Trimetoprim–Sulfametoxazol (TMP–SMX, Cotrimoxazol®) 💊

🧭 Idea-fuerza

Combinación sinérgica bactericida de dos antifolatos (trimetoprim + sulfametoxazol) que bloquean secuencialmente la síntesis de ácido fólico bacteriano.
Su amplio espectro, excelente biodisponibilidad y actividad frente a MRSA, S. aureus, Streptococcus spp., Cutibacterium acnes y Nocardia, la convierten en una herramienta clave en acné inflamatorio, hidradenitis supurativa, foliculitis crónicas e infecciones cutáneas complejas.

🧾 Datos terapéuticos

Nombres comerciales: Cotrimoxazol®, Septrin®, Bactrim®, Trimetoprim/Sulfametoxazol Normon®/Cinfa®, genéricos
Genérico disponible: Sí
Clase/diana: combinación de inhibidores secuenciales de la síntesis de folato
Presentaciones:

• Comprimidos 400/80 mg (“simple”)
  
• Comprimidos 800/160 mg (“forte”)
  
• Suspensión oral 200/40 mg/5 mL
  
• Vial IV 400/80 mg/5 mL
  Relación fija: TMP:SMX = 1:5
  Condición de uso: prescripción; uso hospitalario en infecciones graves
  

🎯 Indicaciones

Indicaciones aprobadas (EMA/AEMPS) ✔️

• Infecciones bacterianas sensibles (urinarias, respiratorias, digestivas)
  
• Profilaxis/tratamiento de neumonía por Pneumocystis jirovecii
  
• Profilaxis de toxoplasmosis y nocardiosis en inmunodeprimidos
  
• Infecciones de piel y tejidos blandos por MRSA (comunitario o nosocomial)
  

Off-label

Actualización 2024-2026: La guía IDSA AMR Guidance 4.0 (2024) confirma TMP-SMX (800/160 mg/12h oral) como uno de los cuatro agentes orales de primera línea para infecciones cutáneas y de tejidos blandos no purulentas y purulentas por MRSA comunitario, junto con clindamicina, doxiciclina/minociclina y linezolid. Para bacteriemia por MRSA, el tratamiento IV sigue siendo obligatorio; TMP-SMX oral puede utilizarse en step-down tras estabilización clínica con hemocultivos negativos (IDSA. AMR Guidance 4.0. 2024; https://www.idsociety.org/globalassets/idsa/practice-guidelines/amr-guidance/4.0/amr-guidance-4.0.pdf).

Infecciones y lesiones cutáneas

• Abscesos cutáneos y celulitis recidivantes
  
• Hidradenitis supurativa moderada-grave (solo o con rifampicina)
  
• Foliculitis bacteriana crónica o foliculitis disecante
  
• Forunculosis recurrente / colonización nasal por S. aureus
  
• Nocardiosis cutánea / actinomicetoma por Nocardia spp.
  

Acné y dermatosis inflamatorias

• Acné vulgar inflamatorio moderado-grave cuando tetraciclinas están contraindicadas o fallan
  
• Rosácea pápulo-pustulosa refractaria
  
• Síndrome de Sweet y otras dermatosis neutrofílicas
  
• Pioderma gangrenoso superficial infectado
  
• Reacciones pustulosas AGEP-like
  
• Granuloma facial (en combinación con dapsona o clofazimina)
  

🧬 Mecanismo de acción

Sulfametoxazol: inhibe la dihidropteroato sintetasa (análogo de PABA)
Trimetoprim: inhibe la dihidrofolato reductasa
→ Bloqueo doble secuencial de la síntesis de tetrahidrofolato → bactericida sinérgico

Espectro: grampositivos (incl. MRSA), gramnegativos, Cutibacterium acnes, Nocardia, Pneumocystis
Efecto inmunomodulador: ↓ quimiotaxis neutrofílica y ↓ IL-8

⏱️ Tiempo hasta respuesta

• Infecciones cutáneas: 3–5 días
  
• Acné / hidradenitis / neutrofílicas: 2–4 semanas
  

Si funciona ✔️

• Mantener 6–12 semanas en acné, hidradenitis y foliculitis
  
• Cuadros infecciosos: completar 10–14 días
  
• Revisar cultivos al finalizar tratamiento
  

Si no funciona ❌

• Verificar sensibilidad bacteriana (resistencias crecientes)
  
• Cambiar a doxiciclina, minociclina, clindamicina o linezolid
  
• En hidradenitis: añadir rifampicina 300 mg/12 h
  

Combinaciones útiles ➕

Actualización 2024-2026: Las guías AAD-Hidradenitis Suppurativa Foundation Joint Guidelines 2024/2025 (Joint AAD-HS Foundation Guidelines, en revisión de miembros 2025) realizan recomendación condicional para clindamicina + rifampicina oral como régimen antibiótico estándar en HS moderada-grave; para TMP-SMX, la evidencia es de baja calidad, aunque se acepta su uso off-label en combinación con rifampicina como alternativa ante alergia o intolerancia a clindamicina. Las mismas guías posicionan biologics anti-IL-17 (bimekizumab, secukinumab) y anti-TNF (adalimumab, infliximab) como siguiente escalón con recomendación fuerte ante fracaso de antibióticos sistémicos (AAD-HS Foundation. Joint Guidelines HS. 2024/2025).

• Rifampicina 300 mg/12 h (hidradenitis, MRSA, foliculitis disecante)
  
• Clindamicina tópica o ácido fusídico
  
• Mantenimiento: clorhexidina 4 %, peróxido de benzoilo 5 %
  

💊 Posología y administración

Adultos

Dosis estándar: 800/160 mg cada 12 h (1 comprimido “forte”/12 h)

Duración según patología

• Infección cutánea / absceso: 7–14 días
  
• Hidradenitis / foliculitis: 8–12 semanas
  
• Síndrome de Sweet / neutrofílicas: 4–8 semanas
  
• Profilaxis PCP: 800/160 mg 3 veces/sem o 400/80 mg diarios
  

Pediatría

Actualización 2024-2026: Las guías EULAR 2024 para vasculitis asociada a ANCA (AAV) recomiendan TMP-SMX profiláctico (800/160 mg tres veces por semana) para todos los pacientes con AAV que reciben rituximab, ciclofosfamida y/o corticoides a dosis altas durante la fase de inducción. Un estudio de cohortes multicéntrico (presentado en EULAR 2024; ARD 2024 suppl; POS0234) mostró que la profilaxis con TMP-SMX reduce significativamente la incidencia de infecciones graves en AAV: HR ajustado 0,39 (IC95% 0,28-0,54), con mayor beneficio en los primeros 180 días (EULAR. AAV Recommendations. 2024; ARD suppl 2024, POS0234).

• TMP 8 mg/kg/día + SMX 40 mg/kg/día (2 dosis)
  

Consejos

• Tomar con abundante agua y tras comidas
  
• Evitar sol directo (fotosensibilidad leve)
  
• No suplementar folato salvo indicación clínica
  

⚙️ Farmacocinética

• Biodisponibilidad >90 %
  
• Unión a proteínas: TMP 45 %, SMX 70 %
  
• Metabolismo hepático
  
• Vida media: 8–11 h
  
• Excreción renal (80 %)
  

🧪 Monitorización

Antes

• Hemograma
  
• Creatinina, electrolitos (especial atención al potasio)
  
• Transaminasas
  
• Alergia a sulfonamidas
  

Durante

• Hemograma y bioquímica cada 4–6 semanas
  
• Vigilar rash, fiebre, ictericia
  

Umbrales de suspensión

• Leucocitos <3500/μL
  
• Plaquetas <100.000
  
• ALT/AST >3× LSN
  
• Creatinina >1,5× basal
  

⚠️ Efectos adversos

Frecuentes 🙂

Náuseas, cefalea, anorexia, rash leve

Intermedios 🔶

Fotosensibilidad, artralgias, anemia leve, leucopenia reversible

Graves 🚨

SJS/TEN, DRESS
Hepatitis colestásica
Pancitopenia
Hiperkalemia
Insuficiencia renal aguda

Linfohistiocitosis Hemofagocítica (LHH): reacción inmunitaria excesiva y potencialmente mortal. Vigilar la aparición de fiebre persistente, hepatoesplenomegalia y citopenias. Suspender el tratamiento ante sospecha clínica.

Actualización 2024-2026: Un metanálisis de Rheumatology (Oxford) (2021; doi:10.1093/rheumatology/keab016; PMID 33578410) sobre TMP-SMX en vasculitis granulomatosa con poliangiitis (GPA) confirmó reducción de complicaciones infecciosas aunque sin efecto significativo sobre la tasa de recaída de la vasculitis (RR 0,69; IC95% 0,46-1,05). Una revisión sistemática reciente (PubMed 39058400; sept 2024) sobre profilaxis infecciosa en AAV señala la falta de evidencia robusta sobre estrategias óptimas pero respalda TMP-SMX como intervención con perfil de seguridad manejable bajo monitorización del hemograma (Rheumatology Oxford 2021; PMID 33578410; PubMed 39058400).

Toxicidad respiratoria y Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA): riesgo de toxicidad pulmonar grave con progresión a SDRA. Ante la aparición de tos, fiebre y disnea durante el tratamiento, evaluar urgentemente y suspender el fármaco.

Muy raros ❗

Agranulocitosis, depresión medular irreversible
Vasculitis leucocitoclástica

Frecuencia no conocida ⚠️

Shock circulatorio (acompañado de fiebre): reacción adversa de frecuencia no conocida incorporada a las fichas técnicas en 2025. Ante la aparición de fiebre asociada a signos de shock, suspender inmediatamente y buscar atención urgente.

Manejo:

• Suspender ante fiebre o rash significativo
  
• Añadir ácido folínico 5 mg/sem si uso >8 semanas
  
• Vigilar K+ en ancianos o IR
  

🔗 Interacciones farmacológicas

🟥 Evitar: metotrexato (riesgo de pancitopenia grave)
🟧 Precaución: warfarina (↑ INR), fenitoína, hipoglucemiantes orales, IECAs/ARA-II (↑ K+)
🟩 Compatibles: rifampicina, clindamicina, retinoides tópicos, antihistamínicos

Actualización 2024-2026: La combinación metotrexato + TMP-SMX a dosis bajas para profilaxis PCP en vasculitis y artritis reumatoide es generalmente segura con MTX ≤15 mg/semana y monitorización del hemograma cada 4-8 semanas. La guía EULAR 2024 para AAV mantiene la recomendación de TMP-SMX profiláctico incluso en pacientes con MTX como mantenimiento, con refuerzo de vigilancia hematológica en función renal reducida (aclaramiento <30 mL/min requiere espaciar dosis o evitar la combinación). El ácido folínico 5 mg/semana reduce el riesgo de pancitopenia en tratamientos de más de 8 semanas (EULAR. AAV Recommendations. 2024; CIMA FT Soltrim, sección 4.5).

Advertencias y precauciones ⚠️

• Precaución en IR/IH
  
• Hidratación imprescindible
  
• Evitar en pacientes con deficiencia de G6PD
  
• Suspender ante cualquier signo de reacción cutánea grave
  

Contraindicaciones: hipersensibilidad a sulfonamidas, IR grave, discrasias sanguíneas, déficit grave de folato

Advertencia — Embarazo y lactancia (sección 4.6 ficha técnica, no contraindicación absoluta sección 4.3): El embarazo (especialmente 1.er y 3.er trimestre) y la lactancia no constituyen contraindicaciones absolutas según la sección 4.3 de la ficha técnica de la AEMPS, sino que se encuadran en la sección 4.6 (fertilidad, embarazo y lactancia) con indicación de evitar o extremar la precaución. Se recomienda evitar su uso salvo que el beneficio supere claramente el riesgo y bajo criterio médico especializado.

👩‍⚕️ Poblaciones especiales

• Niños ≥6 semanas de vida: uso posible (autorización AEMPS a partir de las 6 semanas)
  
• Embarazo: evitar especialmente en 1.ᵉʳ y 3.ᵉʳ trimestre (ver advertencia en sección de contraindicaciones)
  
• Lactancia: evitar salvo indicación médica expresa (no contraindicación absoluta)
  
• Ancianos: mayor riesgo de hiperkalemia y citopenias
  
• IR ClCr <30 mL/min: espaciar dosis
  

🎨 El arte de la Dermatofarmacología

Ventajas

• Excelente biodisponibilidad y penetración cutánea
  
• Muy eficaz en MRSA
  
• Alternativa útil en hidradenitis o foliculitis refractarias
  
• Efecto antiinflamatorio en neutrofílicas y acné severo
  

Desventajas

• Riesgo de reacciones cutáneas graves
  
• Interacciones múltiples
  
• Citopenias en tratamientos prolongados
  

Principales síntomas objetivo 🩺

• Pústulas o abscesos dolorosos
  
• Foliculitis crónica
  
• Nódulos supurativos
  
• Inflamación recidivante
  
• Lesiones de acné inflamatorio severo
  
• Úlceras infectadas
  

🐚 Perlas clínicas

• En hidradenitis, el esquema TMP–SMX + rifampicina logra >60 % de respuestas
  
• En MRSA comunitario, eficacia comparable a doxiciclina o clindamicina
  
• Ácido folínico semanal mejora tolerancia hematológica
  
• Rash leve en semana 2–3 puede ser hipersensibilidad precoz → suspender
  
• Excelente opción en alergia a betalactámicos
  

📚 Bibliografía esencial

Actualización 2024-2026: Datos del ensayo SEPTILOW (NCT05256420; resultados 2024; n=178 pacientes con infecciones de piel y tejidos blandos por SASM/MRSA) confirmaron que TMP-SMX 800/160 mg/12h × 5 días fue no inferior a cefazolina IM en abscesos drenados ≤2 cm (tasa de curación 89,9 % vs 92,8 %; diferencia dentro del margen de no-inferioridad del 10 %). Para abscesos >2 cm o celulitis extensas se recomienda extender a 7-14 días y añadir cobertura streptocócica si se sospecha celulitis no purulenta (NCT05256420; resultados 2024; non-inferiority trial TMP-SMX vs cefazolina en SSTI).

Miller LG et al. N Engl J Med. 2015; 372: 1093–1103.

Cadena J et al. Clin Infect Dis. 2011; 52(4): 469–476.

Johns SM et al. Br J Dermatol. 2005; 152(5): 1009–1017.

Actualización 2024-2026: IDSA. AMR Guidance 4.0 (2024): TMP-SMX para MRSA-CA, ESBL y step-down (https://www.idsociety.org/globalassets/idsa/practice-guidelines/amr-guidance/4.0/amr-guidance-4.0.pdf). EULAR. ANCA-associated vasculitis Recommendations (2024): profilaxis TMP-SMX en AAV con rituximab/ciclofosfamida. ARD suppl 2024 (POS0234): HR infección grave 0,39 (IC95% 0,28-0,54) con profilaxis TMP-SMX en AAV. AAD-HS Foundation. Joint HS Guidelines (2024/2025): posicionamiento antibióticos en HS. PubMed 39058400 (2024): revisión sistemática de profilaxis infecciosa en AAV.