Melanoma estadio III y adyuvancia
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Un centinela positivo dejó de ser indicación de linfadenectomía y pasó a ser la puerta de entrada a la adyuvancia. Qué anti-PD-1 se puede prescribir en cada estadio, con qué posología, y por qué la neoadyuvancia es hoy estándar científico sin ser indicación autorizada.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Centinela positivo no es indicación de linfadenectomía. Es indicación de ecografía seriada y valoración de adyuvancia; la guía europea recomienda expresamente no completar el vaciamiento.
- En estadios IIB, IIC, IIIA y IIIB el anti-PD-1 financiado es pembrolizumab: 200 mg cada 3 semanas o 400 mg cada 6 semanas, hasta 1 año.
- Nivolumab adyuvante está financiado con restricción a estadios IIIC y IIID o enfermedad metastásica resecada: 240 mg cada 2 semanas o 480 mg cada 4 semanas, máximo 12 meses.
- La adyuvancia con dabrafenib y trametinib está autorizada pero no financiada en España. Determinar BRAF solo con esa intención genera una expectativa que el sistema no cubre.
- La neoadyuvancia con ipilimumab y nivolumab es hoy estándar científico y uso fuera de indicación: no figura en ninguna ficha técnica española.
Claves de la lectura
El vaciamiento de complemento salió del algoritmo
La guía europea recomienda expresamente no realizar linfadenectomía completa tras un centinela positivo, y tampoco irradiar los ganglios regionales. La base es un ensayo con 1.934 pacientes en el que la linfadenectomía inmediata no aumentó la supervivencia específica de melanoma, con un 86 % a tres años en ambos brazos. Sí mejoró el control regional, del 77 al 92 %, y de forma marginal la supervivencia libre de enfermedad, del 63 al 68 %, a costa de una morbilidad relevante. Si el servicio de cirugía sigue vaciando de rutina, ese es el argumento y el nivel de recomendación es el máximo posible en sentido negativo.
Qué se hace entonces con un centinela positivo
Seguimiento ecográfico de la cuenca de drenaje y valoración de tratamiento adyuvante. La guía española concreta un umbral útil: con carga tumoral en el centinela de 1 mm o menos, sustituir la disección inmediata por seguimiento ecográfico, con una diferencia de linfedema del 6,3 frente al 24,1 %. Por encima de 1 mm la decisión se discute caso a caso. Lo que sí se mantiene es la linfadenectomía terapéutica ante adenopatía clínica o radiológica confirmada, hoy cada vez más precedida de tratamiento sistémico preoperatorio.
El nomograma sustituye a la información que daba el vaciamiento
La objeción habitual al abandono de la linfadenectomía es que se pierde información pronóstica. El nomograma EORTC-DeCOG la recupera sin cirugía adicional: predice recurrencia, metástasis a distancia y mortalidad en pacientes con centinela positivo a partir de la ulceración, la edad, la carga tumoral del centinela y el Breslow, con un índice de concordancia de 0,68 a 0,74. Es la herramienta que permite sentarse con el paciente a hablar de riesgo sin haberle vaciado la axila.
La adyuvancia recomendada y la adyuvancia disponible no coinciden
La guía europea recomienda pembrolizumab o nivolumab durante 12 meses en estadios IIB y IIC, anti-PD-1 en estadio III de carga significativa, dabrafenib con trametinib durante 12 meses en estadio III con BRAF V600E o V600K, y anti-PD-1 en estadio IV resecado. En España el mapa real es distinto: pembrolizumab está financiado sin restricción en todas sus indicaciones de melanoma; nivolumab adyuvante está financiado solo para estadios IIIC y IIID o enfermedad metastásica resecada; y la combinación dirigida contra BRAF, aunque autorizada, no está financiada en adyuvancia.
Lo que todavía no se sabe y hay que decir
Ni el informe de posicionamiento de pembrolizumab adyuvante en estadios IIB y IIC ni el de nivolumab disponen de datos de supervivencia global. El análisis final está previsto para el cuarto trimestre de 2028 en uno de los ensayos y para 2029 en el otro. La agencia concluye que pembrolizumab es una alternativa terapéutica a nivolumab y un tratamiento superior a la observación en supervivencia libre de recaída, pero añade que, dadas las incertidumbres sobre el impacto en supervivencia global, se recomienda una información detallada y personalizada sobre beneficios potenciales y riesgos de toxicidad.
Lo que el capítulo ordena por estadio y lo que da por equivalente
El capítulo organiza la decisión sistémica por estadio y contexto: en IIB y IIC coloca lado a lado los dos ensayos de anti-PD-1 adyuvante durante un año, en estadio III con BRAF V600E o V600K añade la combinación dirigida durante 12 meses, y reserva para el estadio III macroscópico el terreno de los ensayos preoperatorios. Esa arquitectura es correcta como mapa científico, y explica por qué un oncólogo formado con esta obra habla de pembrolizumab y nivolumab como intercambiables. Lo que sorprende al leerlo desde España es que la equivalencia se rompe en la farmacia hospitalaria: en IIB, IIC, IIIA y IIIB solo uno de los dos anti-PD-1 está financiado, y la combinación dirigida no lo está en adyuvancia.
El capítulo cuenta la neoadyuvancia como ensayo; la guía ya la cuenta como estándar
Al describir el estadio III macroscópico, los autores presentan el diseño del ensayo que comparó dos ciclos de ipilimumab con nivolumab antes de operar frente a cirugía seguida de doce ciclos de nivolumab, y el esquema de pembrolizumab repartido alrededor de la cirugía durante aproximadamente un año en IIIB a IVC resecables. Los presentan como estudios, no como recomendación. La guía europea de 2024 dio el paso siguiente y convirtió el esquema preoperatorio en opción de máximo nivel. La lectura conjunta deja clara la paradoja actual: lo que el libro describe como investigación es ya recomendación de guía, y sigue sin ser indicación autorizada en ninguna ficha técnica europea.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Inmunoterapia adyuvante
Pembrolizumab, concentrado para solución para perfusión
200 mg cada 3 semanas o 400 mg cada 6 semanas, en perfusión intravenosa de 30 minutos. Desde los 12 años: 2 mg/kg, máximo 200 mg, cada 3 semanas- Duración
- Hasta 1 año, o hasta recidiva o toxicidad inaceptable
- Cuándo considerarlo
- Melanoma en estadio IIB, IIC o III sometido a resección completa, en adultos y adolescentes desde los 12 años. Es la opción de elección en IIB, IIC, IIIA y IIIB por disponibilidad real.
- Limitaciones
- Financiado sin restricción en ambas indicaciones de melanoma. No hay datos maduros de supervivencia global.
- Monitorización
- Exploración cutánea completa antes de cada ciclo. Prurito y erupción muy frecuentes; alopecia y reacciones cutáneas graves frecuentes; vitíligo y queratosis liquenoide poco frecuentes; síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica raros.
Nivolumab, concentrado para solución para perfusión
240 mg cada 2 semanas en perfusión de 30 minutos, o 480 mg cada 4 semanas en perfusión de 60 minutos. Desde los 12 años con peso inferior a 50 kg: 3 mg/kg cada 2 semanas o 6 mg/kg cada 4 semanas- Duración
- Máximo 12 meses
- Cuándo considerarlo
- Estadio IIB o IIC, o melanoma con afectación ganglionar o enfermedad metastásica, tras resección completa.
- Limitaciones
- Financiación restringida: se limita su utilización a pacientes adultos con estadios IIIC y IIID o enfermedad metastásica sometidos a resección completa. No financiado para IIB, IIC, IIIA ni IIIB.
- Monitorización
- Erupción muy frecuente. Grado 3: suspender hasta resolución con corticoides. Grado 4: suspensión definitiva. Síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica: suspensión definitiva.
Ipilimumab, situación en adyuvancia
No procede en este escenario en Europa- Duración
- No procede
- Cuándo considerarlo
- En la Unión Europea solo está autorizado en melanoma avanzado, en monoterapia o en combinación con nivolumab.
- Limitaciones
- No tiene indicación adyuvante en la Unión Europea, a diferencia de Estados Unidos. Conviene tenerlo presente al leer literatura estadounidense.
- Monitorización
- No aplicable.
Terapia dirigida adyuvante
Dabrafenib, cápsulas de 75 mg
150 mg dos veces al día, es decir 2 cápsulas de 75 mg por toma, al menos 1 hora antes o 2 horas después de las comidas- Duración
- 12 meses
- Cuándo considerarlo
- Melanoma con mutación BRAF V600 en estadio III tras resección completa, desde los 12 años, siempre en combinación con trametinib.
- Limitaciones
- Autorizado pero no financiado en adyuvancia en España: el expediente figura como en estudio y la indicación como no incluida. Determinar BRAF con la única intención de tratar en adyuvancia crea una expectativa que el sistema no cubre.
- Monitorización
- Exploración cutánea basal, mensual durante el tratamiento y mensual durante los 6 meses posteriores. Vigilar carcinoma epidermoide cutáneo, queratoacantoma, nuevo melanoma primario, hiperqueratosis, eritrodisestesia palmoplantar, paniculitis y fotosensibilidad. Pirexia: interrumpir con temperatura de 38 grados o superior, antitérmicos y valorar corticoide oral.
Trametinib, comprimidos de 2 mg
2 mg una vez al día, con las mismas condiciones respecto a los alimentos, administrado junto con la dosis matutina o vespertina de dabrafenib- Duración
- 12 meses, en combinación con dabrafenib
- Cuándo considerarlo
- Mismo escenario que dabrafenib: estadio III con BRAF V600 tras resección completa.
- Limitaciones
- La indicación adyuvante figura como no incluida en la financiación española.
- Monitorización
- Exantema en el 27 % en combinación. Descenso de la fracción de eyección en el 8 %: ecocardiograma basal, al mes y después cada 3 meses aproximadamente. Oclusión de vena retiniana: suspensión definitiva. Coriorretinopatía serosa e hipertensión arterial.
Tratamiento sistémico preoperatorio
Ipilimumab con nivolumab, esquema neoadyuvante
2 ciclos preoperatorios según el esquema del ensayo de referencia, en el marco de un protocolo de centro- Duración
- 2 ciclos antes de la cirugía; la adyuvancia posterior depende de la respuesta patológica
- Cuándo considerarlo
- Estadio III resecable con metástasis ganglionar clínica o radiológicamente detectable y confirmada patológicamente.
- Limitaciones
- Uso fuera de indicación: no figura en ninguna ficha técnica española. La propia guía europea anota que el esquema no está aprobado ni por la agencia europea ni por la estadounidense. Requiere trámite de acceso y consentimiento específico.
- Monitorización
- Efectos adversos grado 3 o superior relacionados con el tratamiento sistémico en el 29,7 %, frente al 14,7 % de la adyuvancia clásica. Exploración cutánea en cada visita.
Pembrolizumab perioperatorio
3 dosis antes de la cirugía y 15 después, según el esquema del ensayo de referencia- Duración
- Perioperatorio, con el total de ciclos repartido antes y después de la cirugía
- Cuándo considerarlo
- Estadio III resecable, como alternativa al esquema con doble bloqueo, con recomendación europea de menor nivel de evidencia.
- Limitaciones
- Uso fuera de indicación, sin aprobación regulatoria en este escenario. Requiere el mismo trámite de acceso.
- Monitorización
- Efectos adversos grado 3 o superior similares a la adyuvancia clásica en el ensayo de referencia, 12 frente a 14 %.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el ganglio centinela es positivo
No solicite linfadenectomía de complemento. La conducta es ecografía seriada de la cuenca de drenaje y valoración de tratamiento adyuvante. El argumento, si el cirujano plantea vaciar de rutina, es el ensayo aleatorizado con 1.934 pacientes: sin diferencia en supervivencia específica de melanoma, 86 % a tres años en ambos brazos, con mejor control regional pero más morbilidad.
Si la carga tumoral en el centinela es de 1 mm o menos
Seguimiento ecográfico en lugar de disección inmediata, según la guía española: el linfedema baja del 24,1 al 6,3 %. Por encima de 1 mm, decisión individualizada en comité.
Si hay adenopatía clínica o radiológica confirmada
Ahí sí procede linfadenectomía terapéutica, pero antes de programarla el paciente debe pasar por comité: es el escenario en el que hoy se plantea tratamiento sistémico preoperatorio.
Si el paciente está en estadio IIB, IIC, IIIA o IIIB
El anti-PD-1 disponible es pembrolizumab: 200 mg cada 3 semanas o 400 mg cada 6 semanas, hasta 1 año. Nivolumab no está financiado en esos estadios.
Si el paciente está en estadio IIIC, IIID o es un estadio IV resecado
Están disponibles ambos anti-PD-1. Nivolumab adyuvante tiene la financiación limitada precisamente a esta población: 240 mg cada 2 semanas o 480 mg cada 4 semanas, máximo 12 meses.
Si el estadio es IIIA con carga ganglionar inferior a 1 mm
No trate de entrada. Esos pacientes estuvieron excluidos de los ensayos y la guía europea no recomienda adyuvancia de rutina en esa situación.
Si el melanoma tiene mutación BRAF V600 y el estadio es III
La combinación de dabrafenib y trametinib durante 12 meses está autorizada, pero no financiada en España. No la prometa: si el objetivo es adyuvancia, la vía real es el anti-PD-1.
Si el paciente pregunta si la adyuvancia le va a alargar la vida
Lo demostrado es el beneficio en supervivencia libre de recaída y en supervivencia libre de metástasis a distancia. Los análisis de supervivencia global están previstos para 2028 y 2029. Dígalo tal cual.
Si aparece prurito intenso sin lesiones durante el anti-PD-1
Trátelo y vigílelo de cerca: puede ser el pródromo de un penfigoide ampolloso, que aparece con mediana de 2 a 27 meses e incluso después de finalizar el tratamiento.
Si el paciente recibe dabrafenib y trametinib
Programe consulta dermatológica basal, mensual durante el tratamiento y mensual durante los 6 meses siguientes a terminar. Es una obligación de ficha técnica, no una recomendación.
Si aparece fiebre de 38 grados o más con dabrafenib y trametinib
Interrupción del tratamiento, antitérmicos y valoración de corticoide oral. La pirexia es la toxicidad característica de la combinación y su manejo está protocolizado en ficha técnica.
Si le plantean neoadyuvancia en un estadio III resecable
Es hoy el estándar de referencia científica, pero uso fuera de indicación: no figura en ninguna ficha técnica española. Exige trámite de acceso en el centro y consentimiento específico. Anticípelo antes de plantearlo al paciente.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Seguimiento ecográfico tras centinela positivo
- Qué es
- Vigilancia periódica de la cuenca de drenaje en lugar de linfadenectomía de complemento.
- Cuándo puede ser útil
- En todo centinela positivo, y con especial respaldo cuando la carga tumoral es de 1 mm o menos.
- Evidencia
- El ensayo aleatorizado de referencia no encontró diferencia en supervivencia específica de melanoma, y la guía española documenta un linfedema del 6,3 frente al 24,1 % con seguimiento ecográfico.
- Cómo se utiliza
- Ecografía de la cuenca integrada en el calendario de revisiones, junto con exploración física y valoración de adyuvancia.
- Limitación principal
- Peor control regional que el vaciamiento, del 77 frente al 92 %, lo que obliga a un seguimiento realmente cumplido.
Nomograma EORTC-DeCOG
- Qué es
- Herramienta que estima recurrencia, metástasis a distancia y mortalidad en pacientes con centinela positivo sin necesidad de linfadenectomía.
- Cuándo puede ser útil
- Al informar del pronóstico y al decidir la intensidad del seguimiento y la conveniencia de adyuvancia.
- Evidencia
- Modelo validado con índice de concordancia de 0,68 a 0,74.
- Cómo se utiliza
- Se introducen ulceración, edad, carga tumoral del centinela y Breslow.
- Limitación principal
- Estima riesgo, no decide tratamiento, y no sustituye la valoración en comité.
Neoadyuvancia con doble bloqueo
- Qué es
- Dos ciclos de ipilimumab con nivolumab antes de la cirugía, con adyuvancia posterior guiada por la respuesta patológica.
- Cuándo puede ser útil
- Estadio III resecable con metástasis ganglionar clínica o radiológicamente detectable y confirmada.
- Evidencia
- Ensayo con 423 pacientes: supervivencia libre de evento a 12 meses del 83,7 frente al 57,2 %, respuesta patológica mayor en el 59,0 % y progresión preoperatoria en solo el 2,4 %. Con respuesta patológica mayor se omite la adyuvancia, con supervivencia libre de recaída del 95,1 % al año.
- Cómo se utiliza
- Dos ciclos preoperatorios, cirugía y adyuvancia solo en los no respondedores.
- Limitación principal
- Uso fuera de indicación, sin aprobación europea ni estadounidense en este escenario. Efectos adversos grado 3 o superior en el 29,7 % frente al 14,7 % de la adyuvancia clásica.
Pembrolizumab perioperatorio
- Qué es
- Tres dosis antes de la cirugía y quince después, frente a dieciocho dosis todas posquirúrgicas.
- Cuándo puede ser útil
- Estadio III resecable, cuando se prefiere un esquema con un solo agente.
- Evidencia
- Ensayo de fase 2 con 313 pacientes en estadios IIIB a IVC resecables: supervivencia libre de evento a 2 años del 72 frente al 49 %, con efectos adversos grado 3 o superior similares, 12 frente a 14 %.
- Cómo se utiliza
- Reparto de los ciclos alrededor de la cirugía, con el mismo número total de dosis.
- Limitación principal
- Fuera de indicación en ficha técnica española. Recomendación europea de menor nivel que el doble bloqueo.
Observación en estadio IIIA de baja carga
- Qué es
- Renuncia deliberada a la adyuvancia en pacientes con carga tumoral en el centinela inferior a 1 mm.
- Cuándo puede ser útil
- Estadio IIIA con centinela de baja carga, que es la situación expresamente no recomendada para tratar.
- Evidencia
- Esos pacientes estuvieron excluidos de los ensayos de adyuvancia y la guía europea no la recomienda de rutina.
- Cómo se utiliza
- Seguimiento clínico y ecográfico según el calendario del estadio, sin tratamiento sistémico.
- Limitación principal
- Exige explicar por qué no se trata, porque la expectativa del paciente informado suele ser la contraria.
Perlas terapéuticas
◆Centinela positivo, ecografía y comité
La secuencia correcta hoy es centinela positivo, ecografía seriada de la cuenca y valoración de adyuvancia. Ni vaciamiento ni irradiación ganglionar. Tener a mano el dato del ensayo aleatorizado, sin diferencia en supervivencia específica de melanoma, resuelve la conversación con el cirujano en una frase.
◆Elija el anti-PD-1 por lo financiado
En estadios IIB, IIC, IIIA y IIIB el fármaco disponible es pembrolizumab. En IIIC, IIID y estadio IV resecado están los dos, pero solo nivolumab arrastra una restricción escrita. Consultarlo antes de la visita evita prometer un tratamiento que farmacia no va a dispensar.
◆No prometa adyuvancia dirigida contra BRAF
La combinación de dabrafenib y trametinib está autorizada en estadio III con BRAF V600 pero no financiada en España. Determinar la mutación con la única intención de tratar en adyuvancia genera una expectativa que el sistema público no cubre y una conversación difícil después.
◆IIIA de baja carga: no tratar es la recomendación
Con carga tumoral en el centinela inferior a 1 mm, el estadio IIIA no tiene indicación de adyuvancia de rutina porque esos pacientes no estuvieron en los ensayos. Conviene decirlo con la misma seguridad con la que se indica el tratamiento en los demás.
◆Usted detecta lo que obliga a parar
Explore la piel antes de cada ciclo. Prurito precoz sin lesiones, exantema liquenoide, ampollas tensas, dolor cutáneo y afectación mucosa son las señales que cambian el tratamiento. El oncólogo no dispone de ese tiempo de exploración y la escala de toxicidad habitual infravalora estas banderas.
◆La exploración mensual con BRAF y MEK es obligatoria
La ficha técnica de dabrafenib y trametinib exige exploración cutánea basal, mensual durante el tratamiento y mensual durante los 6 meses posteriores. Es una consulta programada de dermatología, no una recomendación amable, y su objetivo es el carcinoma epidermoide, el queratoacantoma y el nuevo melanoma primario.
◆El dato honesto sobre supervivencia global
Los informes de posicionamiento de pembrolizumab y nivolumab adyuvantes no disponen de datos de supervivencia global, con análisis finales previstos para 2028 y 2029. La propia agencia pide información detallada y personalizada sobre beneficios potenciales y riesgos. Decirlo mejora la adherencia, no la empeora.
◆La pregunta que cambia el circuito
Ante un estadio III, la pregunta es si hay adenopatía palpable o radiológica. Si la hay y es resecable, el paciente debe pasar por comité antes de la cirugía, no después. Derivar directamente a quirófano es hoy la principal pérdida de oportunidad en melanoma.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXLa guía europea recomienda no completar el vaciamiento
La recomendación de no realizar linfadenectomía completa tras un centinela positivo tiene el máximo nivel en sentido negativo, y se extiende a no irradiar los ganglios regionales. Se apoya en un ensayo de 1.934 pacientes en el que la disección inmediata no mejoró la supervivencia específica de melanoma, con un 86 % a tres años en ambos brazos, aunque sí el control regional y de forma marginal la supervivencia libre de enfermedad.
Fuente: ESMO Clinical Practice Guideline 2024 y Faries MB, et al. MSLT-II. N Engl J Med 2017.Actualización DermRXCuatro años de seguimiento en estadios IIB y IIC
Con un seguimiento mediano de 52,8 meses, la adyuvancia con pembrolizumab tras centinela negativo mantiene el beneficio: cociente de riesgos de 0,62 para recaída y de 0,59 para metástasis a distancia, con supervivencia libre de recaída a 48 meses del 71,3 frente al 58,3 % y supervivencia libre de metástasis a distancia del 81,0 frente al 70,1 %.
Fuente: Luke JJ, et al. KEYNOTE-716, análisis a 4 años. Eur J Cancer 2025;220:115381.Actualización DermRXLa neoadyuvancia ha entrado en la guía sin entrar en la ficha técnica
La guía europea recomienda ya el tratamiento sistémico preoperatorio en estadio III resecable con afectación ganglionar detectable y confirmada, con dos ciclos de ipilimumab y nivolumab como opción de máximo nivel, pero deja escrito que ningún esquema está aprobado por la agencia europea ni por la estadounidense. Las fichas técnicas españolas de nivolumab e ipilimumab no contienen indicación neoadyuvante: sus indicaciones en melanoma siguen siendo avanzado y adyuvante tras resección completa.
Fuente: ESMO Clinical Practice Guideline 2024; fichas técnicas de Opdivo y Yervoy, CIMA-AEMPS.Actualización DermRXEl premio de la respuesta patológica mayor es dejar de tratar
En el ensayo de referencia, la respuesta patológica mayor alcanzó el 59,0 % y permitió omitir la adyuvancia, con supervivencia libre de recaída del 95,1 % al año, frente al 76,1 % de las respuestas parciales y el 57,0 % de los no respondedores. Los datos a 5 años de otra cohorte confirman el mantenimiento del beneficio, con efectos inmunorrelacionados grado 1 y 2 persistentes en el 69 % de los vivos, sobre todo vitíligo e hipotiroidismo.
Fuente: Blank CU, Lucas MW, Scolyer RA, et al. NADINA. N Engl J Med 2024; Hoeijmakers LL, et al. PRADO a 5 años. Nat Med 2026.Actualización DermRXEl capítulo equipara los dos anti-PD-1 en IIB y IIC; en España solo uno está financiado
El capítulo sitúa pembrolizumab y nivolumab adyuvantes durante 12 meses como opciones paralelas en estadios IIB y IIC, apoyándose en sus respectivos ensayos. Los datos de nivolumab son sólidos: cociente de riesgos de 0,42 para recaída, supervivencia libre de recaída al año del 89,0 frente al 79,4 % y de 0,47 para metástasis a distancia. En España en 2026 esa equivalencia no existe, porque la financiación de nivolumab adyuvante se limita a adultos con estadios IIIC y IIID o enfermedad metastásica resecada; en IIB, IIC, IIIA y IIIB el único anti-PD-1 que farmacia dispensa es pembrolizumab.
Fuente: Lectura del capítulo frente a ficha de financiación del Ministerio de Sanidad e IPT-289/V1/04072024 (nivolumab adyuvante); Kirkwood JM, et al. CheckMate 76K. Nat Med 2023.Actualización DermRXEl capítulo incluye la adyuvancia dirigida contra BRAF; en España está autorizada sin financiación
El capítulo propone dabrafenib con trametinib durante 12 meses como adyuvancia natural del estadio III con BRAF V600E o V600K, y los datos a 5 años del ensayo de referencia lo respaldan. En España en 2026 la combinación está autorizada en ficha técnica para esa indicación, pero el expediente de financiación figura como en estudio y la indicación adyuvante como no incluida. La consecuencia práctica es que determinar BRAF en un estadio III no cambia la adyuvancia que el sistema público ofrece, que sigue siendo el anti-PD-1; la mutación recupera su valor terapéutico solo si la enfermedad progresa.
Fuente: Lectura del capítulo frente a fichas técnicas de Tafinlar y Mekinist (CIMA-AEMPS) y estado de financiación del Ministerio de Sanidad; Dummer R, et al. COMBI-AD 5 años. N Engl J Med 2020.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- No solicitar linfadenectomía de complemento ni irradiación ganglionar.
- Ecografía de la cuenca de drenaje según el calendario del estadio.
- Presentación en comité para valorar tratamiento adyuvante.
- Estimación de riesgo con el nomograma EORTC-DeCOG: ulceración, edad, carga tumoral del centinela y Breslow.
Con carga tumoral de 1 mm o menos, el seguimiento ecográfico sustituye a la disección inmediata: linfedema del 6,3 frente al 24,1 %. Por encima de 1 mm, decisión individualizada.
- Pembrolizumab 200 mg en perfusión intravenosa de 30 minutos cada 3 semanas.
- Alternativa: 400 mg cada 6 semanas.
- Duración: hasta 1 año, o hasta recidiva o toxicidad inaceptable.
- Exploración cutánea completa en dermatología antes de cada ciclo.
Es el anti-PD-1 financiado en estos estadios. Sin datos maduros de supervivencia global: información detallada y personalizada al paciente. Consultar de inmediato ante ampollas, afectación mucosa, dolor cutáneo o fiebre.
- Nivolumab 240 mg en perfusión intravenosa de 30 minutos cada 2 semanas.
- Alternativa: 480 mg en perfusión de 60 minutos cada 4 semanas.
- Duración máxima: 12 meses.
- Alternativa igualmente válida: pembrolizumab con la pauta adyuvante habitual.
La financiación de nivolumab adyuvante se limita a adultos con estadios IIIC y IIID o enfermedad metastásica resecada. En adolescentes desde 12 años con peso inferior a 50 kg: 3 mg/kg cada 2 semanas o 6 mg/kg cada 4 semanas.
- Exploración cutánea completa basal, antes de iniciar.
- Revisión dermatológica mensual durante todo el tratamiento.
- Revisión mensual durante los 6 meses siguientes a finalizar, o hasta iniciar otro antineoplásico.
- Dermatoscopia de toda lesión queratósica nueva y exéresis de la sospechosa.
- Ante fiebre de 38 grados o más: interrumpir, antitérmicos y valorar corticoide oral.
Obligación de ficha técnica. Buscar carcinoma epidermoide cutáneo, queratoacantoma, nuevo melanoma primario, hiperqueratosis, eritrodisestesia palmoplantar, paniculitis y fotosensibilidad. Recordar que la adyuvancia con esta combinación no está financiada en España.
- Confirmación patológica de la afectación ganglionar.
- Presentación en comité antes de programar la cirugía.
- Valorar tratamiento sistémico preoperatorio: 2 ciclos de ipilimumab con nivolumab.
- Si se opta por esa vía: tramitar el uso fuera de indicación y firmar consentimiento específico.
El esquema no figura en ninguna ficha técnica española y no está aprobado por la agencia europea ni por la estadounidense en esta indicación. La vía habitual para un uso no autorizado es la prevista en el artículo 13 del Real Decreto 1015/2009, con autorización de la comisión de farmacia del centro: confírmelo en su hospital antes de plantearlo al paciente.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Amaral T, Ottaviano M, Arance A, et al. Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guideline. Ann Oncol, actualización de noviembre de 2024.
- Faries MB, et al. Completion Dissection or Observation for Sentinel-Node Metastasis in Melanoma (MSLT-II). N Engl J Med 2017.
- Verver D, et al. Nomograma EORTC-DeCOG para pacientes con ganglio centinela positivo. Eur J Cancer 2020.
- Luke JJ, et al. KEYNOTE-716, análisis a 4 años. Eur J Cancer 2025;220:115381.
- Kirkwood JM, et al. CheckMate 76K. Nat Med 2023;29:2835-2843.
- Larkin J, et al. CheckMate 238, seguimiento a 5 años. Clin Cancer Res 2023;29:3352-3361.
- Dummer R, et al. COMBI-AD, seguimiento a 5 años. N Engl J Med 2020.
- Blank CU, Lucas MW, Scolyer RA, et al. NADINA. N Engl J Med 2024.
- Patel SP, et al. SWOG S1801. N Engl J Med 2023.
- Fichas técnicas de Keytruda, Opdivo, Yervoy, Tafinlar y Mekinist. CIMA-AEMPS.
- AEMPS. Informes de posicionamiento terapéutico IPT-215/V1/19012024 (pembrolizumab adyuvante) e IPT-289/V1/04072024 (nivolumab adyuvante).