Pitiriasis versicolor

Si la afectación es limitada al cuello y al tronco alto

Ketoconazol 2 % gel, una aplicación al día durante cinco días, según ficha técnica. Es la pauta más corta y mejor documentada del arsenal español. Revisión a las cuatro semanas para comprobar que ya no descama.

Si la afectación es extensa o de difícil acceso, como la espalda completa

Pase a sistémico: el tópico fracasa por zonas no tratadas, no por falta de potencia. Itraconazol 200 mg al día durante siete días, indicación autorizada, o fluconazol 300 mg una vez a la semana durante dos semanas.

Si recidiva cada verano

Aplique la profilaxis de ficha técnica: ketoconazol 2 % gel una vez al día durante tres días antes del verano. Puede añadir champú antifúngico cada dos a cuatro semanas durante unos seis meses. Explique que Malassezia es flora residente y que no se erradica: el objetivo es prevenir el brote, no eliminar el hongo.

Si la paciente está embarazada

Tratamiento tópico exclusivo. El itraconazol está contraindicado en el embarazo y las dosis de fluconazol de 300 a 400 mg semanales no deben usarse. El ketoconazol tópico se recomienda evitar preferentemente por precaución, de modo que el sertaconazol crema, cuya ficha técnica dice que puede usarse si es necesario, es la opción con redacción más favorable.

Si el paciente vuelve a las cuatro semanas diciendo que sigue igual pero ya no descama

Ha curado. La mácula acrómica es secuela, no infección activa. Confirme con signo de la uñada negativo y examen directo negativo, explique el calendario de repigmentación y no reinicie tratamiento. Ese segundo ciclo es el gasto más evitable de este cuadro.

Si hay foliculitis pustulosa del tronco y de la espalda en el mismo paciente

Piense en foliculitis por Malassezia como entidad concomitante. Responde mejor al azol sistémico, itraconazol en particular, que al tópico, y no responde a los antibióticos que se usan en el acné. Buscar comedones ayuda: aquí no los hay.

Si ha prescrito terbinafina oral y no funciona

No es fracaso terapéutico, es error de indicación. La ficha técnica española de la terbinafina oral excluye de forma expresa la pitiriasis versicolor. Cambie a un azol, tópico o sistémico según la extensión, y recuerde que la terbinafina tópica sí tiene la indicación.

Si es un niño

Ninguna opción está formalmente autorizada: el ketoconazol gel solo desde la adolescencia, y el sertaconazol y el ciclopirox champú desde los doce años. Use tópicos documentando el uso fuera de ficha técnica, evite el sistémico y valore si la extensión justifica realmente tratar.

Si el paciente toma inhibidores de la bomba de protones y necesita itraconazol

La absorción del itraconazol convencional puede caer de forma drástica. O lo toma con una bebida de cola separando los antiácidos al menos dos horas, o pasa al itraconazol de biodisponibilidad mejorada de 50 mg, dos cápsulas al día durante siete días, que no depende de la acidez ni de la comida.

Si la duda es entre hipopigmentación residual y vitíligo

Busque el antecedente de descamación y la distribución en tronco alto y hombros, y compruebe que la despigmentación no es completa. En la pitiriasis versicolor la mácula es hipocrómica, no acrómica pura, y se resuelve sola con exposición solar gradual a lo largo de meses.

Si el paciente pide algo para recuperar el color más deprisa

No indique fototerapia ni despigmentantes. La repigmentación es espontánea con la exposición solar gradual, aunque tarde meses. Intervenir sobre una secuela que se corrige sola añade coste y riesgo sin acortar el plazo.

Si busca la opción clásica de la literatura anglosajona

El sulfuro de selenio al 2,5 % no existe como medicamento en España: cero registros. Solo hay presentaciones cosméticas de concentración no garantizada. Si lo quiere, es fórmula magistral, con su olor, su irritación y su manchado de la ropa, y sin ficha técnica que respalde la pauta.