| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Acné nodular / conglobata o moderado que no responde a antibiótico + tópicos | Isotretinoína 0,5-1 mg/kg/día hasta 120-150 mg/kg acumulados (o dosis baja prolongada hasta 1 mes tras aclaramiento) | Isotretinoína 0,25-0,4 mg/kg/día (dosis baja: menos efectos, más recaídas) | Espironolactona (mujer) / antibiótico + BPO (ver comparativa de acné sistémico) |
| Rosácea papulopustulosa refractaria, fimatosa incipiente, rosácea granulomatosa | Isotretinoína 0,25-0,3 mg/kg/día 3-6 meses (fuera de indicación) | Doxiciclina 40-100 mg/día | Ivermectina tópica + láser vascular |
| Psoriasis pustulosa generalizada o palmoplantar, eritrodérmica | Acitretina 0,5-1 mg/kg/día (pustulosa: respuesta en días-semanas) | Acitretina 25-35 mg + UVB-BE / PUVA (RePUVA) en placas gruesas | Ciclosporina (rápida) / biológicos (anti-IL-17, anti-IL-36 en GPP) |
| Psoriasis en placas moderada en varón o mujer posmenopáusica que rechaza inmunosupresores | Acitretina 25-50 mg/día ± fototerapia | Apremilast / metotrexato | Biológico |
| Ictiosis, enfermedad de Darier, pitiriasis rubra pilaris, queratodermias, liquen plano hipertrófico | Acitretina 10-35 mg/día (mínima dosis eficaz; años) | Isotretinoína (Darier en mujer fértil, por su lavado corto) | Tópicos queratolíticos / retinoides tópicos |
| Eccema crónico de manos grave que no responde a corticoides | Alitretinoína 30 mg/día 12-24 semanas (indicación autorizada) | Delgocitinib crema (nuevo estándar tópico, DELTA FORCE) | Acitretina en hiperqueratósico (fuera de indicación) / PUVA |
| Trasplantado con múltiples CEC / queratosis actínicas | Acitretina 10-25 mg/día de forma indefinida (rebote al suspender) | Terapia de campo + nicotinamida (sin beneficio demostrado en trasplantados) | Capecitabina a dosis baja |
| Micosis fungoide / síndrome de Sézary refractario | Bexaroteno 300 mg/m²/día + control de lípidos y tiroides (indicación autorizada) | Acitretina 25-50 mg + interferón / PUVA (fuera de indicación) | Otros (mogamulizumab, brentuximab, metotrexato) |
| Hidradenitis supurativa | ⛔ Isotretinoína (ineficaz salvo acné asociado) | Acitretina 0,25-0,5 mg/kg en HS folicular / pilonidal (series) | Adalimumab / secukinumab / bimekizumab |
| Mujer en edad fértil que necesita retinoide durante años (Darier, ictiosis) | Isotretinoína (anticoncepción hasta 1 mes tras suspender) | Acitretina sólo con anticoncepción rigurosa 3 años tras suspender y sin alcohol (etretinato) | Alternativas no retinoides |
| Dislipemia, diabetes, síndrome metabólico | Isotretinoína / acitretina a dosis baja con control de lípidos a 4-8 semanas; estatina / fibrato si TG >400 | Alitretinoína (hipertrigliceridemia frecuente; vigilar) | ⛔ Bexaroteno sin fenofibrato + estatina desde el inicio |
| Hepatopatía / alcohol | Isotretinoína con control (menos hepatotóxica) | ⛔ Acitretina + alcohol (conversión a etretinato) · precaución con acitretina y alitretinoína | — |
| Antecedente de depresión | Retinoide con seguimiento del estado de ánimo (evidencia de causalidad débil; beneficio del control del acné) | Informar al paciente y a la familia; visitas mensuales | Alternativa si empeora |
| Toma tetraciclinas | ⛔ Combinación (hipertensión intracraneal); suspender tetraciclina antes de iniciar | Sustituir por tópicos / antibiótico no tetraciclina si imprescindible | — |
| Coste mínimo | Isotretinoína genérica | Acitretina | Alitretinoína / bexaroteno (elevados) |
Ficha rápida
| Retinoide | Indicación UE | Dosis | Anticoncepción tras suspender | Efectos adversos característicos | Monitorización | Puntos clave |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Isotretinoína | Acné grave / que no responde | 0,25-1 mg/kg/día; acumulado 120-150 mg/kg (o hasta 1 mes tras aclarar) | 1 mes (vida media corta) | Queilitis, xerosis, sequedad ocular, mialgias, ↑TG y transaminasas, fotosensibilidad; ánimo (vigilar) | Test de embarazo mensual (PPE), lípidos y transaminasas basales y a 4-8 semanas | Con comida grasa (absorción); no donar sangre 1 mes; sin tetraciclinas; sin procedimientos ablativos agresivos hasta 6 meses (tendencia clásica, hoy cuestionada) |
| Acitretina | Psoriasis grave (pustulosa, eritrodérmica, palmoplantar); trastornos de la queratinización (Darier, ictiosis, PRP) | 10-50 mg/día (0,25-1 mg/kg) | 3 años (etretinato con alcohol) | Igual que isotretinoína + alopecia, hiperostosis / calcificaciones (largo plazo), caída de uñas, ↑TG marcado | Lípidos y transaminasas cada 4-8 sem × 3 meses, después trimestral; radiología ósea si síntomas en tratamientos largos | Mejor en varones y mujeres no fértiles; potencia la fototerapia (RePUVA) y reduce dosis UV |
| Alitretinoína (Toctino®) | Eccema crónico de manos grave refractario a corticoides tópicos potentes | 30 mg/día (10 mg si intolerancia) 12-24 semanas; repetible | 1 mes | Cefalea (20 %, inicial), ↑TG y colesterol, ↓TSH / T4 libre, flushing | Lípidos, transaminasas, TSH basal y periódicos; test de embarazo mensual | Panagonista RAR/RXR; respuesta 40-48 % en BACH; desplazada en parte por delgocitinib tópico |
| Bexaroteno (Targretin®) | Linfoma cutáneo de células T avanzado refractario a ≥1 sistémico | 300 mg/m²/día (iniciar 150 y escalar) | 1 mes | Hipertrigliceridemia grave (>80 %), hipotiroidismo central (casi universal), leucopenia, hepatotoxicidad | Lípidos semanales al inicio, TSH / T4 libre, hemograma, transaminasas; fenofibrato + estatina y levotiroxina profilácticos | Retinoide X selectivo; respuesta 45-55 % en MF avanzada; gestión metabólica intensiva |
Evidencia que sostiene la tabla
Isotretinoína: dosis acumulada frente a dosis baja
La dosis acumulada clásica de 120-150 mg/kg se asocia a menos recaídas, pero los ensayos y metaanálisis recientes (Blasiak 2013; Rademaker; revisión JAAD 2022) muestran que las pautas de dosis baja (0,25-0,4 mg/kg/día) prolongadas hasta un mes después del aclaramiento consiguen tasas de remisión similares con menos efectos adversos, aunque con más recaídas cuando se interrumpen antes. Las guías europeas de acné (EDF 2023) y AAD 2024 consideran ambas estrategias, y la asociación con depresión y suicidio no se confirma en los metaanálisis (Huang 2017; Li 2019), que muestran mejoría del ánimo con el control del acné; la vigilancia individual sigue siendo obligatoria.
Acitretina: potenciar la luz y tratar la queratinización
En psoriasis en placas, acitretina en monoterapia aclara a menos de la mitad de los pacientes, pero combinada con UVB-BE o PUVA aumenta el PASI-75 al 70-80 % y reduce la dosis acumulada de UV (Lebwohl; guías AAD 2019); en psoriasis pustulosa generalizada y palmoplantar es el clásico más eficaz. En trasplantados reduce en un 40-50 % los nuevos CEC mientras se mantiene (Bavinck 1995; George 2002), con rebote a la suspensión, y en Darier, ictiosis y PRP es el tratamiento de fondo con la menor dosis eficaz para limitar la hiperostosis.
Alitretinoína y bexaroteno: nichos con indicación propia
Alitretinoína 30 mg/día alcanzó respuesta buena o excelente en el 48 % de los eccemas crónicos de manos graves frente al 17 % con placebo en BACH (Ruzicka 2008), con mejor respuesta en formas hiperqueratósicas y recaída lenta; DELTA FORCE (2024) mostró superioridad de delgocitinib crema sobre alitretinoína en eficacia y tolerancia, lo que la relega a segunda línea sistémica. Bexaroteno obtiene respuestas en el 45-55 % de las micosis fungoides avanzadas (Duvic 2001) a costa de hipertrigliceridemia e hipotiroidismo central que exigen fenofibrato, estatina y levotiroxina desde el inicio.
Teratogenia: la regla que no admite excepciones
Todos los retinoides sistémicos son teratógenos de categoría X; el Programa de Prevención de Embarazo de la AEMPS / EMA exige dos métodos anticonceptivos (o uno muy eficaz), test de embarazo previo, mensual y al mes de suspender, y prescripción limitada a 30 días con dispensación en 7 días. La diferencia clave es el periodo tras la suspensión: 1 mes con isotretinoína, alitretinoína y bexaroteno, y 3 años con acitretina por la formación de etretinato, que se acelera con el alcohol.
⛔ Tetraciclinas + retinoide: hipertensión intracraneal idiopática; suspender doxiciclina / minociclina antes de iniciar isotretinoína.
⛔ Triglicéridos >500-800 mg/dl: riesgo de pancreatitis; reducir dosis, dieta, fibrato y control semanal; con bexaroteno, profilaxis desde el inicio.
⛔ Donación de sangre: prohibida durante el tratamiento y 1 mes (isotretinoína, alitretinoína) o 3 años (acitretina) después.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Acné y rosácea → isotretinoína (acumulada o dosis baja prolongada); nunca con tetraciclinas.
- Psoriasis pustulosa / palmoplantar, queratinización, quimioprevención en trasplantados → acitretina, combinada con luz en placas y a dosis mínima en tratamientos largos.
- Eccema crónico de manos → alitretinoína si delgocitinib y corticoides fallan; linfoma cutáneo → bexaroteno con protección metabólica.
- Mujer fértil → isotretinoína o alitretinoína (1 mes de lavado) antes que acitretina (3 años); PPE siempre.
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