| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| LP cutáneo localizado (pápulas pruriginosas en muñecas, tobillos) | Corticoide potente / muy potente 2-4 semanas (± oclusión) | Triamcinolona intralesional en hipertrófico | Tacrolimus 0,1 % (zonas finas) |
| LP cutáneo generalizado, eruptivo, muy pruriginoso | Prednisona 0,5 mg/kg 2-4 semanas con descenso en 4-6 semanas | UVB-BE 2-3 sesiones/semana 8-12 semanas | Acitretina 25-35 mg/día 8 semanas |
| LP cutáneo crónico / recurrente tras corticoide | UVB-BE (o PUVA) | Acitretina | Metotrexato 10-20 mg/semana |
| LP hipertrófico (piernas) | Clobetasol oclusivo + triamcinolona intralesional 10-20 mg/ml | Acitretina | Tacrolimus oclusivo |
| LP oral reticular asintomático | Ninguno; eliminar irritantes (amalgamas si parches positivos, tabaco, dientes rotos) y vigilancia semestral | — | — |
| LP oral erosivo / atrófico sintomático | Clobetasol 0,05 % en orabase o gel adhesivo 2-3 veces/día + antifúngico profiláctico | Tacrolimus 0,1 % pomada oral (fuera de indicación) | Triamcinolona intralesional en erosiones aisladas |
| LP oral erosivo refractario o extenso | Prednisona 0,5 mg/kg corta → hidroxicloroquina 200-400 mg o metotrexato | Micofenolato 1-2 g/día | Ciclosporina en enjuague / JAK oral (fuera de indicación) |
| LP vulvovaginal / genital erosivo | Clobetasol 0,05 % pomada 1 vez/día 3 meses → mantenimiento 1-2 veces/semana | Tacrolimus 0,1 % | Hidroxicloroquina / micofenolato si refractario; dilatadores |
| LP ungueal (pterigión incipiente, traquioniquia) | Triamcinolona intralesional 2,5-5 mg/ml en matriz cada 4-6 semanas o triamcinolona IM 0,5 mg/kg/mes ×3-6 | Prednisona corta + acitretina | Clobetasol solución en pliegue (poco eficaz) |
| Liquen plano pilar (LPP) activo | Clobetasol solución + triamcinolona intralesional 5-10 mg/ml + hidroxicloroquina 200-400 mg | Doxiciclina 100 mg/12 h (antiinflamatoria) | Metotrexato / micofenolato / ciclosporina si progresa |
| Alopecia frontal fibrosante (AFF) | Dutasterida 0,5 mg (o finasterida 2,5-5 mg) + clobetasol/tacrolimus + intralesional en borde | Hidroxicloroquina 200-400 mg (inflamación / prurito) | Isotretinoína 10-20 mg/día (pápulas faciales) / pioglitazona 15 mg (LPP) |
| LP inducido por fármacos (IECA, tiazidas, betabloqueantes, antipalúdicos, anti-PD-1, oro) | Retirar el fármaco (mejoría en 2-4 meses) + corticoide | Acitretina / UVB si persiste | En anti-PD-1: corticoide tópico / oral y mantener inmunoterapia si es posible |
| Asociado a VHC (LP oral erosivo, ciertas regiones) | Tratar VHC (antivirales de acción directa) + tópicos | Corticoide | ⛔ Interferón (empeora el LP) |
| Embarazo | Corticoides tópicos; prednisona corta si generalizado | UVB-BE | ⛔ Acitretina · ⛔ MTX · ⛔ micofenolato |
| Coste mínimo | Corticoide tópico | Prednisona | UVB-BE |
Ficha rápida
| Opción | Pauta | Indicación preferente | Eficacia orientativa | Precauciones |
|---|---|---|---|---|
| Corticoide tópico potente / muy potente | 1-2 veces/día 2-4 semanas; orabase o gel adhesivo en boca | Cutáneo localizado, oral, genital, LPP | Respuesta en 60-80 % de cutáneo y oral erosivo | Atrofia; candidiasis oral (asociar nistatina o miconazol) |
| Tacrolimus 0,1 % / pimecrolimus 1 % | 2 veces/día | Oral erosivo, genital, cara, LPP | Similar a clobetasol en LP oral erosivo (ensayos comparativos) con menos atrofia | Escozor; uso prolongado en mucosa: precaución (advertencia teórica de malignidad, no confirmada) |
| Prednisona | 0,5-1 mg/kg/día 2-4 semanas, descenso en 4-6 | Cutáneo generalizado, eruptivo, ungueal, LPP agresivo | Control rápido; recaída al retirar en 30-50 % | Efectos corticoideos; siempre con plan de salida |
| UVB de banda estrecha / PUVA | 2-3 sesiones/semana 8-12 semanas | Cutáneo generalizado y crónico | Aclaramiento 60-75 %; UVB-BE similar a prednisona en un ensayo (Iraji 2011) con menos recaída | Fotoenvejecimiento; PUVA: no en embarazo |
| Acitretina | 25-35 mg/día 8 semanas | Cutáneo crónico, hipertrófico, ungueal, oral erosivo (segunda línea) | Remisión en 64 % vs 13 % con placebo (Laurberg 1991) | Teratógeno 3 años; lípidos, sequedad |
| Hidroxicloroquina | 200-400 mg/día (≤5 mg/kg) | LPP, AFF, oral erosivo, LP actínico | Estabilización de LPP en 50-70 % a 6-12 meses | Cribado retiniano; respuesta lenta (3-6 meses) |
| Metotrexato | 10-20 mg/semana + fólico | Cutáneo generalizado refractario, oral erosivo, LPP | Series: respuesta en 70-80 % | Hígado, hemograma; teratógeno |
| Ciclosporina | 3-5 mg/kg/día 2-4 meses; enjuagues 100 mg/ml en oral | Formas graves y rápidas; LPP agresivo | Rápida; recaída al suspender | Nefrotoxicidad, HTA |
| Micofenolato | 1-2 g/día | Oral erosivo, genital, LPP refractarios | Series: respuesta en 60-80 % | PPE; GI |
| Dutasterida / finasterida | 0,5 mg/día · 2,5-5 mg/día | Alopecia frontal fibrosante | Estabilización en 50-80 % (series de Vañó-Galván 2014-2020) | Sólo con anticoncepción en premenopáusicas |
| JAK orales / tópicos (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, ruxolitinib crema) | Pautas de otras indicaciones | LPP, LP erosivo y cutáneo refractarios | Series y ensayos fase 2 con respuestas en 50-70 % | Fuera de indicación; precauciones de clase |
Evidencia que sostiene la tabla
Cutáneo: corticoides, luz y acitretina
La revisión Cochrane (Cheng 2012) y las guías europeas (Ioannides, JEADV 2020) sitúan los corticoides tópicos potentes como primera línea del LP cutáneo localizado y los sistémicos (prednisona 30-60 mg descendente) o la fototerapia en el generalizado; UVB-BE fue tan eficaz como prednisona en un ensayo comparativo con menos recaídas. La acitretina es el único sistémico con ensayo aleatorizado positivo (remisión 64 % frente a 13 %) y es la elección en formas crónicas e hipertróficas. El LP cutáneo remite espontáneamente en el 60-70 % en 1-2 años, lo que modula la agresividad terapéutica.
Oral erosivo: clobetasol y tacrolimus, y vigilancia oncológica
Los ensayos comparativos entre clobetasol en orabase y tacrolimus 0,1 % muestran eficacia similar en LP oral erosivo (metaanálisis 2022), con más candidiasis con el corticoide y más escozor con tacrolimus; ninguno modifica el riesgo de transformación maligna (0,5-2 %), que exige revisión semestral y biopsia de cualquier área indurada, ulcerada o leucoplásica persistente. Los sistémicos (HCQ, metotrexato, micofenolato) se reservan a formas refractarias o multifocales (oral + genital + esofágico).
Liquen plano pilar y alopecia frontal fibrosante
La AFF y el LPP son alopecias cicatriciales en las que el objetivo es detener la progresión, no repoblar. En AFF, las series multicéntricas españolas (Vañó-Galván, JAAD 2014; 2019) apoyan los inhibidores de la 5α-reductasa (dutasterida > finasterida) como el tratamiento con mayor tasa de estabilización, junto con corticoide/tacrolimus tópico e intralesional en el borde activo; hidroxicloroquina reduce inflamación y prurito, y la isotretinoína a dosis baja mejora las pápulas faciales. En LPP clásico, hidroxicloroquina, corticoides intralesionales y, en refractarios, metotrexato, micofenolato, ciclosporina o JAK (series y ensayos fase 2 con tofacitinib y baricitinib) son la escalera habitual; la pioglitazona tiene evidencia limitada.
Fármacos y VHC
Las reacciones liquenoides por fármacos (antihipertensivos, antipalúdicos, AINE, oro, inhibidores de PD-1) pueden tardar meses en aparecer y en resolverse tras retirar el agente; en el LP asociado a VHC (más frecuente en el Mediterráneo y en formas orales erosivas) el tratamiento antiviral de acción directa mejora las lesiones en una parte de los pacientes y el interferón las empeora.
⛔ LP oral y genital erosivos: riesgo de carcinoma epidermoide; revisión cada 6 meses y biopsia ante cualquier cambio de aspecto.
⛔ Uñas y cuero cabelludo: el daño es irreversible una vez establecido el pterigión o la cicatriz; tratar pronto y con sistémicos si hay actividad.
⛔ Corticoide oral prolongado: no es un tratamiento de mantenimiento en LP; planificar desde el inicio la transición a fototerapia, acitretina, HCQ o metotrexato.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Cutáneo localizado → corticoide potente; generalizado → prednisona corta o UVB-BE, y acitretina si cronifica.
- Oral y genital erosivos → clobetasol en orabase o pomada (o tacrolimus) con vigilancia oncológica; sistémicos sólo en refractarios.
- Uñas y LPP / AFF → tratar precozmente con intralesional + sistémico (HCQ; dutasterida en AFF); el objetivo es frenar.
- Siempre → revisar fármacos inductores y, en oral erosivo, serología de VHC.
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