Manejo
- Los hongos dimórficos endémicos son peligrosos para el personal: se manipulan en contención de nivel 3, en tubos y nunca en placas. Avisar al laboratorio de la sospecha evita infecciones adquiridas en el laboratorio, que siguen documentándose.
Serología, antígenos y técnicas moleculares
Antígeno criptocócico, antígeno de Histoplasma, β-D-glucano- Clínica
- En las micosis endémicas los anticuerpos por inmunodifusión y fijación de complemento ayudan al diagnóstico y al seguimiento; en las oportunistas el paciente inmunodeprimido a menudo no los produce y se recurre a antígenos circulantes.
- Diagnóstico
- El antígeno criptocócico por inmunocromatografía en suero o líquido cefalorraquídeo tiene sensibilidad y especificidad superiores al 95 %. El antígeno de Histoplasma en orina es la prueba más útil en la forma diseminada. El β-D-glucano detecta muchos hongos, pero no mucorales ni criptococo; las intradermorreacciones con histoplasmina o coccidioidina ya no se usan para diagnosticar.
- Manejo
- Interpretar la serología según la procedencia del paciente y repetirla para ver tendencias: el ascenso del título de fijación de complemento en coccidioidomicosis indica diseminación y su descenso acompaña la respuesta al tratamiento.
Micosis de implantación frecuentes
Esporotricosis
Itraconazol 200 mg/día- Clínica
- Nódulo o pústula en el lugar de inoculación, generalmente en mano o antebrazo, que se ulcera y se sigue de nódulos escalonados a lo largo del trayecto linfático (forma linfangítica, la más frecuente). La forma fija, en cara de niños o pacientes con buena inmunidad, es una placa verrugosa, ulcerada o acneiforme. En VIH avanzado y alcoholismo aparecen formas diseminadas, osteoarticulares y meníngeas.
- Diagnóstico
- El hongo es escaso en el tejido, de modo que el examen directo rara vez sirve. La biopsia muestra granuloma mixto supurativo y, a veces, levaduras en forma de puro y cuerpos asteroides. El cultivo crece en días como colonia membranosa que oscurece y debe convertirse a levadura a 37 °C; la PCR identifica S. brasiliensis, S. schenckii o S. globosa.
- Manejo
- Itraconazol 200 mg al día hasta dos a cuatro semanas después de la curación clínica, habitualmente tres a seis meses. Alternativas: terbinafina 500 mg cada 12 horas, fuera de ficha técnica, o solución saturada de yoduro potásico, fórmula magistral en España, empezando con cinco gotas tres veces al día. En embarazo, calor local. Formas diseminadas: anfotericina liposomal 3-5 mg/kg y después itraconazol.
Eumicetoma
Itraconazol 400 mg/día + cirugía- Clínica
- Tumefacción dura e indolora, casi siempre en el pie, que tras años presenta pápulas, pústulas y fístulas múltiples que drenan pus con granos negros, blancos o amarillos. Avanza a músculo y hueso con periostitis, osteomielitis y deformidad grave, sin adenopatías ni gran afectación general. Madurella mycetomatis es el agente más frecuente en Sudán y África.
- Diagnóstico
- Granos aplastados en hidróxido potásico con hifas de 2 a 6 micras y clamidosporas; biopsia profunda, cultivo de granos lavados y secuenciación en laboratorio de referencia. La ecografía muestra cavidades con ecos de los granos y la resonancia magnética, el signo del punto en el círculo y la extensión ósea.
- Manejo
- Itraconazol 400 mg al día durante al menos 12 meses con extirpación quirúrgica amplia hacia los seis meses, que alcanzó un 75 % de curación en lesiones pequeñas sin afectación ósea en el ensayo de Sudán. Las recidivas son frecuentes y la amputación sigue siendo necesaria en casos avanzados. Seguimiento con la escala clínica MASS y con imagen.
Actinomicetoma
Cotrimoxazol con amikacina- Clínica
- Clínicamente indistinguible del eumicetoma, aunque suele crecer más deprisa y destruir antes el hueso. Nocardia brasiliensis predomina en México y Centroamérica; Actinomadura madurae, A. pelletieri, de granos rojos, y Streptomyces somaliensis en África y Oriente Medio.
- Diagnóstico
- Granos blancos, amarillos o rojos con filamentos bacterianos de 0,5 a 1 micra, grampositivos, que la hematoxilina-eosina distingue de los fúngicos. Cultivo en medios bacteriológicos sin antifúngicos y, cada vez más, identificación por PCR del ARN ribosómico 16S.
- Manejo
- Pauta de Welsh: cotrimoxazol 35 mg/kg al día de sulfametoxazol con amikacina 15 mg/kg al día en ciclos de cinco semanas, con monitorización auditiva y renal; alternativas o complementos con rifampicina, dapsona, amoxicilina-clavulánico o linezolid. La cirugía tiene menos papel que en el eumicetoma.
Cromoblastomicosis
Itraconazol 200-400 mg/día + crioterapia- Clínica
- Pápula verrugosa en pierna, pie o brazo de agricultor que crece durante años como placa vegetante, nodular, tumoral o cicatricial, con puntos negros en la superficie y satélites por autoinoculación. Complicaciones: sobreinfección, linfedema, elefantiasis y carcinoma epidermoide. La diseminación hematógena es excepcional.
- Diagnóstico
- Raspado de los puntos negros con hidróxido potásico: células escleróticas o muriformes pardas, patognomónicas. Biopsia con hiperplasia pseudoepiteliomatosa, granulomas y microabscesos con células fumagoides en células gigantes. Cultivo de crecimiento lento, colonias negras aterciopeladas; la especie se confirma por secuenciación.
- Manejo
- Itraconazol 200 a 400 mg al día o terbinafina 500 a 1000 mg al día, esta última fuera de ficha, durante seis a doce meses o más, combinados con crioterapia, calor local o láser de CO2. Posaconazol como rescate. Cirugía solo en lesiones pequeñas con márgenes amplios y antifúngico asociado. La respuesta es mejor con C. carrionii.
Micosis de implantación raras y entidades afines
Feohifomicosis subcutánea
Exéresis ± azol- Clínica
- Nódulo firme que evoluciona a quiste o absceso de varios centímetros, sin linfangitis ni hiperqueratosis, en el dorso de manos, pies o rodillas. Afecta con frecuencia a trasplantados y tratados con corticoides; en ellos puede haber lesiones múltiples. Más de cien especies dematiáceas se han implicado, entre ellas Exophiala, Alternaria, Bipolaris y Exserohilum.
- Diagnóstico
- Biopsia de la pared del quiste con hifas pardas, a veces arrosariadas, visibles en hematoxilina-eosina o con Fontana-Masson. Diferencial con quiste de Baker, quiste epidérmico, granuloma por cuerpo extraño y cromoblastomicosis. Cultivo e identificación en laboratorio de referencia.
- Manejo
- Extirpación completa del quiste, que suele ser curativa. Itraconazol, voriconazol o posaconazol asociados durante semanas o meses en lesiones múltiples, recidivantes o con inmunodepresión no modificable; la anfotericina se reserva para formas invasivas. Reducir la inmunosupresión cuando sea posible.
Lobomicosis
Exéresis amplia- Clínica
- Nódulos y placas queloideas, lisas o verrugosas, de crecimiento muy lento en orejas, extremidades y cara de habitantes de la Amazonía y Centroamérica, sin afectación visceral ni linfangitis marcada. Se transmite por autoinoculación y afecta también a delfines; puede aparecer carcinoma epidermoide en lesiones antiguas.
- Diagnóstico
- No se cultiva. El raspado o la biopsia muestran abundantes células esféricas de unos 8 micras, de pared gruesa, unidas en cadenas por puentes finos, dentro de granulomas ricos en células gigantes. Los análisis filogenéticos sitúan al agente, antes Lacazia loboi, cerca del género Paracoccidioides.
- Manejo
- Extirpación quirúrgica amplia de lesiones localizadas, con crioterapia en lesiones pequeñas. Se han comunicado respuestas parciales con itraconazol o posaconazol prolongados combinados con clofazimina, sin ensayos que permitan recomendar una pauta. Las recidivas son frecuentes.
Rinosporidiosis
Exéresis con electrocoagulación de la base- Clínica
- Pólipos rojos, friables, sangrantes y pediculados en la mucosa nasal, la nasofaringe o el paladar blando en tres de cada cuatro casos, y en conjuntiva o saco lagrimal en el resto; con menos frecuencia en genitales, laringe o piel. Endémica en India y Sri Lanka, asociada al baño en aguas estancadas. Síntoma principal, la obstrucción nasal.
- Diagnóstico
- Puntos blancos en la superficie del pólipo que corresponden a esporangios de hasta 0,5 mm repletos de endosporas, visibles en la biopsia. Rhinosporidium seeberi no se cultiva y hoy se clasifica como protista acuático de los Mesomycetozoea, no como hongo.
- Manejo
- Extirpación quirúrgica completa con electrocoagulación de la base para reducir la diseminación de endosporas y las recidivas. La dapsona se ha usado como complemento para disminuir recurrencias, con evidencia limitada; los antifúngicos no son eficaces.
Basidiobolomicosis subcutánea
Itraconazol o yoduro potásico- Clínica
- Masa subcutánea leñosa, indolora, en forma de disco, con borde liso que se puede levantar con los dedos, en muslos, nalgas o cintura escapular de niños de África y el Sudeste Asiático. La piel suprayacente puede estar tensa o hiperpigmentada, sin úlcera ni adenopatías. Existe una forma gastrointestinal grave.
- Diagnóstico
- Biopsia con granuloma eosinofílico profundo que sustituye la grasa, hifas anchas, escasamente tabicadas, rodeadas de material eosinófilo de Splendore-Hoeppli. El cultivo de Basidiobolus ranarum crece rápido en medios sin cicloheximida. Diferencial con linfedema, linfoma subcutáneo y paniculitis.
- Manejo
- Itraconazol 200 a 400 mg al día durante meses o solución saturada de yoduro potásico en dosis crecientes como en la esporotricosis. El cotrimoxazol se ha empleado como complemento. La cirugía es poco útil salvo en lesiones pequeñas.
Conidiobolomicosis (rinoentomoftoromicosis)
Itraconazol ± yoduro potásico- Clínica
- Tumefacción indolora y deformante del centro de la cara en adultos jóvenes de África occidental, Caribe, India y Sudamérica, que se inicia en los cornetes inferiores y se extiende a nariz, labio superior y mejillas. Es muy desfigurante; la invasión profunda es excepcional y aparece en inmunodeprimidos.
- Diagnóstico
- Biopsia de mucosa nasal o tejido subcutáneo con granuloma eosinofílico, hifas anchas con fenómeno de Splendore-Hoeppli y fibrosis. Cultivo de Conidiobolus coronatus, que proyecta esporangiolos contra la tapa de la placa. Resonancia magnética para conocer la extensión.
- Manejo
- Itraconazol prolongado, solo o combinado con yoduro potásico o cotrimoxazol; anfotericina liposomal en formas extensas o refractarias. Cirugía reconstructiva diferida, una vez controlada la infección, para corregir la deformidad facial.
Micosis endémicas por hongos dimórficos
Histoplasmosis clásica
Itraconazol 200 mg/8 h × 3 días, luego cada 12 h- Clínica
- Infección pulmonar casi siempre asintomática en zonas endémicas, adquirida al inhalar esporas de suelo con excrementos de aves o murciélagos, como en cuevas. La forma diseminada, en VIH avanzado, trasplante, anti-TNF o corticoides, da fiebre, hepatoesplenomegalia y pancitopenia, con pápulas, nódulos y úlceras cutáneas o úlceras orales y laríngeas. Puede causar insuficiencia suprarrenal.
- Diagnóstico
- Levaduras intracelulares de 2 a 4 micras en macrófagos de biopsia, médula ósea o frotis de sangre. Antígeno de Histoplasma en orina y suero, con sensibilidad superior al 90 % en la diseminada; cultivo de crecimiento lento y peligroso para el laboratorio. Diferencial histológico con leishmaniasis y talaromicosis.
- Manejo
- Diseminada grave: anfotericina liposomal 3 mg/kg al día una a dos semanas y luego itraconazol 200 mg cada 8 horas tres días y cada 12 horas al menos un año. Leve o moderada: itraconazol desde el inicio. En VIH, profilaxis secundaria hasta recuperación inmune. Pulmonar aguda leve: sin tratamiento.
Histoplasmosis africana
Itraconazol; anfotericina si es grave- Clínica
- Propia del África subsahariana entre el Sahara y el Zambeze, con predominio cutáneo y óseo: pápulas umbilicadas tipo molusco, nódulos, abscesos fríos y úlceras, a menudo con osteólisis subyacente en cráneo, costillas o huesos largos. Evolución crónica, con formas diseminadas rápidas poco frecuentes.
- Diagnóstico
- Levaduras grandes, de 8 a 15 micras, de pared gruesa y gemación en forma de reloj de arena dentro de células gigantes, fáciles de ver en biopsia o frotis de pus. La serología convencional suele ser negativa. Radiografías o gammagrafía ósea para buscar focos óseos.
- Manejo
- Itraconazol 200 a 400 mg al día durante al menos 12 meses en formas localizadas; anfotericina liposomal como inducción en formas diseminadas o graves. La lesión cutánea solitaria puede extirparse, pero se asocia antifúngico. El ketoconazol que proponía el libro ya no se usa.
Blastomicosis
Itraconazol 200 mg/12 h × 6-12 meses- Clínica
- Infección pulmonar adquirida cerca de ríos de Norteamérica, con diseminación frecuente a piel, hueso, próstata y sistema nervioso central. Las lesiones cutáneas son placas verrugosas de borde sobreelevado, violáceo, sembrado de microabscesos, que crecen de forma serpiginosa con cicatriz central; o nódulos ulcerados y abscesos. También existe en África.
- Diagnóstico
- Levaduras de 8 a 15 micras con pared gruesa refringente y gemación única de base ancha, visibles en el pus con hidróxido potásico o en la biopsia, que muestra hiperplasia pseudoepiteliomatosa y microabscesos. Cultivo y antígeno urinario, que tiene reacción cruzada con Histoplasma. Hoy se reconocen varias especies, como Blastomyces gilchristii.
- Manejo
- Leve o moderada: itraconazol 200 mg cada 8 horas tres días y luego cada 12 horas de seis a doce meses, con niveles séricos. Grave o con afectación del sistema nervioso central: anfotericina liposomal inicial. Radiografía de tórax en todo paciente con la forma cutánea.
Coccidioidomicosis
Fluconazol 400 mg/día o itraconazol- Clínica
- Fiebre del valle en desiertos del suroeste de Estados Unidos, norte de México y zonas de Centroamérica y Sudamérica; basta un viaje breve para infectarse. El 3 al 25 % de los casos primarios presentan eritema nudoso o multiforme, y un 10 % un exantema precoz. La diseminación, rara, produce pápulas, nódulos verrugosos, abscesos y fístulas, a menudo sobre focos óseos.
- Diagnóstico
- Esférulas de 30 a 80 micras llenas de endosporas en biopsia o pus. Serología: anticuerpos IgM precoces por inmunodifusión y títulos de fijación de complemento, cuyo aumento indica diseminación. El cultivo es muy peligroso para el laboratorio por las artroconidias.
- Manejo
- La infección primaria con eritema nudoso no se trata con antifúngicos en inmunocompetentes, salvo factores de riesgo. Diseminada cutánea u ósea: fluconazol 400 a 800 mg al día o itraconazol 200 mg cada 12 horas durante al menos un año; anfotericina si progresa. La meningitis exige fluconazol de por vida.
Paracoccidioidomicosis
Itraconazol 200 mg/día 9-18 meses- Clínica
- Micosis endémica de Brasil, Colombia, Venezuela y Argentina, con predominio en varones agricultores. La forma crónica del adulto produce estomatitis moriforme dolorosa con puntillado hemorrágico, pérdida de piezas dentarias, lesiones periorales, laríngeas y pulmonares; la forma aguda juvenil, adenopatías supuradas y hepatoesplenomegalia. Puede dejar fibrosis, estenosis laríngea e insuficiencia suprarrenal.
- Diagnóstico
- Levaduras de hasta 30 micras con gemaciones múltiples periféricas en rueda de timón en raspado de mucosa, pus ganglionar o biopsia. Serología por inmunodifusión útil para diagnóstico y seguimiento. Además de Paracoccidioides brasiliensis, existe P. lutzii, que reacciona peor con los antígenos habituales.
- Manejo
- Itraconazol 200 mg al día durante 9 a 18 meses en formas leves y moderadas; cotrimoxazol como alternativa barata, durante más tiempo. Anfotericina en formas graves. Seguimiento clínico, radiológico y serológico prolongado por las recidivas, y búsqueda de insuficiencia suprarrenal y tuberculosis asociada.
Talaromicosis (antes peniciliosis por P. marneffei)
Anfotericina liposomal → itraconazol- Clínica
- Infección diseminada del Sudeste Asiático, sur de China e India nororiental, sobre todo en VIH con CD4 inferiores a 100. Fiebre, anemia, adelgazamiento, hepatoesplenomegalia y, en más de la mitad, pápulas umbilicadas o necróticas tipo molusco en cara, orejas y tronco. Aparece también en viajeros y en defectos inmunitarios con anticuerpos anti-interferón gamma.
- Diagnóstico
- Células levaduriformes de 3 a 8 micras que se dividen por fisión con un tabique central, no por gemación, algunas alargadas en salchicha, en frotis de lesión cutánea con Wright o Giemsa, biopsia, médula o sangre. Cultivo a 25 °C con pigmento rojo difusible característico. Talaromyces marneffei es el nombre actual.
- Manejo
- Inducción con anfotericina B liposomal 3 mg/kg al día durante dos semanas, superior al itraconazol en el ensayo IVAP, seguida de itraconazol 200 mg cada 12 horas diez semanas y profilaxis secundaria con 200 mg al día hasta CD4 por encima de 100 durante seis meses.
Micosis oportunistas con expresión cutánea
Criptococosis
Anfotericina liposomal 10 mg/kg dosis única + flucitosina- Clínica
- Infección inhalada con predilección por el sistema nervioso central en VIH avanzado, trasplantados, linfoma, sarcoidosis o corticoides. La piel se afecta en el 10 al 15 % de las formas diseminadas: pápulas umbilicadas tipo molusco, pústulas acneiformes perinasales, nódulos, celulitis o úlceras de borde enrollado. La criptococosis cutánea primaria por inoculación es excepcional.
- Diagnóstico
- Levaduras de 5 a 15 micras con cápsula en tinta china, mucicarmina o azul alcián. Antígeno criptocócico en suero y punción lumbar siempre, aunque falten síntomas meníngeos. Cultivo sin cicloheximida. Cryptococcus neoformans y el complejo C. gattii son hoy especies distintas.
- Manejo
- Meningitis o diseminada: anfotericina liposomal 10 mg/kg en dosis única con flucitosina 100 mg/kg al día y fluconazol 1200 mg al día durante 14 días, y después fluconazol 800 y luego 200 mg al día. Lesión cutánea aislada sin diseminación demostrada: fluconazol 400 mg al día de seis a doce meses.
Candidiasis diseminada
Equinocandina- Clínica
- Pápulas y nódulos eritematosos, a veces de centro pálido o hemorrágico, y lesiones tipo ectima gangrenoso en neutropénicos o portadores de catéter, con fiebre y mialgias difusas. En usuarios de heroína parenteral, foliculitis y nódulos en cuero cabelludo y barba, endoftalmitis y osteocondritis costal. Solo una minoría de candidemias tiene lesiones cutáneas.
- Diagnóstico
- La biopsia cutánea con levaduras y seudohifas en la dermis puede adelantarse al hemocultivo, positivo solo en la mitad de los casos. β-D-glucano, identificación por MALDI-TOF y antifungigrama, sobre todo ante Candida auris, C. glabrata o C. krusei. Fondo de ojo y ecocardiograma.
- Manejo
- Equinocandina como primera línea: caspofungina, micafungina, anidulafungina o rezafungina semanal, autorizada en la UE desde 2023; paso a fluconazol si la especie es sensible y el paciente está estable. Retirar catéteres centrales. Mantener 14 días tras el primer hemocultivo negativo.
Mucormicosis cutánea
Anfotericina liposomal 5-10 mg/kg/día + desbridamiento- Clínica
- Placa indurada, eritematoviolácea, que en horas o días desarrolla necrosis y escara negra, en quemados, heridas contaminadas con tierra, catéteres, apósitos o zonas de inyección de insulina. En diabetes con cetoacidosis, la forma rinoorbitocerebral asoma como necrosis del paladar o de la piel paranasal. Progresión similar a la fascitis necrosante.
- Diagnóstico
- Biopsia urgente, incluso intraoperatoria o con corte en congelación: hifas anchas, de 6 a 25 micras, en cinta, casi sin tabiques, ramificadas en ángulo recto, con angioinvasión e infarto. Cultivo del tejido sin triturar; PCR en tejido y en sangre en centros especializados. No se detecta con galactomanano ni β-D-glucano.
- Manejo
- Desbridamiento quirúrgico extenso y repetido, control de la glucemia y de la acidosis, retirada de corticoides si es posible y anfotericina B liposomal de 5 a 10 mg/kg al día. Isavuconazol o posaconazol de liberación retardada como alternativas o para la consolidación oral durante semanas o meses.
Fusariosis y otras hialohifomicosis
Voriconazol o anfotericina liposomal- Clínica
- En neutropénicos y receptores de progenitores hematopoyéticos, múltiples pápulas y nódulos dolorosos con necrosis central y halo, en diana, sobre todo en extremidades, con celulitis periungueal o digital a partir de una onicomicosis o paroniquia previa. Aspergillus produce úlceras y escaras en zonas de catéter o apósitos; Scedosporium y Lomentospora, lesiones similares.
- Diagnóstico
- Biopsia con hifas hialinas tabicadas de ramificación aguda, indistinguibles en histología entre géneros, y cultivo del tejido. En la fusariosis los hemocultivos son positivos en buena parte de los casos por su esporulación en tejido. Galactomanano positivo en aspergilosis. Antifungigrama, porque Fusarium y Lomentospora resisten a muchos antifúngicos.
- Manejo
- Fusariosis: voriconazol o anfotericina liposomal, o ambos al inicio en formas graves; desbridamiento de focos accesibles y factores estimulantes de colonias. Aspergilosis cutánea: voriconazol o isavuconazol. La recuperación de neutrófilos condiciona la supervivencia; tratar uñas y paroniquias antes de la quimioterapia.
Tricosporonosis diseminada
Voriconazol- Clínica
- Infección por Trichosporon asahii y especies afines en neutropénicos con leucemia aguda, a menudo con equinocandinas previas. La piel se afecta en un tercio de los casos con pápulas y nódulos purpúricos, pústulas o lesiones necróticas, junto con fiebre persistente e infiltrados pulmonares.
- Diagnóstico
- Biopsia con levaduras, artroconidias e hifas tabicadas; cultivo rápido en sangre y tejido con identificación por MALDI-TOF. El antígeno criptocócico puede dar reacción cruzada positiva, una pista útil en el paciente hematológico.
- Manejo
- Voriconazol como primera línea según la guía global de levaduras raras, porque las equinocandinas no son activas y la anfotericina tiene actividad irregular. Retirar catéteres y acelerar la recuperación de neutrófilos. Mortalidad alta pese al tratamiento.
Pneumocistosis cutánea
Cotrimoxazol- Clínica
- Rarísima: pápulas o nódulos friables, lesiones en conducto auditivo externo o masas polipoides en pacientes con sida, a veces en quienes recibían pentamidina inhalada como profilaxis, que no protege fuera del pulmón. Pneumocystis jirovecii se considera un hongo atípico.
- Diagnóstico
- Biopsia con material espumoso eosinófilo y quistes redondos de 5 a 10 micras, sin gemación, que se tiñen con plata metenamina; inmunofluorescencia o PCR específicas. Buscar afectación pulmonar con tomografía y lavado broncoalveolar.
- Manejo
- Cotrimoxazol en dosis terapéuticas de 15 a 20 mg/kg al día de trimetoprima durante 21 días; pentamidina intravenosa o atovacuona como alternativas. Profilaxis con cotrimoxazol mientras los CD4 sigan por debajo de 200 por microlitro.
Organismos que imitan a los hongos y micosis emergentes
Pitiosis
Cirugía ± inmunoterapia- Clínica
- Infección por Pythium insidiosum, un oomiceto acuático, en agricultores de Tailandia expuestos a arrozales y pantanos. Formas cutánea y subcutánea, ocular con queratitis y vascular, con gangrena ascendente de miembros inferiores, sobre todo en pacientes con talasemia.
- Diagnóstico
- Hifas anchas, escasamente tabicadas, parecidas a las de los mucorales, con angioinvasión. Cultivo en agar glucosado con inducción de zoosporas biflageladas, serología, inmunohistoquímica y PCR en centros especializados. No es un hongo verdadero y carece de ergosterol.
- Manejo
- Cirugía radical, a menudo amputación en la forma vascular. Los antifúngicos tienen poca actividad; se han usado itraconazol o terbinafina asociados, azitromicina y doxiciclina por su actividad in vitro, y una inmunoterapia con antígenos de P. insidiosum disponible en Tailandia.
Prototecosis
Exéresis; itraconazol o anfotericina- Clínica
- Alga sin clorofila, Prototheca wickerhamii o P. zopfii, que tras un traumatismo produce pápulas, placas eccematoides, nódulos o úlceras en zonas expuestas, y bursitis olecraniana. En inmunodeprimidos, incluidos tratados con corticoides o biológicos, formas extensas o diseminadas.
- Diagnóstico
- Biopsia con esporangios esféricos de 3 a 30 micras con endosporas en disposición de mórula o margarita, visibles con PAS y Grocott, sin gemación. Crece en medios de hongos sin cicloheximida y se identifica por MALDI-TOF.
- Manejo
- Extirpación de lesiones localizadas; itraconazol, posaconazol o voriconazol durante semanas o meses en lesiones múltiples, y anfotericina B en formas diseminadas o en inmunodeprimidos. La bursitis requiere bursectomía. El ketoconazol que citaba el libro ya no está indicado.
Emergomicosis
Anfotericina liposomal → itraconazol- Clínica
- Micosis dimórfica descrita después de 2010, sobre todo por Emergomyces africanus en Sudáfrica, en pacientes con VIH avanzado. Más del 90 % presenta lesiones cutáneas diseminadas: pápulas, placas costrosas, nódulos y úlceras, a menudo confundidas con sarcoma de Kaposi, tuberculosis o varicela, junto con afectación pulmonar.
- Diagnóstico
- Levaduras pequeñas de 2 a 7 micras, intracelulares, con gemación de base estrecha, que imitan a Histoplasma en la biopsia; el antígeno de Histoplasma en orina puede dar positivo por reacción cruzada. Confirmación por cultivo y secuenciación.
- Manejo
- Anfotericina B liposomal seguida de itraconazol, como en la histoplasmosis diseminada, junto con tratamiento antirretroviral. Mortalidad alta si el diagnóstico se retrasa; considerar en viajeros con VIH procedentes del sur de África.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Esporotricosis linfangítica frente a infección por Mycobacterium marinum
- Exposición
- Espinas, musgo, heno, suelo o arañazo de gato frente a acuario, pescado o agua de piscina y mar
- Clínica
- Nódulos en cadena ascendente que se ulceran en días o semanas frente a nódulo inicial más lento en dedo o dorso de mano, con cadena similar en un tercio de los casos
- Histología
- Granuloma supurativo con levaduras escasas y cuerpos asteroides frente a granuloma tuberculoide con bacilos ácido-alcohol resistentes escasos
- Cultivo
- Agar de Sabouraud, crece en días y se convierte a levadura a 37 °C frente a medio de Löwenstein o líquido a 30 °C, en dos a tres semanas
- Tratamiento
- Itraconazol 200 mg al día frente a claritromicina con etambutol o rifampicina, o minociclina en formas leves
- Otras causas
- Ambas se distinguen de la leishmaniasis, la nocardiosis linfocutánea y la tularemia con biopsia, cultivo y PCR
Eumicetoma frente a actinomicetoma
- Agente
- Hongos como Madurella mycetomatis frente a bacterias aerobias como Nocardia, Actinomadura o Streptomyces
- Granos
- Negros, blancos o amarillos, duros, con hifas de 2 a 6 micras frente a blancos, amarillos o rojos con filamentos de 0,5 a 1 micra
- Evolución
- Más lenta, encapsulada y con menos destrucción ósea precoz frente a más rápida, infiltrante y osteolítica
- Tratamiento médico
- Itraconazol 400 mg al día un año como mínimo frente a cotrimoxazol con amikacina en ciclos
- Cirugía
- Pieza clave para curar, con extirpación amplia frente a papel secundario salvo lesiones pequeñas
- Pronóstico
- Recidiva y amputación frecuentes frente a curación más probable con tratamiento antibiótico completo
Cromoblastomicosis frente a feohifomicosis subcutánea
- Forma en tejido
- Células escleróticas o muriformes pardas frente a hifas pardas tabicadas, a veces arrosariadas
- Lesión
- Placa verrugosa o vegetante que crece durante años frente a quiste o absceso solitario sin hiperqueratosis
- Huésped
- Agricultor inmunocompetente de zona tropical frente a paciente trasplantado o con corticoides, también en Europa
- Agentes
- Fonsecaea, Cladophialophora, Phialophora frente a Exophiala, Alternaria, Bipolaris y muchos otros
- Tratamiento
- Antifúngico prolongado con crioterapia o calor frente a extirpación completa con azol según el caso
- Complicación tardía
- Linfedema, elefantiasis y carcinoma epidermoide frente a recidiva local o diseminación en inmunodeprimidos
Blastomicosis frente a paracoccidioidomicosis
- Geografía
- Norteamérica, cerca de ríos y lagos, y África frente a Brasil, Colombia, Venezuela y Argentina
- Piel y mucosas
- Placas verrugosas de borde con microabscesos y cicatriz central, mucosas poco afectadas frente a estomatitis moriforme, pérdida dentaria y lesiones periorales
- Ganglios
- Adenopatías poco llamativas frente a adenopatías cervicales que supuran y fistulizan
- Morfología
- Gemación única de base ancha frente a gemaciones múltiples en rueda de timón
- Tratamiento
- Itraconazol de seis a doce meses frente a itraconazol de 9 a 18 meses o cotrimoxazol más tiempo
- Secuelas
- Cicatrices cutáneas frente a fibrosis pulmonar, estenosis laríngea y microstomía
Histoplasmosis diseminada frente a talaromicosis
- Zona
- Américas, África y Asia frente a Sudeste Asiático, sur de China e India nororiental
- Piel
- Pápulas, nódulos y úlceras orales, menos frecuentes frente a pápulas umbilicadas tipo molusco en más de la mitad
- Levaduras
- Gemación de base estrecha frente a división por fisión con tabique central y formas en salchicha
- Cultivo
- Moho blanco o pardo con macroconidias tuberculadas frente a moho verdoso con pigmento rojo difusible a 25 °C
- Antígeno
- Antígeno urinario de Histoplasma muy sensible frente a pruebas de antígeno específicas aún poco disponibles
- Tratamiento
- Anfotericina liposomal y después itraconazol en ambas, con profilaxis secundaria hasta recuperación inmune
Mucormicosis frente a aspergilosis cutánea
- Hifas
- Anchas, en cinta, casi sin tabiques, en ángulo recto frente a estrechas, tabicadas, en ángulo agudo
- Factor de riesgo típico
- Cetoacidosis diabética, sobrecarga de hierro, deferoxamina, traumatismo con tierra frente a neutropenia prolongada y catéteres
- Biomarcadores
- Galactomanano y β-D-glucano negativos frente a galactomanano y β-D-glucano positivos
- Voriconazol
- Inactivo y puede seleccionar mucorales frente a tratamiento de primera línea
- Tratamiento
- Anfotericina liposomal de 5 a 10 mg/kg más cirugía urgente frente a voriconazol o isavuconazol con desbridamiento si es accesible
Criptococosis cutánea secundaria frente a primaria
- Frecuencia
- La gran mayoría de los casos frente a excepcional
- Contexto
- Inmunodepresión grave, con meningitis o fungemia frente a inoculación traumática en persona sana
- Lesiones
- Múltiples pápulas umbilicadas, pústulas o celulitis frente a nódulo o úlcera única con linfangitis o adenopatía regional
- Antígeno en suero
- Positivo, a menudo con títulos altos frente a habitualmente negativo
- Estudio obligado
- Punción lumbar, hemocultivos y radiografía de tórax en todos los casos frente a lo mismo para descartar diseminación antes de etiquetarla de primaria
- Tratamiento
- Inducción con anfotericina liposomal y flucitosina frente a fluconazol 400 mg al día de seis a doce meses
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Si una mujer de 35 años procedente de Río de Janeiro consulta por un nódulo ulcerado en el dorso de la mano y tres nódulos escalonados en el antebrazo, tras el arañazo de su gato, que tenía úlceras en la cara
Sospecharía esporotricosis por Sporothrix brasiliensis. Haría biopsia del borde con una mitad en formol para PAS y Grocott y otra en suero estéril para cultivo y PCR, y en el mismo acto aspiraría el exudado de un nódulo. Revisaría ojos y mucosas y pediría serología de VIH. Sin esperar al cultivo, si la clínica es típica, empezaría itraconazol 200 mg al día con comida, previa revisión de interacciones y transaminasas basales, y lo mantendría hasta dos a cuatro semanas después de la curación, controlando cada mes. Si estuviera embarazada, usaría calor local y diferiría el azol. Aconsejaría llevar al gato al veterinario, manipularlo con guantes y desinfectar con lejía las superficies, y avisaría a salud pública si el caso fuera autóctono.
Si un varón de 48 años, agricultor originario de Sudán y residente en España desde hace doce años, presenta tumefacción indolora del antepié con varias fístulas que drenan granos negros
El diagnóstico clínico es eumicetoma, probablemente por Madurella mycetomatis. Recogería granos del exudado para examen con hidróxido potásico y cultivo tras lavado, haría biopsia profunda con hematoxilina-eosina y enviaría material para secuenciación a un laboratorio de referencia como el Centro Nacional de Microbiología. Pediría resonancia magnética del pie para medir la extensión y la afectación ósea, y radiografía simple. Iniciaría itraconazol 400 mg al día en dos tomas, con transaminasas, potasio y electrocardiograma basales y concentraciones valle al mes, y lo presentaría en una sesión conjunta con cirugía ortopédica para planificar una extirpación amplia hacia los seis meses. Mantendría el antifúngico al menos un año, valoraría la respuesta con la escala MASS y la imagen, y vigilaría recidivas durante años.
Si un varón de 40 años con VIH, CD4 de 25 por microlitro, recién llegado de Vietnam, tiene fiebre, adelgazamiento y decenas de pápulas umbilicadas en la cara y las orejas
Pensaría en talaromicosis, criptococosis o histoplasmosis diseminadas, y no en molusco contagioso. Haría el mismo día un frotis por raspado de una pápula con tinción de Giemsa o Wright, biopsia con PAS, Grocott y mucicarmina y cultivo, hemocultivos para hongos, antígeno criptocócico en suero, antígeno de Histoplasma en orina y radiografía de tórax, y si el antígeno criptocócico fuera positivo, punción lumbar con presión de apertura. Ingresaría al paciente con infecciosas. Si se confirma talaromicosis, anfotericina B liposomal 3 mg/kg al día dos semanas, luego itraconazol 200 mg cada 12 horas diez semanas y profilaxis con 200 mg al día. Iniciaría el antirretroviral a las una o dos semanas, revisando las interacciones del itraconazol con el régimen elegido.
Si una mujer de 62 años con trasplante renal hace cuatro años presenta un nódulo quístico de 3 cm en el dorso del pie, fluctuante y poco doloroso, sin antecedente de viajes
Mi primera sospecha sería feohifomicosis subcutánea, con nocardiosis, micobacteriosis atípica y quiste epidérmico infectado como diferenciales. Haría punción aspirativa y biopsia escisional completa si el tamaño lo permite, con hematoxilina-eosina para ver hifas pigmentadas, Fontana-Masson, Ziehl-Neelsen, cultivo para hongos, micobacterias y Nocardia, y PCR panfúngica. Con hifas pardas, la extirpación completa suele bastar; si hubiera lesiones múltiples o márgenes afectados, añadiría un azol según la especie y el antifungigrama, con preferencia por posaconazol o isavuconazol, y coordinaría con nefrología el ajuste de tacrolimus, cuyas concentraciones suben mucho con estos fármacos y obligan a reducir la dosis y medir niveles en pocos días. Revisaría también si puede disminuirse la inmunosupresión.
Si un diabético mal controlado de 58 años, ingresado por cetoacidosis, desarrolla en 48 horas una placa violácea con escara negra en la zona de punción de un catéter del antebrazo
Lo trataría como una mucormicosis cutánea hasta demostrar lo contrario. Avisaría a cirugía para desbridamiento urgente y tomaría biopsia profunda del borde con estudio en fresco o corte en congelación para buscar hifas anchas sin tabiques, y otra parte sin triturar para cultivo y PCR. Empezaría de inmediato anfotericina B liposomal 5 mg/kg al día, subiendo a 10 mg/kg si hubiera afectación del sistema nervioso central, con control diario de función renal y potasio. Corregiría la acidosis y la glucemia y retiraría el catéter. Haría tomografía de senos y órbitas para descartar una forma rinoorbitaria. Tras la estabilización, valoraría pasar a isavuconazol o posaconazol oral durante semanas, según la respuesta clínica y radiológica.
Si una mujer de 55 años con artritis reumatoide en tratamiento con adalimumab y metotrexato, que pasó su infancia en Ohio, presenta úlceras orales persistentes, fiebre y pápulas necróticas en el tronco
Sospecharía histoplasmosis diseminada reactivada por el anti-TNF. Suspendería adalimumab y metotrexato, pediría antígeno de Histoplasma en orina y suero, hemograma, transaminasas, LDH y ferritina por el riesgo de síndrome hemofagocítico, cortisol basal y prueba de ACTH por la posible afectación suprarrenal, hemocultivos para hongos y tomografía de tórax, y haría biopsia de una pápula y de la úlcera con PAS y Grocott, buscando levaduras intracelulares pequeñas, con cultivo. Si la forma es grave, anfotericina B liposomal 3 mg/kg al día una a dos semanas y después itraconazol 200 mg cada 8 horas tres días y cada 12 horas un año, con niveles séricos. Valoraría con reumatología reintroducir un biológico distinto solo tras un tratamiento eficaz y con itraconazol de mantenimiento.
Si un paciente con leucemia mieloide aguda y neutropenia profunda, que tenía una onicomicosis del primer dedo y una paroniquia, desarrolla fiebre y nódulos en diana con necrosis central en las piernas
Pensaría en fusariosis diseminada con puerta de entrada ungueal, sin olvidar aspergilosis, mucormicosis, candidiasis y ectima gangrenoso por Pseudomonas. Haría biopsia de un nódulo para histología y cultivo, hemocultivos para hongos, que en la fusariosis son positivos con frecuencia, galactomanano y β-D-glucano, y tomografía de tórax y senos. Iniciaría voriconazol intravenoso con dosis de carga de 6 mg/kg cada 12 horas y luego 4 mg/kg cada 12 horas, con niveles valle entre 1 y 5,5 microgramos por mililitro; en formas graves lo combinaría con anfotericina liposomal 5 mg/kg hasta tener antifungigrama. Desbridaría la paroniquia y valoraría factores estimulantes de colonias con hematología. En futuros ciclos exploraría y trataría las uñas antes de la quimioterapia.
Perlas de examen y de consulta
◆Gato con úlceras en la cara y dueño con nódulos en la mano
En Sudamérica, y cada vez más en viajeros y casos importados en Europa, la esporotricosis se transmite por gatos con Sporothrix brasiliensis, que tienen enorme carga de levaduras en sus lesiones. Preguntar por mascotas cambia el diagnóstico. El veterinario y salud pública deben conocer el caso, porque el animal sigue contagiando a la familia.
◆Granos negros: siempre hongo; granos rojos: siempre bacteria
Esa regla del libro sigue vigente y permite iniciar el tratamiento adecuado en consulta con la observación del exudado. Los granos blancos o amarillos son ambiguos y obligan a aplastar el grano en hidróxido potásico o a esperar a la histología: hifas anchas con clamidosporas indican hongo y filamentos finos de una micra, actinomiceto.
◆Los puntos negros de la cromoblastomicosis son la muestra ideal
La eliminación transepidérmica del hongo deja en la superficie de la placa puntos negros cargados de células muriformes. Un simple raspado con hidróxido potásico al 10 o 20 % los muestra en minutos como células pardas, de pared gruesa y tabicadas en varios planos, diagnósticas sin necesidad de biopsia, aunque el cultivo sigue haciendo falta para conocer la especie.
◆No sembrar en placa un posible hongo dimórfico
Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces, Paracoccidioides y Talaromyces producen conidias infectantes en el cultivo, y las infecciones de laboratorio han sido incluso mortales. Escribir en la petición que el paciente procede de una zona endémica permite que el laboratorio trabaje en contención de nivel 3 y en tubos cerrados.
◆Eritema nudoso en un viajero del desierto americano
En zonas endémicas, la coccidioidomicosis es una causa frecuente de eritema nudoso, que aparece entre la tercera y la séptima semana en el 3 al 25 % de las infecciones primarias, con más frecuencia en mujeres, y se asocia a buen pronóstico. Una serología pedida a tiempo evita estudios innecesarios y no obliga a tratar si el paciente es inmunocompetente.
◆Úlcera oral crónica más astenia: pensar en Addison por histoplasmosis
La histoplasmosis diseminada crónica se presenta a menudo con úlceras orales o laríngeas grandes y con insuficiencia suprarrenal por infiltración de las glándulas, que puede manifestarse por primera vez durante el tratamiento antifúngico. Una tomografía o ecografía abdominal y un cortisol basal con estímulo con ACTH deben formar parte del estudio inicial.
◆El voriconazol no cubre la mucormicosis
Un paciente hematológico en profilaxis o tratamiento con voriconazol que desarrolla una lesión cutánea necrótica nueva tiene un riesgo particular de mucormicosis de brecha. En esa situación hay que biopsiar y cambiar a anfotericina B liposomal mientras llega el resultado, porque el voriconazol es inactivo frente a los mucorales y el galactomanano será negativo.
◆Antígeno criptocócico positivo obliga a punción lumbar
Una lesión cutánea por Cryptococcus casi siempre es una siembra hematógena desde el pulmón. Aunque el paciente no tenga cefalea, el antígeno criptocócico en suero y la punción lumbar con presión de apertura deciden si basta fluconazol o hace falta inducción con anfotericina y flucitosina, y si hay que hacer punciones evacuadoras repetidas.
◆Las uñas son la puerta de la fusariosis
Una onicomicosis o una paroniquia por Fusarium, banales en el sano, pueden ser el origen de una fusariosis diseminada con lesiones en diana durante la neutropenia. Explorar las uñas antes de un trasplante de progenitores o de una quimioterapia intensiva, cultivar las lesiones sospechosas y tratarlas a tiempo es prevención de bajo coste.
◆Rinosporidiosis, pitiosis y prototecosis no son hongos
Rhinosporidium seeberi es un protista de los Mesomycetozoea, Pythium insidiosum un oomiceto y Prototheca un alga sin clorofila. La consecuencia práctica es que responden mal o nada a los antifúngicos, de modo que la cirugía es la base del tratamiento en las tres y los azoles o la anfotericina solo tienen un papel complementario.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
ClasificaciónNueva taxonomía de los agentes: de un nombre por enfermedad a complejos de especies
El libro de 2010 trataba la esporotricosis como infección por Sporothrix schenckii, la peniciliosis como infección por Penicillium marneffei y la criptococosis como una sola especie con dos variedades. Hoy el clado patógeno de Sporothrix incluye S. brasiliensis, S. schenckii, S. globosa y S. luriei, con diferencias de virulencia y distribución; S. brasiliensis se transmite sobre todo por gatos y causa formas más graves. P. marneffei pasó a llamarse Talaromyces marneffei; Cryptococcus neoformans y el complejo C. gattii se consideran especies distintas; en Blastomyces y Paracoccidioides se han descrito nuevas especies, como P. lutzii, y han aparecido géneros dimórficos nuevos, como Emergomyces. La identificación por secuenciación permite saber qué especie se trata y orienta el pronóstico.
Fuentes: Rodrigues AM, et al. Mycopathologia. 2020 PMID: 32052359. Chang CC, et al. Lancet Infect Dis. 2024 PMID: 38346436. Shikanai-Yasuda MA, et al. Rev Soc Bras Med Trop. 2017 PMID: 28746570.GuíasGuías globales de la ECMM e ISHAM para micosis endémicas, mucormicosis, mohos y levaduras raros
En 2010 el capítulo remitía a revisiones narrativas y a la experiencia de series. Desde 2019, la iniciativa One World One Guideline de la Confederación Europea de Micología Médica, con la ISHAM y la Sociedad Americana de Microbiología, ha publicado guías globales que adaptan las recomendaciones según los recursos disponibles: mucormicosis (2019), mohos raros como Fusarium, Scedosporium y hongos dematiáceos (2021), levaduras raras como Trichosporon (2021), micosis endémicas (2021) y criptococosis (2024). Todas coinciden en la biopsia temprana con cultivo e identificación molecular, la anfotericina B liposomal como inducción en formas graves, el itraconazol como tratamiento de mantenimiento y de formas leves de las endémicas y la cirugía como pilar en la mucormicosis y en las infecciones localizadas por mohos. La guía de la IDSA de 2016 sigue siendo la referencia para la coccidioidomicosis.
Fuentes: Cornely OA, et al. Lancet Infect Dis. 2019 PMID: 31699664. Hoenigl M, et al. Lancet Infect Dis. 2021 PMID: 33606997. Chen SC, et al. Lancet Infect Dis. 2021 PMID: 34419208. Thompson GR, et al. Lancet Infect Dis. 2021 PMID: 34364529. Galgiani JN, et al. Clin Infect Dis. 2016 PMID: 27470238.TerapéuticaCriptococosis: anfotericina liposomal en dosis única y antígeno como cribado
El libro proponía anfotericina B convencional con o sin flucitosina durante 7 a 14 días y fluconazol de mantenimiento. El ensayo AMBITION-cm, en adultos con VIH y meningitis criptocócica en África, mostró que una dosis única de anfotericina B liposomal de 10 mg/kg con 14 días de flucitosina 100 mg/kg al día y fluconazol 1200 mg al día no era inferior al régimen de la OMS de una semana de anfotericina convencional, con mortalidad a 10 semanas del 24,8 % frente al 28,7 % y menos efectos adversos graves, como anemia e hipopotasemia. La guía global de 2024 incorpora esta pauta, el cribado con antígeno criptocócico en pacientes con CD4 bajos y el retraso de cuatro a seis semanas del antirretroviral. En España la flucitosina suele obtenerse como medicamento en situaciones especiales.
Fuentes: Jarvis JN, et al. N Engl J Med. 2022 PMID: 35320642. Chang CC, et al. Lancet Infect Dis. 2024 PMID: 38346436.EvidenciaTalaromicosis: la anfotericina supera al itraconazol en la inducción
El texto de 2010 decía que la peniciliosis respondía bien al itraconazol de 200 a 400 mg al día y reservaba la anfotericina para casos graves. El ensayo IVAP, aleatorizado, con 440 adultos con VIH y talaromicosis en Vietnam, comparó dos semanas de inducción con anfotericina B desoxicolato frente a itraconazol. La mortalidad a las dos semanas fue similar, pero a las 24 semanas fue del 11,3 % con anfotericina frente al 21 % con itraconazol, con aclaramiento fúngico más rápido y menos recidivas y síndrome de reconstitución inmune. Hoy la inducción con anfotericina, preferiblemente liposomal, durante dos semanas es el estándar, seguida de itraconazol 200 mg cada 12 horas diez semanas y profilaxis secundaria hasta que los CD4 superen 100 por microlitro durante seis meses. El itraconazol solo queda para cuando la anfotericina no está disponible.
Fuentes: Le T, et al. N Engl J Med. 2017 PMID: 28614691. Thompson GR, et al. Lancet Infect Dis. 2021 PMID: 34364529.EvidenciaMicetoma: enfermedad tropical desatendida, primer ensayo aleatorizado y escala clínica
El libro reconocía que el tratamiento médico del eumicetoma era insatisfactorio y proponía ketoconazol, griseofulvina, terbinafina, voriconazol o itraconazol a modo de prueba. La OMS incluyó el micetoma entre las enfermedades tropicales desatendidas en 2016 y los agentes del eumicetoma figuran en su lista de hongos prioritarios de 2022. El primer ensayo aleatorizado, doble ciego, en Sudán, comparó fosravuconazol semanal con itraconazol 400 mg al día, ambos durante 12 meses con cirugía a los seis meses, en lesiones de hasta 16 cm sin afectación ósea: la curación completa fue del 75 % con itraconazol, frente al 65 % y el 50 % con las dos dosis de fosravuconazol, y el estudio se detuvo por futilidad. En 2025 se publicó la escala MASS, de consenso, para medir actividad y gravedad. El fosravuconazol no está autorizado en la Unión Europea.
Fuentes: Fahal AH, et al. Lancet Infect Dis. 2024 PMID: 39098321. Chandler DJ, et al. Lancet Infect Dis. 2025 PMID: 40023182. Hoekstra M, et al. PLoS Negl Trop Dis. 2026 PMID: 42139367. Zijlstra EE, et al. Lancet Infect Dis. 2016 PMID: 26738840.TerapéuticaMucormicosis: anfotericina liposomal en dosis altas, isavuconazol y cirugía precoz
En 2010 el libro mencionaba que las formulaciones lipídicas de anfotericina daban resultados alentadores en la zigomicosis. La guía global de 2019 recomienda anfotericina B liposomal de 5 a 10 mg/kg al día como primera línea, desbridamiento quirúrgico precoz y repetido y control del factor de riesgo, con isavuconazol o posaconazol como alternativas iniciales o como tratamiento de consolidación oral. El ensayo VITAL, de un solo brazo con análisis de casos y controles, mostró con isavuconazol una mortalidad a 42 días similar a la de la anfotericina. La epidemia india de mucormicosis asociada a la COVID-19 en 2021, ligada a diabetes y corticoides, recordó la importancia del control glucémico y del uso prudente de corticoides. En España, la anfotericina liposomal, el isavuconazol y el posaconazol están comercializados para uso hospitalario.
Fuentes: Cornely OA, et al. Lancet Infect Dis. 2019 PMID: 31699664. Marty FM, et al. Lancet Infect Dis. 2016 PMID: 26969258.SeguridadFuera el ketoconazol oral; nuevas equinocandinas y vigilancia de los azoles
El capítulo proponía ketoconazol en micetoma, histoplasmosis africana, blastomicosis, paracoccidioidomicosis y prototecosis. La EMA recomendó en 2013 suspender su comercialización oral por hepatotoxicidad grave y hoy se limita, con otra indicación, al síndrome de Cushing. El itraconazol es su sustituto, con controles de función hepática, concentraciones valle, revisión de interacciones por inhibición del CYP3A4 y precaución en la insuficiencia cardíaca. En la candidiasis invasiva, las equinocandinas son la primera línea desde la guía de la IDSA de 2016, y la rezafungina, de administración semanal, recibió la autorización de la Comisión Europea el 22 de diciembre de 2023 para adultos. La aparición de Candida auris, multirresistente y transmisible en hospitales, obliga a identificar la especie y hacer antifungigrama en toda candidemia con lesiones cutáneas.
Fuentes: Pappas PG, et al. Clin Infect Dis. 2016 PMID: 26679628. EMA. Rezzayo (rezafungina): EPAR. 2023. EMA. Recomendación de suspensión del ketoconazol oral. 2013.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
R.J. Hay, H.R. Ashbee. Capítulo 36, «Mycology». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Kauffman CA, Bustamante B, Chapman SW, Pappas PG. Clinical practice guidelines for the management of sporotrichosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2007;45(10):1255-65. PMID: 17968818.
- Rodrigues AM, Della Terra PP, Gremião ID, Pereira SA, Orofino-Costa R, de Camargo ZP. The threat of emerging and re-emerging pathogenic Sporothrix species. Mycopathologia. 2020;185(5):813-42. PMID: 32052359.
- Zijlstra EE, van de Sande WWJ, Welsh O, Mahgoub ES, Goodfellow M, Fahal AH. Mycetoma: a unique neglected tropical disease. Lancet Infect Dis. 2016;16(1):100-12. PMID: 26738840.
- Fahal AH, Ahmed ES, Bakhiet SM, et al. Two dose levels of once-weekly fosravuconazole versus daily itraconazole in combination with surgery in patients with eumycetoma in Sudan: a randomised, double-blind, phase 2, proof-of-concept superiority trial. Lancet Infect Dis. 2024;24(11):1254-65. PMID: 39098321.
- Chandler DJ, Davey G, Hay RJ, Fahal A, et al. Development of the Mycetoma Activity and Severity clinical Scale (MASS): an international Delphi study. Lancet Infect Dis. 2025;25(6):e345-e352. PMID: 40023182.
- Hoekstra M, Lattwein KR, van de Sande WWJ. Mycetoma. PLoS Negl Trop Dis. 2026;20(5):e0014291. PMID: 42139367.
- Queiroz-Telles F, de Hoog S, Santos DW, et al. Chromoblastomycosis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(1):233-76. PMID: 27856522.
- Hoenigl M, Salmanton-García J, Walsh TJ, et al. Global guideline for the diagnosis and management of rare mould infections: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the International Society for Human and Animal Mycology and the American Society for Microbiology. Lancet Infect Dis. 2021;21(8):e246-e257. PMID: 33606997.
- Chen SC, Perfect J, Colombo AL, et al. Global guideline for the diagnosis and management of rare yeast infections: an initiative of the ECMM in cooperation with ISHAM and ASM. Lancet Infect Dis. 2021;21(12):e375-e386. PMID: 34419208.
- Thompson GR 3rd, Le T, Chindamporn A, et al. Global guideline for the diagnosis and management of the endemic mycoses: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the International Society for Human and Animal Mycology. Lancet Infect Dis. 2021;21(12):e364-e374. PMID: 34364529.
- Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. 2016 Infectious Diseases Society of America (IDSA) clinical practice guideline for the treatment of coccidioidomycosis. Clin Infect Dis. 2016;63(6):e112-46. PMID: 27470238.
- Shikanai-Yasuda MA, Mendes RP, Colombo AL, et al. Brazilian guidelines for the clinical management of paracoccidioidomycosis. Rev Soc Bras Med Trop. 2017;50(5):715-40. PMID: 28746570.
- Le T, Kinh NV, Cuc NTK, et al. A trial of itraconazole or amphotericin B for HIV-associated talaromycosis. N Engl J Med. 2017;376(24):2329-40. PMID: 28614691.
- Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis. 2024;24(8):e495-e512. PMID: 38346436.
- Jarvis JN, Lawrence DS, Meya DB, et al. Single-dose liposomal amphotericin B treatment for cryptococcal meningitis. N Engl J Med. 2022;386(12):1109-20. PMID: 35320642.
- Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;62(4):e1-50. PMID: 26679628.
- Cornely OA, Alastruey-Izquierdo A, Arenz D, et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect Dis. 2019;19(12):e405-e421. PMID: 31699664.
- Marty FM, Ostrosky-Zeichner L, Cornely OA, et al. Isavuconazole treatment for mucormycosis: a single-arm open-label trial and case-control analysis. Lancet Infect Dis. 2016;16(7):828-37. PMID: 26969258.
- European Medicines Agency. Rezzayo (rezafungin): European public assessment report. Autorización de comercialización de 22 de diciembre de 2023. Ámsterdam: EMA; 2023 (actualizado 2026).
- World Health Organization. WHO fungal priority pathogens list to guide research, development and public health action. Ginebra: OMS; 2022.